KDIGO Deilurráðstefna um krabbameinsnýrnalækningar: nýrnasjúkdómur í blóðsjúkdómum og krabbameinsbyrði eftir nýrnaígræðslu

Jolanta Malyszko, Aristotelis Bamias, Farhad R. Danesh, Alicja Debska-'Slizien, Maurizio Gallieni, Morie A. Gertz, Jan T. Kielstein, Petra Tesarova, Germaine Wong, Michael Cheung,

David C. Wheeler, Wolfgang C. Winkelmayer^, og Camillo Porta; fyrir þátttakendur ráðstefnunnar

1Deild nýrnalækninga, skilunar og innri lækninga, læknaháskóla í Varsjá, Póllandi;

2Second Propedeutic Department of Internal Medicine, National and Kapodistrian University of Aþenu, Grikkland;

3Section of Nephrology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas, Bandaríkjunum;

4Klínísk deild nýrnalækninga, ígræðslu og innri læknisfræði, læknaháskólinn í Gdansk, Gdansk, Póllandi;

5Nephrology and skilunardeild, Luigi Sacco deild lífeðlisfræði og klínískra vísinda, Università di Milano, Mílanó, Ítalíu;

6Blóðlæknadeild, læknadeild Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, Bandaríkjunum;

7Medical Clinic V, nýrnalækningar, gigtarlækningar, blóðhreinsun, Academic Teaching Hospital Braunschweig, Braunschweig, Þýskalandi;

8Department of oncology, 1. læknadeild, Charles University og General University Hospital, Prag, Tékkland;

9Miðstöð fyrir nýruRannsóknir, Barnasjúkrahúsið í Westmead, Westmead, Nýja Suður-Wales, Ástralíu;

10Sydney School of Public Health, University of Sydney, New South Wales, Ástralíu;

11KDIGO, Brussel, Belgíu;

12Department of Renal Medicine, University College London, London, Bretlandi;

13George Institute for Global Health, Sydney, Ástralíu;

14Selzman Institute for Kidney Health, Section of Nephrology, Department of Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, Bandaríkjunum;

15Department of Internal Medicine and Therapeutics, University of Pavia og Division of Translational Oncology, IRCCS Istituti Clinic Scientific Maugeri, Pavia, Ítalía

Fyrir frekari upplýsingar vinsamlega hafið samband við:emily.li@wecistanche.com

Cistanche tubulosa kemur í veg fyrir nýrnasjúkdóm

Tvíátta sambandið milli krabbameins oglangvinnan nýrnasjúkdóm(CKD) er flókið. Sjúklingar með krabbamein, sérstaklega þeir sem eru með illkynja blóðsjúkdóma eins og mergæxli og eitilæxli, eru í aukinni hættu á að fá bráða nýrnaskaða og langvinnan nýrnasjúkdóm. Á hinn bóginn hafa nýjar vísbendingar úr stórum athugunarskrárgreiningum stöðugt sýnt að krabbameinsáhætta eykst að minnsta kosti 2- til 3-falt hjá nýrnaþegum og aukin hætta sem sést er ekki aðeins hjá þeim sem hafa gengist undir nýrnaígræðslu en einnig hjá þeim sem eru í skilun og með væga til miðlungs alvarlega langvarandi lungnasjúkdóm. Samspil krabbameins og langvinnrar nýrnasjúkdóms hefur valdið miklum meðferðarlegum og klínískum áskorunum við stjórnun þessara sjúklinga. Með hliðsjón af umfangi vandans og óvissu, og núverandi deilna innan núverandi sönnunargagna, setti nýrnasjúkdómur: Improving Global Outcomes (KDIGO) saman alþjóðlegan hóp þverfaglegrar klínískrar og vísindalegrar sérfræðiþekkingar fyrir deilnaráðstefnu um nýrnalækningar til að bera kennsl á lykilstjórnunarmál í nýrnasjúkdómur sem skiptir máli fyrir sjúklinga með illkynja sjúkdóma. Þessi skýrsla fjallar um ræddar deilur um sjúkdóma í blóðsjúkdómum, sem og krabbamein eftirnýrnaígræðsla. Einnig er fjallað um yfirlit yfir forgangsröðun rannsókna í framtíðinni.

Krabbamein er að verða viðurkennd sem meiriháttar fylgikvilli hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm (CKD). Umfang aukinnar áhættu er breytilegt eftir alvarleika langvinnrar nýrnasjúkdóms, þar sem mest hætta er á meðalnýrnaþegum. Sannfærandi vísbendingar úr langvarandi athugunargreiningum hafa bent til þess að of mikil hætta á krabbameini og krabbameinstengdum dauðsföllum hjá nýrnaþegum sé að minnsta kosti 2-falt meiri en almennt fólk sem samsvarar kyni og aldri.1,2 Nánar tiltekið, of mikil hætta á veiru-tengdum krabbameinum eins og eitilfjölgunarsjúkdómi og Kaposi sarkmeini er meira en 10-föld.1 Blóðfræðileg eða krabbameinsfræðileg illkynja sjúkdómur tengist einnig ofgnótt af nýrnavandamálum, svo sem langvinnan nýrnasjúkdóm, bráðum nýrnaskaða (AKI), blóðsaltatruflanir, glomerulonephritis og segamyndun blóðflagnafæð purpura. Bæði CKD og AKI geta verið af völdum ferla sem tengjast illkynja sjúkdómi eða meðferðum við því.

Hjá sjúklingum með illkynja blóðsjúkdóma getur langvinn nýrnasjúkdómur stafað af beinum meiðslum af völdum krabbameinsfrumna eða óbeinum meiðslum með ónæmisfræðilega miðluðum aðferðum, eins og á sér stað með himnunýrnakvilla.4 AKI hjá sjúklingum með illkynja sjúkdóm getur stafað af eitlaæðaíferð í nýru, gifsnýrnakvilla í mörgum mergæxli og einstofna gammopathies og æxlislýsuheilkenni (TLS), og þetta kemur aðallega fram við illkynja sjúkdóma með mikla æxlisbyrði og hraða frumuskipti.4–6 Hjá sjúklingum sem eru meðhöndlaðir með blóðmyndandi frumuígræðslu eru nokkrar einstakar orsakir bæði AKI og CKD.7 Hættan á AKI getur aukist af nokkrum þáttum: ofþornun vegna uppkösta, niðurgangur, teppu í þvagfærum, truflanir á vökva og blóðsalta, gjöf skuggaefna, bólgueyðandi lyf sem ekki eru sterar, nýrnaeitrandi sýklalyf og eiturverkanir krabbameinslyfja á nýru. eða marklyf.4–6 Tíðni AKI hjá sjúklingum með hástigs illkynja blóðsjúkdóma hefur verið e. örvað til að vera allt að 68,5 prósent með því að nota RIFLE viðmið (áhætta, meiðsli, bilun, tap á virkni, lokastignýrnasjúkdómur [ESKD]), with >90 prósent tilvika sem stafa af blóðflæði, bráðu pípludrepi, TLS, nýrnaeitrun eða blóðfrumna eitilfrumum.

Bætt krabbameinsárangur með betri greiningu og persónulegri meðferð eins og sértækum erfðamengi- og ónæmismiðuðum lyfjum hefur leitt til vaxandi hóps krabbameinslifenda9 sem eru í aukinni hættu á að fá nýrnasjúkdóm. Umönnun krabbameinssjúklinga er orðin sérhæfðari og þverfaglegri og krefst nú samstarfs milli sérfræðinga í nýrnalækningum, ígræðslulækningum, krabbameinslækningum, bráðamóttöku, klínískri lyfjafræði/lyfjafræði og líknandi meðferð, auk skurðlækna og þvagfæralækna. Til að bera kennsl á lykilstjórnunarvandamál í nýrnalækningum sem eiga við sjúklinga með illkynja sjúkdóma, KDIGO (Nýrnasjúkdómur: Improving Global Outcomes) setti saman alþjóðlegan hóp þverfaglegrar klínískrar og vísindalegrar sérfræðiþekkingar til að boða til deilnaráðstefnu um nýrnasjúkdóma í Mílanó á Ítalíu í desember 2018. Þessi skýrsla fjallar um nýrnatengd vandamál í blóðfræðilegum illkynja sjúkdómum og fjallar um álagkrabbamein í nýrumígræðsluþegum.

NÝRASJÚKDÝÐI Í BLOÐMAFRÆÐI

Að þekkja og koma í veg fyrir æxlislýsuheilkenni

TLS er blóð-krabbameins neyðartilvik sem stafar af sjálfkrafa eða krabbameinslyfjameðferð af völdum æxlisfrumudauða. Það er hægt að flokka sem rannsóknarstofu eða klínískt form þar sem efnaskiptatruflanir geta yfirbugað homeostatic getu og haft alvarlegar klínískar afleiðingar. Þróun nýrra krabbameinslyfja hefur farið fram úr rannsóknum varðandi TLS og því eru tíðni og algengi TLS ekki vel skilgreind. TLS áhætta er undir áhrifum af æxlisgerð, æxlisbyrði, eiginleikum sjúklings og tegund meðferðar. Hin almenna skilgreining á TLS10 inniheldur úreltan nýrnaskaðaþátt sem ætti að uppfæra til að endurspegla núverandi KDIGO AKI skilgreiningu.11

Til að meta hættuna á TLS skal mæla blóðsalta (natríum, kalíum, fosfór, magnesíum og kalsíum), áætlaðan gaukulsíunarhraða (eGFR) og þvagsýru hjá öllum sjúklingum við upphaf meðferðar. Tíðni rannsóknarstofumælinga fer eftir áhættusniði. Forspárhlutverk grunnlínu þvagsýru fyrir TLS er óþekkt eins og er. Með auknu framboði nokkurra skáldsagna sem miða að sameinda- og ónæmisfrumum byggðum, svo sem einstofna mótefnum, sýklínháðum kínasahemlum, próteasómhemlum, for-apoptótískum lyfjum og kímerískum mótefnavakaviðtaka (CAR)–T frumum, litróf Æxli með hættu á TLS eru að stækka og innihalda nú langvarandi eitilfrumuhvítblæði, langvinnt mergæxli, mergæxli og nokkur fast æxli.

Xanthine oxidasa hemlar (XOI) eru valinn lyfjaflokkur til að koma í veg fyrir TLS, þó skammtur og markmagn þvagsýru hafi ekki verið skilgreindur (tafla 114–16).17 Fyrir staðfesta TLS sjúklinga með eðlileganýrnastarfsemi, allópúrínól er ákjósanlegur XOI. Febuxostat er valkostur til að lækka þvagsýru; í FLORENCE rannsókninni, byrjaði 1 fastur skammtur af febuxostat 2 dögum fyrir upphaf krabbameinslyfjameðferðar og hélt áfram í aðeins 7 til 9 daga og náði marktækt betri stjórn á þvagsýru í sermi samanborið við allópúrínól, með sambærilegum nýrnastarfsemi og öryggi. Fyrir lengri meðferðir (eins og með þvagsýrugigt) er öryggissnið febuxostat enn óviss. Stutt gjöf febúxóstats getur verið góður kostur, sérstaklega í ljósi þess að hægt er að ná skjótri svörun þvagsýru í sermi. Þrátt fyrir að febuxostat sé nú almennt og kostnaður við það hafi lækkað, er það samt dýrara en allópúrínól, sem gerir kostnaðinn þátt í mörgum svæðum. Að öðrum kosti er rasbúrikasi mjög áhrifarík meðferð við TLS,19 þó að ákjósanlegur skammtur og tíðni þess sé ekki þekkt og aðgengi og kostnaður getur verið ofviða. Nýlegar skýrslur benda til þess að stakskammta rasbúrikasa sé duglegur við að koma í veg fyrir og meðhöndla TLS,20 sem gæti aukið aðgengi. Sýnt hefur verið fram á að raðmeðferð með rasbúrikasa og XOI-hemli skili árangri.21

Sönnunargögn varðandi forvarnir gegn TLS eru takmörkuð. Í rannsóknum á bráðu hvítblæði var tilkynnt TLS tíðni 42 prósent og 53 prósent með alvocidib (með raðbundnu cýtarabíni og mítoxantróni) og 15 prósent með dinaciclib. Venetoclax hefur mesta tengda áhættuna á að framkalla TLS í langvarandi eitilfrumuhvítblæði (8,3 prósent og 8,9 prósent í 2 rannsóknum), en TLS tíðni er #5 prósent með brentuximab vedotin (fyrir anaplastískt stórfrumueitilæxli), carfilzomib og lenalidomide (fyrir mergæxli) ), dasatinib (við bráðu eitilfrumuhvítblæði) og oprozomib (við ýmsum illkynja blóðsjúkdómum).22 Þótt enn sé deilt um forspárhlutverk þvagsýru í upphafi fyrir TLS, benda leiðbeiningar fyrir TLS fyrir börn og fullorðna til þess að hættan á að fá TLS og nýru tilvikum fjölgar um 1.75- og 2.21-falt, í sömu röð, fyrir hverja mg/dl aukningu á þvagsýru í sermi.

Vandamál sem tengjast mergæxli

Meðferð utan líkama til að meðhöndla mergæxli nýrnakvilla.

Ef meðferð utan líkamans er notuð þarf að fylgjast með magni sermisfríra léttkeðja (FLC). Mikið magn FLC tengist minni atburðalausri og heildarlifun,24 en hröð lækkun á FLC leiðir til bættrar nýrna og heildarlifunar.25 Stuðningsaðgerðir og krabbameinslyfjameðferð ætti alltaf að hefja eins fljótt og auðið er, áður en lækningaleg plasmaskipti (TPE) eða háskerpu blóðskilun (HCO-HD). Ekki er vitað hvort TPE bætir nýru eða heildarárangur hjá sjúklingum með mergæxli með háan FLC (tafla 1). Flestar rannsóknir sem rannsaka TPE við nýrnakvilla í gifsi eru frá tímum fyrir bortezomib og óljóst er hvort nýrri lyf leiði til lægri samþættingar FLC styrks með tímanum. Í rannsókn sem birt var árið 1988 með 29 þátttakendum sýndi TPE skilvirkni við að fjarlægja léttar keðjur úr blóðrásinni og bæta niðurstöður.26 Hins vegar, hjá stærri sjúklingahópi sem gekkst undir krabbameinslyfjameðferð fyrir innleiðingu bortezomibs (n ¼ 104), tókst TPE ekki að bæta samsetta endapunktinn. dauða, skilunarfíkn eða gaukulsíunarhraða<30 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" at="" 6="" months.27="" anecdotal="" data="" with="" high-volume="" selective="" plasma="" exchange="" are="" encouraging.28="" extracorporeal="" elimination="" of="" flc="" is="" not="" indicated="" in="" patients="" with="" normal="" kidney="" function.="" hyperviscosity="" syndrome="" is="" an="" indication="" for="" tpe,="" irrespective="" of="" other="" treatment="">

Hlutverk FLC stiga til að hefja eða hætta meðferð utan líkama er óþekkt. HCO-HD getur á áhrifaríkan hátt fjarlægt léttar keðjur29 og hefur verið sýnt fram á að það fjarlægir frumudrepandi efni30 og verkjalyf.31 Gögn úr óviðráðanlegum rannsóknum benda til þess að notkun HCO-HD geti leitt til bata á endapunktum nýrna. Hins vegar, í rannsókn á sjúklingum með mergæxli cast nýrnakvilla sem fengu meðferð með krabbameinslyfjameðferð sem byggir á bortezomib, leiddi notkun HCO-HD samanborið við hefðbundna blóðskilun ekki til tölfræðilega marktæks mun á ósjálfstæði blóðskilunar eftir 3 mánuði.34 Meðan á {{ 9}}ára eftirfylgni 90 sjúklinga sem skráðir voru í opna, 2. stigs, slembiraðaða samanburðarrannsókn EuLITE,35 98 og 82 alvarlegar aukaverkanir voru tilkynntar í HCO-HD og háútflæðis blóðskilun (HF- HD) hópa, í sömu röð. Algengustu alvarlegu aukaverkanirnar voru sýkingar, hjarta- og æðasjúkdómar og segamyndun og tilvik tengd stoðkerfi. Fyrstu 90 dagana var greint frá 26 sýkingum (þar af 14 lungum) í HCO-HD hópnum og 13 sýkingar (þar á meðal 3 lungu) í HF-HD hópnum.35 Saman styðja þessar niðurstöður ekki upphaf HCO -HD áfanga 3 rannsóknir. Í ljósi þess að þörf er á að bæta meðferðaraðferðir við mergæxli nýrnakvilla í nýrnakvillum, að sameina skilvirka FLC fjarlægingartækni og árangursríka en þolanlega lyfjameðferð, gefur tilefni til frekari rannsókna.

Í 2012 skýrslu frá dýralíkönum var bent á samkeppnishemill hringlaga peptíð sem truflar tengingu léttu keðjanna við Tamm-Horsfall prótein,36 sem gæti hugsanlega rutt brautina fyrir að útrýma þörfinni fyrir brotthvarf utan líkamans. Hins vegar á enn eftir að gera rannsóknir á mönnum.

Meðhöndlun mergæxla tengdra beinasjúkdóma. Although bisphosphonates are contraindicated in patients with advanced kidney disease, single-dose (30 mg) pamidronate for hypercalcemia does not require dose adjustment if eGFR is >30 ml/mín á 1,73 m2. Tólf mánaða rannsóknargögn benda til þess að pamidronat sé einnig hægt að nota hjá blóðskilunarsjúklingum.37

Val á milli bisfosfónats eða denosumab meðferðar.Fyrir nýgreint mergæxli er denosumab ekki síðri en zoledronsýru í tíma miðað við beinagrindatengda atburði og hefur minni eiturverkanir á nýru.38 Hins vegar eru takmörkuð gögn sem styðja óæðri öryggi denosumabs miðað við alendrónat hjá sjúklingum í blóðskilun, sérstaklega varðandi hættu á alvarlegri blóðkalsíumlækkun.39 Ótal gögn benda til þess að það sama eigi við um kviðskilun.40 Skoða þarf hvort bisfosfónat tengist skaðlegum áhættum (tafla 1).

Managing calcineurin inhibitors In recipients of allogeneic stem cell transplants, tacrolimus is associated with a lower likelihood of AKI relative to cyclosporine. Drug blood levels should be measured at regular intervals. It is unknown if lowering calcineurin inhibitor levels to reduce the risk of AKI elevates the risk of graft-versus-host disease. However, cyclosporine levels >195 mg/l á degi 10 eftir ígræðslu hafa verið tengd marktækt minni líkum á bráðum ígræðslu-versus-hýsilsjúkdómi eftir ósamgena blóðmyndandi stofnfrumuígræðslu.41 Óljóst er hvort nýrnavefsýni gegnir einhverju hlutverki hjá sjúklingum með AKI sem taka calcineurin hemla.

Vegna þess að calcineurin hemlar geta valdið ígræðslutengdum segamyndunum, ættu tilvik háþrýstings, blóðflagnafæð og hækkaður laktat dehýdrógenasa að vekja grun um segamyndun.

Hlutverk nýrnavefsýnis fyrir nýrnameðferð við nýrnakvilla

Eindregið er mælt með nýrnasýni til að staðfesta nýrnakvilla í gifs í AKI eftir að krabbameinslyfjameðferð er hafin. Ekki ætti að fresta meðferð á meðan beðið er eftir niðurstöðum úr vefjasýni. Allar áhyggjur af því að það sé aukin blæðingarhætta hjá þessum sjúklingahópi eru ekki studdar af bókmenntum.42

Hlutfall noncasts nýrnakvilla hjá sjúklingum með grun um cast nýrnakvilla er óþekkt. Það gæti verið þess virði að kanna hvort það séu til lífmerki sem hægt er að nota til að spá fyrir um líkur á að fá nýrnakvilla í gifsi. 2014 International Myeloma Working Group uppfærði viðmið fyrir greiningu á mergæxli skilgreindi léttkeðju cast nýrnakvilla sem mergæxli sem skilgreinir atburð og benti á fullgilt lífmerki um illkynja sjúkdóm.43

Ákvörðun um hvaða sjúklingum með einstofna gammopathy af nýrnaþýðingu ætti að bjóða meðferð

Öllum sjúklingum með einstofna gammopathy of renal significance (MGRS) og markmið fyrir krabbameinslyfjameðferð (td Ig light chain amyloidosis, light chain deposition disease, C3 glomerulopathy, eitlafjölgunarheilkenni eftir ígræðslu, immunotactoid osfrv.) ætti að fá meðferð. Í samstöðuskýrslu frá International Kidney and Monoclonal Gammopathy (IKMG) Research Group,44 var MGRS endurskilgreint sem einræktunarsjúkdómur sem framleiðir nýrnaeitrandi einstofna Ig og uppfyllir ekki áður skilgreind blóðfræðileg skilyrði til meðferðar á tilteknu illkynja sjúkdómi. Greining á MGRS-tengdum sjúkdómi er staðfest með nýrnavefsýni og rannsóknum á ónæmisflúrljómun til að bera kennsl á eingerðar Ig útfellingar (þó að þessar útfellingar séu í lágmarki hjá sjúklingum með annað hvort C3 gauklakvilla eða segamyndun í öræxli). Í samræmi við það mælir IKMG með nýrnasýni ef grunur leikur á að um MGRS sé að ræða; prótein í sermi og þvagi rafdrætti og ónæmisbindingu, auk greininga á FLC í sermi, ætti einnig að framkvæma til að bera kennsl á ábyrgt einstofna Ig. Að lokum skal framkvæma beinmergssog og vefjasýni til að bera kennsl á eitilfjölgunarklón. Flæðifrumumælingar geta verið gagnlegar til að bera kennsl á litla klóna. Viðbótar erfðafræðilegar prófanir og FL flúrljómandi in situ blendingarrannsóknir eru gagnlegar til að auðkenna klóna og til að búa til meðferðarráðleggingar. Hins vegar eru gildrur við hvert greiningarþrep og enn er þörf á mikilli klínískri tortryggni við greiningu MGRS.45 Ábendingar og tímasetning fyrir upphaf meðferðar er enn umdeild (tafla 1), þó að allar ákvarðanir ættu að vera deilt meðal blóðsjúkdómalækna, nýrnalækna og sjúklingum á þverfaglegan hátt.

Lyfjameðferð til að meðhöndla einstofna gammopathy af nýrnaþýðingu

Meðferð við MGRS felur almennt í sér próteasómhemla, þó ekki sé vitað um ákjósanlegasta samsetningu lyfja.46 Færibreytur til að dæma um nýruáhrif meðferðarbreytinga á eGFR og stigi próteinmigu.

Framboð til nýrnaígræðslu hjá sjúklingum með mergæxli og amyloidosis í skilun. Ótal skýrslur47 benda til þess að nýrnaígræðsla geti komið til greina eftir algjöra sjúkdómshlé á mergæxli48 og hægt sé að halda áfram eftir algjöra blóðfræðilega sjúkdómshlé á amyloidosis. Hins vegar er ákjósanlegur lengd sjúkdómshlés fyrir ígræðslu ekki þekktur (tafla 1). Skortur á truflun á starfsemi utan nýrnalíffæra vegna amyloid er talin vera forsenda fyrir ígræðslu. N-terminal-pro-B tegund natriuretic peptíð sem merki um hjartabilun er takmörkuð not við langt gengna CKD.

Skammtar frumudrepandi efna hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm G3b–G5D

Skammtarannsóknir hjá sjúklingum með langvinna lungnateppu G3b–G5D eru ekki hluti af ferlinu fyrir eftirlitssamþykki á lyfjum, hvorki í Bandaríkjunum né Evrópu. Þess vegna vantar gögn til að ákvarða ákjósanlegan skammt af flestum frumudrepandi efnum hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm G3b–G5D.49 Eftirlitsstofnanir þurfa að taka á þessu vandamáli og ein aðferð gæti verið að gera rannsóknir eftir markaðssetningu skyldubundnar (tafla 1).

Hlutverk nýrra sorbenttækja hjá blóðmeina-/krabbameinssjúklingum

Það er enginn sannaður ávinningur af notkun nýrra sorptækja hjá blóðmeina-/krabbameinssjúklingum.50 Ekki er vitað hvort aðsogstæki hafi ávinning fram yfir and-interleukin-6 meðferðaraðferðir eða hvort einhverjar vísbendingar séu um að nota nýju aðsogstækin í stilling AKI stigs 3 með þörf fyrir nýrnauppbótarmeðferð.

Verkjalyf til langtíma verkjameðferðar hjá sjúklingum með langvinna lungnateppu með krabbameinstengda verki

Viðeigandi meðferð á verkjum hjá krabbameinssjúklingum er enn óleyst mál. Órökstudd forðast ópíóíða er ekki réttlætanlegt hjá sjúklingum með illkynja sjúkdóma. Gæta þarf varúðar við notkun bólgueyðandi lyfja sem ekki eru sterar hjá sjúklingum með langt genginn langvinnan nýrnasjúkdóm eða í mikilli hættu á því. Ávinnings- og áhættuhlutfall gabapentíns og pregabalíns skal metið á einstaklingsgrundvelli. Íhuga skal alla þætti leiðbeininga Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar.

Ákvörðun um hvaða blóðsjúkdómakrabbameinssjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm er hægt að meðhöndla með rauðkornavaki örvandi lyfjum

Hjá blóðmeinakrabbameinssjúklingum ætti að fínstilla járnstöðu áður en meðferð með rauðkornavaki (ESA) er hafin. Ekki er hægt að nota upplýsingar um hugsanlegar aukaverkanir ESA á sjúklingum með fast æxli fyrir blóðsjúkdóma. Vega skal áhættu á æxlishvetjandi virkni rauðkornavaka á móti ávinningi. Að sama skapi er markgildi blóðrauða óljóst. Nýrri ESA lyf til inntöku hafa ekki verið metin hjá þessum sjúklingahópi.

Ákvarðanir um að hefja eða hætta nýrnauppbótarmeðferð

Væntingar um hverju skilun getur á sanngjarnan hátt áorkað hjá sjúklingum með blóðsjúkdómakrabbamein eru oft óraunhæfar meðal sjúklinga og umönnunaraðila þeirra52; mat á heildarhorfum sem byggir á alhliða stöðu hvers sjúklings (þar á meðal aldur, frammistöðustöðu, veikleika, vannæringu, fylgikvilla og samhliða lyfjum) er því skylda. Þverfagleg teymisaðferð og bætt samskipti blóðmeina-/krabbameinslækna og nýrnalækna eru nauðsynleg til að auðvelda umræðu um hvort hefja eigi nýrnauppbótarmeðferð. Samkennd miðlun upplýsinga við sjúklinga með sameiginlegri ákvarðanatöku getur síðan leitt til upplýstrar ákvörðunar sem virðir sjálfræði sjúklings og er í samræmi við markmið og persónuleg gildi sjúklingsins.

Spár um skammtímalifun eftir að nýrnauppbótarmeðferð er hafin eru ekki tiltækar fyrir blóðsjúkdómakrabbameinssjúklinga. Að hefja ekki nýrnauppbótarmeðferð er gild nálgun, vegna þess að útkoman getur verið svipuð og skilunarmeðferð með betri lífsgæðum. Almennt séð eru háþróaðar tilskipanir vannýttar og mögulegt er að ráðgjöf um háþróaðar tilskipanir gæti verið árangursrík aðferð til að forðast ákvarðanatöku í neyðartilvikum.

Fyrir sjúklinga sem ekki hefja skilun eða hætta skilun skal íhuga og bjóða upp á líknandi meðferð. Önnur möguleg nálgun er að gangast undir tilraunatímabil með nýrnauppbótarmeðferð á gjörgæsludeild.

Krabbamein hjá nýrnaígræðsluþegum Faraldsfræði

Traust og sannfærandi skráningargögn benda til þess að heildarhætta á krabbameini ínýrnaþegumeykst um að minnsta kosti 2- í 2.5-falt samanborið við almennt þýði sem samsvarar aldri og kyni (tafla 21,2,54–64).1,54–56 Sjúklingar sem hafa mest aukin áhætta eru þeir sem eru með veirunatengd krabbamein eins og Kaposi sarkmein (20-falt), leghálskrabbamein (5- til 10-falt) og eitilfjölgunarsjúkdóm eftir ígræðslu.1,54 Annað illkynja líffærasjúkdómar eins og ristil- og lungnakrabbamein (u.þ.b. 2- til 3-föld) valda hóflegri aukningu á tíðni samanborið við aldurs- og kynjasamsvörun almenna íbúa.1,54 Önnur krabbamein, svo sem brjóst og blöðruhálskirtli, mynda ekki of mikla áhættu meðal ígræðsluþega. Vegna þess að einnig hefur verið sýnt fram á aukna hættu á krabbameini hjá sjúklingum í skilun og þeim sem eru með langvinna nýrnasjúkdóm frá upphafi til miðlungs alvarleika, er aukin krabbameinsbyrði í langvinnum aðstæðum líklega ekki tengd ónæmisbælingu eingöngu heldur getur hún einnig stafað af sjúkdómum sem tengjast langvinnri langvinnri lungnastarfsemi, svo sem þvagleysi og langvarandi bólgu.57,59,62

Krabbamein er leiðandi dánarorsök meðal ígræðsluþega.2 Gögn benda til þess að hættan á dauðsföllum í ígræðsluþýðinu aukist um að minnsta kosti 2- til 3-falt samanborið við almenna þýðið sem er jafnað eftir aldri og kyni. 63 Orsakir aukinnar áhættu eru óljósar en geta stafað af aukinni tíðni krabbameins, mismunandi æxlislíffræði í samhengi við ónæmisbælingu og/eða mismun á krabbameinslyfjameðferð, sérstaklega meðal viðtakenda með samhliða sjúkdóma. Aukin hætta á krabbameini og krabbameinstengdum dauðsföllum sem sést hafa hjá ígræðsluhópum er einkum rakin til veiru-tengds krabbameins, svo sem eitlafjölgunarsjúkdóms eftir ígræðslu (Epstein-Barr veira), Kaposi sarkmein, frumútflæðiseitlaæxli (manneskjuherpesveira 8), húð. , munnkok, hálskirtlar, krabbamein í fæðingarfæðingu (legháls, leggöngur, vulva, endaþarmsop, getnaðarlim [manneskju papillomaveira]), Merkel frumukrabbamein (Merkel cell polyomavirus) og lifrarfrumukrabbamein (lifrarbólga B og C veira).

Faraldsfræðileg gögn um tíðni og niðurstöður líffæraþega með krabbamein eru byggðar á athugunarskrárgreiningum. Tilkynning til þessara skráa er að mestu valfrjáls og spurningar um heilleika þeirra hafa vaknað. hvort gögn séu nákvæmlega og að fullu tilkynnt; skortur á smáatriðum sem varða vefjafræði, stig og langtíma niðurstöður; skortur á traustum viðmiðunarstaðli - til dæmis gagnatengingu við krabbameinsskrár þar sem gagnasöfnun er skylda; og skortur á alhliða kóðakerfi sem skilgreinir niðurstöður krabbameins. Flestar skrár fyrir ígræðsluþega eru þróaðar í hátekjulöndum. Það er mikilvægt að styðja við þróun öflugra og gagnsæra skilunar- og ígræðsluskráa í lág- til meðaltekjulöndum. Rannsóknartækifæri og forgangsröðun eru talin upp í töflu 3.

Krabbameinsflutningur gjafa hjá ígræðsluþegum

Krabbameinssmit frá gjöfum er sjaldgæft. Áætlaður smittíðni sjúkdóms (frá bæði lifandi og látnum gjöfum) er breytilegur á milli 1 og 2 tilfelli á hvern 10,000 líffæraþega, þó að þessar áætlanir séu háðar tilkynningarhlutdrægni58 og gætu verið undirmynd raunverulegs sjúkdóms tíðni. Hættan á sjúkdómssmiti er háð tegund krabbameins, allt frá minna en 0,1 prósenti meðal krabbameina sem ekki eru ífarandi á staðnum upp í meira en 10 prósent meðal illkynja krabbameina eins og sortuæxla.2 Þótt sjúkdómssmit sé sjaldgæft getur það verið hrikalegt viðburður fyrir sjúklinga, fjölskyldur þeirra og ígræðsluteymi vegna þess að horfur viðtakenda með sjúkdóminn sem smitast af gjöfum eru almennt slæmar.65 Dauðsföll sem tengjast sjúkdómi sem smitast af gjöfum eru oft tilkynnt í fjölmiðlum, sem vekur áhyggjur og ótta innan samfélagsins .

Ígræðsla hjá sjúklingum með fyrri krabbameinssögu

Í ráðleggingum um hæfi ígræðslu hjá sjúklingum með fyrri krabbamein er tilgreint að hugsanlegir frambjóðendur ættu að vera í algjöru sjúkdómshléi eftir róttæka krabbameinsmeðferð, án vísbendinga um virkan sjúkdóm. Hins vegar eru ráðlagðir biðtímar fyrir skráningu töluvert mismunandi milli viðmiðunarreglna.66 Það eru takmarkaðar gæðavísanir til að leiðbeina ákvarðanatöku. Biðtími frá algjöru sjúkdómshléi þar til skráning er skráð ætti að ráðast af hættunni á endurkomu sjúkdómsins og lifun eftir það. Nýlegar kerfisbundnar úttektir á athugunarrannsóknum hafa sýnt að of mikil hætta á krabbameinssértækum dauðsföllum meðal viðtakenda með fyrri krabbameinssögu er að minnsta kosti 3-falt hærri en þeirra sem ekki hafa áður krabbameinssögu.67 Ný gögn benda til þess að biðtími sé ekki lykilákvörðunarþáttur fyrir endurkomu sjúkdóms eftir ígræðslu68; Hins vegar ætti að túlka slík gögn með varúð þar sem þau eru háð hugsanlegri valskekkju og tímabilsáhrifum.

Með hliðsjón af breyttum eiginleikum sjúklinga og tilkomu nýrra meðferða eins og markvissra meðferða, eftirlitsstöðvahemla eða samsetningar þessara 2 fyrir krabbameinsmeðferð ætti ekki að festa viðmiðin fyrir skráningu, eins og gert hafði verið í sögunni (Mynd 1).69 Frekar, viðmið ættu að vera kraftmikil og einstaklingsmiðuð og ættu að taka tillit til óska ​​sjúklinga og hugsanlegra skipta á milli lífsgæða og lifunarábata við ígræðslu, líkur á ótímabærum dauða meðan á skilun stendur og hættu á endurkomu sjúkdóms og krabbameinstengdra dauða. eftir ígræðslu.

Krabbameinsleit hjá nýrnaþegum

Ígræðsluskimun gefur tækifæri til að greina og meðhöndla forillkynja sár. Núverandi viðmiðunarreglur um skimun hjá ígræðsluþýðinu eru að mestu framreiknaðar og teknar upp frá almenningi og engar sannanir byggðar á rannsóknum sem styðja þær.70,71 Líklegt er að skaðinn, árangur prófanna og ávinningurinn sem myndast af skimun í ígræðsluþýðinu að vera öðruvísi en almenningur. Nýleg rannsókn á skimun ristilkrabbameins með því að nota einu sinni saur ónæmisefnafræðileg greiningarpróf hjá sjúklingum með langvinna nýrnasjúkdóm (þar á meðal nýrnaþegum) hefur sýnt fram á góða frammistöðu, en miklir fylgikvillar vegna ristilspeglunar eru miklir.72 Einnig er töluverður breytileiki í skimunaraðferðum milli helstu ígræðslumiðstöðvar um allan heim. Íbúamiðaðar skimunaráætlanir fyrir legháls-, ristli-, brjósta- og blöðruhálskrabbamein eru almennar í flestum hátekjulöndum. Í ljósi aukinnar hættu á öðrum krabbameinstegundum, eins og nýrnakrabbameini, eitilfjölgunarsjúkdómi eftir ígræðslu og lungna- og húðkrabbameini, er venjubundin skimun fyrir þessum krabbameinum framkvæmd á mörgum stöðvum um allan heim. Hins vegar eru sönnunargögn sem styðja tíðni, aðferð og markhóp fyrir skimun óviss.

ristilspeglun er mikil.72 Það eru líka töluverðar breytingar á skimunaraðferðum á helstu ígræðslumiðstöðvum um allan heim. Íbúamiðaðar skimunaráætlanir fyrir legháls-, ristli-, brjósta- og blöðruhálskrabbamein eru almennar í flestum hátekjulöndum. Í ljósi aukinnar hættu á öðrum krabbameinstegundum, eins og nýrnakrabbameini, eitilfjölgunarsjúkdómi eftir ígræðslu og lungna- og húðkrabbameini, er venjubundin skimun fyrir þessum krabbameinum framkvæmd á mörgum stöðvum um allan heim. Hins vegar eru sönnunargögn sem styðja tíðni, aðferð og markhóp fyrir skimun óviss.

Þrátt fyrir núverandi skimunarráðleggingar er upptaka fyrir hefðbundna brjósta- og leghálsskimun hjá ígræddu þýði enn lítil.73 Ástæður lítillar upptöku eru margþættar. Eigindleg vinna hefur gefið til kynna að sjúklingar séu meðvitaðir um næmni sína fyrir aukinni hættu á krabbameini en forgangsraða einnig öðrum málum sem tengjast nýrnasjúkdómi þeirra og ósamgena ígræðslu.74 Þeir hafa einnig áhyggjur af hugsanlegum skaða og kostnaði sem tengist venjubundnum prófunum.75,76 Gæði sönnunargagna er þörf varðandi reglubundna skimun á öðrum krabbameinstegundum. Nokkrar ábendingar um að víkka gagnagrunninn eru taldar upp í töflu 3.

Fræðsla sjúklinga

Fræðsluaðferðir til að koma í veg fyrir krabbamein meðal ígræðsluþega eru til fyrir húðkrabbamein en ekki fyrir aðrar tegundir líffærakrabbameins. Fræðsla sjúklinga ætti að hefjast snemma, sem þýðir fyrir eða meðan á greiningu á versnandi langvinnri lungnateppu stendur. Fræðsluáætlun ætti einnig að virða sjónarmið og óskir sjúklinga. E-heilsuvefsíður gætu þjónað til að veita ítarlega fræðslu á grunnlestrarstigi.

Meðhöndlun krabbameins eftir nýrnaígræðslu

Meðferð krabbameins eftir nýrnaígræðslu er flókin. Fyrir sjúklinga sem fá krabbamein eftirnýrnaígræðsla, aðferðin hefur jafnan einbeitt sér að því að draga úr heildarónæmisbælingu, með gjöf krabbameinslyfja sem er stjórnað af krabbameinslækni. Skammtaminnkun ónæmisbælingar eftir ígræðslu er líklega háð krabbameinstegund, stigi og mörgum öðrum þáttum. Hins vegar þarf að jafna þessa nálgun vandlega með hættu á höfnun ósamplantna. Væntanleg gögn sem byggjast á rannsóknum til að upplýsa ónæmisbælingarstjórnun, þar með talið skammtaminnkun og/eða stöðvun ónæmisbælingar, vantar. Spendýramarkmið rapamýsínhemla (sirolimus og everolimus) getur haft vænlegt hlutverk við að meðhöndla krabbamein eftir ígræðslu (sérstaklega með húðkrabbameinum sem ekki eru melanocytic og Kaposi sarkmein), vegna samtímis ónæmisbælandi áhrifa og krabbameinslyfja.

Ný markviss meðferð gegn krabbameini, þar á meðal stöðvahemlar og aðrar ónæmismeðferðir, eru nú fáanlegar til að meðhöndla háþróaða líffæra- og blóðsjúkdóma. Í mörgum æxlisgerðum hafa þessi lyf meiri virkni en hefðbundnar frumueyðandi meðferðir. Hins vegar hefur meirihluti íhlutunartilrauna sem meta árangur nýrra lyfja útilokað ígræðsluþega. Öryggi og verkun þessara lyfja hjá ónæmisbældum hópum er ekki þekkt. Sérstaklega eru tilvikaskýrslur og seríur sem benda til notkunar á and-PD1, frumudrepandi T-eitilfrumutengdum mótefnavaka 4 og öðrum ónæmismótandi efnum hjá ígræðsluþegum sem geta leitt til bráðrar höfnunar ósamgena ígræðslu.80–83 Þetta er enn umdeilt mál vegna þess að þar eru aðrar tilviksskýrslur þar sem notkun everolimus í stað calcineurin hemla kom ekki í veg fyrir höfnun ósamgena ígræðslu hjá sjúklingum sem fengu ipilimumab eða pembrolizumab.

Þróun alþjóðlegrar samvinnukrabbameinsskrár gæti leyft gagnamiðlun og tækifæri fyrir samstarf iðnaðarins og þátttöku sjúklinga í klínískum rannsóknum á nýjum krabbameinslyfjum.

NIÐURSTAÐA

Þátttakendur ráðstefnunnar lögðu áherslu á mikilvægi samstarfs milli nýrnalækna, blóðsjúkdóma-/krabbameinslækna og ígræðslusérfræðinga, auk lyfjafræðinga, í klínískri umönnun og klínískum rannsóknum.

Þrátt fyrir tíðni þess er AKI einn hluti af TLS þar sem ákjósanleg fyrirbyggjandi meðferð og meðferð og mismunandi notkun XOI og rasburicasa er ekki þekkt fyrir. Skortur á gögnum um skammta og eiturhrif fyrir gömul og ný lyf sem notuð eru við blóðsjúkdómum og krabbameinssjúkdómum hefur leitt til bráða og langvinnra nýrnaskaða. Lyfjafyrirtæki ættu að fjárfesta í óviðeigandi rannsóknum eftir markaðssetningu til að bæta getu okkar til að draga úr skaðlegum nýrnaáhrifum án þess að skerða virkni meðferðar. Mergæxli er einn helsti blóðsjúkdómurinn sem leiðir til langvarandi skilunarfíknar. Fínstilla þarf aðferðir sem eru raunverulegar og lyfjafræðilegar til að draga úr nýrnaskemmdum og þörfinni á skilun. Þótt krabbameinssmit frá nýrnagjöfum sé sjaldgæft er skylda að allir látnir og lifandi hugsanlegir gjafar séu skimaðir fyrir illkynja sjúkdómum. Hjá hugsanlegum ígræðsluframbjóðendum með sögu um krabbamein er mælt með biðtíma eftir sjúkdómshléi. Krabbameinsleit eftir ígræðslu ætti að vera sniðin að hverjum sjúklingi. Skimun fyrir nýrnakrabbameini, eitilfjölgunarsjúkdómi eftir ígræðslu og lungna- og húðkrabbameini ætti að vera framkvæmd á ígræðslumiðstöðvum um allan heim. Hjá nýrnaþegum sem greinast með krabbamein er meðferðin minni árangursrík en hjá almenningi. Núverandi klínísk framkvæmd byggir á sönnunargögnum úr athugunarrannsóknum og skráargreiningum, en ferlið við að safna gögnum og gæðum þeirra þarfnast umbóta. Frekari rannsókna er þörf á aðferðum við meingerð krabbameins, gagnsemi krabbameinsleitar og áhrifum mismunandi ónæmisbælingar.

VIÐAUKI

Aðrir þátttakendur ráðstefnunnar

Ali K. Abu-Alfa, Líbanon; Hatem Amer, Bandaríkjunum; Gernot Beutel, Þýskalandi; Jeremy R.Chapman, Ástralíu; Xiaohong Chen, Kína; Jerzy Chudek, Póllandi; Laura Cosmai, Ítalíu; Romano Danesi, Ítalíu; Filippo De Stefano, Ítalíu; Kunitoshi Iseki, Japan; Edgar A. Jaimes, Bandaríkjunum; Kenar D. Jhaveri, Bandaríkjunum; Artur Jurczyszyn, Póllandi; RümeyzaTuran Kazancioglu, Tyrklandi; Abhijat Kitchlu, Kanada; Christian Kollmannsberger, Kanada; Amit Lahoti, Bandaríkjunum; Yang Li, Kína; Manuel Macía, Spáni; Takeshi Matsubara, Japan; Dionysios Mitropoulos, Grikkland; Eisei Noiri, Japan; Mark A. Perazella, Bandaríkjunum; Pierre Ronco, Frakklandi; Mitchell H. Rosner, Bandaríkjunum; Maria Jose SolerRomeo, Spáni; Ben Sprangers, Belgíu; Walter M. Stadler, Bandaríkjunum; Paul E. Stevens, Bretlandi; Vladimír Tesar, Tékklandi; Verônica Torres da Costa eSilva, Brasilía; David H. Vesole, Bandaríkjunum; Anitha Vijayan, Bandaríkjunum; Ond rej Viklický, Tékkland; Biruh T. Workeneh, Bandaríkjunum; Motoko Yanagita, Japan; Elena Zakharova, Rússlandi.

HEIMILDIR

1. Vajdic CM, McDonald SP, McCredie MR, o.fl. Krabbameinstíðni fyrir og eftir nýrnaígræðslu. JAMA. 2006;296:2823–2831.

2. Au E, Wong G, Chapman JR. Krabbamein hjá nýrnaþegum. Nat Rev Nephrol. 2018;14:508–520.

3. Malyszko J, Kozlowski L, Kozlowska K, o.fl. Krabbamein og nýrun: hættuleg tengsl eða verð greitt fyrir framfarir í læknisfræði? Oncotarget. 2017;8:66601–66619.

4. Jhaveri KD, Shah HH, Calderon K, et al. Glomerular sjúkdómar sem sjást með krabbameini og lyfjameðferð: frásögn. Nýra Int. 2013;84:34–44.

5. Pierson-Marchandise M, Gras V, Morgan J, o.fl. Lyfin sem oftast valda bráðum nýrnaskaða: tilviksrannsókn á lyfjagátargagnagrunni. Br J Clin Pharmacol. 2017;83:1341–1349.

6. Lam AQ, Humphreys BD. Once-nephrology: AKI í krabbameinssjúklingnum.Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:1692–1700.

7. Renaghan AD, Jaimes EA, Malyszko J, o.fl. Bráður nýrnaskaði og langvinn nýrnasjúkdómur í tengslum við blóðmyndandi stofnfrumuígræðslu. Clin J Am SocNephrol. 2020;15:289–297.

8. Canet E, Zafrani L, Lambert J, o.fl. Bráður nýrnaskaði hjá sjúklingum með nýgreinda hágæða blóðsjúkdóma: áhrif á sjúkdómshlé og lifun. PLoS One. 2013;8:e55870.

9. Torre LA, Siegel RL, Ward EM, Jemal A. Hnattræn krabbameinstíðni og dánartíðni og þróun - uppfærsla. Krabbameinsfaraldur Biomarkers Prev. 2016;25:16–27.

10. Cairo MS, Bishop M. Æxlislýsuheilkenni: nýjar meðferðaraðferðir og flokkun. Br J Haematol. 2004;127:3–11.

11. Kellum JA, Lameire N, KDIGO AKI Leiðbeiningar vinnuhópur. Greining, mat og meðferð bráða nýrnaskaða: KDIGO samantekt (1. hluti). Crit Care. 2013;17:204.

12. Howard SC, Jones DP, Pui CH. Æxlislýsuheilkennið. N Engl J Med.2011;364:1844–1854.

13. McBride A, Trifilio S, Baxter N, o.fl. Stjórna æxlislýsuheilkenni á tímum nýrra krabbameinsmeðferða. J Adv Practice Oncol. 2017;8:705–720.

14. Voelker R. Önnur viðvörun fyrir febuxostat. JAMA. 2019;321:1245.

15. Bridoux F, Chevret S, Fermand JP. Háskerðing blóðskilun í mergæxli nýrnakvilla: frekari rannsókn er þörf. Lancet Haematol.2019;6:e347.

16. Mazali FC, Johnson RJ, Mazzali M. Notkun þvagsýrulækkandi efna takmarkar tilraunaciklósporín nýrnakvilla. Nephron Exp Nephrol. 2012;120: e12–e19.

17. Bellos I, Kontzoglou K, Psyrri A, Pergialiotis V. Febuxostat gjöf til að koma í veg fyrir æxlislýsuheilkenni: meta-greining. J Clin Pharm Ther. 2019;44:525–533.

18. Spina M, Nagy Z, Ribera JM, o.fl. FLORENCE: slembiraðað, tvíblind, stig III lykilrannsókn á febuxóstati á móti allópúrínóli til að koma í veg fyrir æxlislýsuheilkenni (TLS) hjá sjúklingum með illkynja blóðsjúkdóma í miðlungs til mikilli hættu á TLS. Ann Oncol. 2015;26:2155–2161.

19. Vadhan-Raj S, Fayad LE, Fanale MA, o.fl. Slembiröðuð rannsókn á stakskammta rasburicasa á móti fimm daglegum skömmtum hjá sjúklingum í hættu á æxlislýsuheilkenni. Ann Oncol. 2012;23:1640–1645.

20. Nauffal M, Redd R, Ni J, o.fl. Stakur 6-mg skammtur af rasbúrikasa: reynslan á stórri akademískri læknastöð. J Oncol Pharm Pract.2019;25:1349–1356.

21. Cortes J, Moore JO, Maziarz RT, o.fl. Stýring á þvagsýru í plasma hjá fullorðnum sem eru í hættu á að fá æxlislýsuheilkenni: verkun og öryggi rasbúrikasa eingöngu og rasbúríkasa á eftir allópúrínóli samanborið við allópúrínól eitt sér – niðurstöður úr fjölsetra stigs III rannsókn. J Clin Oncol. 2010;28: 4207–4213.

22. Howard SC, Trifilio S, Gregory TK, o.fl. Æxlislýsuheilkenni á tímum nýrra og markvissa lyfja hjá sjúklingum með illkynja blóðsjúkdóma: kerfisbundin endurskoðun. Ann Hematol.2016;95:563–573.

23. Coiffier B, Altman A, Pui CH, o.fl. Leiðbeiningar um stjórnun æxlislýsuheilkennis hjá börnum og fullorðnum: gagnreynd endurskoðun. J Clin Oncol. 2008;26:2767–2778.

24. Snozek CL, Katzmann JA, Kyle RA, o.fl. Forspárgildi sermisfrís léttkeðjuhlutfalls í nýgreindu mergæxli: fyrirhuguð innleiðing í alþjóðlega stigakerfið. Hvítblæði. 2008;22: 1933–1937.

25. van Rhee F, Bolejack V, Hollmig K, et al. Hátt serumfrítt magn léttkeðju og hröð lækkun þeirra í svörun við meðferð skilgreina árásargjarna mergæxli undirtegund með slæmar horfur. Blóð. 2007;110:827– 832.

26. Zucchelli P, Pasquali S, Cagnoli L, Ferrari G. Stýrð plasmaskiptarannsókn í bráðri nýrnabilun vegna mergæxlis. Nýra Int. 1988;33: 1175–1180.

27. Clark WF, Stewart AK, Rock GA, o.fl. Plasmaskipti þegar mergæxli kemur fram sem bráð nýrnabilun: slembiröðuð, stýrð rannsókn. Ann Intern Med. 2005;143:777–784.

28. Kanda M, Sanada S, Kowata H, o.fl. Nýrnabati með sameindasértækum plasmaskiptum hjá sjúklingi með mergæxli af Bence-Jones tegund. Ther Apher Dial. 2016;20:420–422.

29. Mene P, Giammarioli E, Fofi C, et al. Fjarlæging á sermilausum léttum keðjum með HFR blóðbreytingu hjá sjúklingum með mergæxli og bráðan nýrnaskaða: tilvikaröð. Nýrnablóðþrýstingsres. 2018;43:1263–1272.

30. Eden G, Kühn-Velten WN, Hafer C, Kielstein JT. Aukið brotthvarf cýklófosfamíðs með háskerpu blóðskilun: Lyfjahvörf stakskammta hjá sjúklingi með nýrnakvilla í gips. BMJ málsskýrsla 2018;bcr-2017-221735.

31. Arelin V, Schmidt JJ, Kayser N, o.fl. Fjarlæging metadóns með langvarandi skilun með háskerpu skilunartæki: vísbendingar um meðferð við ofskömmtun og verkjameðferð hjá sjúklingum sem eru í fjarlægð frá léttum keðjum. Clin Nephrol. 2016;85:353–357.

32. Gerth HU, Pohlen M, Görlich D, o.fl. Áhrif háskerpuskilunar á endurheimt nýrna hjá skilunarháðum mergæxlissjúklingum: niðurstöður úr samanburðarrannsókn. PLoS One. 2016;11. e0154993.

33. Buus NH, Rantanen JM, Krag SP, o.fl. Blóðskilun með háum skerðingu

síur í léttkeðju cast nýrnakvilla. Blóðhreinsun. 2015;40:223–231.

34. Bridoux F, Carron PL, Pegourie B, o.fl. Áhrif háskerpu blóðskilunar vs hefðbundinnar blóðskilunar á ósjálfstæði blóðskilunar meðal sjúklinga með mergæxli cast nýrnakvilla: slembiröðuð klínísk rannsókn. JAMA. 2017;318:2099–2110.

35. Hutchison CA, Cockwell P, Moroz V, o.fl. High cutoff samanborið við háflæði blóðskilun fyrir mergæxli cast nýrnakvilla hjá sjúklingum sem fá krabbameinslyfjameðferð sem byggir á bortezomib (EuLITE): 2. stigs slembiraðað samanburðarrannsókn. Lancet Haematol. 2019;6:e217–e228.

Ying WZ, Wang PX, Sanders PW. Lykilhlutverk frumsjávarmerkja-