Að losa um áhrif Angiojet® seganámskerfisins á nýrnastarfsemi: skýrsla

Fyrir frekari upplýsingar. hafðu samband við:tina.xiang@wecistanche.com

Ágrip

Bakgrunnur: AngioJeter sífellt notuð aðferð við vélrænni seganám í gegnum húð til að meðhöndla sjúklinga með segamyndun í slagæðum og bláæðum. Sýnt hefur verið fram á að AngioJethas veldur blóðgreiningu í æðakerfi almennt. Við greinum frá tilviki 29-ára sjúklings sem gekkst undir AngioJet" seganám og eftir aðgerð þróaði stig 3Bráður nýrnaskaði(AKl.) sem krefst nýrnauppbótarmeðferðar (RRT), afleidd blóðgreiningu í æð. Við stefnum að því að kanna gangverkið og hugsanlega áhættuþætti sem tengjast þróun AKl hjá þessum sjúklingum og stinga upp á skrefum til að hámarka meðferð sjúklinga.

Kynning á málum: 29-ára gamall hvítur karlmaður sem þróaði 3. stigs AKl, sem þarfnaðist RRT, í kjölfar AngioJet-segabrottnáms fyrir stíflaða lærleggsbláæð. Þvag- og rannsóknarstofurannsóknir sýndu vísbendingar um blóðlýsu í æð, sem var líklega orsök AKI. Eftir stutt tímabil á RRT náði hann sér alvegnýrnastarfsemi.

Ályktanir: AK er sífellt viðurkenndur fylgikvilli eftir AngioJet-segabrottnám, en er enn vanmetinn í klínískri starfsemi. AKI stafar af blóðgreiningu í æð af völdum tækisins. Allt að 13 prósent sjúklinga þurfa RRT, en heildar skammtímahorfur eru góðar. Áhættuþættir fyrir þróun AKl eru meðal annars nýleg stór skurðaðgerð. Natríumbíkarbónat ætti að gefa þeim sem þróastskert nýrnastarfsemi. Nýrnasýni er mikil áhætta og bætir ekki við stjórnun. Aukin meðvitund lækna og árvekni fyrir AKI eftir aðgerð getur gert kleift að þekkja snemma og vísa til nýrnalækningaþjónustu fyrir áframhaldandi stjórnun.
Leitarorð: Bráður nýrnaskaði, blóðlýsa, segamyndun í djúpbláæðum, segamyndun í slagæðum, ofnæmi

Smelltu hér til að fá frekari upplýsingar

Bakgrunnur

Slagæða- og djúpbláæðasega (DVT) eru algeng og geta valdið verulegum sjúkdómum og dánartíðni. Uppistaðan í meðferð felur oftast í sér gjöf blóðflöguhemjandi eða segavarnarlyfja, hvort um sig. Hins vegar, fyrir stærri blóðtappa, eru ífarandi meðferðarmöguleikar í boði til að draga úr tilheyrandi hættu á fylgikvillum, þar með talið blóðtappablóðreki og eftirsegaheilkenni (PTS). Hefðbundnar aðferðir til að fjarlægja blóðtappa með æðastýrðri segagreiningu (CDT) eru nú teknar af hólmi með percutaneous mechanical thrombectomy (PMT) tækjum, eins og AngioJet" hemolytic thrombectomy tæki (Pos-sis Medical, Minneapolis, Minnesota, Bandaríkjunum) (héðan í frá) Angio Þetta eru sífellt notuð form innkirtlameðferðar fyrir segamyndun í bæði slagæðum og djúpbláæðum, vegna tilheyrandi styttingar á meðferðartíma, innlagna á gjörgæslu og heildarlengd sjúkrahúsdvalar samanborið við CDT tækni [1,2].

Angiojet· notar marga háþrýstisaltvatnsstróka sem valda sundrungu á miðuðum blóðtappa, en gefa samtímis segaleysandi efni inn í blóðtappa. Venturi-áhrif myndast af þotunum, sem gerir kleift að soga út blóðtapparuslinu og koma í veg fyrir blóðtappamyndun[3]. Þótt það sé áhrifaríkt hefur verið sýnt fram á að verkunarháttur veldur verulegri blóðlýsu og leiðir venjulega til blóðrauða eftir aðgerð. Þetta getur aftur valdiðbráðum nýrnaskaða(AKI), sem þótt sífellt viðurkennari fylgikvilli Angiojetreins sé vanmetinn í klínískri framkvæmd. Greint hefur verið frá fimm fyrri tilfellum af AKI eftir Angiojet í fræðiritum, þar af eitt hjá barni [4-8]. Við greinum frá tilviki 29- ára karlmanns sem þróaði alvarlegt stig 3 AKI [9], sem þurfti á nýrnauppbótarmeðferð (RRT), í kjölfar AngioJet" segabrotsnáms á stíflaðri mjaðlabláæð. Við stefnum að því að auka á hugsanlega áhættuþætti fyrir þróun AKI hjá sjúklingum sem gangast undir AngioJet“ og benda á ráðstafanir sem hægt er að gera til að hámarka meðferð þessara sjúklinga.

Kynning á málum

29-ára gamall hvítur karlmaður með þekkta vinstri hlið einkennisbláæðavanda (VM) (mynd 1) var lagður inn með 2-daga sögu um verki í vinstri fótlegg, bólgu og aflitun í kjölfar DVT . Engin saga var um brjóstverk, mæði eða hjartsláttarónot. Ári áður hafði hann gengist undir stoðmyndun á vinstri mjaðmagrind vegna áverka sem ekki var segamyndun, til að beina aftur bláæðar frá VM. Þar sem hann hélst einkennalaus eftir þessa aðgerð, var valkvæð skurðaðgerð útskurður og tenging á aðalfæðingaræðum við VM gerð þremur vikum fyrir þessa kynningu. Blæðingar við þessa aðgerð leiddu til þess að Apixaban, sem hann var áður á, var stöðvaður. Hann hafði enga aðra fyrri sjúkrasögu, þar með talið enga þekkta sögu um skerta nýrnastarfsemi og enga fjölskyldusögu umnýrnasjúkdómur. Á þeim tíma sem kynningin kom fram var hjarta- og öndunarskoðun ómerkileg. Við skoðun á kviðnum kom í ljós fastur, áþreifanlegur massi í vinstri kviðvegg, í samræmi við þekkt VM. Vinstri efri fótleggurinn var bólginn af húðflettingum en að öðru leyti mjúkur og ekki viðkvæmur, og útlægir púlsar voru ósnortnir. 7500 einingar tvisvar á dag af lágmólþunga heparíni (LMWH) hófust við kynningu. Eftir CT bláæðamyndatöku (Mynd 1) og tvíhliða ómskoðun, sem greindi lokuð bláæðastíflu, var Angiojet seganám og bláæðavíkkun framkvæmd undir svæfingu af æðaskurðaðgerðateymi (Mynd 2). Storkumerki fyrir aðgerð voru öll innan eðlilegra marka (INR 1,1, APTR 1,1). Í aðgerð voru gefnar 8000 einingar af óbrotnu heparíni og síðan 15000 einingar af LMWH einni klukkustund eftir aðgerð. Árangursrík endurnýjun á segastilltu stoðnetinu náðist. Eftir aðgerð fékk hann hægsláttur og uppköst og var meðhöndlaður með uppköstum og vökva í bláæð. Uppköst réðust eftir 36 klst. Hann var blóðaflfræðilega stöðugur allan tímann. Eftir skurðaðgerð var hafið samfellt heparíninnrennsli í bláæð til að koma í veg fyrir afturlokun stoðnetsins.

Í ljós kom að nýrnastarfsemi hans minnkaði strax eftir upphaf, úr grunnlínu kreatíníns í sermi upp á 77 μmól/L í 168 umól/L (mynd 3). Sjúklingurinn fékk dökkrautt þvag sem á þvagstiku reyndist jákvætt fyrir blóði. Nýrnastarfsemin hélt áfram að minnka á næstu 48 klukkustundum (mynd 3). Rannsóknarstofurannsóknir sýndu að sermislaktat dehýdrógenasi (LDH) hækkaði við l148 U/L og haptoglóbínmagn lágt við 0,3 g/L, blóðrauði lækkaði eftir aðgerð úr 145 í 86 g/L( Tafla 1). Beina andglóbúlínprófið var neikvætt. Blóðprufur sem gerðar voru fyrir aðgerð og innan 72 klukkustunda eftir aðgerð eru sýndar í töflu 1. Bráðar nýrnarannsóknir og veirufræði voru allar neikvæðar. Ómskoðun á nýrum og þvagfærum sýndi eðlilega stærð (hægri 12,5 cm, vinstri 11,9 cm), óhindraðnýrutvíhliða, með dreifðri aukningu á endurómun nýrna og tapi á aðgreiningu á heilaberki. Tilviljun sást að miltan var stækkuð um 13 cm. Tvíhliða ómskoðun staðfesti einkaleyfi í nýrnaæðum og gott gegnflæði beggja nýrna.

Sjúklingurinn var fluttur á nýrnadeild 72 klst. eftir aðgerð vegna áframhaldandi lækkunar ánýrnastarfsemiog minnkandi þvagframleiðsla (mynd 2). Honum var upphaflega gefið með 1,26 prósent natríumbíkarbónati í bláæð og 0,9 prósent natríumklóríðlausnum til að viðhalda jákvæðu vökvajafnvægi. Hins vegar hélt þvagframleiðsla áfram að minnka og hann byrjaði að fá vísbendingar um of mikið vökva. Eftir 48 klukkustundir í viðbót var hafin hlé á blóðskilun (HD) í gegnum æð í hægri innri hálsbláæð. Alls var lokið við fjórar lotur af HD (mynd 3). Í kjölfarið byrjaði hann að sýna merki um bata í nýrum með fjölþvagi og lét hann yfir 3 lítra af tæru þvagi á dag. Ákvörðun var tekin um að taka ekki vefjasýni um nýrna í ljósi mikillar blæðingarhættu við samhliða heparíninnrennsli. Hann var útskrifaður með lækkandi kreatínín og einu sinni hlaðinn warfaríni. Þegar þetta er skrifað hafði nýrnastarfsemi sjúklingsins batnað í næstum því upphafsgildi, með kreatínín í sermi upp á 90 μmól/L (mynd. 3）.

Umræður og ályktanir

Blóðlýsa er vel skjalfest orsök AKI í mörgum sjúkdómum, þar á meðal sjálfsofnæmisblóðlýsu, paroxysmal næturblóðrauða og blóðlýsu sem fylgir gervihjartalokum [10]. Áður hefur verið sýnt fram á að AngioJet~ hefur almennt í för með sér mikla blóðmigu eftir aðgerð, í kjölfar blóðleysis í æð af völdum háþrýstings saltvatnsstrókanna [1]. Ennfremur hafa fyrri tilfelli af AKI í kjölfar AngioJet--blóðlýsu í æðum einnig

verið tilkynnt [4-8]. Tilvik blóðrauða í því tilviki sem kynnt var, eins og sést af dökkrauðu þvagi eftir aðgerð, lækkun á blóðrauða og haptóglóbíni og hækkun á LDH í sermi var væntanleg afleiðing aðgerðarinnar. Í ljósi ungs aldurs sjúklingsins og skorts á öðrum áhættuþáttum var ekki gert ráð fyrir versnun á nýrnastarfsemi að því marki að krefjast RRT (mynd 3). Sjúklingurinn var með lítið magn af skuggaefni í aðgerð og veruleg uppköst eftir aðgerð, sem hvort tveggja gæti hafa stuðlað að AKI. Alvarleiki AKI með þörf fyrir RRT, þrátt fyrir árásargjarn vökvaskipti, bendir til þess að orsök versnandi nýrnastarfsemi hafi líklega verið blóðlýsa, eins og áður hefur verið greint frá.

Fyrri skýrslur hafa sýnt fram á aukna hættu á fylgikvillum eftir innfædda nýrnavefsýni hjá inniliggjandi sjúklingum á sjúkrahúsi sem fá AKI, samanborið við göngudeildarsjúklinga [12]. Með hliðsjón af þessu og samhliða heparíninnrennsli, var sjúklingur okkar byrjaður á Post-AngioJet, ákvörðun var tekin að gera ekki vefjasýni um nýrna til að kanna frekar orsök AKI. Talið var að nægar vísbendingar væru um blóðlýsu (eins og áður hefur verið fjallað um) sem orsök fyrir AKI og að vefjasýni myndi bæta litlu til að leiðbeina frekari meðferð. Ein fyrri rannsókn greinir frá niðurstöðum úr nýrnavefsýni hjá sjúklingi sem þróaði AKI eftir AngioJet gráðu. Þessi rannsókn greindi frá niðurstöðum þar á meðal bráðum pípluskaða, rusl úr rauðum blóðkornum í píplum,

og pípulaga þekjufrumur og fræfrumur sem litast fyrir ferritín og hemó-oxýgenasa-1 (HO-1)[7]. Þessar niðurstöður styðja fjölmargar rannsóknir sem benda til þess að verkunarháttur AKI eftir blóðgreiningu sé líklega tengdur flóknu samspili frumudrepandi bólgumiðla, sem virkjast sem svar við auknu járn- og blóðpróteinhleðslu frá rauðum blóðkornum. Síuð blóðprótein örva losun ferritíns og HO-1, sem vernda gegn oxunarálagi með því að hreinsa út lausan hem og járn. Þegar þessi verndaraðferðir eru ofviða, geta hem og járn hins vegar haft bein eituráhrif á gaukla og pípulaga frumur, sem leiðir til nýrnabilunar [13].

„Útlæga notkun á AngioJet Rheolytic Thrombec-tomy with a Variety of Catheter Lengths“(PEARL) skrárinn nefnir aðeins stuttlega tengslin milli AngioJet“ og þróun AKI. PEARL gerði engar athugasemdir við tíðni AKI sem krefst ekki RRT og vitnaði í að 5 prósent sjúklinga þurftu RRT 12 mánuðum eftir aðgerð. Þeir stækkuðu hins vegar ekki ábendingar fyrir RRT, né lausn og forvarnir gegn AKI í þessum hópi [14]. Síðari rannsóknir hafa greint frá hættu á AKI í tengslum við AngioJet9. Morrow o.fl. fylgdust með tíðni AKI hjá sjúklingum með segamyndun í slagæðum og bláæðum, sem gengust undir PMT með Angio-Jet. Þeir komust að því að nýrnabilun var marktækt hærri í PMT hópnum samanborið við CDT viðmiðunarhópinn, 21 prósent og {{8 }} prósent (p=0.033), í sömu röð. Enginn PMT sjúklinganna þurfti hins vegar RRT [15]. Á sama hátt fundu Escobar o.fl. AngioJet" vera sjálfstæðan áhættuþátt fyrir þróun AKI (líkur hlutfall 8,22, bls{{14 }}.004)[16]. Shen o.fl. greint einnig frá marktækt aukinni hættu á AKI hjá sjúklingum sem gangast undir AngioJet vegna iliofemoral DVT samanborið við CDT, 22,8 prósent og 9,2 prósent (p=0.013), í sömu röð. Ennfremur sýndu þeir fram á meiriháttar skurðaðgerð innan 3 mánaða fyrir inngrip í æðakerfi, sem er áhættuþáttur fyrir þróun AKI eftir AngioJet ~(líkahlutfall 8,51,p<0.01)[11]. our="" patient="" underwent="" excision-and-tie="" of="" the="" vm="" within="" 3="" months="" prior="" to="" angiojet,="" potentially="" placing="" him="">

aukin hætta á að fá AKI. Fyrir utan meiriháttar skurðaðgerð sem framkvæmd var innan 3 mánaða frá inngripi í æðar [11], benti engin rannsóknanna á neina áhættuþætti fyrir þróun AKI, þar á meðal hefðbundna áhættuþætti fyrir AKI. Bæði Escobar o.fl. og Shen et al. greindu frá 2 sjúklingum sem þurftu á RRT að halda, 11 prósent og 13 prósent, í sömu röð [ll, 16].

Tilvikið sem kynnt er virðist dæmigert í samanburði við önnur tilkynnt tilvik um verulegan AKI eftir Angio-Jet[4-8]. Sjúklingur okkar þróaði AKI strax eftir aðgerð með tilheyrandi blóðmigu og vísbendingum um blóðleysi, þrátt fyrir árásargjarna endurvökvun í bláæð. Eftir stutt tímabil með HD komu fram vísbendingar um endurheimt nýrna með aukinni þvagframleiðslu og bata á kreatíníni í sermi (mynd 3). Það er enn óljóst hvort tilvist VM hafi stuðlað að þróun AKI hjá sjúklingum okkar. Tilvist VM þýddi að það væri meiri byrði af segamyndun til staðar, sem aftur myndi krefjast lengri málsmeðferðar til að hreinsa. Hugsanlegt er að aukin blóðtappabyrði hafi leyft meiri blóðgreiningu og því aukna hættu á AKI hjá þessum sjúklingi. Forvarnir og stjórnun á AKI í tengslum við blóðlýsu er svæði sem enn er í rannsókn. Það eru nokkrar vísbendingar sem benda til þess að notkun natríumbíkarbónats geti verið gagnleg með áhrifum basaliseringar, minnkunar á myndun sindurefna og dregur úr áhrifum oxunarálags á nýrnapíplur [13] (tafla 2). Hjá sumum einstaklingum eru þessar íhaldssamu ráðstafanir hins vegar misheppnaðar og þörfin fyrir RRT getur verið óumflýjanleg. Tímabær tilvísun til nýrnalæknaþjónustu gerir ráð fyrir ráðgjöf varðandi endurlífgun vökva og upphaf RRT, hugsanlega án þess að þörf sé á innlögn á gjörgæsludeild. Þetta tilfelli, ásamt fyrri skýrslum, myndi benda til þess að skammtímahorfur hjá sjúklingum sem fá AKI eftir AngioJet séu góðar, með góðum bata á nýrnastarfsemi hjá flestum. Frekari rannsókna er þó þörf til að ákvarða hugsanlegar langtímaáhrif AKI eftir AngioJet“, þar á meðal langtímaáhættu á að þurfa RRT.

AKI er fylgikvilli sem greinist í auknum mæli eftir AngioJet" segabrottnám en er enn vanmetinn í daglegri klínískri framkvæmd. AKI getur verið alvarlegur og í allt að 13 prósentum tilfella þarfnast RRT, en skammtímaútkoman er góð. Venjulegir áhættuþættir fyrir Þróun AKI hjá inniliggjandi sjúklingum á sjúkrahúsi tengist ekki AngioJet³. Að gangast undir stóra skurðaðgerð innan 3 mánaða frá Angio-Jet9 er eini áhættuþátturinn fyrir aðgerð sem greint er frá að tengist þróun AKI. Notkun CDT yfir AngioJet· gæti því þurft til skoðunar hjá þessum sjúklingum sem hugsanlega eru í áhættuhópi. Aðgerðir til að koma í veg fyrir AKI eftir blóðlýsu eru enn í rannsókn, hins vegar getur gjöf natríumbíkarbónats verið gagnleg. Það er mikil áhætta að framkvæma nýrnavefsýni til að rannsaka þessa sjúklinga og við teljum ekki bjóða upp á neina klínískur ávinningur. Læknar ættu að hafa í huga hættuna á AKI í tengslum við AngioJet seganám til að gera ráð fyrir; viðeigandi ráðgjöf og samþykki t fyrir aðgerð; árvekni eftir aðgerð fyrir versnandi nýrnastarfsemi; og tímanlega tilvísun til nýrnalækningaþjónustu ef AKI þróast (tafla 2).

Skammstafanir

AKI: Bráður nýrnaskaði;
CDT: Blóðæðastýrð segagreining;
DVT: Djúpbláæðasega; HD: Blóðskilun;
LDH: Laktat dehýdrógenasi;
LMWH: Heparín með lágmólþunga;
PERLA: Útlæg notkun AngioJet Rheolytic Thrombectomy með ýmsum lengdum holleggs;
PTS: Postsegaheilkenni; RRT: Uppbótarmeðferð með nýrum; VM: Vansköpun í bláæðum.

Heimildir

1. Garcia MJ, o.fl. Meðhöndlun í æðakerfi á segamyndun í djúpum bláæðum með blóðleysisseganám: lokaskýrsla væntanlegrar fjölsetra PEARL (Peripheral Use of AngioJet Rheolytic Thrombectomy with a Variety of Catheter Lengths) skrá. J Vasc Interv Radiol. 2015;26(6):777–85 (quiz 786).
2. Lin PH, o.fl. Bein segagreining á hollegg samanborið við lyfjafræðilega seganám til meðferðar við segamyndun í neðri útlimum með einkennum. Am J Surg. 2006;192(6):782–8.
3. Sharafuddin MJA, Hicks ME. Núverandi staða vélrænnar blóðsegabrotsuppbyggingar hluta ii tækja og verkunarmáta. J Vasc Int Radiol. 1998;9(1):15–31.
4. Arslan B, Turba UC, Matsumoto AH. Bráð nýrnabilun sem tengist vélrænni seganámu í húð vegna segamyndunar í bláæðum -5.sis. Semin Intervent Radiol. 2007;24(3):288–9
5. Dukkipati R, o.fl. Bráður nýrnaskaði af völdum blóðgreiningar í æð eftir vélrænni segabrottnám. Nat Clin Practice Nephrol. 2009;5(2):112–6.
6. Bedi P, o.fl. Bráður nýrnaskaði sem krefst nýrnauppbótarmeðferðar vegna alvarlegrar blóðleysis eftir vélræna seganám. Case Rep Intern Med. 2016;3(4):87–90.
7. Esteras R, o.fl. Podocyte og pípulaga þátttaka í AngioJet-völdum nýrnaskaða. Clin Kidney J. 2019;14:424.
8. Hultin S. AngioJetTM blóðlýsandi segabrottnám olli blóðgreiningu í æð sem leiddi til bráðs nýrnaskaða sem krefst skilunar. J Clin Nephrol. 2018;2:025–8.
9. Mehta RL, o.fl. Bráð nýrnaskaðanet: skýrsla um frumkvæði til að bæta árangur í bráðum nýrnaskaða. Crit Care. 2007;11(2): R31.
10. Dvanajscak Z, o.fl. Blóðlýsu-tengd blóðrauða nýrnakvilli stafar af ýmsum klínískum meinafræðilegum kvillum. Nýra Int. 2019;96(6):1400–7.
11. Shen Y, o.fl. Aukin hætta á bráðum nýrnaskaða með vélrænni seganám í gegnum húð með AngioJet samanborið við segagreiningu með æðalegg. J Vasc Surg bláæðaeitlaröskun. 2019;7(1):29–37.
12. Moledina DG, o.fl. Fylgikvillar sem tengjast nýrnavefsýni hjá sjúklingum á sjúkrahúsi með bráðan nýrnasjúkdóm. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(11):1633–40.
13. Van Avondt K, Nur E, Zeerleder S. Mechanisms of hemolysis-völdum nýrnaskaða. Nat Rev Nephrol. 2019;15(11):671–92.
14. Leung DA, o.fl. Rheolytic pharmacomechanical thrombectomy til að meðhöndla bráða blóðþurrð í útlimum: niðurstöður úr PEARL skránni. J Endovasc Ther. 2015;22(4):546–57.
15. Morrow KL, o.fl. Aukin hætta á skertri nýrnastarfsemi með vélrænni seganámu í gegnum húð samanborið við segagreiningu með æðalegg. J Vasc Surg. 2017;65(5):1460–6.
16. Escobar GA, o.fl. Hætta á bráðum nýrnaskaða eftir lyfjafræðilega seganám í húð með notkun AngioJet við segamyndun í bláæðum og slagæðum. Ann Vasc Surg. 2017;42:238–45.