Hvað er nýja innsýn í bráða nýrnaskaða?

Tengiliður: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Netfang:audrey.hu@wecistanche.com

Bráður nýrnaskaði: núverandi hugtök og ný innsýn

Leitarorð: Bráðnýrumeiðsli, nýru, nýru.

Ágrip:

Bakgrunnur:Bráðnýrumeiðsli, sem áður hét bráðnýrubilun, er flókinn klínískur röskun og heldur áfram að tengjast slæmum útkomum. Það sést oft hjá sjúklingum á sjúkrahúsi, sérstaklega hjá alvarlega veikum sjúklingum. Helstu orsakirbráðnýrumeiðslier skipt í þrjá flokka: prerenal, intrinsic renal og postrenal. Skilgreining og sviðsetning ábráðnýrumeiðslieru aðallega byggðar á áhættu, meiðslum, bilun, tapi, lokastiginýrusjúkdóms (RIFLE) viðmið, ogbráðnýrumeiðslinetviðmið, sem áður hafa verið skilgreind. Hins vegar er klínískt notagildi þessara viðmiðana enn óvíst. Stungið hefur verið upp á nokkrum lífmerkjum eins og Cystatin C og daufkyrninga gelatínasa-tengd lípocalin fyrir greiningu, alvarleikaflokkun og síðast en ekki síst, breytingar á niðurstöðum íbráðnýrumeiðsli.

Aðferðir: Núverandi bókmenntir um skilgreiningu, lífmerki, stjórnun og faraldsfræðibráðnýrumeiðslivar skoðað með því að leita að leitarorðum í Medline og PubMed gagnagrunnum.

Niðurstöður: Faraldsfræði, meinalífeðlisfræði og greining ábráðnýrumeiðslivoru ræddar. Klínískar afleiðingar nýrra lífmerkja og stjórnun ábráðnýrumeiðslivoru einnig ræddar.

Ályktanir: Núverandi skilgreiningar ábráðnýrumeiðslieru byggðar á RIFLE,bráðnýrumeiðslinetkerfi og KDIGO viðmið. Þrátt fyrir að þessi viðmið hafi verið fullgilt eru nokkrar takmarkanir enn. Síðanbráðnýrumeiðslier algengt og skaðlegt, ætti að gera allar fyrirbyggjandi ráðstafanir til að koma í veg fyrir að það gerist. Eins og er er ekkert endanlegt hlutverk nýrra lífmerkja.

Cistanchegetur forðastbráðnýrumeiðsli.

Kynning

Bráðnýrumeiðslier flókinn klínískur sjúkdómur sem tengist alvarlegum sjúkdómum og dánartíðni. Þrátt fyrir tækniframfarir ínýruuppbótarmeðferð,bráðnýrumeiðsliheldur áfram að tengjast slæmum árangri.bráðnýrumeiðslier heilkenni skyndilegs taps ánýruútskilnaðarvirkni, oft með oliguria, sem venjulega á sér stað á klukkustundum til dögum.bráðnýrumeiðslier algengt hjá sjúklingum á sjúkrahúsi, sérstaklega hjá alvarlega veikum sjúklingum. 1 Hjá meirihluta sjúklinga sést venjulega bata á nýrnastarfsemi; þó eru margir sjúklingar háðir skilun eða eru skildir eftir með alvarleganýruskerðingu. 1,2 Þar sem alvarlegtbráðnýrumeiðslitengist háum dánartíðni, ætti að grípa til allra fyrirbyggjandi aðgerða til að forðast þunga byrði þessa algenga, en venjulega gleymast, klínísku aðila.

Faraldsfræði

ÍNýraKlínískar leiðbeiningar um sjúkdómsbætandi útkomu (KDIGO),bráðnýrumeiðslier skilgreint sem eitthvað af eftirfarandi: aukning á kreatíníni í sermi (sCr) um meira en eða jafnt og 0,3 mg/dl (meira en eða jafnt og 26,5 µmól/l) innan 48 klukkustunda; eða hækkun á kreatíníni í sermi í meira en eða jafnt og 1,5 sinnum upphafsgildi, sem vitað er eða talið að hafi átt sér stað á síðustu 7 dögum; eða þvagmagn<0.5 ml/kg/h="" for="" 6="" hours.="" 3="" the="" definition="" and="" staging="" of="">bráðnýrumeiðslieru byggðar á áhættu, meiðslum, bilun, tapi, lokastiginýrusjúkdómur (RIFLE) skilyrði 4 ogbráðnýrumeiðslinetviðmið, 5 sem áður hafa verið skilgreind.

Tíðni afbráðnýrumeiðslier breytilegt eftir mismunandi sjúklingahópum, mismun á breytum sem notaðar eru fyrir viðmiðin og tímasetningu endapunkta. Í þýðisrannsókn ábráðnýrumeiðslimeð því að nota RIFLE viðmiðin, árleg tíðni afbráðnýrumeiðslivar 2147 á hverja milljón íbúa. 6 Þessi rannsókn skoðaði sjúklinga á sjúkrahúsi þar sem aðeins sCr hafði mælst hjá. Í annarri samfélagsrannsókn, árleg tíðni sem þarfnast ekki skilunar og sem þarfnast skilunarbráðnýru meiðslivoru 3841 og 244 á hverja milljón íbúa. 7 Hins vegar eru viðmiðin sem notuð eru við greiningu ábráðnýrumeiðslivoru frábrugðin RIFLE viðmiðunum og grunngildi kreatíníns var fengið frá lægsta kreatíníni við innlögn.

Nýlegar sjúkrahúsrannsóknir hafa greint frá því að 3,2-21 prósent allra innlagðra sjúklinga og allt að 50 prósent sjúklinga sem leggjast inn á gjörgæslu þróistbráðnýrumeiðsli. ^8-10

Meinalífeðlisfræði

Bráðnýrumeiðslier nú talið vera víðtækt klínískt heilkenni sem nær yfir ýmsar orsakir, þar á meðal bráða pípludrep, nýrnabólga, bráð millivefsnýrabólga, bráð gaukla- og æðasjúkdóm.nýrusjúkdóma og bráða nýrnateppu eftir nýrnastarfsemi. Sum þessara sjúkdóma geta verið samhliða sama sjúklingi. 4,5 Skertnýrublóðflæði getur leitt til súrefnisskaða ánýrupípulaga frumur með því að tæma innanfrumu ATP, trufla kalsíumjafnvægi innanfrumu, íferð hvítfrumna, skaða æðaþelið, losa frumufrumur og viðloðunsameindir og valda frumudauða. 11 Hins vegar hefur þetta blóðþurrðarfall litla klíníska þýðingu fyrir sjúkdóma eins og blóðsýkingu. 12 Annar mikilvægur eiginleiki þessa blóðþurrðarlíkans er lítil þýðing fyrir tímabil minnkaðs gegnflæðis, eins og sést við stórar skurðaðgerðir, þar sem 80 prósentnýru-slagæðalokun í 2 klst leiðir ekki til viðvarandinýruvanstarfsemi. 13

Íbráðnýrumeiðsli, renín-angíótensín-aldósterón kerfið,nýrusympatíska kerfið, og tubuloglomerular feedback system eru virkjuð. Þessar breytingar á blóðrásinni valdanýruæðasamdráttur og leiða til aukinnar losunar arginíns vasópressíns, sem stuðlar að vökvasöfnun. 14

Greining

Klínískt mat ábráðnýrumeiðslifelur í sér nákvæma sögu og ítarlega líkamsskoðun. Þar sem engin sérstök einkenni eða merki eru um bráðan nýrnaskaða er það venjulega greint í samhengi við annan bráðan sjúkdóm. Algengasta merkið er oliguria, en það er hvorki sértækt né viðkvæmt. 15 sCr og þvagefnisstyrkur eru mest notaðar breytur. Hjá sjúklingum með aukna sCr þéttni er mikilvægt að greina hvort sjúklingurinn hafibráðnýrumeiðsli, langvarandinýrusjúkdómur, eða bráð veikindi ofan á langvinnan sjúkdóm. Í þessu samhengi, nokkrar greiningar vísbendingar sem benda til tilvistarlangvarandinýrusjúkdómurgetur verið gagnlegt, þ.e. óeðlilegt sCr fyrir birtingu, tengdir áhættuþættir (td háþrýstingur eða sykursýki), hægur klínískur gangur fyrir sjúkdóminn og normocytic blóðleysi.Nýruómskoðun getur gefið vísbendingar um langvinnan sjúkdóm með litlumnýru. 16

Í sumum tilfellum,bráðnýrumeiðslikemur fram í kjölfar bólgusjúkdóma eins og æðabólgu, glomerulonephritis og millivefsnýrnabólgu. Hjá slíkum sjúklingum ber að íhuga klínísk einkenni þessara sjúkdómsgreininga meðal annars almenn einkenni í æðabólgu, tilvist stórsæja blóðmigu í gauklabólgu og/eða nýlega hafin meðferð með lyfi sem vitað er að veldur millivefsnýrabólgu. Illkynja háþrýstingur, tvíhliða barkardrep, nýrnabólga, amyloidosis og nýrnaeitrun eru vel þekktar aðrar orsakir parenchymal.bráðnýrumeiðsli. 16

Ef ekki er um teppu að ræða eða greinileg orsök fyrir nýrnahettu, þvagsmásjá með blóðmigu, próteinmigu eða sundruðum rauðum blóðkornum, rauðum blóðkornum, afsteypum af hvítum frumum eða kornóttum og hvers kyns samsetningu þessara þátta bendir talsvert til gauklasjúklegra breytinga. Þrátt fyrir að næmi prófsins sé lélegt ætti að prófa þvagsýni með tilliti til eósínófíla ef grunur leikur á millivefsnýrnakvilla. 16

sCr styrkur og þvagefnisþéttni í plasma eru ónæm merki um gaukulsíunarhraða, þar sem þeim er breytt með næringu, blæðingum frá meltingarvegi, barksterameðferð, próteinríku fæði, vöðvamassa, aldri, kyni og árásargjarnri vökvaendurlífgun. 16,17 Reyndar sést aukið magn þessara úrgangsefna aðeins þegar gaukulsíunarhraði minnkar um meira en 50 prósent og sýnir ekki kraftmiklar breytingar á íferðarhraða. Vegna takmarkana sCr sem nefnd eru hér að ofan er það ekki tilvalið merki fyrirnýruvirka. Hins vegar er sCr stigið mjög tengt niðurstöðunni hjá sjúklingum meðbráðnýrumeiðsli. 18

Fíkniefni ogbráðnýrumeiðsli

Í lyfjavöldumbráðnýrumeiðsli, margir sjúklingar eru með fjölþvagsýruástand og því þarf háan grunsemdavísi fyrir greiningu. 16,17 Sum lyf sem oft eru ávísuð eins og amínóglýkósíð, amfótericín, bólgueyðandi lyf sem ekki eru sterar, metótrexat, cisplatín, ciclosporin, angíótensín-umbreytandi ensímhemlar og angíótensínviðtakablokkar virðast vera ábyrgir fyrirbráðnýrumeiðslihjá u.þ.b. 20 prósentum sjúklinga, sérstaklega hjá bráðveikum sjúklingum. 19

Mikilvæg orsök fyrirbráðnýru meiðslier notkun joðskuggaefna við greiningaraðgerðir eins og æðamyndatöku. 20 Hægt er að koma í veg fyrir nýrnakvilla af völdum skuggaefna með því að nota ísósmólar lyf og innrennsli með ísótónísku saltvatni. 20,21

Nýr lífmerki

Eins og getið er hér að ofan greinir kreatínínmagnið ekkibráðnýrumeiðslitafarlaust. Undanfarinn áratug hefur uppgötvun og staðfesting einstakra lífmerkja ánýrumeiðsli hafa vakið verulega athygli. Meðal þessara lífmerkja eru daufkyrninga gelatínasa-tengt lípokalín (NGAL) og Cystatin C oftast rannsökuð. Þessi efnilegu merki virðast breytast fyrr en styrkur sCr gerir, með því að sýna mismunandi hliðar ánýrumeiðsli. Til dæmis er styrkur cystatíns C tengdur breytingum á gaukulsíunarhraða, 22 á meðan styrkur NGAL er tengdur píplustreitu eða meiðslum. 23 Breytingar á þessum lífmerkjum með meðferð eða bata benda til þess að hægt sé að nota þau til að fylgjast með inngripum. 24 Ennfremur geta þeir greint meirihluta sjúklinga sem ekki hafabráðnýrumeiðslisamkvæmt kreatínínviðmiðum en hafa að vissu markinýrustreita eða meiðsli sem tengjast verri útkomum. 25

Cystatín C er nú talið yfirburðamerki miðað við sCr bæði í dýralíkönum og klínískum aðstæðum með langvinnumnýrusjúkdómur. 26,27 Hins vegar er óljóst hvort gildi cystatíns C sé alhæfanlegt yfir allar tegundir afbráðnýrumeiðslieða ekki. Ennfremur er greining á cystatíni C fyrir áhrifum af sykursýki, ofstarfsemi skjaldkirtils, bólgu, stórum skömmtum af barksterum, of mikið bilirubinemia, rheumatoid factor og of þríglýseríðhækkun.²⁸

NGAL er mest rannsakaðnýrulífmerki og það hefur verið sýnt fram á í nýlegri meta-greiningu að NGAL gildi í sermi og þvagi eru

ekki aðeins greiningu ábráðnýrumeiðsli, en að þeir hafi einnig spáð fyrir um klínískar niðurstöður, svo sem þörf á að hefja skilun og dánartíðni. 25

Hingað til hafa nokkrir aðrir lífvísar eins og öralbúmín, N-asetýl-ß-D-glúkósamíníðasa,nýruskaðasameind-1, interleukin-18, fitusýrubindandi prótein í lifur, netrín og nestin hafa verið rannsökuð með tilliti til greiningar, flokkunar á alvarleika og síðast en ekki síst, breytingar á niðurstöðum íbráðnýrumeiðsli. 29,30 Hins vegar mun þurfa fleiri klínískar rannsóknir til að sanna raunverulega yfirburði og kostnaðaráhrif nýrra lífmerkja umfram kreatínín.

Aðalstjórn

Þar sem engin staðfest lyfjameðferð er fyrirbráðnýrumeiðsli, ætti að gera allar fyrirbyggjandi ráðstafanir til að koma í veg fyrir að það gerist. Til dæmis, ef fyrir-nýruþættir leggja sitt af mörkum, þá ætti að bera kennsl á þá og skjóta gjöf vökva í bláæð hratt. Í þessu sambandi ætti að hafa tengslin á milli jákvæðs vökvajafnvægis og aukinnar 60-dagadauða í huga. 31 Hjá bráðveikum sjúklingum sem hafa endurlífgað vökva með áberandi þvagþurrð eða þvagþurrð er hægt að koma í veg fyrir ofhleðslu vökva með því að hefjanýruuppbótarmeðferð á frumstigi. 16

Hægt er að fylgjast með stöðu miðlægs rúmmáls með líkamsskoðun, miðlægum bláæðaþrýstingi og mælingum á blóðþrýstingi og hjartslætti. Næringarstuðningur ætti að hefja strax með fullnægjandi hitaeiningum, próteini, snefilefnum og vítamínum. 17

Blóðkalíumhækkun á að meðhöndla með insúlíni, dextrósa, bíkarbónati innrennsli og/eða salbútamóli í úða. Ef styrkur kalíums í sermi er hærri en 7 mmól/L eða ef hjartalínurit eru til staðar um blóðkalíumhækkun, skal einnig gefa 10 ml af 10 prósent kalsíumglúkónati í bláæð. 16,17

Sem nýruverndandi áhrifnýru-skammtur eða lágskammtur dópamíns hefur verið vísað á bug með niðurstöðum úr nokkrum kerfisbundnum umsögnum, ekki er mælt með notkun þessarar aðferðar. 17,32,33

Þó lykkjuþvagræsilyf eins og fúrósemíð og búmetaníð séu almennt notuð við meðferð ábráðnýrumeiðsli, ekki er mælt með notkun þeirra til að koma í veg fyrir eða meðhöndlabráðnýrumeiðsli, nema í stjórnun á ofhleðslu magns. 17

Nýruuppbótarmeðferð

Þegar tekin er ákvörðun umnýruuppbótarmeðferð (RRT), læknar verða að huga að sumum þáttum eins og styrk kalíums, kreatíníns og þvagefnis; vökvaástand; þvagútgangur; heildarferil veikinda sjúklings; og tilvist annarra fylgikvilla.

Alger vísbendingar um upphaf RRT: 16

1. Þvagþurrð (hverfandi þvagframleiðsla í 6 klst.)

2. Alvarleg oliguria (þvagútgangur<200 ml="" over="">

3. Hyperkalemia (potassium concentration >6,5 mmól/L)

4. Alvarleg efnaskiptablóðsýring (pH<7.2 despite="" normal="" or="" low="" partial="" pressure="" of="" carbon="" dioxide="" in="" arterial="">

5. Ofhleðsla (sérstaklega lungnabjúgur sem svarar ekki þvagræsilyfjum)

6. Pronounced azotemia (urea concentrations >30 mmol/L or creatinine concentrations >300 µmól/L)

7. Klínískir fylgikvillar þvagleysis (td heilakvilli, gollurshússbólga, taugakvilli)

Þar sem einu rannsóknirnar sem tengja tímasetningu við niðurstöðuna eru athuganir, er enn umdeilanlegur tími til að hefja RRT. 34,35 Tiltækar gerðir af RRT eru: samfelldar, með hléum og kviðskilun. Stöðug RRT felur í sér síun eingöngu (þ.e. samfelld bláæðasíun) eða dreifingu ein og sér (td stöðug bláæðablóðskilun), eða hvort tveggja (td samfelld bláæðasíun). 16 Þar sem engar slembiraðaðar samanburðarrannsóknir bera saman hlé eða samfellda RRT með hléum blóðskilun, hægvirka skilun, með samfelldri RRT, virðast allir vera ásættanlegir kostir. 36

Eins og það er óljóst, BráðNýruTrial Network (ATN) 37 og slembiraðað mat á eðlilegu á móti auknu stigi áNýruVaratilraun (RENAL) 38 rannsóknir

hafa verið hönnuð til að rannsaka viðeigandi styrk RRT. Bæði hafa ekki sýnt neinn mun á lifunartíðni með auknum styrk RRT. Núverandi vísbendingar benda til þess að ávísaður skammtur af RRT ætti að jafngilda 20-30 ml/kg/klst. samfelldri RRT eða hléum RRT þrisvar í viku. Þetta krefst nákvæms eftirlits þar sem oft er verulega minnkun á afhentum skammti miðað við ávísaðan skammt. Sjúklingar með blóðaflfræðilega óstöðuga ættu helst að fá samfellda geislameðferð. 37,38,39

Niðurstaða

Síðanbráðnýrumeiðslier algeng, skaðleg og meðhöndluð, ætti öll viðleitni að beinast að því að lágmarka orsakirbráðnýrumeiðsli, um að auka meðvitund um mikilvægi raðmælinga á sCr hjá áhættusjúklingum og um að skrásetja þvagmagn hjá bráðveikum sjúklingum til að ná snemma greiningu; enn sem komið er er ekkert endanlegt hlutverk fyrir önnur lífmerki.

Heimildir

Heimildin er eftir Yavuzer Koza, hjartadeild, læknadeild Ataturk háskólans, Erzurum, Tyrklandi