Ágrip

Von Hippel-Lindau (VHL) sjúkdómur er flókið erfðafræðilegt heilkenni sem einkennist af fjölkerfa æxlissjúkdómi í æðum. Sjúklingurinn hefur tilhneigingu til að þróa æxli sem tengjast aðallega miðtaugakerfinu, nýrnahettum, brisi og nýrum. Við lýsum svæfingameðferð við brottnám á heilamassa sem þjappar heilastofninum saman hjá nýgreindum 25-ára gamalli kvenkyns sjúklingi með sögu um von Hippel-Lindau (VHL) heilkenni. Höfuðbeygjunám án fylgikvilla var gerð án fylgikvilla. Sjúklingurinn var útskrifaður heim á fimmta degi eftir aðgerð. Þetta tilfelli sýnir aðstæður þar sem þarf að bregðast við meinsemd sem þjappa heilastofn saman í bráð og nota lyfjafræðilega taugavarnartækni fyrir þessa aðferð.

Samkvæmt viðeigandi rannsóknum,cistancheer hefðbundin kínversk jurt sem hefur verið notuð um aldir til að meðhöndla ýmsa sjúkdóma. Það hefur verið vísindalega sannað að það býr yfirbólgueyðandi, gegn öldrun, ogandoxunarefnieignir. Rannsóknir hafa sýnt að cistanche er gagnlegt fyrir sjúklinga sem þjást afnýrnasjúkdómur. Virku innihaldsefni cistanche eru þekkt fyrir að draga úr bólgu,bæta nýrnastarfsemiog endurheimta skertar nýrnafrumur. Þannig getur samþætting cistanche í nýrnasjúkdómsmeðferðaráætlun veitt sjúklingum mikinn ávinning við að stjórna ástandi sínu. Cistanche hjálpar til við að draga úr próteinmigu, lækkar BUN og kreatínínmagn og dregur úr hættu á frekari nýrnaskemmdum. Að auki hjálpar cistanche einnig að draga úr kólesteróli og þríglýseríðgildum sem getur verið hættulegt sjúklingum sem þjást af nýrnasjúkdómum.

Smelltu á Hvar get ég keypt Cistanche fyrir nýrnasjúkdóm

Fyrir frekari upplýsingar:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

Andoxunarefni og öldrunareiginleikar Cistanche hjálpa til við að vernda nýrun gegn oxun og skemmdum af völdum sindurefna. Þetta bætir heilsu nýrna og dregur úr hættu á að fá fylgikvilla. Cistanche hjálpar einnig til við að efla ónæmiskerfið, sem er nauðsynlegt til að berjast gegn nýrnasýkingum og stuðla að nýrnaheilbrigði. Með því að sameina hefðbundna kínverska jurtalækningar og nútíma vestræna læknisfræði geta þeir sem þjást af nýrnasjúkdómum haft yfirgripsmeiri nálgun til að meðhöndla sjúkdóminn og bæta lífsgæði sín. Cistanche á að nota sem hluta af meðferðaráætlun en á ekki að nota sem valkost við hefðbundna læknismeðferð.

Flokkar:Svæfingafræði, erfðafræði, taugaskurðlækningar

Leitarorð:samþjöppun á heilastofni, von Hippel-Lindau heilkenni, taugaeftirlit, heilahemangioblastoma, svæfingameðferð

Kynning

Fjöllíffæra, sjálfhverf ríkjandi, arfgenga æxlisheilkenni sem heitir von Hippel-Lindau [1] var upphaflega lýst árið 1925 af sænska lækninum Arvid Vilhelm Lindau í rannsóknum sínum á meingerð blöðrur í heila og tengsl þeirra við ofsótt í sjónhimnu [2]. Þremur árum síðar var hugtakið angioblastoma kynnt í bókmenntum af Dr. Cushing og Bailey [3]. Röskunin var upphaflega nefnd Lindau's disease og viðurkennd í Bandaríkjunum í kjölfar þess að Dr. Cushing birti "Hemangiomas of cerebellum and retina (Lindau's disease): with the report of a case [4]."

Heilkennið kemur fram vegna kímlínustökkbreytingar sem sést í æxlisbælandi geninu VHL sem er staðsett á stuttum handlegg litninga 3 (3p25-26) [5-6]. Það er ekki talið sjaldgæft þar sem það er um það bil ein af hverjum 36,000 lifandi fæddum [7] með skynjun eftir 65 ára aldur yfir 90 prósent [8]. Stökkbreytingin sem lýst er hér að ofan gerir það að verkum að viðkomandi þýði þróar sár í miðtaugakerfi (CNS) og innyflum [1]. Algengustu meinsemdirnar í miðtaugakerfi eru blæðingar í sjónhimnu, æxli í endolymphatic sac og höfuðbeina og mænuvökva (heila, heilastofn, mænu, taugarætur lumbosacral og supratentorial) á meðan sár í innyflum sem venjulega sjást eru nýrnafrumukrabbamein, brisfrumukrabbamein og blöðrufrumukrabbamein. æxli eða blöðru og blöðruæxli [9-10].

VHL erfður (ættgengt) samsvarar 80 prósentum sjúklinga sem verða fyrir áhrifum á meðan 20 prósent VHL tilfella tengjast nýjum og óreglulegum stökkbreytingum [1]. Einkenni sem koma fram á öðrum áratug lífsins eru talin snemma einkenni heilkennisins, þar sem um það bil 50 prósent af þessum hópi tjá klínísk einkenni við fyrstu kynningu [1]. Dæmigerðasta upphafseinkenni VHL er tengt heilahemangíoblastóma [11]. Sjúklingar með VHL-heilkenni hafa að meðaltali 59,4 ár fyrir karla og 48,4 ár fyrir konur [12]. Fylgikvillar sem tengjast nýrnafrumukrabbameini og hemangíóblastomma í miðtaugakerfinu eru helstu dánarorsakir [8-13].

Greining á VHL heilkenni er almennt staðfest á klínískum þáttum eins og jákvæðri fjölskyldusögu um VHL sjúkdóm og tilvist að minnsta kosti eins VHL-tengt æxli [1]. Sjúkdómurinn er flokkaður í gerðir og undirgerðir í samræmi við það til að greina arfgerð-svipgerðareiginleika sem sést hafa hjá sjúklingum sem verða fyrir áhrifum [1]. Upphafleg flokkun í gerðir 1 og 2 er rótgróin í hættu (aukin eða minnkuð) á að fá blækfrumuæxli [14]. Tegund 1 hefur minnkaða hættu á myndun pheochromocytomas á meðan blæðingar í sjónhimnu og miðtaugakerfi, nýrnafrumukrabbamein, brisblöðrur og taugainnkirtlaæxli eru aðrar algengar klínískar niðurstöður [1-14]. Ennfremur hefur tegund 2 í för með sér aukna hættu á nýrnafrumukrabbameini og undirgerðir hennar eru tengdar hættu á nýrnafrumukrabbameini [1-14]. Undirgerð 2A sýnir litla hættu á nýrnafrumukrabbameini, 2B sýnir mikla hættu á nýrnafrumukrabbameini, en undirtegund 2C sýnir aðeins litfrumuæxli án nokkurs annars æxlis [1-14]. Þegar ástandið hefur verið greint mun þverfagleg umönnun sem styrkir skimunarleiðbeiningar leiða til þess að klínísk einkenni sjúkdómsins greina snemma og þar af leiðandi lækkun á sjúkdóms- og dánartíðni [15].

Algengasta æxlið sem sést í þessu heilkenni er hemangioblastoma í miðtaugakerfi, sem er til staðar hjá 60- 80 prósent allra einstaklinga sem hafa áhrif [16]. Hemangioblasts eru líklega uppruni miðtaugakerfis hemangíoblastóma sem sjást í þessum sjúkdómi [17]. Æskilegasta myndgreiningarrannsóknin fyrir uppgötvun blóðrauða í miðtaugakerfi er segulómun eftir gjöf skuggaefnis í bláæð [18]. Jafnvel þó að það sé vefjafræðilega góðkynja, getur verulegur sjúkdómur komið fram vegna þjöppunar og bjúgs í hættu á óhljóðum svæðum í miðtaugakerfi [5]. Þrátt fyrir að hemangíoblastómar geti birst í hvaða hluta miðtaugakerfisins sem er, sjást þau oftast í mænu, litla heila og heilastofni þar sem æxlisstærð og staðsetning eru ábyrg fyrir klínískum einkennum sem tekið er eftir hjá hverjum sjúklingi [5]. Hemangioblastoma hegðun er ófyrirsjáanleg, með hraðri útþenslu til skiptis við æxlisdvala, sem er einkennandi lýst sem saltandi vaxtarmynstri [19]. Af þessum sökum er skurðaðgerð, sem venjulega er talin læknandi, seinkað þar til sjúklingar fá einkenni [20].

Málkynning

Þessi grein lýsir farsælli svæfingameðferð hjá sjúklingi með umfangsmikla blöðruskemmd í aftari fossa sem staðsett er í litla heila. Sjúklingurinn var 25-ára gömul kona (69 kg; 160 cm; BMI 26,95), með sögu um von Hippel-Lindau (VHL) heilkenni sem var nýlega greind (sex mánuðum áður), hún kynnti bráðamóttöku sem kvartar undan ógleði, uppköstum, þokusýn og óstöðugleika á fótum hennar, sem leiðir til óstöðugleika í göngulagi síðustu fimm daga. Tölvusneiðmynd af höfði leiddi í ljós blöðruæxli í heila (Mynd 1) og segulómun frá heila eftir innlögn sýndi 6 mm æxli með föstu aukahluta sem tengist massaáhrifum og þjöppun fjórða slegils og bakheilastofns (Mynd 2-3 ). Faðir sjúklingsins var með VHL sjúkdóm og lést 12 mánuðum fyrir þessa heimsókn á bráðamóttöku vegna fylgikvilla nýrnakrabbameins. Hún neitaði fyrri skurðaðgerðum og sjúkrahúsvistum. Sjúklingurinn var lagður inn á tauga gjörgæsludeild (NICU) með hliðsjón af fjölsérgreinum undir forystu taugaskurðlækningadeildar. Leitað var til augnlækna og innkirtlalækna til að útiloka aðrar algengar birtingarmyndir VHL-sjúkdóms eins og annaðhvort blæðingaæxli í sjónhimnu eða blóðfrumnaæxli. Umfangsmiklar rannsóknarstofurannsóknir og myndgreiningarrannsóknir voru framkvæmdar. Engin önnur samhliða sár sást og hnakkaskurður fyrir blöðrubrot í heila var áætluð. Vegna æðaeðlis æxlisins fékkst áður samþykki fyrir blóðgjöf fyrir gerð og skimun og óskað var eftir krosssamsetningu fyrir tvær einingar af pökkuðum rauðum blóðkornum (pRBC) og tvær einingar af ferskfrosnu plasma (FFP). Eftir að upplýst samþykki hafði verið aflað var sjúklingurinn fluttur á aðalskurðstofusvæðið.

Forsúrefnisgjöf var hafin í kjölfar staðsetningar stöðluðu American Society of Anesthesiologists eftirlits. Lífsmörkin fyrir innleiðslu voru innan eðlilegra marka. Almenn barkadeyfing var framkölluð með gjöf lídókaíns 1 prósent (1 mg/kg), fentanýls (1 µg/kg), própófóls (3 mg/kg) og súksínýlkólíns (1 mg/kg). Öruggur öndunarvegur var stofnaður með beinni barkakýlisspeglun sem sýndi Cormack-Lehane gráðu I útsýni [21], fylgt eftir með bitblokkasetningu. Skurðaðgerðar-deyfingaráætlunin innihélt sematosensory-evoked potentials (SSEP) og motor-evoked potentials (MEP), unnin af taugalífeðlisfræðiteyminu. Taugaeftirlitsáætlunin ákvarðaði taugavöðvablokkunarefnið (afskautun) og viðhald svæfingarlyfsins (heildardeyfing í bláæð). Eftir barkaþræðingu var geislaæðaslagæðalína sett og fylgt eftir með blóðsýnisgreiningu (grunnlínu slagæðablóðgas og segamyndun). Viðhald svæfingarlyfsins var náð með própófóli (50-80 µg/kg/mín.) og remifentaníl (0.08-0.1 µg/kg/mín.) innrennsli. Höfuðhaldari (Mayfield) kom fyrir eftir þriggja punkta inndælingu af ropivacaini 0,5 prósent (samtals 15 millilítrar). Sjúklingurinn var vandlega settur í beygjanlegu stellingu og árangurslaus skurðaðgerð á höfuðkúpu fyrir heilabrot tókst með góðum árangri. Að beiðni taugaskurðlæknis var mannitól gefið í bláæð (0,5 mg/kg) á 10 mínútum. Sjúklingurinn fékk 1,5 lítra af venjulegu saltvatni allan tímann. Þvagmagn var 800 ml. Áætlað blóðtap var 500 ml. Báðar taugaeftirlitsaðferðirnar voru ómerkilegar í gegnum málið. Sjúklingurinn var stækkaður í lok aðgerðarinnar og verkjastjórn var náð með því að nota 0,5 mg hýdrómorfón í bláæð. Dexmedetomidín 1 µg/kg (10 mínútna innrennsli) var gefið til að koma í veg fyrir ofsársauka af völdum remifentaníls. Í kjölfarið var sjúklingurinn fluttur á sjúkradeild þar sem hún dvaldi næsta sólarhringinn. Skömmu síðar var hún færð á gólfið og útskrifuð heim á fimmta degi eftir aðgerð.

Umræða

Svæfingameðferð sjúklinga með hækkaðan innankúpuþrýsting (ICP) er alltaf krefjandi. Það er vel þekkt að heilaflæðisþrýstingur (CPP) er meðalslagæðaþrýstingur (MAP) að frádregnum ICP (CPP=MAP - ICP) [22]. Atburðarásin sem hér er lýst er enn flóknari vegna hækkaðs þrýstings sem er staðsettur í aftari fossa. Massaáhrifin á fjórða slegilinn og þjöppun heilastofns eru mikilvæg geislafræðileg atriði sem þarf að hafa í huga. Þeir fullvissa svæfingalækninn sem sér um málið um að svæfingaáætlunin verði að huga að lyfjafræðilegri nálgun sem getur stuðlað að minnkun heilablóðflæðis með tilheyrandi lækkun á ICP og hækkun á CPP. Önnur mikilvæg upplýsingagjöf sem geislafræði veitir er nærvera bjúgs í hættu. Það bendir til þess að gjöf í bláæð öflugs osmósuþvagræsilyfs eins og mannitóls 20 prósent (0.5-1 g/kg) væri afar dýrmæt til að létta innbrotsþrýstinginn. Það myndi einnig stuðla að hagræðingu á gegnflæði heilastofns vegna þess að draga úr massaáhrifum og þjöppun [23].

Taugaverndandi eiginleikar própófólgjafar með stöðugu innrennsli í bláæð meðan á skurðaðgerð stendur stuðla að virkjun á tegund A gamma-amínósmjörsýru (GABA) viðtaka með tilheyrandi opnun klóríðganga og ofskautun taugafrumna og vernda miðtaugakerfið gegn oxunarálagi [24]. Þessi samdráttur í efnaskiptaþörf er afar tengdur minnkandi blóðflæði í heila (CBF) án taugafrumna eða glial súrefnisskorts-blóðþurrðarafleiðingar. Þar sem um er að ræða skammvirkt deyfilyf með uppsöludeyfandi eiginleika er búist við að útfellingu sé lokið við lok málsins. Að auki minnkar hættan á própófól innrennslisheilkenni þegar lyfið er aðeins gefið í aðgerð [25].

Remifentanil er ofur stuttverkandi ópíóíð sem ber ábyrgð á því að stuðla að hraðri uppkomu svæfingarlyfja samanborið við önnur ópíóíð, svo sem fentanýl og súfentaníl, sem stuðlar að taugafræðilegri líkamlegri skoðun strax eftir extubation [26]. Remifentanil umbrotnar hratt fyrir tilstilli ósértækra esterasa sem staðsettir eru í blóði og vefjum, og það getur ekki skert viðbragð miðtaugakerfisins við koltvísýringsbreytingum [26]. Tengsl remifentanils og própófóls hafa ekki áhrif á blóðflæðishraða í heila og varðveitir sjálfstýringu CBF, sem býður upp á framúrskarandi taugavörn, jafnvel við óhagstæðar aðstæður. Ókostur við gjöf remifentaníls er aukin hætta á ofurverkjum af völdum ópíóíða eftir aðgerð. Bókmenntir hafa á áhrifaríkan hátt lýst forvörnum þess með gjöf dexmedetomidins í bláæð (1 µg/kg í 10 mínútna innrennsli) [27].

Læknisfræðilegar heimildir hafa gríðarlega bent á ávinninginn af heildarsvæfingu í bláæð (TIVA) við að bæta CPP vegna lækkunar á CBF og þar af leiðandi minnkun ICP samanborið við gjöf rokgjarnra efna við taugaskurðaðgerðir [28].

Eftirlit með taugalífeðlisfræði meðan á skurðaðgerð stendur er afar mikilvægt þegar mikilvægir hlutar miðtaugakerfisins eru í hættu á áverka í aðgerð. Það getur haft áhrif á dýpt svæfingar og lokuð samskipti milli svæfingalækna og taugalífeðlisfræðinnar eru mikilvæg til að forðast þennan óæskilega atburð innan aðgerða. Rétt auðkenning á taugabyggingum, svo sem höfuðkúputaugum og hækkandi og lækkandi svæðum, sem tengjast næmni og hreyfivirkni er í beinu samhengi við minnkuð veikindi [29].

Ályktanir

Þrátt fyrir að VHL heilkenni sé tengt góðkynja æxlum í miðtaugakerfi, geta þessi hemangíóblastóm borið hugsanlega taugafræðilega hrikalega ástand vegna staðsetningar þeirra og ófyrirsjáanlegs vaxtar. Þar sem skurðaðgerðin er frátekin fyrir þýðið með einkenni, mun svæfingalæknirinn alltaf standa frammi fyrir sjúklingi með skerta taugalífeðlisfræði sem krefst víðtæks taugalyfjafræðilegs skilnings. Taugavarnartækni mun gagnast sjúklingnum gríðarlega með því að lækka sjúkdóms- og dánartíðni. Hvatt er til fjölsérgreinatilhugsunar vegna þess hversu flókinn sjúkdómurinn er og lífshættuleg einkenni hans. Við mælum eindregið með því að svæfingameðferð þessara miðtaugaskemmda myndi njóta góðs af TIVA samanborið við almenna svæfingu. Ávinningur própófóls og remifentaníls er meiri en áhætta og aukaverkanir þessara lyfja.

Viðbótarupplýsingar

Uppljóstranir

Mannleg viðfangsefni:Samþykki var fengið eða afsalað sér af öllum þátttakendum í þessari rannsókn.

Hagsmunaárekstrar:Í samræmi við ICMJE samræmda upplýsingaeyðublaðið lýsa allir höfundar yfir eftirfarandi:

Upplýsingar um greiðslu/þjónustu:Allir höfundar hafa lýst því yfir að enginn fjárhagslegur stuðningur hafi borist frá neinum stofnunum fyrir innsend verk.

Fjárhagsleg tengsl:Allir höfundar hafa lýst því yfir að þeir hafi engin fjárhagsleg tengsl að svo stöddu eða á síðustu þremur árum við samtök sem gætu haft hagsmuna að gæta af innsendum verki.

Önnur sambönd:Allir höfundar hafa lýst því yfir að það séu engin önnur tengsl eða starfsemi sem gæti virst hafa haft áhrif á innsend verk.

Heimildir

1. Varshney N, Kebede AA, Owusu-Dapaah H, Lather J, Kaushik M, Bhullar JS: Endurskoðun á Von Hippel-Lindau heilkenni. J Nýrnakrabbamein VHL. 2017, 4:20-9.

2. Huntoon K, Oldfield EH, Lonser RR: Dr. Arvid Lindau og uppgötvun von Hippel-Lindau sjúkdómsins. J taugaskurðlæknir. 2015, 123:1093-7.

3. Cushing H, Bailey P, Thomas CC, o.fl.: Æxli sem koma frá æðum heilans: æðasjúkdómar og hemangíóblastóm. JAMA. 1930, 1212.

4. Cushing H, Bailey P: Hemangiomas í litla heila og sjónhimnu (Lindau's Disease). Með skýrslu um mál. Trans Am Ophthalmol Soc. 1928, 26:182-202.

5. Lonser RR, Glenn GM, McClellan Walther, Chew EY, Libutti SK, Marston Linehan WM, Oldfield EH: von Hippel-Lindau sjúkdómur. Lancet. 2003, 361:2059-67.

6. Knudson AG Jr: Erfðafræði krabbameins í mönnum. Annu séra Genet. 1986, 20:231-51.

7. Neumann HP, Wiestler OD: Klustun einkenna von Hippel-Lindau heilkennis: vísbendingar um flókið erfðafræðilegt stað. Lancet. 1991, 337:1052-4.

8. Maher ER, Yates JR, Harries R, Benjamin C, Harris R, Moore AT, Ferguson-Smith MA: Klínísk einkenni og náttúrusaga von Hippel-Lindau sjúkdómsins. QJ Med. 1990, 77:1151-63.

9. Friedrich CA: Von Hippel-Lindau heilkenni. Pólitískt ástand. Krabbamein. 1999, 6:2478-82.

10. Maher ER, Kaelin WG Jr: von Hippel-Lindau sjúkdómur. Lyf (Baltimore). 1997, 76:381-91.

11. Poulsen ML, Budtz-Jørgensen E, Bisgaard ML: Eftirlit með von Hippel-Lindau sjúkdómnum (NHL). Clin Genet. 2010, 77:49-59.

12. Wilding A, Ingham SL, Lalloo F, Clancy T, Huson SM, Moran A, Evans DG: Lífslíkur í arfgengum krabbameinshættulegum sjúkdómum: athugunarrannsókn. J Med Genet. 2012, 49:264-9.

13. Maddock IR, Moran A, Maher ER, et al.: Erfðafræðileg skrá fyrir von Hippel-Lindau sjúkdóm. J Med Genet. 1996, 33:120-7.

14. Maher ER, Neumann HP, Richard S: von Hippel-Lindau sjúkdómur: klínísk og vísindaleg úttekt. Eur J Hum Genet. 2011, 19:617-23.

15. Stéphane Richard, Joyce Graff, Jan Lindau, Resche F: Von Hippel-Lindau sjúkdómur. Lancet. 2004, 363:1231-4.

16. Wanebo JE, Lonser RR, Glenn GM, Oldfield EH: Náttúruleg saga um hemangíóplastóma í miðtaugakerfi hjá sjúklingum með von Hippel-Lindau sjúkdóm. J taugaskurðlæknir. 2003, 98:82-94.

17. Park DM, Zhuang Z, Chen L, o.fl.: von Hippel-Lindau sjúkdómstengd blóðfrumnaæxli eru unnin úr fósturvísum fjölvirkum frumum. PLoS Med. 2007, 4:e60.

18. Butman JA, Linehan WM, Lonser RR: Taugafræðileg einkenni von Hippel-Lindau sjúkdóms. JAMA. 2008, 300:1334-42.

19. Wind JJ, Lonser RR: Stjórnun á von Hippel-Lindau sjúkdómstengdum skemmdum á miðtaugakerfi. Sérfræðingur Rev Neurother. 2011, 11:1433-41.

20. Lonser RR, Butman JA, Huntoon K, o.fl.: Tilvonandi náttúrufræðirannsókn á hemangíoblastóma í miðtaugakerfi í von Hippel-Lindau sjúkdómi. J taugaskurðlæknir. 2014, 120:1055-62.

21. Cormack RS: Cormack-Lehane flokkun endurskoðuð. Br J Anaesth. 2010, 105:867-8.

22. Robertson CS: Stjórnun á gegnflæðisþrýstingi í heila eftir áverka heilaskaða. Svæfingalækningar. 2001, 95:1513-7.

23. Koenig MA: Heilabjúgur og hækkaður innankúpuþrýstingur. Continuum (Minneap Minn). 2018, 24:1588- 602.

24. Fan W, Zhu X, Wu L, o.fl.: Propofol: svæfingarlyf sem hefur taugaverndandi áhrif. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015, 19:1520-9.

25. Kam PC, Cardone D: Propofol innrennslisheilkenni. Svæfing. 2007, 62:690-701.

26. Lagace A, Karsli C, Luginbuehl I, Bissonnette B: Áhrif remifentanils á blóðflæðishraða í heila hjá börnum sem eru svæfð með própófóli. Barnalæknir Anaesth. 2004, 14:861-5.

27. Lee C, Kim YD, Kim JN: Ofnæmislækkandi áhrif dexmedetomidíns á háskammta remifentaníl af völdum ofsársauka. Kóreumaður J Anesthesiol. 2013, 64:301-7.

28. Cole CD, Gottfried ON, Gupta DK, Couldwell WT: Heildardeyfing í bláæð: kostir fyrir innankúpuskurðaðgerðir. Taugaskurðlækningar. 2007, 61:369-77; umræður 377-8.

29. Klingler JH, Gläsker S, Bausch B, et al.: Hemangioblastoma og von Hippel-Lindau sjúkdómur: erfðafræðilegur bakgrunnur, litróf sjúkdóma og taugaskurðaðgerð. Taugakerfi barna. 2020, 36:2537-52.

Fyrir frekari upplýsingar: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501