Hluti 1|Spá um endurheimt nýrna eftir skilun - krefst bráðs nýrnaskaða Spá um bata nýrna eftir skilun - krefst bráðs nýrnaskaða

Spá um endurheimt nýrna eftir skilun - krefst bráðs nýrnaskaða Spá um bata nýrna eftir skilun - krefst bráðs nýrnaskaða

Tengiliður: emily.li@wecistanche.com

Benjamín J. Lee^1,2,3, Chi-yuan Hsu^1,4, Rishi Parikh⁴, Charles E. McCulloch⁵, Thida C. Tan⁴, Kathleen D. Liu^1,6, Raymond K. Hsu¹, Leonid Pravoverov⁷, Sijie Zheng^4,7og Alan S. Go^1,4,5

¹Nýrnalækningadeild, læknadeild, Kaliforníuháskóla, San Francisco, San Francisco, Kaliforníu, Bandaríkjunum;²Houston nýrnaráðgjafar, Houston, Texas, Bandaríkin;³Houston Methodist Institute for Academic Medicine, Houston, Texas, Bandaríkin;⁴Rannsóknardeild, Kaiser Permanente Northern California, Oakland, Kaliforníu, Bandaríkjunum;⁵Deild faraldsfræði og líftölfræði, University of California, San Francisco, San Francisco, Kaliforníu, Bandaríkjunum; 6Division of Critical Care, Department of anesthesia, University of California, San Francisco, San Francisco, California, Bandaríkin; og⁷Nýrnalækningadeild, Kaiser Permanente Oakland Medical Center, Oakland, Kaliforníu, Bandaríkjunum

Kynning:

Eftirskilunarþörf bráðum nýrnaskaða(AKI-D), endurheimt nægjanleganýrnastarfsemiað hættaskiluner mikilvæg klínísk og sjúklingamiðuð niðurstaða. Að spá fyrir um batalíkur einstakra sjúklinga er algengt vandamál.

Aðferðir:

Þessi hóprannsókn skoðaði alla fullorðna meðlimi Kaiser Permanente Norður-Kaliforníu sem upplifðu AKI-D á milli janúar 2009 og september 2015 og höfðu spáð fyrir um dánartíðni á legudeildum<20%. candidate="" predictors="" included="" demographic="" characteristics,="" comorbidities,="" laboratory="" values,="" and="" medication="" use.="" we="" used="" logistic="" regression="" and="" classification="" and="" regression="" tree="" (cart)="">

að þróa og krossgilda spálíkön fyrir bata.

Niðurstöður:

Meðal 2214 sjúklinga með AKI-D var meðalaldur 67,1 ár, 40,8 prósent voru konur og 54,0 prósent voru hvítar; 40,9 prósent sjúklinga náðu sér. Sjúklingar sem náðu sér voru yngri, voru með hærra áætlaða gauklasíunartíðni (eGFR) og blóðrauðagildi fyrir komu og voru ólíklegri til að fá hjartabilun eða langvinnan lifrarsjúkdóm. Skrefskipt logistic regression beitt á stígvélabundin sýni sem greindi grunnlínu eGFR, blóðrauðagildi fyrir komu, langvinnan lifrarsjúkdóm og aldur sem þeir spáþættir sem oftast eru tengdir við brotthvarfskiluninnan 90 daga. Lokakerfisaðhvarfslíkanið okkar, þar á meðal þessara forspárþátta, hafði fylgnistuðul á milli sjáðra og spáðra líkinda upp á 0.97, með c-vísitölu upp á 0.64. Önnur CART nálgun var ekki betri en logistic aðhvarfslíkanið (c-vísitala 0,61).

Niðurstaða:

Við þróuðum og krossgiltum hagkvæmt spálíkan fyrir bata eftir AKI-D með framúrskarandi kvörðun með því að nota venjulega tiltæk klínísk gögn. Hins vegar takmarkar hófleg mismunun líkansins klínískt notagildi þess. Frekari rannsókna er þörf til að þróa betri spátæki.

Kidney Int Rep (2019) 4, 571–581; https://doi.org/10.1016/j.ekir.2019.01.015

LYKILORÐ:skilun, skilun-sem þarfnast, nýrnastarfsemi,bráður nýrnaskaði,spálíkan,endurheimt nýrna

Cistanche verndar og bætir nýrnastarfsemi

AKI-D er alvarlegt bráða sjúkdómsástand sem hefur áhrif á 3 prósent til 13 prósent bráðveikra sjúklinga.^1–3Þrátt fyrir að dánartíðni á sjúkrahúsum meðal sjúklinga með AKI-D hafi minnkað,^4–8Töluvert brot þeirra sem lifðu af er eftirskilun-háð við útskrift frá sjúkrahúsi og víðar.^2,5,9–11 Endurheimt nýrnaeftir AKI-D, skilgreint sem skil á nægjanlegunýrnastarfsemiað hættaskilun, er mikilvæg klínísk og sjúklingamiðuð niðurstaða. Þó flestir sjúklingar með eðlilega grunnlínunýrnastarfsemibatna að lokum ef þeir lifa af AKI-D sjúkrahúsinnlögnina,12 margir sjúklingar með AKI-D reynslubráðum nýrnaskaða(AKI) ofan á langvinnan nýrnasjúkdóm (CKD) og batna ekki.^13–15

Spá um bata eftir upphaf AKI-D er algengt vandamál sem sjúklingar, fjölskyldur þeirra og læknar standa frammi fyrir í mörgum sérgreinum, allt frá nýrnalæknum til gjörgæslulækna, sjúkrahúsa og heilsugæslulækna. Sýnt hefur verið fram á að grunnlína eGFR, próteinmigu, aldur, sykursýki og fylgikvilla hafi áhrif á batalíkur.9,10,13–17 Eina birta spálíkanið var smíðað af Srisawat o.fl.,¹⁸ sem komst að því að Charlson comorbidity index og APACHE II skor voru forspár. Hins vegar var rannsókn þeirra lítil (n ¼ 76) og innihélt aðeins mjög völdum þátttakendum sem voru skráðir í klíníska rannsókn sem útilokaði sjúklinga með fyrirliggjandi stig 4 eða 5 langvinnan nýrnasjúkdóm, svo alhæfanleiki var takmarkaður af mörgum ástæðum.^19,20Í heildina eru gögn um náttúrusögu AKI-D breytileg og erfitt er að vita hvort einstakur sjúklingur með AKI-D muni ná sér.^9,21

Hæfni til að spá fyrir um bata með nákvæmari hætti gæti hugsanlega leiðbeint ráðgjöf og ákvarðanatöku bæði á legudeildum og göngudeildum. Margir sjúklingar á sjúkrahúsi með AKI spyrja um möguleika þeirra á bata jafnvel áður en þeir hefja bráðameðferðskilun, og sumir geta neitað að byrjaskilunað öllu leyti ef þeir skilja að batalíkurnar eru mjög litlar og þær munu líklega vera áframskiluntil æviloka. Nákvæm spá um bata myndi upplýsaskilunAðgangsákvarðanir fyrir sjúklinga með AKI-D: bæði val á tímabundnum leggjum í samanburði við göng til skamms tíma og tímasetning fistla eða ígræðslu til meðallangs tíma. Bættar forspárhæfileikar myndu einnig hafa áhrif á tímasetningu göngudeildarskilunstólasetning (þ.e. að ákveða tíma og staðsetningu fyrir göngudeildarsjúklingaskilun), sem gæti hugsanlega haft áhrif á legutíma sjúkrahússins. Á göngudeildum, þegar sjúklingar íhuga aðgerðir sem geta lengt AKI-D (td gjöf joðs á skuggaefni), myndi hæfileikinn til að spá fyrir um bata hjálpa sjúklingum og veitendum þeirra að vega á viðeigandi hátt áhættu og ávinning. Frá sjónarhóli rannsókna myndi betri forspárhæfileiki gera ráð fyrir markvissa skráningu sjúklinga með AKI-D sem hafa hæfilega möguleika á bata í rannsóknir sem prófa hugsanlegar meðferðir.

Sem stendur eru engin fullgilt AKI-D bataspálíkön til og sérfræðinganefndir hafa skilgreint þetta þekkingarbil sem lykilhindrun til að bæta árangur í þessum viðkvæma hópi.^9,22Með því að nota fjölbreyttan hóp sem byggir á samfélagi var markmið okkar að þróa spálíkan fyrir bata eftir AKI-D sem gæti átt við venjulega klínískar framkvæmdir.

Þessi rannsókn var samþykkt af endurskoðunarnefndum stofnana við KPNC og háskólann í Kaliforníu, San Francisco, með afsal á upplýstu samþykki sem fengin var vegna eðlis rannsóknarinnar.

Cistanche verndar og bætir nýrnastarfsemi

AÐFERÐIR

Heimild Mannfjöldi

The source population was based within Kaiser Per- Permanente Northern California (KPNC), a large, integrated health care delivery system that provides comprehensive care for >4,4 milljónir félagsmanna. Þessir sjúklingar voru meðhöndlaðir á 21 sjúkrahúsi í eigu Kaiser Permanente (viðaukaviðauki S1). KPNC aðildin er mjög dæmigerð fyrir nærliggjandi staðbundin og landsvísu íbúa.23 Næstum allir þættir umönnunar eru teknir í gegnum rafræna sjúkraskrárkerfi KPNC, sem er samþætt á legudeildum, bráðamóttöku og göngudeildum.

Þessi rannsókn var samþykkt af endurskoðunarnefndum stofnana við KPNC og háskólann í Kaliforníu, San Francisco, með afsal á upplýstu samþykki sem fengin var vegna eðlis rannsóknarinnar.

Rannsóknarsýni

Við gerðum afturskyggna hóprannsókn á öllum fullorðnum (aldri eldri en eða jafn og 18 ára) KPNC meðlimum sem þróuðu AKI-D á tímabilinu 1. janúar 2009 til 30. september 2015, og sem höfðu meira en eða jafnt og 12 mánuði í röð aðild að heilsuáætlun og bótum í apóteki fyrir vísitölu sjúkrahúsinnlögn til að tryggja fullnægjandi greiningu á viðeigandi fylgisjúkdómum, rannsóknarstofuprófum og notkun lyfseðilsskyldra lyfja. Fyrir þessa greiningu flokkuðum við sjúklinga sem með AKI-D ef þeir gengust undir nýrnauppbótarmeðferð (RRT; bráða blóðskilun með hléum og/eða samfelldri RRT) meðan á innlögn stóð án nokkurrar langvarandi RRT fyrir inngöngu og voru með hámarksþéttni kreatíníns í sermi á inniliggjandi sjúklingum hærri en eða jafnt og 50 prósent af grunnlínu fyrir innlögn (skilgreint sem nýjasta mæling á göngudeild utan bráðamóttöku á milli 7 og 365 dögum fyrir innlögn). Langvarandi RRT fyrir innlögn var staðfest með yfirgripsmikilli KPNC End-Stage Renal Disease (ESRD) meðferðarskrá sem rekur upphaf og stöðvun RRT meðferða og dagsetning(a) nýrnaígræðslu.13,15,24,25 Við útilokuðum sjúklinga sem voru með grunnlínu eGFR gildi<15 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (because="" it="" is="" difficult="" in="" this="" egfr="" range="" to="" distinguish="" true="" aki-d="" from="" the="" progression="" of="" severe="" ckd)="" or="" predicted="" probability="" of="" inpatient="" mortality="" ≥20%="" using="" a="" kpnc-validated="" risk="" score26="" (because="" the="" issue="" of="">endurheimt nýrnaer aðeins klínískt viðeigandi meðal þeirra sjúklinga með AKI-D sem eru líklegir til að lifa bráða sjúkrahúsinnlögn af og einnig til að draga úr greiningarvandamálum sem koma upp þegar hægt er að túlka dauða sem ástand „án bata“ eftir AKI-D). Við gerðum einnig 2 næmisgreiningar: eina sem útilokaði ekki sjúklinga með fyrirsjáanlegar líkur á dánartíðni á legudeildum sem voru hærri en eða jafnt og 20 prósent og ein sem notaði kreatínín í sermi í stað eGFR.

Endurheimt nýrna eftir AKI-D

Aðal niðurstaðan var bati innfæddranýrnastarfsemieftir AKI-D, skilgreint sem RRT sjálfstæði innan 90 daga eftir upphaf RRT og lifun í meira en eða jafnt og 4 vikur eftir að RRT er hætt. Fylgst var með sjúklingum sem hættu geislameðferð innan 4 vikna frá 90-dagalokum eftir 90 daga til að staðfesta að þeir héldu lífi í lágmarks 4-vikutímabilið. Við notuðum stöðu eftir 90 daga vegna þess að venjulega er talið að sjúklingar hafi ESRD ef þeir eru áframskilun-háð lengur en eða jafnt og 90 dögum.9 Við kröfðumst þess að sjúklingar væru á lífi og í burtuskiluní meira en eða jafnt og 4 vikur til að draga úr hugsanlegri rangri flokkun fólks sem hættiskilunvegna afturköllunar umönnunar. Bati gæti átt sér stað við fyrstu AKI-D sjúkrahúsinnlögn eða á göngudeildum eftir útskrift. Við festum greiningu okkar út frá upphafsdegi RRT (frekar en útskrift frá sjúkrahúsi eða einhverjum öðrum dagsetningu) til að tengja hana betur við náttúrusögu AKI þáttarins frekar en öðrum utanaðkomandi þáttum sem geta haft áhrif á lengd sjúkrahúsvistar.

Meðbreytur

Lýðfræðilegir eiginleikar (td aldur, kyn, kynþáttur og þjóðerni sem greint er frá sjálfum sér) voru fengin úr gagnagrunnum á heilbrigðisáætlunum.^27–29Viðeigandi fylgisjúkdómar voru skilgreindir með greiningar- eða aðferðafræðilegri alþjóðlegri flokkun sjúkdóma, Ninth Revision kóða og bætt við niðurstöðum úr rannsóknarstofuprófum, lífsmörkum á göngudeildum og ávísuðum lyfjum með rafrænum sjúkraskrártengdum gögnum sem voru hreinsuð og tengd á einstaklings-sjúklingastigi. Kaiser Permanente Virtual Data Warehouse eins og áður hefur verið lýst og staðfest.^25,30–38Lífsstaða sjúklings var ákvörðuð með því að nota yfirgripsmiklar upplýsingar úr stjórnunar- og klínískum gagnagrunnum heilbrigðisáætlunar, umboðsskýrslum meðlima, lífsnauðsynjaskrám almannatryggingastofnunar og upplýsingum um dánarvottorð í Kaliforníuríki.^39,40 Demographic characteristics and inpatient laboratory values were measured on the date of RRT initiation for AKI-D, and baseline outpatient laboratory values and vital signs were measured 7 to 365 days before admission. For variables that had missing data, a category for missingness was created for each of those variables. Variables with >20 prósent af gildum sem vantaði voru ekki með í líkanaferlinu.

Tölfræðileg nálgun

Greiningar voru gerðar með því að nota SAS, útgáfu 9.3 (SAS Inc., Cary, NC) og Salford Predictive Modeler, útgáfu 8.2 (Salford Systems, San Diego, CA). Grunneiginleikar voru bornir saman milli batahópa með því að nota dreifnigreiningu fyrir samfelldar breytur og x² próf fyrir flokkabreytur.

Upphaflega gerðum við fjölbreytulega aðhvarfsgreiningu til að spá fyrir um bata eftir AKI-D, með eftirfarandi forspárþáttum: aldur, kyn, sjálfsgreint kynþátt og þjóðerni, reykingaástand, lyfjanotkun fyrir innlögn, samhliða sjúkdóma sem fyrir eru (hjartabilun, kransæðasjúkdómur, fyrri heilablóðþurrð, útlægur slagæðasjúkdómur, gáttatif, mítur- eða ósæðarlokusjúkdómur, bláæðasegarek, háþrýstingur, sykursýki, blóðfituhækkun, fyrri blæðingar frá meltingarvegi, skjaldkirtilssjúkdómur, langvarandi lifrarsjúkdómur, langvarandi lungnasjúkdómur, heilabilun, þunglyndi) áhættuskor dánartíðni.²⁶ Viðbótarframbjóðendur sem spá fyrir um innihéldu eftirfarandi breytur fyrir innlögn: líkamsþyngdarstuðull, slagbilsþrýsting, háþéttni og lágþéttni lípóprótein fyrir inngöngu, eGFR (með því að nota krónískan nýrnasjúkdóma faraldsfræði samvinnu kreatínínjöfnunnar⁴¹), magn próteinmigu í mælistiku, blóðrauðamagni og fjölda blóðflagna. Líkamsþyngdarstuðull, slagbilsþrýstingur fyrir innlögn og allar breytur sem byggðar voru á rannsóknarstofu voru meðhöndlaðar sem flokkaðar breytur (skipting milli flokka sýndar í töflum 1 og 2; svipaðar niðurstöður fengust þegar þessar fylgibreytur voru meðhöndlaðar sem samfelldar breytur). Til að bera kennsl á mikilvægar forspár, mynduðum við fyrst 1.000 slembisýni úr greiningarhópnum með endursýnatöku með ræsibúnaði með endurnýjun og síðan gerðum við sjálfvirka, skrefalega skipulagsaðhvarf á hverju sýni. Spáþættir sem voru valdir með skrefalegri afturför í Stærra en eða jafnt og 75 prósent af stígvélasýnunum voru teknir með í lokalíkaninu. Í kjölfarið notuðum við 10-falt krossstaðfestingu til að búa til spár um batalíkur fyrir hvern sjúkling, sem voru notaðar til að reikna út c-vísitölu og búa til kvörðunartölfræði. Að lokum voru áætlanir um færibreytur líkans og líkindahlutföll fyrir endanlegt sett af forspárþáttum framkallað í gegnum skipulagslegt aðhvarfslíkan með því að nota allan greiningarhópinn.

Við ætluðum líka fyrirfram að framkvæma CART greiningu til bata vegna þess að ekki var vitað hvort þessi aðferð myndi skila klínískt gagnlegri niðurstöðum en logistic regression nálgunin.⁴² Frambjóðendur voru þeir sömu og notaðir voru í logistic aðhvarfsgreiningu. CART meðhöndlaði öll rannsóknarstofugildi sem samfelldar breytur og ákjósanlega valin skerðingarpunkta til að lágmarka tap á upplýsingum. Engin takmörk voru sett á lágmarkshnút eða útstöðvarstærð. Tré voru klippt og fínstillt með því að nota innbyggða 10-falt víxlgildingu til að lágmarka hlutfallslega ranga flokkun tilvika á sama tíma og þau vernda gegn ofþenslu. C-vísitölur, ruglingsfylki og rekstrareinkennaferill móttakara var mynduð til að meta frammistöðu lokaákvörðunartrésins.

Fyrir hluta 2, vinsamlegast smelltuhér.