Að samþætta nýrnasjúkdóm í bandarískri heilsugæslu: brúa þekkingar- og framkvæmdabilið

Ágrip

Langvinnur nýrnasjúkdómur (CKD) hefur áhrif á 37 milljónir fullorðinna Bandaríkjamanna sem upplifa há tíðni hjarta- og æðasjúkdóma og eru í hættu á nýrnabilun og dánartíðni. Venjuleg tilfelli í heilsugæslunni vegna langvinnrar nýrnasjúkdóms með áætluðum gauklasíunarhraða (eGFR) og albúmín-kreatínínhlutfalli þvags (uACR) ætti að einbeita sér að áhættusjúkdómum, einkum sykursýki, háþrýstingi og hjarta- og æðasjúkdómum, eins og mælt er með í klínískum leiðbeiningum. Greining langvinnrar nýrnasjúkdóms tengist mörgum mikilvægum þáttum umönnunar, þar á meðal sjúklingavitund, þátttöku sjúklinga og bættri framkvæmd gagnreyndra inngripa. Einstaklingsmiðuð umönnun sem sérsniðnar inngrip í langvinna lungnateppu í réttu hlutfalli við hættuna á skaðlegum afleiðingum eða eGFR og uACR hitakortið er mikil áskorun fyrir frumkvöðlameðferð vegna þess að ástandið er ólíkt bæði hvað varðar orsök og alvarleika. Samræmd umönnunarnálgun við stjórnun langvinnan nýrnasjúkdóms er nauðsynleg til að beita bestu starfsvenjum í stjórnun langvinnra sjúkdóma sem tekur þátt í þverfaglegu teyminu. Samþætt kerfi styður tímaþröngan grunnlækni með nýrnasjúkdómsskráraðgerðum, klínískum ákvarðanastuðningsverkfærum, frumkvöðlum um gæðaumbætur og greiðslumódelhvötum til að draga úr skaðlegum niðurstöðum og halda aftur af útgjöldum. Hægt er að byggja upp heilsuáætlun fyrir krabbameinssjúklinga til að takast á við grunnskólamenntun og innleiðingargalla út frá sjónarhornum prófana, uppgötvun sjúkdóma, inngripa og samræmdrar kerfissamþættrar umönnunar. Skráningarvirkni og gagnavöktun á álagi langvinnrar nýrnasjúkdóms, inngrip í fæðingu og niðurstöður eru lykilatriði. Innleiðing á kynþáttalausu 2021 CKD-(Epidemiology Collaboration) EPI eGFR-skýrsluráðleggingunum með því að taka þátt í staðbundnum nýrnalækningum, stjórnsýslu-, klínískum rannsóknarstofum og heilsujafnréttisleiðtogum ætti að hjálpa til við að knýja fram heilsuhönnunarstefnu íbúa og mat á gögnum.

Smelltu hér til að fákosti Cistanche

Kynning

Samkvæmt Centers for Disease Control and Prevention hefur langvinnan nýrnasjúkdóm áhrif á 37 milljónir bandarískra fullorðinna sem upplifa há tíðni hjarta- og æðasjúkdóma og eru í hættu á nýrnabilun. Dánartíðni er vanviðurkennd sem samkeppnisviðburður á móti lokastigi nýrnasjúkdóms (ESKD). Upprunalega skilgreiningin og lagskiptingin á langvinnri lungnateppu sem gefin var út árið 2002 af US Kidney Disease Outcomes Quality Initiative breytti klínískum starfsháttum um allan heim, stuðlaði að upptöku eGFR skýrslna í stað sermiskreatíníns eingöngu og gaf tækifæri til að þekkja og stjórna nýrnasjúkdómum í heilsugæslunni. The International Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline for CKD Evaluation and Management, samþykkt í Bandaríkjunum af Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, uppfærði fyrri vinnu sem byggði á faraldsfræði þar á meðal meira en 1 milljón sjúklinga til að lýsa orsök-glomerular filtration rate-albuminuria (CGA) Skilgreining og flokkun á CKD til að skipta áhættu út frá eGFR og uACR.

Því miður sýnir nýlegt mat á umönnun á bandarískum íbúastigi fyrir einstaklinga með eGFR undir 60 ml/mín. á 1,73 m2 að um það bil 40 prósent fá uACR próf, aðeins 12 prósent til 20 prósent hafa vísbendingar um sjúkdómsgreiningu á nýrnasjúkdómi, innan við 50 prósent hafa stjórnað háþrýstingi, 40 prósent hafa stjórnað sykursýki, 29 prósent til 31 prósent nota statín til að draga úr hjarta- og æðasjúkdómum, innan við 50 prósent eru meðhöndlaðir með ACEi (angíótensínbreytandi ensímhemli) eða angíótensínviðtakablokka (ARB) lyfjum,6 og nýrnalækningaþjónusta er aðeins afhent um það bil 50 prósent sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm G4 og G5. Þrátt fyrir að þessi gögn séu að mestu leiti til fæðingar í heilsugæslu, þarf að bæta undirbúning nýrnalækninga fyrir nýrnauppbótarmeðferð í Bandaríkjunum eins og endurspeglast meðal þeirra sem eru með ESKD með notkun blóðskilunar leggleggs hjá meira en 80 prósentum sjúklinga við upphaf blóðskilunar og lágt hlutfall bæði heimaskilunar og fyrri -Tæmandi nýrnaígræðsla.

Ójöfnuður nýrnaheilsu eftir kynþætti og þjóðerni er flókinn með mörgum þátttakendum, en þetta hefur verið skjalfest í læknaritum að minnsta kosti síðan á níunda áratugnum. Rannsóknir hafa leitt í ljós misræmi í heilsu- og heilbrigðisþjónustu, sem hefur óhóflega áhrif á Afríku-Ameríkubúa samanborið við hvíta einstaklinga sem ekki eru rómönsku, með næstum tvöfalt algengi háþrýstings sem veldur eða stuðlar að langvinnri lungnateppu, um það bil sinnum algengari ESKD og minni notkun sjúklinga- miðlægar nýrnauppbótarmeðferðir, heimaskilun og nýrnaígræðsla. Rómönskubúar, Asíubúar, Hawaiibúar, Kyrrahafseyjar og Amerískir Indverjar hafa einnig skráð misræmi í nýrnaheilbrigði með blæbrigðum milli hópanna. Ástæður þess að misræmi sést eru margþættar, en þær má einkum rekja til félagslegra áhrifaþátta heilsu. Sem hluti af útreikningi Bandaríkjanna á kynþætti og þjóðerni í samfélaginu, hafa ómeðvituð hlutdrægni lækna og stofnanabundinn kynþáttafordóma í heilbrigðisþjónustu verið viðurkenndur í auknum mæli sem stuðla að ójöfnuði í nýrnaheilbrigði.

Því miður eru óhagstæð bein áhrif af COVID-19 heimsfaraldrinum meðal svartra og rómönsku Bandaríkjamanna samanborið við ekki rómönsku hvíta einstaklinga, þar á meðal verulega hærri tíðni sjúkrahúsinnlagna, bráðra nýrnaskaða og dauðsfalla. Óbein heimsfaraldursáhrif hjá ósýktum íbúum eru minnkuð klínísk kynni, aukin bil í umönnun, lægri tíðni eftirlits með langvinnri nýrnahettu og færri áfyllingar á lyfjum vegna hættu á hjartaefnaskiptasjúkdómum samanborið við sögulegt viðmið.

Það er talsvert svigrúm til umbóta í umönnun einstaklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm, bæði hjá heilsugæslulæknum og sérfræðingum. Þessi stutta úttekt mun fjalla um grunnskólamenntun og innleiðingargalla í langvinnri lungnateppu út frá sjónarhornum prófunar, uppgötvun sjúkdóma, inngripa við stjórnun, þverfaglegrar umönnunar og samræmdrar kerfissamþættrar umönnunar sem er nýstárleg með því að leggja til að Racefree 2021 eGFR tilkynningarráðleggingar séu innlimaðar og Samtímis bandarískur heilsujafnréttisstyrkur í nálguninni.

Cistanche bætiefni

Framkvæmd grunnhjúkrunar á CKD prófum

Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >2000 mg/g er mikilvægt fyrir aðallækna að viðurkenna sem benda til gauklasjúkdóms orsök sem getur verið óháð sykursýki eða háþrýstingi sem fylgisjúkdómi, sem krefst samráðs við nýrnalækni. Grunnfræðsla ætti einnig að endurskoða viðbótargreiningarpróf til að greina orsökina og hugsanlega vísbendingu um nýrnalæknisráðgjöf vegna óvissu um túlkun eGFR.

Gögn benda til þess að læknar prófi eGFR mun oftar en uACR með árstíðni 80 prósent til 90 prósent íbúa í hættu á sykursýki eða háþrýstingi. Alþjóðlegt úrtak College of American Pathologists leiddi í ljós að 92 prósent rannsóknarstofa tilkynntu um eGFR árið 2019, þar sem flestar rannsóknarstofur voru skoðaðar í Norður-Ameríku. Innifaling rannsóknarstofu á eGFR-skýrslum með alls staðar nálægum settum sem kallast grunn- og alhliða efnaskipta- og nýrnastarfsemi til að stuðla að víðtækari notkun nýrnasíunarblóðprófsins. Þar til nýlega mæltu eGFR skýrslur með notkun 2009 CKD-EPI samstarfs eGFRcr jöfnunnar með og án Afríku-Ameríku stuðulls sem torveldar klínískt mat á eGFR. Áskoranirnar við að úthluta kynþáttum í venjubundnum æfingum, samfélagslegar áhyggjur af því að gefa í skyn líffræðilega ástæðu fyrir félagslegri byggingu og þröng mál kynþáttafordóma í læknisfræði voru glæsilega rifjuð upp af Darshali Vyas í áhrifamikilli ritstjórn. Notkun 2021 CKD-EPI eGFR_kreða eGFR_CR-CYStekur á þessum annmörkum.

Uppgötvun nýrnasjúkdóms í grunnþjónustu

Greining langvinnrar nýrnasjúkdóms tengist mörgum mikilvægum þáttum umönnunar, þar á meðal sjúklingavitund, þátttöku sjúklinga og bættri framkvæmd gagnreyndra inngripa. Greining langvinnrar nýrnasjúkdóms með nýrnasjúkdómsgreiningarkóðum er enn lítil í heilsugæslunni, þó að endurskoðun á töflum eða greining á náttúrulegu tungumáli endurspegli nákvæmari greiningu læknis. ADD-CKD rannsóknin á meira en 9 þúsund bandarískum sjúklingum með sykursýki af tegund 2 sem stjórnað var af 466 heilsugæslulæknum leiddi í ljós að einungis 12 prósent íbúanna greindust með krabbameinsgreind með sönnunargögnum á rannsóknarstofu fyrir ástandinu. Mikilvægt er að meðvitund eða sjálftilkynnt nýrnabilun sjúklinga var 81,1 prósent með greiningu læknis á móti 2,6 prósentum án sjúkdómsgreiningar. Meðvitund er fyrsta skrefið til að auka þátttöku sjúklinga og sjálfsstjórnun. Nokkrar rannsóknir hafa leitt í ljós breytileg en almennt jákvæð tengsl á milli uppgötvunar á nýrnasjúkdómi og bættrar framkvæmdar gagnreyndra inngripa.

Herba Cistanche

Inngrip í heilsugæslunni í réttu hlutfalli við áhættuna af langvinnri lungnateppu

Einstaklingsmiðuð umönnun sem sérsníður inngrip í langvinna lungnateppu í réttu hlutfalli við áhættuna á skaðlegum afleiðingum eða eGFR og uACR hitakortið er mikil áskorun fyrir frumkvöðlameðferð vegna lungnateppu vegna þess að aðstæður eru ólíkar hvað varðar orsök og alvarleika. Langvinn lungnateppu er misleitt ástand, þannig að fólk með örlítið lágt áætlað GFR án hækkaðs uACR getur aðeins haft litla stjórnunar- og forspáráhrif á meðan fólk með mjög lágt áætlað GFR og/eða alvarlega hækkað uACR getur verið í verulegri hættu á aukaverkunum og þarfnast tímanlega. þverfagleg inngrip til að bregðast við umtalsverðri hættu á sjúkrahúsvist, hjarta- og æðasjúkdómum, nýrnabilun og dánartíðni. Deilan um greinarmun á tapi á eGFR við eðlilega öldrun og langvinnri lungnateppu meðal aldraðra með eGFR 45 til 60 ml/mín á 1,73 m²í fjarveru albúmínmigu (CKD G3aA1) er athyglisvert. Svæði til íhugunar í þessu umhverfi væri hugsanlegt hlutverk cystatín C prófunar til að hjálpa til við að laga áhættu með nákvæmari eGFRcr-cys eða 2012 CKD-EPI eGFRcys. Afleiðingar CKD G3aA1 hjá öldruðum eru meðal annars öryggisþættir sjúklinga, áhættu á hjarta- og æðasjúkdómum, áhættu á vitrænni skerðingu og hættu á meiriháttar skurðaðgerð við bráða nýrnaskaða, þar með talið skortur á sönnunargögnum sem styðja ACEi eða ARB og SGLT-2 sem ég nota fyrir nýru áhættuvísar.

Mikilvægar aðgerðir til að meðhöndla nýrnasjúkdóm í heilsugæslu eru meðal annars háþrýstingsstjórnunarmarkmið einstaklingsbundin á bilinu sem ætti að jafnaði að vera minna en 130/80 mm Hg með mjög áhugasamum sjúklingum í mestri áhættu á hjarta- og æðasjúkdómum.<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.

Nýra- og hjartavarnarlyf, ACEi eða ARB, SGLT-2i, GLP-1 RA og óstera barksterahemli (fínna enón), ætti að nota á þýðið sem er í áhættuhópi, byggt á nýlegum slembiröðuðum rannsóknum. Leggja skal áherslu á segamyndun í hjarta- og æðasjúkdómum, hjartabilun og hjarta- og æðadauða sem auðgað samkvæmt eGFR og uACR áhættulagskiptingunni. Þess vegna er mikilvægt að leggja áherslu á að draga úr áhættu á hjarta- og æðasjúkdómum með statín-bundinni meðferð til að draga úr bráðum segamyndunum og sérstökum inngripum í hjartabilun sem, auk ACEi eða ARB og SGLT-2i, geta falið í sér beta-blokka, neprilysin hemla, og þvagræsilyfjameðferðir.

Bólusetningar árlega við inflúensu (venjulegur skammtur eða stórir skammtar fyrir þá sem eru 65 ára og eldri) og pneumókokka bólusetningarröð eru sannreyndar byggðar ekki aðeins á því að draga úr sýkingatengdri sjúkrahúsvist og dánartíðni heldur einnig í tengslum við síðari fækkun hjarta- og æðasjúkrahúsa sem gætu tengst minni örbólga í æðaþeli hjá bólusettum langvinnum nýrnasjúkdómum. Þrátt fyrir að sambærileg gögn séu að safnast fyrir er COVID-19 bólusetning mikilvæg samtíma inngrip gegn langvinnri lungnateppu til að draga úr hættu á sjúkrahúsvist og dauða. Lyfjastjórnun sem telur eGFR er mikilvæg til að koma í veg fyrir bráða nýrnaskaða, blóðsykursfall og aðra öryggisáhættu sjúklinga. Dreifing eimaðra klínískra leiðbeiningahugmynda sem væri auðveldara að nota í stjórnun heilsugæslu (Mynd 1) er mikilvægt fyrir útfærsluna til að tengja prófunarferlið við sannreyndar inngrip.

CKD samræmd þverfagleg umönnun

Samræmd umönnunaraðferð við stjórnun nýrnasjúkdóms er nauðsynleg til að beita bestu starfsvenjum í stjórnun langvinnra sjúkdóma sem nýta þverfaglega teymið, þar á meðal, en ekki takmarkað við, heilsugæslulækni, næringarfræðing, lyfjafræðing, innkirtlafræðing, hjartalækni, nýrnalækni, geðheilbrigðisstarfsmann og félagsráðgjafi. Tilvalið umhverfi felur í sér 2 tvo liðsmenn í viðbót í nágrenninu á klínískum stað þar sem sjúklingar njóta góðs af stjórnun á fylgisjúkdómum sínum og breytingum á lífsstíl með þátttöku sjúklinga og fræðslu á hagkvæman og straumlínulagaðan hátt. Þverfagleg samræmd nálgun hefur leitt í ljós loforð um hægari lækkun á eGFR, auka blóðþrýsting og stjórn á sykursýki, auka afhendingu nýrna- og nýrnasjúkdóms inngripa, draga úr sjúkrahúsvist, auka notkun arteriovenous fistula og auka hlutfall göngudeildarskilunar sem bætir sjúkdóma og inniheldur útgjöld.

Læknisfræðileg næringarmeðferð (MNT) verðskuldar sérstaka áherslu fyrir langvinnan nýrnasjúkdóm, þar sem hún er mikið vannotuð í venjubundnum æfingum. Áhrifavaldar eru meðal annars lágt hlutfall tilvísana lækna, takmarkanir á endurgreiðslum og lítið aðgengi að reyndum skráðum næringarfræðingum og sykursýkiskennara. Þetta er þrátt fyrir tengsl við betri áhættuþáttastjórnun á háþrýstingi og sykursýki, minnkun í tapi á eGFR og bata á niðurstöðum hjá sjúklingum sem hefja skilun árið eftir að þeir fengu MNT. Samanburður við sjúklinga sem ekki fá MNT krefst áhættuaðlögunar og áhrifin eru líklega mismunandi. Engu að síður er MNT einnig mikilvægt hugsanlegt inngrip til að takast á við heilsufarsmismun í fæðuöryggi fyrir sjúklinga sem kunna að búa í matareyðimörkum eða matarmýrum þar sem aðgangur að heilbrigðu mataræði er takmarkaður.

Heilsugæslulæknar bera einnig kennsl á hindranir fyrir nýrnasjúkdómum með nýrnasjúkdómi sem leiðir til truflunar á samfellu umönnunar. Hægt er að vinna bug á óljósum hlutverkum og skyldum, takmörkuðum samskiptum og breytilegum aðgangi að nýrnalæknum með samvinnu við lítinn hóp nýrnalækna, upplýsingaskiptum sem miðast að því að velja nýrnalækna sem eiga skilvirk samskipti og/eða nota sömu rafrænu sjúkraskrár og aðallæknir, og notkun rafræns ráðgjafarvettvangs um nýrnalækningar í völdum tilvikum. Kerfisbundin fræðsla og inngrip gefa fyrirheit um að aðstoða aðallækninn við að vísa sértækt með því að nota samræmda umönnun innan þverfaglegs teymis.

Kerfissamþætt CKD umönnun

Kerfissamþætt umönnun mun vera lykillinn að því að styðja grunnlækna í samhengi við tímatakmarkanir til að ná fram djörf 25 prósenta lækkun á tíðni ESKD fyrir árið 2030 í Advancing American Kidney Health Initiative Executive Order. CKD Intercept frumkvöðlalæknir þátttöku National Kidney Foundation felur í sér Laboratory Engagement Initiative til að einfalda pöntun heilsugæslulækna á nýrnaprófum og samræmdu nýrnasjúkdóms: Improving Global Outcomes 2012 skýrslukerfi fyrir prófin sem skilgreind eru af nýrnaprófílnum (eGFR og uACR) sem hafa verið viðurkennd af US Choosing Wisely frumkvæðinu. Innleiðing á kynþáttalausri eGFR skýrslu eins og mælt er með af National Kidney Foundation–American Society of Nephrology Task Force lokaskýrslu fyrir heilsu heilsugæslufólks ætti að fela í sér samstarf við klínískar rannsóknarstofur, klínískar leiðtoga í nýrnalækningum og heilbrigðissérfræðinga til að tryggja að 2021 CKD-EPI eGFRcr er tilkynnt og túlkað á viðeigandi hátt. Kerfisbundið viðleitni auðveldar aukna, venjubundna og valna notkun á cystatíni C til að staðfesta eGFR hjá fullorðnum sem eru í hættu á að fá eða eru með langvinnan nýrnasjúkdóm vegna þess að sameining venjubundinna síunarmerkja nýrna er nákvæmari og myndi styðja betri klínískar ákvarðanir en annað hvort merkið eitt sér með því að nota 2021 nýrnasíunarmerki. -EPI eGFRcr-cys eða 2012 CKD-EPI eGFRcys sem einnig er keppnisfrítt. Innleiðing á kerfisbundnu staðfestu mati eins og vísitölu félagslegrar sviptingar mun aðstoða við að færa grunnlækna frá kynþætti og þjóðerni þar sem áhættuskilyrði fyrir langvinnri lungnateppu til að einbeita sér að öðrum kosti að félagslegum áhrifaþáttum heilsu, fyrst og fremst á erfðafræðilegum uppruna sem er líffræðileg bygging. Til dæmis gæti APOL-1 erfðapróf verið boðið þeim sem eru með eða eru í áhættuhópi fyrir langvinnri lungnateppu sem sjálfviljugir tilkynna um vestur-afríska erfðafræðilega uppruna. Kynþáttur og þjóðerni verður að halda áfram að nota á íbúastigi á frjálsan, gagnsæjan og menningarlega viðkvæman hátt til gagnasöfnunar til að meta heilsujafnvægi í inngripum í lungnasjúkdómi.

The National Kidney Foundation Change Package útlistar skref til að byggja upp stefnu fyrir heilsu fólks með langvinnan nýrnasjúkdóm sem hefst með gagnasöfnun til að bera kennsl á áhrif langvinnrar nýrnasjúkdóms í heilbrigðiskerfinu með þátttöku forystu sem gæti falið í sér klínískar, klínískar rannsóknarstofur, gagnavísindi, stjórnsýslu og hagsmunaaðilar og meistarar í heilbrigðismálum. Næstu skref eftir að þessir aðilar hafa verið kallaðir saman eru að skilgreina inngripið fyrir langvinnan nýrnasjúkdóm, nota gögn til að knýja fram umbætur sem ættu að upplýsa fagmenntun grunnþjónustunnar og bera kennsl á eyður í umönnun í gegnum skammtímagæðaumbótalotur. Hluti af grunnskólanámi ætti að fela í sér hvernig á að fræða og virkja sjúklingahópinn. Áhugaverðar niðurstöður til lengri tíma gætu falið í sér breytingar á umskiptum á milli langvinnandi lungnasjúkdóms G-stiga, breytingar á atviki og ríkjandi ESKD-þýði, áhrif á fylgikvilla hjarta- og æðasjúkdóma og kostnaðaráhrif. Leggja skal áherslu á yfirgripsmikla nálgun til að fylgjast með heilsufarsgögnum íbúa um áhrif á heilsujafnrétti á milli hagsmunaaðila og leiðtoga.

Cistanche þykkni

Gæðaaukning

Aðgerðir til að bæta gæða og mælikvarða þarfnast frekari þróunar fyrir heilsu fólks með langvinnan nýrnasjúkdóm. National Kidney Foundation þróaði einnig nýrnaheilsumat fyrir fólk með sykursýki, til að tryggja að rafræn klínísk gæðamæling fyrir dreifingu eGFR og uACR prófana sé innleidd í viðskiptasjúkratryggingaáætlunum í Bandaríkjunum af National Committee for Quality Assurance. Unnið er að endurbótum á vettvangi aðgerða til að byggja á þessari ráðstöfun til að bæta gæði heilsugæslunnar og innleiðingu greiðslulíkana.

Frumkvæði um gæðaumbætur ættu að einbeita sér að heildarferli sjúklinga við skipulagningu fyrir heimsóknir, skrifstofuheimsóknir og stjórnun eftir heimsókn. Hagræðing umönnun sjúklinga fyrir langvinnan nýrnasjúkdómssjúklinga felur í sér eftirfarandi: (i) menntun liðsmanna, sjúklings og umönnunaraðila, með áherslu á markmið umönnunar - mikilvægi þess að athuga að minnsta kosti árlega uACR og eGFR, og þar af leiðandi stigmögnun í stjórnun eftir greiningu á nýrnasjúkdómi ; (ii) samþætt verkflæði, til dæmis, endurbætur á rafrænum sjúkraskrám, til að fela í sér hagræðingu skrár fyrir sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm, klínískan ákvarðanastuðning eða aðrar ábendingar um að panta viðeigandi próf og valin lyf, samnýtt verkfæri til ákvarðanatöku og framkvæmanlegt mælaborð fyrir íbúa heilbrigðisstjórnun; og (iii) lokun á útistandandi tilvísunarlykkjum og umönnunareyðum. Samþætt heilbrigðiskerfi albúmínuríu CKD prófunar á gæða frumkvæðisrannsókn leiddi til 56,1 prósenta aukningar á þvagalbúmíni á ári eitt og 50,1 prósenta aukningu á 2 árum; Hins vegar var enginn fylgni tölfræðilegur bati á notkun ACEi eða ARB hjá þessum sjúklingum, sem gæti gefið til kynna tækifæri til að meta sjúklingahringinn og auka fræðslu og rekstrarflæði.

Gæðaumbótaverkefni sem innleiðir heilsu heilsugæslunnar vegna sykursýki og háþrýstings með inngripum byggðar á eGFR og uACR áhættuflokkun leiddi í ljós minni sjúkrahúsinnlögn, fækkun 30-daga endurinnlagna og valinn læknisfræðilegan kostnað á hvern sjúkling á mánuði í heilsugæslustöð. sjúklingamiðaða heimilislíkan tryggingaráætlunar. Þetta gæðaumbótaverkefni er tiltölulega lítið og hefur margar takmarkanir, þar á meðal lágmarksáhrif á lágt uACR próf og skort á innlimun SGLT-2i í inngripinu, en það er mikilvægt vegna þess að til skamms tíma litið benda niðurstöðurnar til þess að hugsanlega kostnaðarhagkvæmni við að bæta gæði nýrnasjúkdóms. Áhrifamikið langtímaátak til að bæta gæði í indversku heilbrigðisþjónustunni leiddi til stórkostlegrar 54 prósenta lækkunar á ESKD tilvika hjá sjúklingum með sykursýki af tegund 2. Innleiðing inngripa í réttu hlutfalli við litróf áhættulagskiptingar á nýrnasjúkdómum með eGFR og uACR er lykilatriði í inngripum til að bæta gæði. Að auki hafa þýðisafleidd spálíkön eins og nýrnabilunaráhættujöfnan og ný lífmerkjaspjöld samþætt rafrænu sjúkraskránni verið notuð til að leiðbeina tilvísunum til að hjálpa til við að upplýsa aðallækna um að velja sjúklingahópinn til að bjóða upp á þverfaglega umönnun, svo sem MNT og nýrnalækningaþjónustu við þá sjúklinga sem eru í mestri áhættu. Að lokum býður National Kidney Foundation gæðabætandi CKD breytingapakkinn upp á fjölda verkfæra sem hægt er að velja sértækt fyrir samþættingu á klínískum stað eða heilbrigðiskerfi.

Greiðslulíkön

The Chronic Care Model (CCM) er áhrifarík nálgun til að skipuleggja meðferð með langvinnri lungnateppu með dæmum þar á meðal siglinga-, hjúkrunar-, lyfjafræðings-, þverfaglegrar sérfræðinga og sjúklingamiðaðrar. CCM nálganir þar sem heilbrigðisstarfsmenn veita umönnun samkvæmt skipulögðum siðareglum geta bætt fylgni við meðferðarmarkmið. Leiðsögumannsstýrða CCM fyrir CKD G3b og G4 var framkvæmanlegt í 2 ár, en það leiddi ekki í ljós bætta ferla fyrir rannsóknarstofupróf og ráðgjöf um nýrnalækningar eða verulega bættan eGFR halla. Sýnt hefur verið fram á að CCM eiginleikar eins og skráningarvirkni, klínísk stuðningur við ákvarðanatöku og þverfagleg umönnun bæti ferla sem tengjast CKD umönnun, en með takmörkuðum eða blönduðum áhrifum á niðurstöður sjúklinga. CCM hönnun með greiðslulíkönum leiddi í ljós langvinnan nýrnasjúkdóm, þar á meðal minni innlögn á sjúkrahús og minni upphaf skilunar.

Miðstöðvar fyrir Medicare og Medicaid Services innleiddu 4 umönnunarlíkön fyrir langvinnan nýrnasjúkdóm í janúar 2022; Fyrsti valmöguleikinn í nýrnaþjónustu og 3 alhliða valmöguleikar í nýrnaþjónustu, útskrifaðir, fagmenn og alþjóðlegir fyrirmyndarvalkostir, fela nýrnalækningum eða hópi heilbrigðisstarfsmanna ábyrgð á að sjá um CKD G4 og G5 og skilun með áherslu á að seinka framvindu CKD, stjórna umskiptum yfir í skilun, aukna nýrnaígræðslu og stuðning við heilsu eftir nýrnaígræðslu til að draga úr kostnaði og bæta gæði umönnunar fyrir sjúklinga sem mun upplýsa enn frekar um kostnaðarhagkvæmni greiðslumódela fyrir nýrnasjúkdóm. Þrátt fyrir að þessi líkön séu takmörkuð við umönnun nýrnalækninga, er hönnun Alhliða nýrnameðferðarsamningsins byggð á Primary Care First og Global og Professional Direct Contracting líkaninu. Niðurstöðurnar gætu einnig þjónað sem grunnur fyrir greiðslumódel fyrir langvinnan nýrnasjúkdóm í heilsugæslunni, samræmd við nýrnalækningalíkön. Samningssamband Miðstöðvar fyrir Medicare og Medicaid Services við Medicare Advantage, og áhrif þess á viðskiptaáætlanir, geta einnig aukið innflutning á niðurstöðunum.

Cistanche pillur

Samantekt

Byggja ætti áætlun um heilsufar með lungnasjúkdómum (Mynd 2) til að taka á grunnskólamenntun og innleiðingargöllum út frá sjónarhornum prófunar, uppgötvun sjúkdóma, inngripa og samræmdrar kerfissamþættrar umönnunar. Skráningarvirkni og gagnavöktun á álagi langvinnrar nýrnasjúkdóms, inngrip í fæðingu og niðurstöður eru lykilatriði. Innleiðing á tilmælum um kynþáttalausar 2021 CKD-EPI eGFR skýrslugjafar með því að taka þátt í staðbundnum nýrnalækningum, stjórnsýslu, klínískum rannsóknarstofum og leiðtogum í heilbrigðisjöfnuði ætti að hjálpa til við að knýja fram heilsuhönnunarstefnu íbúa og mat á gögnum.

Heimildir

1 Miðstöðvar fyrir sjúkdómseftirlit og forvarnir. Eftirlitskerfi með langvinnum nýrnasjúkdómum. Skoðað 10. febrúar 2022.

2. Nýrnagagnakerfi Bandaríkjanna. 2021 USRDS árleg gagnaskýrsla. Faraldsfræði nýrnasjúkdóma í Bandaríkjunum.: National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: 2021.

3. National Kidney Foundation. K/DOQI leiðbeiningar um klínískar framkvæmdir fyrir langvinnan nýrnasjúkdóm: mat, flokkun og lagskiptingu. Am J Kidney Dis. 2002;39 (fylgi 2): S1– S266.

4. Nýrnasjúkdómur: Að bæta alþjóðlegan árangur (KDIGO) CKD vinnuhópur. KDIGO 2012 klínískar leiðbeiningar um mat og meðferð á langvinnum nýrnasjúkdómum. Nýra Int Suppl. 2013;3:1–150.

5. Inker LA, Astor BC, Fox CH, o.fl. KDOQI US athugasemdir við 2012 KDIGO klínískar starfsvenjur viðmiðunarreglur um mat og stjórnun á langvinnri lungnateppu. Am J Kidney Dis. 2014;63:713–735.

6. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. Stefna í gæðum umönnunar fyrir sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm í Bandaríkjunum. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:1142–1150.

7. Szczech LA, Stewart RC, Su HL, o.fl. Greining á langvinnum nýrnasjúkdómum hjá fullorðnum með sykursýki af tegund-2: ADD-CKD rannsóknin (meðvitund, uppgötvun og lyfjameðferð við sykursýki af tegund 2 og langvinnum nýrnasjúkdómum). PLoS One. 2014, 26;9(11):e110535.

8. Delgado C, Baweja M, Burrows NR, o.fl. Endurmat á þátttöku kynþáttar við greiningu á nýrnasjúkdómum: bráðabirgðaskýrsla frá NKF-ASN verkefnisstjórn. Am J Kidney Dis. 2021;78:103–115.

9. Vyas DA, Eisenstein LG, Jones DS. Falinn í augsýn - endurskoða notkun kynþáttaleiðréttingar í klínískum reikniritum. N Engl J Med. 2020;383:874–882.

10. Borrell LN, Elhawary JR, Fuentes-Afflick E, et al. Kynþáttur og erfðafræðileg ætterni í læknisfræði - tími til að reikna með kynþáttafordómum. N Engl J Med. 2021;384:474–480.

11. Diamantidis C, Cook D, Westman J, et al. Vantar umönnun: áhrif COVID-19 heimsfaraldursins á umönnun vegna langvinnrar nýrnasjúkdóms. Am J Kidney Dis. 2021. Birt á netinu 2021.

12. American Diabetes Association Professional Practice B Draznin, VR Aroda. Langvinnir nýrnasjúkdómar og áhættustjórnun: staðlar um læknishjálp við sykursýki—2022. Umönnun sykursýki. 2022;45(Viðauki 1):S175–S184.

13. Tonelli M, Dickinson JA. Snemma uppgötvun langvinnrar lungnateppu: áhrif á lágtekju-, millitekju- og hátekjulönd. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1931–1940.

14. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE, o.fl. Málið um snemmsamlega greiningu og íhlutun langvinns nýrnasjúkdóms: niðurstöður úr nýrnasjúkdómi: ráðstefna um að bæta alþjóðlegar niðurstöður (KDIGO) deilur. Nýra Int. 2021;99:34–47.

15. Stempneiwicz N, Vassalotti JA, Cuddeback JK, o.fl. Langvinn nýrnasjúkdómspróf meðal heilsugæslusjúklinga með sykursýki af tegund 2 í 24 bandarískum heilbrigðisstofnunum. Umönnun sykursýki. 2021;44:2000–2009.

16. Alfego D, Ennis J, Gillespie B, o.fl. Prófanir á langvinnum nýrnasjúkdómum meðal fullorðinna í hættu í Bandaríkjunum eru enn lágar: raunverulegar vísbendingar úr gagnagrunni National Laboratory. Umönnun sykursýki. 2021;44:2025–2032.

17. Vassalotti JA, Argyropoulos C. Getur samfélagsbundin albúmínúrupróf bætt umönnun? Nýra Int Rep. 2020;5:392– 395.

18. Levey AS, Inker LA, Coresh J. "Ætti skilgreiningu á CKD að breytast þannig að hún feli í sér aldursaðlöguð GFR viðmið?": Gallinn: mat og stjórnun á langvinnri lungnateppu, ekki skilgreiningu, ætti að vera aldursaðlöguð. Nýra Int. 2020;97:37–40.

19. Sumida K, Nadkarni GN, Grams ME, et al. Umbreyting þvagpróteins-kreatínínhlutfalls eða þvagstikupróteins í þvagalbúmín-kreatínínhlutfalli til notkunar við skimun og horfur á langvinnum nýrnasjúkdómum: einstök þátttakendabundin meta-greining. Ann Intern Med. 2020;173:426–435.

20. Miller WG, Kaufman HW, Levey AS, o.fl. Ráðleggingar vinnuhóps National Kidney Foundation Laboratory Engagement um útfærslu á CKD-EPI 2021 kynþáttalausum jöfnum fyrir áætlaðan gaukulsíunarhraða: hagnýtar leiðbeiningar fyrir klínískar rannsóknarstofur. Clin Chem. Birt á netinu 16. desember 2021

21. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, o.fl. Nýjar kreatínín- og cystatín C-undirstaða jöfnur til að meta GFR án kynþáttar. N Engl J Med. 2021;385:1737–1749.

22. Delgado C, Baweja M, Crews DC, o.fl. Sameinandi nálgun fyrir mat á GFR: Tilmæli NKF-ASN verkefnahóps um endurmat á þátttöku kynþáttar í greiningu á nýrnasjúkdómum. Am J Kidney Dis. 2021;79:268–288.

23. Allen AS, Forman JP, Orav EJ, o.fl. Aðalmeðferð við langvinnum nýrnasjúkdómum. J Gen Intern Med. 2011;26: 386–392.

24. Nýrnasjúkdómur: Að bæta alþjóðlegar niðurstöður (KDIGO) vinnuhópur um sykursýki. KDIGO 2020 klínískar leiðbeiningar um sykursýkisstjórnun við langvinna nýrnasjúkdóm. Nýra Int. 2020;98:S1–S115.

25. Kramer HJ, Townsend RR, Griffin K, o.fl. KDOQI US umsögn um 2017 ACC/AHA háþrýstingsleiðbeiningar. Am J Kidney Dis. 2019;73:424–458.

26. Nýrnasjúkdómur: Blóðþrýstingsvinnuhópur um að bæta alþjóðlegar niðurstöður (KDIGO). KDIGO 2021 klínískar leiðbeiningar um stjórnun á blóðþrýstingi við langvinna nýrnasjúkdóm. Nýra Int. 2021;99:S1–S87.

27. Bansal N, Zelnick L, Bhat Z, o.fl. Byrði og afleiðingar hjartabilunarinnlagna hjá fullorðnum með langvinnan nýrnasjúkdóm. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2691–2700.

28. Jankowski J, Floege J, Fliser D, et al. Hjarta- og æðasjúkdómar í langvinnum nýrnasjúkdómum meinalífeðlisfræðilega innsýn og meðferðarmöguleika. Hringrás. 2021;143:1157–1172.

29. Krueger KM, Ison MG, Ghossein C. Hagnýt leiðarvísir um bólusetningu á öllum stigum langvinnrar nýrnasjúkdóms, þar með talið sjúklinga sem eru meðhöndlaðir með skilun eða nýrnaígræðslu. Am J Kidney Dis. 2020;75: 417–425.

30. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, o.fl. National Kidney Foundation Nýrnasjúkdómsárangur gæðaátaks. Hagnýt nálgun við uppgötvun og stjórnun á langvinnum nýrnasjúkdómum fyrir heilsugæslulækni. Am J Med. 2016;129:153– 162.e7.

31. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. CKD fyrir heilsugæslulækna: getum við skorið undan án of margra flýtileiða? Am J Kidney Dis. 2016;67:826–829.

32. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Að bæta gæði heilbrigðisþjónustu fyrir langvarandi sjúkdóma. Qual Saf Heilsugæsla. 2004;13:299–305.

33. Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Að bæta gæði heilsugæslu fyrir langvarandi sjúkdóma. Heilbrigðisstefna. 2012;105: 55–64.

34. Evans JM, Wheeler SM, Sati S, o.fl. Mat á afhendingu samræmdrar umönnunar til sjúklinga með langt genginn langvinnan nýrnasjúkdóm í Ontario, Kanada: könnun meðal sjúklinga og heilbrigðisstarfsmanna. Int J Integr Care. 2021;21:30.

35. Kramer H, Jimenez EY, Brommage D, o.fl. Læknisfræðileg næringarmeðferð fyrir sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm sem ekki er háður skilun: hindranir og lausnir. J Acad Nutrit mataræði. 2018;118:1958–1965.

36. Jimenez EY, Kelley K, Schofield M, o.fl. Aðgangur til læknisfræðilegrar næringarmeðferðar í langvinnri lungnateppu: þversniðskönnun á sjúklingum og veitendum. Nýra Med. 2020;3:31–41.e1.

37. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, o.fl. KDOQI leiðbeiningar um klínískar framkvæmdir fyrir næringu í langvinnum lungnateppum: 2020 uppfærsla [birt leiðrétting birtist í Am J Kidney Dis. 2021;77:308]. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 viðbót 1): S1–S107.

38. Greer RC, Liu Y, Cavanaugh K, o.fl. Skyndar hindranir heilsugæslulækna fyrir tilvísun nýrnalækninga og samstjórnun sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm: eigindleg rannsókn. J Gen Intern Med. 2019;34:1228–1235.

39. Mendu ML, Waikar SS, Rao SK. Heilsustjórnun nýrnasjúkdóma á tímum ábyrgrar umönnunar: hugtaksrammi til að hámarka umönnun yfir langvarandi lungnasjúkdóma. Am J Kidney Dis. 2017;70:122–131.

40. Miller WG, Bachmann LM, Delanghe JR, o.fl. Besta notkun lífmerkja fyrir langvinnan nýrnasjúkdóm. Clin Chem. 2019;65: 949–955.

41. American Society for Clinical Pathology. Skoðað 11. janúar 2022.

42. National Kidney Foundation, Change Package CKD. Skoðað 11. janúar 2022.

43. Landsnefnd um gæðatryggingu, HEDISR tækniforskriftir, 2. bindi, 2022.

44. Mendu ML, Tummalapalli SL, Lentine KL, o.fl. Mæling á gæðum í umönnun nýrna: mat á núverandi gæðamælingum og nálgun til að auðvelda umbætur í umönnun. J Am Soc Nephrol. 2020;31:602–614.

45. Park KJ, Unitan RS, Thorp ML. Gæðaframtaksverkefni sem miðar að mælingum um langvinna nýrnasjúkdóm með auknum albúmínprófum í þvagi. Samkvæmt M J. 2020;25:1.

46. ​​Vassalotti JA, DeVinney R, Lukasik S, o.fl. CKD gæðabætt inngrip með PCMH samþættingu: niðurstöður heilsuáætlunar. Am J Manag Care. 2019;25:e326–e333.

47. Narva A. Heilsufar fólks vegna langvinnrar nýrnasjúkdóms og sykursýki: lærdómur frá indversku heilbrigðisþjónustunni. Am J Kidney Dis. 2018;71: 407–411.

48. Tangri N, Grams ME, Levey AS, o.fl. Fjölþjóðlegt mat á nákvæmni jöfnunnar til að spá fyrir um nýrnabilun: safngreining [birt leiðrétting birtist í JAMA. 2016;315:822]. JAMA. 2016;315:164–174.

49. Nicoll R, Robertson L, Gemmell E, o.fl. Líkön um umönnun við langvinnum nýrnasjúkdómum: kerfisbundin endurskoðun. Nephrol (Carlton). 2018;23:389–396.

50. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JC, o.fl. Pragmatísk slembiröðuð, stýrð rannsókn á leiðsögumönnum sjúklinga og bættar persónulegar heilsufarsskrár í langvinnum lungnateppum. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1418–1427.

51. Miðstöðvar fyrir Medicare og Medicaid Services. Skoðað 11. janúar 2022.

Joseph A. Vassalotti 1,2 og Suelyn C. Boucree 3.

1 Deild of Nephrology, Department of Medicine, Icahn School of Medicine í Mount Sinai, New York, New York, Bandaríkjunum;

2 The National Kidney Foundation, Inc., New York, New York, Bandaríkin;

3 Hackensack Meridian Health Network, Hackensack, New Jersey, Bandaríkjunum.