Rammi til að fylgjast með ónæmi íbúa fyrir SARS-CoV-2

a b s t r a c t

Í viðleitni til að stjórna SARS-CoV-2 sendingu, stefna lýðheilsustofnanir í Bandaríkjunum og á heimsvísu að því að auka friðhelgi íbúa. Ónæmi með bólusetningu og öðlast eftir bata eftir náttúrulega sýkingu eru tvær leiðirnar til að byggja upp ónæmi íbúa, þar sem bólusetning er örugga leiðin. Hins vegar er ekki léttvægt að mæla framlag til ónæmis íbúa fyrir bólusetningu eða náttúrulegri sýkingu. Söguleg fjöldi COVID-19 tilvika og umfjöllun um bóluefni eru nauðsynlegar upplýsingar en þær eru ekki nægjanlegar til að áætla ónæmi íbúa. Hér íhugum við blæbrigði þess að mæla hvert og eitt og leggjum til greiningarramma til að samþætta nauðsynleg gögn um uppsafnaðar bólusetningar og náttúrulegar sýkingar á ríki og landsvísu. Til að leiðbeina útsetningu bóluefnis og annarra þátta í eftirliti á næstu mánuðum, mælum við með greiningar sem sameina bóluefnisþekju með staðbundinni (td sýslu) sögu um tilviksskýrslur og leiðréttingu fyrir minnkandi mótefnum til að koma á staðbundnu mati á ónæmi íbúa. Til að gera það getur stefnumótandi notkun lítt hlutdrægra sermisfræðilegra kannana samþættum gögnum um lyfjagjöf bætt mat á heildarstigi ónæmis til að leiðbeina gagnadrifnum ákvörðunum um að opna aftur á öruggan hátt og forgangsraða bólusetningaraðgerðum.

cistanche ávinningur fyrir karla styrkir ónæmiskerfið

Að koma í veg fyrir flutning á SARS-CoV-2 í samfélaginu á sama tíma og það auðveldar afturhvarf til félagslegs og efnahagslegrar eðlilegrar stöðu krefst þess að byggja upp friðhelgi íbúa.[1] Faraldsfræðilega kenningin gefur grunn til að reikna út markmið fyrir ónæmi íbúa, sem bendir til þess að við þurfum að ná, ef ekki yfir, 70%–80% vörn gegn sýkingu til að hefta viðvarandi smit. En hvernig mælum við framfarir í átt að þeim þröskuldi? Ónæmi fyrir SARS-CoV-2- 2 sýkingu verður til á tvo grundvallar vegu – með náttúrulegri sýkingu og með bólusetningu. Náttúruleg sýking er hættuleg; til dæmis gæti stórfelld smit í Bandaríkjunum enn leitt til tugmilljóna sýkinga og hundruð þúsunda dauðsfalla. Bólusetning veitir öruggari leið. Í Bandaríkjunum, frá og með 23. ágúst 2021, hafa um það bil 73% allra fullorðinna fengið að minnsta kosti einn bóluefnisskammt. Áætlanir um uppsafnaða tíðni af völdum náttúrulegrar sýkingar eru mismunandi, en líklegt er að allt að 30% íbúa Bandaríkjanna hafi smitast. Hins vegar ættu þessi gildi tekin saman ekki að gefa til kynna að Bandaríkin hafi ~100% vörn gegn sýkingu. Sömuleiðis ætti sú staðreynd að ~50% allra fullorðinna höfðu fengið að minnsta kosti einn skammt frá og með 20. apríl 2021 ekki að benda til þess að Bandaríkin hefðu ~80% vörn gegn sýkingu fyrir nokkrum mánuðum.

Að þróa mat á framförum í átt að hjarðónæmi felur fræðilega í sér að telja upp fólk sem hefur upplifað og lifað af náttúrulega sýkingu, hefur verið bólusett eða hvort tveggja. En í reynd torvelda takmarkanir á tiltækum gögnum um uppsafnaða tíðni, óvissu um endingu verndar sem annaðhvort er veitt af náttúrulegri sýkingu eða bólusetningu (gegn afbrigðum í blóðrás) og skortur á kerfisbundnum gögnum um hversu margir hafa verið bólusettir sem þegar voru náttúrulega sýktir. þróa öruggt mat á framförum okkar í átt að því að fara yfir hjörð ónæmisþröskulda fyrir ónæmi á íbúastigi. Hér leggjum við til ramma til að sameina náttúruleg sýkingargögn, sem gera grein fyrir minnkandi mótefnum (sem er ekki samheiti yfir minnkandi friðhelgi), með gögnum um bóluefnisþekju eftir kynþætti/þjóðerni og öðrum helstu lýðfræðiþáttum, til að fylgjast með hreyfingu í átt að ónæmi á íbúastigi í heild og í lykilatriðum. hópa (mynd 1). Slík gögn eru aðgengileg almenningi og/eða felld inn í slíkan ramma af lýðheilsustofnunum er nauðsynleg til að gera kleift að meta ónæmi á íbúastigi.

cistanche tubulosa-bæta ónæmiskerfið

Smelltu hér til að skoða Cistanche Enhance Immunity vörur

【Biðja um meira】 Netfang:cindy.xue@wecistanche.com / Whats App: 0086 18599088692 / Wechat: 18599088692

Í fyrsta lagi er enn mikil óvissa um hversu margir hafa smitast af SARS-CoV-2. Talsverður fjöldi smitaðra einstaklinga leitar hvorki umönnunar né fer í prófun og hlutfall tilfella sem greinast hefur breyst með tímanum eftir því sem prófun varð aðgengilegri. Að auki eru COVID-19 tilfelli aðeins brot af sýkingum, vegna þess að mörg eru einkennalaus.[2] Jafnvel þetta greinda brot hefur líklega breyst með tímanum þar sem mismunandi aldurshópar voru fyrir áhrifum, þar sem börn eru mun líklegri til að vera einkennalaus (og ógreind) en eldri fullorðnir. Af þessum ástæðum eru sermi-faraldsfræðilegar rannsóknir dýrmætt tæki til að reikna út hlutfall þjóðarinnar sem hefur smitast.[3] Í raun og veru áætla þessar rannsóknir hins vegar núverandi algengi mótefna í þýðinu. Fyrir suma sýkla eru mótefni þrávirk í mörg ár eða áratugi og eru því áhrifaríkt umboð fyrir fyrri sýkingu og/eða ónæmi, en ástandið er flóknara fyrir SARS-CoV-2.

Af þessu tilefni minnka mótefni gegn SARS-CoV-2 niður fyrir greinanleg mörk á margra mánaða tímabili [4,5] þannig að sermisalgengisrannsóknir, sama hversu vel gerðar, munu vanmeta hlutfall íbúanna sem hefur náð sér eftir sýkingu. Hversu vanmat er háð því hversu hratt mótefni lækka, eiginleikum greiningarinnar, hvenær sermisrannsóknin var framkvæmd og sögulegu sýkingamynstri í könnuninni. Lítum til dæmis á tvö aðskilin samfélög sem þjáðust af svipaðri uppkomu: annað í mars 2020 og hitt í desember 2020. Eftir nokkra mánuði dvína mótefni og verða ógreinanleg fyrir umtalsverðan hluta áður sýktra íbúanna,[5] Sermiskönnun. framkvæmd í febrúar 2021 myndi sýna lægra algengi í samfélagi A en B, þrátt fyrir svipaðan fjölda uppsafnaðra sýkinga. Þetta mál er hagnýtt áhyggjuefni; Seropalgengi minnkaði allt sumarið og haustið 2020 í New York borg, Connecticut og öðrum stöðum sem höfðu útbreidd uppkomu vorið 2020 og sumur með lág tíðni. Til að gera grein fyrir áhrifum minnkunar á mat á sermisalgengi á sjúkdómsbyrði höfum við þróað tölfræðilega aðferð til að reikna út uppsafnaða tíðni út frá sermistíðni sem skýrir minnkandi mótefna.[6] Þessi aðferð áætlar hversu margir hafa sýkst hingað til, sem getur verið umtalsvert hærra en þversniðstíðni. Við getum búist við því að bilið á milli sermistíðni og uppsafnaðrar tíðni aukist eftir því sem tíminn líður frá því að sýking vex.

Mynd 1. Leiðir að ónæmi íbúa með bata eftir náttúrulega sýkingu og bólusetningu. Íbúaónæmi sem sameinuð virkni hluta endurheimts (x) og hluta bólusetts (y). Hitakortið (með útlínum) gefur til kynna áætlaða hluta þýðisins sem er líklega ónæmur fyrir alvarlegri sýkingu (f=x + (1-x)∗y). Útlínur tákna jafngild ónæmi á íbúastigi, f. Bólusetningarátak sem hefjast með því að áætlað er að 30% íbúanna nái sér aftur (metið með sermiskönnunum þegar tekið er tillit til seroreversion) ná 80% ónæmisstigi íbúa með öflugri herferð (grænt; 2/3 bólusettir, 10% fleiri sýktir); milliátak (gult; 1/2 bólusettur, 30% fleiri smitaðir) og ófullkomin herferð (rautt; 1/4 bólusettur, 43% fleiri smitaðir). Áætluð banaslys í tengslum við upphaf bólusetningarherferðar og eftir að ónæmi fyrir markhópi hefur náðst, þó með mismunandi umfjöllun (dauðsföll eru mæld með fjölgun sýktra íbúa fyrir hverja atburðarás). Mælaborð sem metur ónæmi íbúa meðal bandarískra ríkja er fáanlegt á https://popimmunity.biosci.gatech.edu. (Til að túlka tilvísanir í lit í myndsögu þeirra er lesandanum vísað á vefútgáfu þessarar greinar.)

Auðvitað vill maður vita hversu ónæmi íbúanna er, ekki bara hversu margir hafa smitast. Mikilvægt er fyrir þýðisrannsóknir á sermi að næstum allir einstaklingar sem eru sýktir af SARS-CoV-2 framleiða greinanleg mótefni.[7] Athugunargögn eru að koma fram sem sýna sterka vernd fyrir þá sem eru með IgG mótefni gegn toppa, [8] sem er í samræmi við rannsóknarstofurannsóknir sem finna að mótefnabinding tengist mjög hlutleysandi virkni.[9] Sem betur fer, jafnvel þegar mótefni gegn SARS-CoV-2 fer niður fyrir greinanleg mörk, getur einstaklingur samt verið ónæmur fyrir sýkingu og/eða sjúkdómum með frumuónæmi. Ónæmi T-frumna, sem getur gegnt lykilhlutverki í verndun til meðallangs til langs tíma, og B-minnisfrumur sem geta myndað hröð mótefnasvörun við endurútsetningu eru ekki mæld með sermiprófum eingöngu. Og þó að verndarlengd sé óþekkt, virðist tíminn líklegur til að vera umtalsvert lengri en svartsýn atburðarás sem byggist á því að mótefni minnkar eingöngu.[8] Ef ónæmisflóttaafbrigði verða útbreidd mun fylgnin milli sermistíðni og þýðisónæmis minnka. Þessi atriði krefjast frekari rannsóknar og áframhaldandi mats á útbreiðslu afbrigða og krossvarna. Hins vegar er ljóst að tap á greinanlegum mótefnum jafnast ekki á við tap á ónæmi þar sem frumuónæmi er viðvarandi eftir rotnun mótefna.

cistanche tubulosa-bæta ónæmiskerfið

Verið er að innleiða bólusetningu innan um þetta kraftmikla bakgrunn íbúaónæmis gegn náttúrulegri sýkingu. Bólusetning hefur tilhneigingu til að veita næmum íbúum ónæmi og getur, allt eftir hraða notkunar, aukið ónæmi íbúa hratt. Þetta er sýnt á myndinni; mikið ónæmi (gular útlínur) eiga sér stað með samsetningu bata frá náttúrulegri sýkingu og bóluefnisþekju. Líkanið býður upp á einfaldan ramma til að sameina ónæmi gegn náttúrulegri sýkingu og bólusetningu. Til að áætla ónæmi íbúa reiknum við fyrst út hlutfall sem er næmt fyrir alvarlegri sýkingu (g), sem fall af hlutfalli sem er endurheimt eftir náttúrulega sýkingu (x) og hlutfalli bólusettra (y) þannig að g=({{2 }}x)∗(1-y). Þessa formúlu má túlka sem þann hluta íbúanna sem hvorki var áður sýktur né bólusettur. Þess vegna er hlutfall þýðis (f) sem ólíklegt er að sé næmt fyrir alvarlegri sýkingu 1-g eða f=1-(1-x)∗(1-y) . Þetta má minnka í f=x+(1- x)y. Þessi formúla gerir ráð fyrir að bólusetning sé óháð náttúrulegri sýkingu. Ef áður sýkt fólk er líklegra til að láta bólusetja sig, ofmetur þessi formúla ónæmi og ef næmt fólk er líklegra til að láta bólusetja sig, vanmetur þessi formúla ónæmi. Við gerum ráð fyrir tveggja vikna seinkun til að viðurkenna að ónæmi fæst ekki samstundis við sýkingu og fullan skammt af bólusetningu. Að því gefnu að 30% íbúanna hafi náð sér á þeim tíma sem bóluefni var komið á, leggjum við áherslu á þrjár leiðir til 80% ónæmis í þýðinu: ákafar, miðlungs og ófullnægjandi herferðir, en þær tvær síðarnefndu krefjast náttúrulegrar sýkingar (og afleidd veikindi og dauða ) til að ná háu stigum ónæmis.

Það skal líka tekið fram að ónæmisþröskuldur íbúa (þ.e. „hjarðarónæmi“) er gróft mat og getur breyst. Ónæmisþröskuldur íbúa er reiknaður, í einfaldasta skilningi sem 1–1/R0, miðað við að fjölgunartalan R0 sé 5; fullkomið ónæmi fyrir lífstíð og einsleit hætta meðal íbúa. Í raun og veru er hver þessara þátta blæbrigðaríkari. R0 er ekki fast líffræðilegt gildi. Miklu fremur mun fjölgunin lækka þegar NPI, eins og gríma, eru stunduð og hækka aftur þegar slakað er á þeim. Í öðru lagi er ónæmi gegn SARS-CoV-2 greinilega ekki fullkomið né ævilangt, eins og endursýkingar hafa verið skráðar. Í þriðja lagi, og kannski mikilvægast, getur ný afbrigði haft áhrif á ónæmisþröskuld hjarðarinnar á tvo vegu. Fleiri sendanleg afbrigði eins og Delta hafa hærri R0-s. Og afbrigði ónæmisflótta draga úr hlutfalli íbúanna sem eru í raun ónæmur. Aldur er annar mikilvægur þáttur sem, vegna einfaldleikans, er ekki formlega gert grein fyrir í sjón okkar. En ónæmi í öllum aldurshópum stuðlar að ónæmi íbúa. Um það bil 15% íbúa Bandaríkjanna eru undir 12 ára aldri og eru því óhæfir til bólusetningar á aldrinum sem stendur, sem undirstrikar hversu mikilvægt það verður að ná mikilli umfjöllun hjá hinum íbúanna, þar með talið unglingum og ungum fullorðnum sem eru mun lægri. hættu á alvarlegum sjúkdómum en getur engu að síður smitast og borist til einstaklinga sem eru í meiri hættu á alvarlegum sjúkdómum.

Athugaðu að við notum hugtakið „íbúaónæmi“ til að tákna þann hluta íbúanna sem er ekki ónæmisfræðilega barnalegt, annað hvort vegna fyrri sýkinga eða bólusetninga. Búist er við að þessi hluti íbúanna hafi verulega minni hættu á alvarlegri sýkingu. Við viðurkennum að hugtakið hjarðónæmi vísar almennt til mikilvægs tímapunkts þar sem næm eyðing leiðir til lækkunar á væntanlegum flutningshraða. Athugunarrannsóknir hafa sýnt að mRNA bóluefni draga úr hættu á sýkingu auk hættu á alvarlegum sjúkdómum, [8] sem bendir til þess að mRNA bóluefni feli í sér bæði beinan og óbeinn ávinning.[10]

cistanche ávinningur fyrir karla styrkir ónæmiskerfið

Auka flókið í ramma okkar er að sumir einstaklingar hafa aðeins fengið einn skammt af 2-skammta mRNA bóluefninu, sumir hverjir munu ekki halda áfram að fá sinn annan skammt. Netútgáfan af rammanum (https://popimmunity.biosci.gatech. edu) reiknar út ónæmi fyrir íbúa sem hafa fengið að minnsta kosti einn skammt eða bólusett að fullu. Bæði mRNA bóluefnin sem notuð eru í Bandaríkjunum veita aðeins minni vörn (VE=82%; 95% CI=74%–87%) fyrir einn skammt samanborið við heilan skammt (VE=94%; 95% CI=87%– 97%).[11] Þessar raunverulegu áætlanir um virkni bóluefnis eru svipaðar og virkni bóluefnisins úr lykilprófunum.[12,13] Bóluefnisvörn er ekki tafarlaus. Frekar byrjar veruleg vernd um það bil 10 dögum eftir 1. skammt, með fullri vörn um 14 dögum eftir 2. skammt. Þar af leiðandi verða veruleg töf á milli fjölda bólusettra og fjölda ónæmis. Þar sem öll núverandi bóluefni kalla fram svörun við SARS-CoV-2 topppróteininu, eykst sermistíðni gegn IgG gegn toppi einnig á móti sermistíðni sem er að minnka vegna minnkandi mótefna. Slag í sermisalgengi eftir útbreiðslu er líklega vísbending um ónæmi af völdum bóluefnis, en það ætti að túlka í samhengi við minnkandi sermistíðni af völdum sýkinga í þessum hópi. Íbúar sem hafa fengið nýlegri uppkomu eru kannski ekki í miðri lækkandi sermisalgengi þegar bóluefni eru kynnt. Mikilvægt atriði við að túlka serfræðirannsóknir eftir bólusetningu og skilning á áhrifum bóluefnis er dreifing bóluefna. Ef af handahófi, áður sýkt og ósýkt væri jafn líklegt til að vera bólusett. Kannski væri tilvalið að bólusetja fyrst ónæmisfræðilega næmt fólk. Miðað við takmarkaða bólusetningargetu væri slík nálgun skilvirkari en að bólusetja þá sem þegar eru verndaðir, en okkur skortir getu til að bera kennsl á ónæmissjúklinga með einstökum sermiprófum fyrir bólusetningu. Reyndar hefur bólusetning ekki verið gefin jafnt eða jafnt í gegnum íbúa, þar sem hvítir íbúar eru bólusettir í hærra magni samanborið við svarta og rómönsku íbúa.[14] Aftur á móti smituðust íbúar svartra, rómönsku, frumbyggja á Hawaii og Kyrrahafseyjar óhóflega á fyrstu stigum faraldursins í Bandaríkjunum. Aðrir félagshagfræðilegir þættir hafa einnig valdið ójöfnuði í næmi fyrir smiti og aðgengi að bóluefnum. Með ójafnri útsetningu fyrir náttúrulegri sýkingu sem fylgt er eftir með ójafnri dreifingu bóluefna milli íbúahópa, mun mæla ónæmi íbúa vera flókið og sermisfræðirannsóknir munu krefjast blæbrigðalegrar túlkunar og vandlegrar samþættingar við bólusetningargögn. Til að auðvelda frekari rannsóknir og gera kleift að mæla ónæmi hjarðarinnar í mikilvægum undirhópum ættu lýðheilsustofnanir bæði í Bandaríkjunum og á heimsvísu að gera tímaraðir gögn um COVID-19 tilfelli, dauðsföll og bóluefnisþekju lagskipt eftir aldri, kynþætti/þjóðerni , og landafræði aðgengileg almenningi.

cistanche tubulosa-bæta ónæmiskerfið

Söguleg fjöldi COVID-19 tilfella og umfjöllun um bóluefni eru nauðsynlegar upplýsingar en þær eru ekki nægjanlegar til að áætla ónæmi íbúa. Þó að við vísum oft til faraldurs lands eða ríkis, þá er smit á staðnum og að miklu leyti líka ónæmi íbúa. Í samræmi við það, til að leiðbeina útsetningu bóluefnis og annarra þátta í eftirliti á næstu mánuðum, mælum við með greiningu sem sameinar bóluefnisþekju með staðbundinni (td sýslu) sögu um tilviksskýrslur og leiðréttingu fyrir minnkandi mótefnum til að fá staðbundið mat á ónæmi íbúa. Til að gera það, getur stefnumótandi notkun á lítt hlutdrægum sermirannsóknum samþættum gögnum um dreifingu bóluefnis bætt mat á heildarstigi ónæmis til að leiðbeina gagnadrifnum ákvörðunum um að opna aftur á öruggan hátt og forgangsraða bólusetningaraðgerðum. Sérstaklega mælum við með þýðisbundnum, þversniðs sermisfræðilegum rannsóknum sem ná yfir aldursbilið, með nægjanlegri sýnatöku til að gefa áreiðanlegt mat eftir aldri og kynþætti. Slíkar hágæða rannsóknir geta bætt við áframhaldandi, þægilegri sýnatöku sem gerð er af CDC.[15] Til að einangra framlag náttúrulegrar sýkingar ættu þessar rannsóknir að prófa fyrir núkleókapsíð mótefni, sem eru ekki framleidd með bólusetningu. Ef þeim er dreift í umfangsmiklum mæli geta þessi gögn aukið hraðann sem bólusetningin bætir við ónæmi sem fyrir er til að draga úr hættu á smiti fyrir alla.

Heimildir

[1] Sridhar D, Gurdasani D. Hjarðarónæmi með sýkingu er ekki valkostur. Vísindi 2021;371:230–1. doi:10.1126/science.abf7921.

[2] Davies NG, Klepac P, Liu Y, Prem K, Jit MCMMID COVID-19 vinnuhópur. Aldursháð áhrif á smit og stjórnun COVID-19 faraldurs. Nat Med 2020;26:1205–11. doi:10.1038/s41591-020-0962-9.

[3] Krammer F, Simon V. Sermisgreiningar til að stjórna COVID-19. Vísindi 2020;368:1060–1. doi:10.1126/science.abc1227.

[4] Iyer AS, Jones FK, Nodoushani A, Kelly M, Becker M, Slater D, o.fl. Viðvarandi og hnignun mótefnasvörunar manna við viðtakabindingarsvæði SARS-CoV-2 topppróteins í COVID-19 sjúklingum. Sci Immunol 2020;5. doi:10. 1126/sciimmunol.abe0367.

[5] Patel MM, Thornburg NJ, Stubblefield WB, Talbot HK, Coughlin MM, Feldstein LR, et al. Breyting á mótefnum gegn SARS-CoV-2 Yfir 60 dagar meðal heilbrigðisstarfsfólks í Nashville, Tennessee. JAMA 2020. doi:10.1001/jama. 2020.18796.

[6] Shioda K, Lau MSY, Kraay ANM, Nelson KN, Siegler AJ, Sullivan PS, o.fl. Mat á uppsafnaða tíðni SARS-CoV-2 sýkingar og dánarhlutfall sýkinga í ljósi minnkandi mótefna. Faraldsfræði 2021;32(4):518–24. doi:10.1097/EDE.0000000000001361.

[7] Wajnberg A, Amanat F, Firpo A, Altman DR, Bailey MJ, Mansour M, et al. Öflug hlutleysandi mótefni gegn SARS-CoV-2 sýkingu eru viðvarandi í marga mánuði. Vísindi 2020;370:1227–30. doi:10.1126/science.abd7728.

[8] Hall VJ, Foulkes S, Charlett A, Atti A, Monk EJM, Simmons R, et al. SARS CoV-2 sýkingartíðni mótefnajákvæðra samanborið við mótefnaneikvæðar heilbrigðisstarfsmenn í Englandi: stór, fjölsetra, framsýn hóprannsókn (SIREN). Lancet 2021;397:1459–69. doi:10.1016/S0140-6736(21)00675-9.

[9] Huang AT, Garcia-Carreras B, Hitchings MDT, Yang B, Katzelnick LC, Rattigan SM, et al. Kerfisbundin endurskoðun á mótefnamiðluðu ónæmi gegn kransæðaveirum: hreyfihvörf, fylgni verndar og tengsl við alvarleika. Nat Commun 2020;11:4704. doi:10.1038/s41467-020-18450-4.

[10] Gallagher ME, Sieben AJ, Nelson KN, Kraay ANM, Orenstein WA, Lopman B, o.fl. Óbeinn ávinningur er mikilvægur íhugun þegar SARS-CoV-2 bóluefnisframbjóðendur eru metnir. Nat Med 2021;27:4–5. doi:10.1038/s41591-020-01172-x.

[11] Pilishvili T. Bráðabirgðamat á virkni bóluefnis Pfizer-Biotech og Moderna COVID-19 bóluefna meðal heilbrigðisstarfsmanna — 33 bandarískar síður, janúar–mars 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70. doi:10.15585/ mmwr.mm7020e2.

[12] Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, Absalon J, Gurtman A, Lockhart S, o.fl. Öryggi og verkun BNT162b2 mRNA Covid-19 bóluefnisins. N Engl J Med 2020;383:2603–15. doi:10.1056/NEJMoa2034577.

[13] Baden LR, El Sahly HM, Essink B, Kotloff K, Frey S, Novak R, et al. Verkun og öryggi mRNA-1273 SARS-CoV-2 bóluefnisins. New England Journal of Medicine 2021;384:403–16. doi:10.1056/NEJMoa2035389.

[14] Snemma ríki um bólusetningargögn hækka viðvörunarflögg fyrir kynþáttajafnrétti. KFF; 2021. https://www.kff.org/policy-watch/ early-state-vaccination-data-raise-warning-flags-racial-equity/ (sótt 11. mars 2021).

[15] CDC. Málagögn og eftirlit. Miðstöðvar fyrir sjúkdómseftirlit og forvarnir; 2021. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/covid-data/serology. html (sótt 16. júní 2021).