Við spurðum sérfræðingana: Hvernig velur skurðlæknir bestu nálgunina fyrir lágmarks ífarandi nýrnahettuaðgerð?

Lágmarks ífarandi nýrnahettunám(MIA) hefur orðið vinsæl aðferð við brottnám á nýrnahettum sem eru góðkynja. Suma óákveðna nýrnahettumassa er einnig hægt að fjarlægja með lágmarks ífarandi aðferðum svo framarlega sem hægt er að fjarlægja massann alveg án hylkisbrots. Sýnt hefur verið fram á framúrskarandi árangur MIA í höndum reyndra skurðlækna, með færri fylgikvillum og styttri bata samanborið við opna skurðaðgerð. Síðan 1992, þegar Gagner o.fl. lýsti því fyrstakviðarholsskurðaðgerð á nýrnahettum [1], hafa skurðlæknar kannað úrval af lágmarks ífarandi aðferðum fyrirnýrnahettuaðgerð: aðgangur að nýrnahettunni í gegnum kviðinn eða kviðarholið, með því að nota kviðsjártæki eða vélfærakerfi og beita handstýrðum eða stakum skurði. Þessar mismunandi aðferðir við MIA hafa kosti og takmarkanir sem ætti að hafa í huga þegar þú þróar ákjósanlega rekstraráætlun. Hér kynnum við nálgun okkar byggða á víðtækri reynslu okkar af nýrnahettum í tvo áratugi (tafla1).

SMELLTU HÉR TIL AÐ FÁ NÁTTÚRULEGA LÍFFRÆNT CISTANCHE ÚTDRÆT MEÐ 25% ECHINACOSIDE OG 9% ACTEOSIDE FYRIR NÝRAVERKUN

Stuðningsþjónusta Wecistanche - Stærsti útflytjandi cistanche í Kína:

Netfang:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Sími:+86 15292862950

Verslaðu fyrir frekari upplýsingar:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Kviðsjármeðferð yfir kvið

Elsta MIA varkviðsjárbundið kviðarholnálgun þróað snemma á tíunda áratugnum, sem venjulega notar þrjár eða fjórar hafnir meðfram hægri eða vinstri jaðri undirkosta til að afhjúpa og fjarlægja nýrnahettuna. Þessi nálgun notar aðgerðarými sem er svipað og aðrar lítið ífarandi kviðarholsaðgerðir og léttir þannig námsferilinn. Kostir kviðsjáraðgerðarinnar eru meðal annars stærra skurðrými, aðgangur að aðliggjandi líffærum og auðveld umbreyting í opna skurðaðgerð ef þörf krefur. Við kjósum þessa aðferð fyrir sjúklinga sem eru með stór nýrnahettuæxli yfirleitt [6-8 cm, mjög framarlega staðsettæxli í nýrnahettumum nýrun (sérstaklega vinstra megin), líkama habitus sem myndi gera aftari nálgun erfiða (svo sem alvarlega hryggskekkju), bakvandamál, alvarlega sjúklega offitu eða aðstæður þar sem önnur samhliða kviðarholsaðgerð er ábending. Hægt er að bæta við fleiri höfnum til að auðvelda skurðaðgerð, svo og staðsetning á handstýrðum höfnum sem millistig á milli algjörlega kviðsjárlægrar eða alveg opinnar skurðaðgerðar.

Handaðstoð MIA

Þegar stærri nýrnahettuæxli eru skorin niður með kviðsjá, geta skurðlæknar valið handstýrða afbrigði þar sem skurðlæknirinn stingur hendinni inn í uppblásna kviðinn í gegnum handop í miðlægri stöðu undir höfði. Oftast byrja skurðlæknar með eingöngu kviðsjárnálgun og breyta síðan í handaðstoð í aðgerð til að auðvelda aðgerðina.

Handstýrð kviðsjáraðgerð nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettunar nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettna nýrnahettnanámkviðsjáraðgerð. Skurðlæknirinn getur bætt snertiskyn sitt, sem gerir kleift að meðhöndla æxlið betur og lágmarka hættuna á að æxlisleki. Að setja handport getur einnig hjálpað skurðlækninum að ná váhrifum á skurðsvæðinu en forðast opinn skurð. Við mælum ekki með því að eyða nýrnahettum og æfa ósnortinn, snertilausan æxlisútdrátt. Ef æxlin eru [12 cm og benda ekki til staðbundinnar innrásar með myndgreiningu, skipuleggjum við oft handstýrða nálgun. Þar sem skurður handhafnar okkar er um það bil 5 cm að lengd myndi það auðvelda bæði skurðaðgerð og útdrátt sýnis í gegnum þessa höfn. Það eru takmarkaðar birtar upplýsingar umhandstýrð kviðsjáraðgerð á nýrnahettum, en okkar reynsla er sú að bati eftir aðgerð er svipaður og í eingöngu kviðsjáraðgerð.

Aftari retroperitoneoscopic adrenalectomy

Seint á tíunda áratugnum, fljótlega eftir að kviðsjárskurðaðgerð yfir kviðarhol var kynnt, fékk posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy (PRA) viðurkenningu sem önnur lágmarks ífarandi aðferð. Bonjer o.fl. gerði fyrst PRA í hliðardecubitus stöðu, og Walz o.fl. síðan vinsællaði PRA með því að nota liggjandi stöðu [2, 3]. PRA er almennt framkvæmt með því að setja þrjú trókar fyrir neðan tólfta rifbeinið og til hliðar við sacrospinal vöðvana og psoas vöðva til að fá aðgang að bakhimnurýminu og nýrnahettum. Almennt er mælt með PRA fyrir sjúklinga með æxli í nýrnahettum allt að 6–8 cm eða sögu um víðtækar kviðarholsaðgerðir, þar sem hægt er að forðast samloðun í kviðarholi með þessari aðferð. Tvíhliða nýrnahettunám er einnig auðveldara með tilhneigingu, þar sem ekki þarf að færa sjúklinginn aftur á meðan á málinu stendur.

Hins vegar er aðaltakmörkun PRA takmarkað aðgerðarými, sem kemur í veg fyrir brottnám stærri æxla eða þeirra sem eru mjög brothætt, eins og pheochromocytoma. Þegar unnið er í lokuðu rými eru brothætt æxli í meiri hættu á að hylkið rofni og æxlisígræðslu. Stærri, brothætt æxli væri almennt betur þjónað með fremri nálgun. Höfundarnir skoða líka líkamssvipu sjúklingsins og ganga úr skugga um að það sé að minnsta kosti 4 cm fjarlægð á milli 12. rifbeins og aftari mjaðmarhryggs til að leyfa innsetningu trókaranna. Þættir sem geta fækkað okkur frá því að fara í aftari nálgun eru m.a. vinstri nýrnahettumassa sem er mjög fremstur að framan, alvarleg hryggskekkju til hliðar æxlisins, mjög mikilvægur fituvef í afturkviðarholi með litlum nýrnahettum eða þykkum undirhúð ásamt takmörkuðu plássi fyrir neðan 12. rifbein. , og tilvist alvarlegs takmarkaðs lungnasjúkdóms eða langvinnrar lungnateppu (vegna möguleika á ofkolum og öndunarerfiðleikum). Handaðstoð PRA er einnig hægt að framkvæma með því að setja handport í hliðar-/hliðarskurðarsvæðið. Breyting yfir í opna aðgerð er erfiðara í beygjustöðu og opin aftari nýrnahettuaðgerð krefst brottnáms á 12. rifbeini í flestum tilfellum.

Vélfærafræði nýrnahettuaðgerð

Robotic adrenalectomy var fyrst lýst árið 2001 af Horgan og Vanuvo [4]. Í samanburði við kviðsjártæki hefur vélmennakerfið þá kosti þrívítts sjónsviðs, úlnliðshreyfingar og vinnuvistfræðilegrar stjórnborðs fyrir skurðlækninn til að starfa. Einnig er skurðlæknirinn einnig fær um að stjórna öllum þáttum málsins, þar á meðal myndavélararminum, tveimur vinnuarmum og fjórða handleggnum sem virkar sem inndráttarbúnaður. Þessum kostum er brugðist við með hærri kostnaði og lengri notkunartíma vélfærafræði nýrnahettuaðgerða, samanborið við kviðsjáraðferðina. Líkt og kviðsjárgreining er hægt að framkvæma nýrnahettunám með vélfærafræði með aðferðum yfir kviðarhol og kviðarhol. Sýnt hefur verið fram á að fylgikvillar við aðgerð eru sambærilegir á milli vélfæra- og kviðsjáraðgerða. Vélfærafræðilega nálgunin gæti hentað sérstaklega vel í tilfellum þar sem nýrnahettuaðgerð í heilaberki, þar sem stækkuð, þrívídd sjónmynd getur hjálpað til við að varðveita nýrnahettuberki.

Einskurðaraðgerðir með kviðsjár- og nýrnahettum með vélfærafræði

Einnig hefur verið lýst eins-skurði kviðsjár- og vélfærafræði nýrnahettum. Talið hefur verið að skurðaðgerð á nýrnahettum með einum skurði sem leið til að lágmarka hugsanlega fylgikvilla sem tengjast staðsetningu trocar, svo sem áverka á innyflum, skurðkviðsliti og sýkingu á skurðsvæði. Rannsóknir hafa sýnt svipaðar niðurstöður fyrir MIA með því að nota einn skurð á móti mörgum skurðum, en þessar rannsóknir eru litlar, afturskyggnar rannsóknir á einni stofnun. Þar sem ekki liggja fyrir traustar gögn sem sýna fram á ávinninginn af skurðaðgerð með einum skurði er reynsla skurðlæknis í fyrirrúmi. Skurðlæknar sem framkvæma vélfærafræði PRA hafa mælt með því að velja sjúklinga með lægri BMI og smærri æxli fyrir þá sem eru að læra einn-port vélfærafræði PRA.

Hvort sem það er kviðsjár eða vélfærafræði, kviðarhol eða afturkviðarhol, multiport eða stakur skurður, eða handvirkur, þá þýðir það að sérsníða ákjósanlega nálgun fyrir MIA að skurðlæknir ætti að kannast við úrval tiltækra aðgerðavalkosta sem lýst er hér að ofan. Þeir ættu einnig að framkvæma mikið magn af nýrnahettum sem hluta af iðkun sinni, þar sem meira magn tilfella hefur verið tengt lægri fylgikvillatíðni [5]. Skurðlæknar ættu að velja nálgun sína fyrir lágmarks ífarandi nýrnahettuskurðaðgerð út frá aðgerðarreynslu sinni, líffærafræði sjúklings og fylgisjúkdómum, og, mikilvægur, æxliseiginleikum, með það að markmiði að veita skurðaðgerð sem er örugg, fullkomin og fljótleg.

Fjármögnun

Höfundar fengu engan fjárstuðning.

Yfirlýsingar

Hagsmunaárekstrar Höfundar lýsa því yfir að þeir eigi ekki við hagsmunaárekstra.

Heimildir

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte´E (1992) Laparoscopic adrenalectomy in Cushings syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 327(14):1033

2. Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ o.fl. (2000) Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy: lærdómur af 111 tilfellum í röð. Ann Surg 232(6):796–803

3. Walz M, Peitgen K, Hoermann R o.fl. (2000) Aftari kviðsjárspeglun sem ný lágmarks ífarandi nálgun fyrir nýrnahettunám: Niðurstöður 30 nýrnahettuskurðar hjá 27 sjúklingum. Heimur J Surg 20:769–774

4. Horgan S, Vanuno D (2001) Vélmenni í kviðsjárskurðaðgerð. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 11(6):415–419

5. Park HS, Roman SA, Sosa JA (2009) Niðurstöður frá 3144 nýrnahettum í Bandaríkjunum: hvað skiptir meira máli, magn skurðlæknis eða sérgrein? Arch Surg 144(11):1060–1067