Hverjar eru meðferðaraðferðir og athyglisvandamál fyrir hjartabilun hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm?

Hjartabilun með minnkaðri útfallsbroti (HFrEF) er algengur fylgisjúkdómur hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm. Um 50 prósent HFrEF sjúklinga hafa áætlaðan gauklasíunarhraða (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

Smelltu til að cistanche deserticola aukaverkanir og ávinning fyrir nýru

Í febrúar 2023 birtu Current Heart Failure Reports umsögn frá Frakklandi þar sem bent var á að fyrir HFrEF sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm, eru tiltæk lyf meðal annars angíótensín-umbreytandi ensímhemill (ACEI), angíótensínviðtaka II mótlyf (ARB), angíótensínviðtaka neprilysín hemill (ARNI). ), steinefnabarkviðtakablokki (MRA) og natríum-glúkósa cotransporter 2 hemlar (SGLT-2i). Samt sem áður, samanborið við sjúklinga með eingöngu HFrEF, eru lyfjaaðferðir fyrir sjúklinga með HFrEF ásamt langvinnri nýrnastarfsemi flóknari og þarf að huga að aukaverkunum sem eru sértækari fyrir langvinnan nýrnasjúkdóm.

Núverandi staða lyfjanotkunar hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm með hjartabilun

Í klínískri starfsemi notar mat á nýrnastarfsemi venjulega eGFR. Hins vegar þurfa læknar að vera meðvitaðir um að eGFR hefur takmarkanir, þar sem það getur verið undir áhrifum af lífeðlisfræðilegu ástandi hvers og eins sjúklings og lyfjanotkun. Til dæmis endurspeglar eGFR ekki nýrnastarfsemi nákvæmlega hjá sjúklingum með óeðlilegan vöðvamassa eða á þvagræsilyfjum. Að auki geta lyf, sykursýki, ACEi/ARB, bólgueyðandi lyf sem ekki eru sterar, o.fl. einnig haft áhrif á eGFR. Hins vegar er mismunandi hvar áhrif þessara lyfja eru. Til dæmis geta ACEi/ARB og þvagræsilyf haft áhrif á nýrnaflæði hjá sjúklingum og þar með haft áhrif á eGFR; bólgueyðandi lyf sem ekki eru sterar geta haft áhrif á millivef í nýrum og nýrnapíplur (mynd 1). Í stuttu máli geta lyf sem almennt eru notuð til að meðhöndla langvinnan nýrnasjúkdóm og hjartabilun haft áhrif á nýrnastarfsemi. Læknar þurfa að þekkja ofangreinda áhrifaþætti og vera vakandi fyrir breytingum á nýrnastarfsemi meðan á meðferð sjúklinga stendur.

Mynd 1 Þættir sem hafa áhrif á GFR

Mynd 2 sýnir lyfjanotkun hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm með HFrEF á mismunandi eGFR stigum. Það er athyglisvert að margir sjúklingar eru ekki stöðugir á lyfjum sínum, heldur hætta eða hefja lyfin sín á ný. Að auki, samanborið við sjúklinga með eGFR stærra en eða jafnt og 60ml/mín/1,73㎡, lyfjaástand sjúklinga með eGFR<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Mynd 2 Lyfjanotkun hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm með HFrEF

Þó að lyfjanotkun langvinnandi nýrnasjúkdómssjúklinga með HFrEF sé flókin beinist hún aðallega að 5 lyfjum, nefnilega ACEi/ARB, ARNI, MRA, -blokkum og SGLT-2i.

5 helstu lyfjameðferðir

1 ACEi/ARB

Bæði ACEi/ARB geta haft bein áhrif á blóðaflfræði í gaukla og þar með lækkað innri blóðþrýsting og leitt til lækkunar á eGFR. Hins vegar, til lengri tíma litið, getur ACEi/ARB hjálpað til við að viðhalda eGFR sjúklings og koma í veg fyrir að gaukla sjúklingsins skemmist vegna hás blóðþrýstings. Þess vegna er „nýrnaskaði“ af völdum ACEi/ARB tímabundinn, sem dregur úr eGFR til skamms tíma en er gagnlegt fyrir varðveislu eGFR hjá sjúklingum til lengri tíma litið.

Nýlegar vísbendingar benda til þess að í klínískri framkvæmd eigi að halda áfram með ACEi/ARB vegna ávinnings fyrir hjarta- og æðakerfi hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm með eGFR<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ÁRNI

ARNI er nýtt lyf til meðferðar á hjartabilun. Auk þess að meðhöndla hjartabilun getur það einnig aukið GFR sjúklingsins. Í klínískri starfsemi getur ARNI bætt verulega hættuna á hjarta- og æðadauða og hjartabilunarsjúkrahúsvist hjá sjúklingum, óháð því hvort sjúklingar eru með langvinnan nýrnasjúkdóm eða ekki. ARNI er einnig öruggt og áhrifaríkt fyrir skilunarsjúklinga.

Rétt er að taka fram að ARNI getur lækkað blóðþrýsting verulega, sem getur leitt til minni nýrnaflæðis og varanlegra nýrnaskemmda. Öfugt við ACEi virðist þessi skaði vera óafturkræfur. Sumar post hoc greiningar sýndu að ARNI var marktækt betra en ACEI hvað varðar langtíma eGFR varðveislu og minnkun á hættu á nýrnasjúkdómum. Hins vegar útilokuðu þessar gagnagreiningar sjúklinga með alvarlegan lágþrýsting. Þetta þýðir að sjúklingar með langvinna lungnateppu með HFrEF ættu að huga að blóðþrýstingi og nýrnaflæði þegar þeir fá ARNI meðferð til að forðast alvarlegan lágþrýsting og nýrnablóðflæði.

3 MRA

MRA getur komið í veg fyrir óeðlilega ofvirkjun steinefnabarkaviðtaka og þar með meðhöndlað hjarta- og nýrnatengda bólgu og bandvefsbólgu. Fyrirliggjandi vísbendingar sýna að MRA getur á öruggan og áhrifaríkan hátt meðhöndlað HFrEF sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm með eGFR<60ml/min/1.73㎡.

Safngreining sýndi að notkun MRA hjá sjúklingum í skilun getur dregið verulega úr hættu á hjarta- og æðasjúkdómum. Að auki getur finerenone, nýtt sértækt MRA sem ekki er sterar, seinkað framgangi langvinnrar nýrnasjúkdóms og hættu á hjarta- og æðasjúkdómum og hættan á blóðkalíumhækkun er lítil. Þetta bendir til þess að finerenón sé öruggara og skilvirkara en hefðbundin MRA.

4 beta blokkarar

Beta-blokkar eru einu lyfin sem hafa ekki bein áhrif á blóðafl nýrna. Safngreining sem innihélt 10 klínískar rannsóknir sýndu að -blokkar geta bætt hjarta- og æðasjúkdóma sjúklinga með langvinna sjúkdóma og eru einnig áhrifaríkar fyrir sjúklinga með eGFR á milli 30 og 44ml/mín/1,73㎡. Það sem meira er, beta-blokkarar ollu ekki versnun á nýrnastarfsemi. Að lokum geta -blokkar komið í veg fyrir og meðhöndlað hjartabilun hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm án þess að hafa neikvæð áhrif á nýrnastarfsemi.

5 SGLT-2i

Margar rannsóknir hafa sýnt að SGLT-2i hefur umtalsverð verndandi áhrif á hjarta og nýru á sjúklinga með langvinna lungnateppu, þar með talið sjúklinga með eGFR á bilinu 20 til 30 ml/mín./1,73㎡. Þó að sumir sjúklingar geti fundið fyrir skammtíma lækkun á eGFR eftir að hafa tekið SGLT-2i í fyrsta skipti, getur SGLT-2i til lengri tíma litið dregið verulega úr hraða eGFR lækkunar, hættu á að að fá nýrnasjúkdóm á lokastigi eða dauða af nýrnaástæðum.

Aukatilvik

Algengar aukaverkanir hjá sjúklingum sem eru meðhöndlaðir við langvinnri langvinnan nýrnasjúkdóm með HFrEF eru versnun nýrnastarfsemi, blóðkalíumhækkun og lágþrýstingur. Hins vegar er hægt að draga úr hættu á þessum aukaverkunum og skaða þeirra fyrir sjúklinga með því að fylgjast með og breyta lyfseðlum.

1 Hrýrnun nýrnastarfsemi

Hjá sjúklingum með HFrEF er versnandi nýrnastarfsemi (aukning á kreatíníni í sermi > 0,3 mg/dl) algengt fyrirbæri. Flest lyf sem notuð eru til að meðhöndla hjartabilun, eins og ACEi/ARB, SGLT-2i og ARNI, geta dregið úr eGFR, en þessar breytingar tengjast venjulega blóðaflfræðilegum breytingum hjá sjúklingum og fela ekki í sér verulegan skaða á nýrum eða glomeruli. Til lengri tíma litið þróaðist nýrnasjúkdómur hægar hjá sjúklingum sem tóku lyfin en hjá sjúklingum sem ekki tóku lyfin. Þess vegna ættu þessi lyf til að meðhöndla hjartabilun ekki að líta á lyf sem hafa eiturverkanir á nýru, heldur blóðaflfræðilega mótandi nýru. Á fyrstu stigum notkunar ofangreindra lyfja, ef kreatínínmagn sjúklings hækkar verulega, skal gera Doppler-rannsókn á nýrum til að meta nýrnablóðrásina og gera tímanlega íhlutunarráðstafanir.

2 Blóðkalíumhækkun

Blóðkalíumhækkun er aðalástæða þess að hætt er að nota ACEi/ARB eða MRA hjá sjúklingum með langvinna lungnateppu, sem tengist tveimur mikilvægum þáttum: ①Hættan á dauða vegna blóðkalíumhækkunar er meiri; ②Samanborið við almennt þýði, eru sjúklingar með langvinnan nýrnasjúkdóm líklegri til að fá blóðkalíumhækkun Kalemia, en notkun ACEi/ARB eða MRA mun auka þessa áhættu. Hins vegar geta eftirfarandi fjórar aðferðir dregið úr hættu á að sjúklingur fái blóðkalíumhækkun.

① Stilltu lyfjaskammtinn í samræmi við nýrnastarfsemi. Til dæmis ætti spírónólaktónskammturinn að vera eins lítill og mögulegt er og aðlaga skal lyfjatíðni í 2-3 sinnum í viku, en fylgjast ætti með kalíummagni í blóði í rauntíma. STRONGHF rannsóknin sýndi að 80 prósent sjúklinga gætu notað MRA með því að aðlaga lyfseðils ásamt kalíumeftirliti í blóði.

② Virk notkun kalíumbindiefna, svo sem Patiromer, natríumsirkonsýklósilíkat og önnur lyf. DIAMOND rannsóknin sýndi að Patiromer hópurinn var í minni hættu á blóðkalíumhækkun samanborið við lyfleysuhópinn (HR {{0}}.63; P=0.006). Hjá sjúklingum með langt genginn nýrnasjúkdóm (eGFR=15ml/mín/1,73㎡) sem fengu ACEi/ARB meðferð var hættan á blóðkalíumhækkun marktækt minni í Patiromer hópnum (60 prósent á móti 15 prósent; P < 0,001).

③Notkun SGLT-2i getur dregið verulega úr hættu á blóðkalíumhækkun. Í stórri meta-rannsókn sem náði til 50,000 sjúklinga, minnkaði SGLT-2i verulega hættuna á blóðkalíumhækkun um 16 prósent samanborið við lyfleysu, án aukinnar hættu á blóðkalíumlækkun. Það sem meira er, svipaðar niðurstöður fundust hjá sjúklingum með hjartabilun.

④ Lágt kalíum mataræði getur einnig dregið úr hættu á blóðkalíumhækkun.

3 lágur blóðþrýstingur

Lágþrýstingur er algengur hjá sjúklingum með hjartabilun. Hins vegar stafar lágþrýstingur hjá sjúklingum með hjartabilun af ýmsum þáttum, þar á meðal breytingum á slagbilsvirkni, litlu magni og lyfjaáhrifum. Þess vegna, þegar ofangreind lyf eru notuð, er nauðsynlegt að spyrja vandlega um sjúkrasögu sjúklings og lyfjaástand, svo sem hvort taka eigi þvagræsilyf og hvort niðurgangur eða ofþornun hafi átt sér stað nýlega, til að forðast lágþrýsting. Að auki, fyrir sjúklinga með hjartabilun með sögu um lágþrýsting, skal aðlaga lyfseðilinn vandlega.

hvernig virkar cistanche meðhöndla nýrnasjúkdóm?

Cistanche er hefðbundin kínversk jurt sem er almennt notuð í kínverskri læknisfræði til að meðhöndla nýrnasjúkdóma. Vísindarannsóknir hafa sýnt að cistanche hefur nokkra lækningaeiginleika sem gera það árangursríkt við meðhöndlun á nýrnasjúkdómum.

Í fyrsta lagi hefur cistanche ónæmisbælandi áhrif sem geta hjálpað til við að styrkja ónæmiskerfið, sem er mikilvægt við meðhöndlun á nýrnasjúkdómum þar sem það felur venjulega í sér bólgusvörun.

Í öðru lagi inniheldur cistanche hóp náttúrulegra efnasambanda sem kallast fenýletanóíð glýkósíð (PEG) sem hafa andoxunarefni og bólgueyðandi eiginleika. Þessir eiginleikar hjálpa til við að vernda nýrun gegn oxunarálagi og bólgu, sem eru tvær af helstu orsökum nýrnaskemmda.

Að lokum hefur verið sýnt fram á að cistanche eykur framleiðslu cýtókína og chemokines sem stuðla að frumuvexti og endurnýjun í nýrum, sem getur hjálpað til við að bæta nýrnastarfsemi.

Á heildina litið getur cistanche verið áhrifarík meðferð við nýrnasjúkdómum með því að draga úr bólgu, vernda gegn oxunarálagi og stuðla að frumuvexti og endurnýjun í nýrum.

Heimildir:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, o.fl. Áskoranir og tækifæri við að títra sjúkdómsbreytandi meðferðir við hjartabilun með minni útfallsbroti og langvinnum nýrnasjúkdómum. Curr Hjartabilun Rep. 2023 28. feb.