Gagnleg þekking fyrir sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm

Tengiliður: emily.li@wecistanche.com

Langvinn nýrnasjúkdómur

Reena Julka og Ashok Reddy

Langvarandinýrusjúkdómur(CKD) hefur áhrif á 5 prósent almennings [1]. Í Bandaríkjunum, blóðskilun háð lokastiginýrnasjúkdómurhefur aukist um 20 prósent frá árinu 2000 [2]. Í kerfisbundinni endurskoðun og frumgreiningu var langvinn nýrnasjúkdómur óháður áhættuþáttur fyrir dánartíðni eftir aðgerð og hjartatilvik - með svipaða styrkleika tengda sykursýki, heilablóðfalli og kransæðasjúkdómum [1]. Hins vegar geta sjúklingar með langvinnan nýrnasjúkdóm gengist undir skurðaðgerð með viðeigandi læknismeðferð.

Cistanche getur meðhöndlað nýrnasjúkdóm

FYRIR AÐGERÐ MAT

Í aðstæðum fyrir aðgerð er mikilvægt að skrá sögu núverandinýrnasjúkdómur, alvarleiki (td stigi langvinns nýrnasjúkdóms), saga um ígræðslu og orsök sjúkdómsins. Upplýsingar þar á meðal grunnlínu kreatíníns og öll meiriháttar vandamál í fortíðinni (td nýrnastarfsemi
bilun við innlögn vegna blóðsýkingar) er mikilvægt. Mæling á kreatíníni og blóðsalta í sermi fyrir aðgerð er viðeigandi fyrir alla þessa sjúklinga.

CKD affects renal drug elimination, drug absorption, drug distribution, and non-renal clearance [3]. The normal creatinine clearance (CrCl) is generally >100 ml/mín. Sjúklingar þurfa aðlögun á algengustu lyfjunum þegar CrCl fer niður fyrir 50 ml/mín.
Glomerular síunarhraði og/eða CrCl er metinn með því að nota MDRD-rannsóknina (modification of Diet in Renal Disease) eða með því að nota Cockcroft–Gault jöfnuna. Þessar áætlanir eru minna nákvæmar við ákveðnar aðstæður, þar á meðal þegar sjúklingar hafa meiri eða minni vöðvamassa [4]. Þessar áætlanir gera einnig ráð fyrir að sjúklingurinn sé í stöðugu ástandi - þar af leiðandi hjá sjúklingum með hratt hækkandi kreatínín ofmeta útreikningarnirnýrnastarfsemi [4].

Helstu sjúkdómar og dánartíðni hjá sjúklingum á lokastiginýrnasjúkdómur(ESRD) er hjarta- og æðasjúkdómur - stærsta einstaka orsökin er banvæn hjartsláttartruflanir [2]. Áætlað er að ofvöxtur vinstri slegils sé allt að 30 prósent hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm sem ekki eru enn í skilun. Auk þess getur tíðni lungnaháþrýstings hjá sjúklingum með ESRD verið allt að 40 prósent [2]. Þessar samhliða sjúkdómar leiða til mikilvægis ítarlegrar áhættumats á hjarta- og æðasjúkdómum og lungum fyrir aðgerð. Umönnun sjúklinga með blóðskilun háð ESRD eða sögu um nýrnaígræðslu ætti að vera í samráði við nýrnalækni.

SAMEIGINLEG STJÓRNMÁL

Blóðskilun
Æskilegt er að blóðskilun (HD) sé framkvæmd daginn fyrir aðgerð til að lágmarka áhættu af blóðþynningu og óuppgerðum vökva- eða blóðsaltabreytingum [2]. Það getur verið gagnlegt að upplýsa nýrnateymi á legudeildum um HD-sjúklinga á skurðdegi
eru mikil vandamál með vökva- eða kalíumstjórnun eftir aðgerð.

Í fyrir aðgerð getur saga um æðaaðgang (hægri eða vinstri handlegg, saga um storknun eða saga um þrengsli) veitt gagnlegar upplýsingar til starfsfólks og lækna sem taka þátt í umönnun sjúklings. Almennt séð ætti ekki að nota háskerpuæðalegg í öðrum tilgangi en skilun. Skráning á venjulegum skilunardögum sjúklings og tímalengd er gagnlegar upplýsingar við að samræma blóðskilunarþjónustu.

Vökvi og raflausn

Að skrá „þurrþyngd“ fyrir aðgerð er gagnlegt við að stjórna rúmmálsstöðu sjúklingsins. Sjúklingar sem eru yfir þurrþyngd eiga á hættu að fá lungnabjúg og illa stjórnað HTN á meðan þeir sem eru undir þurrþyngd eru í hættu á lágþrýstingi eftir aðgerð. Algengar truflanir á blóðsalta eru meðal annars blóðkalíumhækkun og efnaskiptablóðsýring. Almennt skal fylgjast með og meðhöndla þetta fyrir og eftir aðgerð til að draga úr hættu á sleglahjartsláttartruflunum.

Cistanche til að bæta nýrnastarfsemi

Lyf

Farið yfir lyfjalistann að leita að lyfjum sem geta skaðaðnýrnastarfsemieða sem krefjast skammtaaðlögunar í samræmi við áætlaða CrCl sjúklings er mikilvægt.

■ Gagnleg úrræði eru meðal annars Micromedex®, rafbækur og kennslubækur eins og ACP leiðbeiningar um nýrnaskammta [5], og lyfjafræðingar eru nauðsynleg úrræði fyrir ráðleggingar um skammtaaðlögun eftir lyfinu og áætlaðri CrCl sjúklings. 18. KAFLI: LÍNAR NÝRASJÚKDÝÐI 125 VII

■ Ákveðin sýklalyf (vancomycin, amínóglýkósíð o.s.frv.) þarfnast ekki aðeins skammtaaðlögunar heldur einnig náins eftirlits á legudeildum.
■ Forðist bólgueyðandi gigtarlyf (NSAID) ef mögulegt er.
■ Morfín og meperidín hafa umbrotsefni sem geta safnast fyrir við nýrnabilun. Hýdrómorfón og fentanýl eru ákjósanleg fíkniefni fyrir sjúklinga með skerta nýrnastarfsemi.
■ Enoxaparín er skert vegna nýrnabilunar – notað með varúð hjá sjúklingum með langvinna nýrnasjúkdóm (skammtaaðlögun er í boði en mælt er með nánu eftirliti með anti-factor Xa).
■ Gætið varúðar við að hefja aftur ACE-hemla og ARB-eftirlitnýrnastarfsemiog blóðsalta náið eftir aðgerð.

Blóðleysi

Tap á rauðkornavakaframleiðslu semnýrnastarfsemilækkun leiðir oft til verulegs blóðleysis. Venjulega nota nýrnalæknar rauðkornavakaörvandi lyf (ESA) og viðbótarjárn (PO/IV) til að miða við hematocrit upp á ~33 prósent [6]. Á fyriraðgerðartímabilinu var rætt við

Nýrnalækningar geta verið gagnlegar til að hámarka blóðleysi fyrir skurðaðgerð með þeirri vissu að ávinningurinn af ESA og viðbótarjárni tekur nokkrar vikur að ná fram.

STJÓRNUN EFTIRLIT

Meðhöndlun eftir aðgerð felur í sér vandað lyfjaeftirlit eins og lýst er hér að ofan. Skammtaaðlögun sýklalyfja er oft nauðsynleg, sem og að forðast bólgueyðandi gigtarlyf. Nauðsynlegt er að endurlífga nægilegt magn eftir stórar skurðaðgerðir. Byrja skal með varúð að hefja aftur langvarandi ACE-I eða ARB lyf eftir aðnýrnastarfsemier komið á að vera stöðugt eftir aðgerð. Margir sjúklingar þurfa langvarandi þvagræsilyf til að viðhalda rúmmálsstöðu sinni og þurfa venjulega að hefja þvagræsilyf aftur eftir aðgerð að því tilskildu að þau séu ekki rúmmálsskert.

Fyrir sjúklinga sem fara í blóðskilun er umönnun best stjórnað í samráði við nýrnalækni. Sjúklingar gætu þurft viðbótarskilun eða ofsíun eftir því hversu mikið magn er fengið í aðgerð og klínískum stöðugleika sjúklingsins.

BLÆÐINGAR

Sjúklingar með langvinnan nýrnasjúkdóm og ESRD eru í hættu á þvagleysi sem getur valdið truflun á starfsemi blóðflagna sem leiðir til aukinnar blæðinga í kringum aðgerð [3]. Hægt er að draga úr þessu með fullnægjandi blóðskilun. Ef óhóflegar blæðingar halda áfram eru fleiri aðferðir sem gætu verið gagnlegar, þar á meðal að hætta öllum lyfjum sem geta hindrað starfsemi blóðflagna, þar með talið aspirín. Umræður við nýrna- eða blóðmeinafræðing eru oft gagnlegar varðandi notkun desmopressíns, cryoprecipitate eða blóðgjafa.

AÐFERÐARSKIPTI

Sjúklingar með langvinnan nýrnasjúkdóm gætu þurft á mati að halda og þurfa skuggaefni. Í fyrsta lagi skaltu íhuga nauðsyn aðgerðarinnar og hvers kyns valkosta (ómskoðun, sneiðmyndatöku án birtuskila eða segulómun án gadólíns). Ef prófsins er krafist skaltu íhuga forvökvun og notkun N-asetýlsýsteins fyrir skuggaefnismeðferð [7]. Athugaðu hins vegar að það er breytileiki í framkvæmd með tilliti til röntgenrannsókna og nýlegri rannsóknir hafa ekki fundið ávinning við notkun N-asetýlsýsteins [8].

■ Ef sjúklingur þolir rúmmálsstækkun með natríumbíkarbónati skal íhuga meðferð fyrir og eftir skuggarannsóknir. Sjúklingurinn ætti að fá 3 mg/kg af ísótónísku bíkarbónati í 1 klst. fyrir aðgerð og haldið áfram með hraðanum 1 ml/kg/klst. í 6 klst. eftir aðgerð.
■ N-asetýlsýstein, í 1.200 mg skammti til inntöku tvisvar á dag, má gefa daginn fyrir og daginn sem aðgerðin fer fram. (Athugið: Samskiptareglur eru mismunandi á milli 600 og 1.200 mg tvisvar á dag.)

Úr: THE PERIOPERATIVE MEDICINE CONSULT HANDBOOK --18. kafli Chronic Kidney Disease eftir Reena Julka og Ashok Reddy

HEIMILDIR

1. Mathew A, Devereaux PJ, O'Hare A, o.fl. Langvinnir nýrnasjúkdómar og dánartíðni eftir aðgerð: kerfisbundin endurskoðun og meta-greining. Nýra Int. 2008;73:1069–81.
2. Rainor D, Borthwick E, Ferguson A. Aðgerðastjórnun á blóðskilunarsjúklingi. Semin Dial. 2011;24(3):314–26.
3. Krishnan M. Umönnun sjúklinga með nýrnasjúkdóm fyrir aðgerð. Er Fam læknir. 2002;66(8):1472–6.
4. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Mat á nýrnastarfsemi - mældur og áætlaður gaukulsíunarhraði. N Engl J Med. 2006;354:2473–83.
5. Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, Brier ME, Kasbekar N, Mueller BA, Pasko DA, Smoyer WE. Lyfjaávísun við nýrnabilun. 5. útgáfa. ACP Press; 2007.
6. KDOQI. KDOQI leiðbeiningar um klínískar framkvæmdir og ráðleggingar um klínískar framkvæmdir fyrir blóðleysi í langvinnum sjúkdómum: 2007 uppfærsla á blóðrauðamarkmiði. Am J Kidney Dis. 2007;50:471–530.
7. Rudnick MR. Forvarnir gegn bráðum nýrnaskaða af völdum geislaskyggnimiðla. Uppfært. febrúar 2011. http://www.uptodateonline.com. Skoðað í desember 2011.
8. ACT Rannsakendur. Asetýlcystein til að koma í veg fyrir nýrnasjúkdóma hjá sjúklingum sem gangast undir kransæða- og útæðaæðamyndatöku: Helstu niðurstöður úr slembiröðuðu acetýlcysteini rannsókninni á nýrnakvilla (ACT). Hringrás. 2011;124(11):1250–9.
Epub 22 ágúst 2011.