Lifun eldri sjúklinga með langt gengna nýrnasjúkdóm sem stjórnað er án skilunar: endurskoðun frásagnar

Sameiginleg ákvarðanataka er mikilvæg þegar tekin er ákvörðun um hvort skilun sé viðeigandi fyrir hvern einstakling, sérstaklega fyrir eldri sjúklinga meðlangt genginn krónískur nýrnasjúkdómursem eru með háa dánartíðni. Nýjar vísbendingar benda til þess að sjúklingar með háan aldur,mikil samhliða sjúkdómsbyrði, og lélegt starfrænt ástand gæti ekki haft neina lifunarkosti við skilun samanborið við þá sem eru á íhaldssamt nýrnastjórnunarferli. Tilgangur þessarar frásagnarrýni er að draga saman fyrirliggjandi rannsóknir á lifun eldri sjúklinga með4. eða 5. stigs langvarandi nýrnasjúkdómurstjórnað með eða án skilunar og til að meta þá þætti sem geta haft áhrif á dánartíðni til að aðstoða lækna við sameiginlega ákvarðanatöku. Miðgildi lifunaráætlana umíhaldssamir nýrnasjúklingareru mjög fjölbreytt, allt frá 1-45 mánuðum með 1-árslifunartíðni upp á 29%-82%, sem gerir það erfitt að veita sjúklingum samkvæm ráð. Í fyrirliggjandi hóprannsóknum lifir valinn hópur sjúklinga í skilun yfirleitt lengur en íhaldssamur nýrnahópur. Hins vegar, hjá sjúklingum á háum aldri (aldri eldri en eða jafnt og 80 ára), mikil samhliða sjúkdómsbyrði, ogléleg virknistaða, hinnlifunarbætursem veitt er með skilun er ekki lengur til staðar. Það er almennt skortur á gögnum og breytileiki í niðurstöðum endurspeglar misleitni núverandi rannsókna; brýn þörf á frekari framsýnum rannsóknum.

SMELLTU HÉR TIL AÐ FÁ NÝJAR JURTUR VIÐ NÝRASJÚKKI

BAKGRUNNUR

Framfarir í læknisfræði opna dyrnar að nýjum meðferðarmöguleikum en geta fylgt þeim skaðsemi. Skilun er ein slík lækningatækni sem hefur gjörbylt sviði nýrnalækninga. Á áttunda áratugnum, þegar Medicare End-Stage Renal Disease Program var styrkt í Bandaríkjunum, voru sjúklingarnir sem fengu skilun fulltrúar yngsta, hæfasta, menntaðasta og mjög áhugasamasta undirhópsins nýrnabilunar.1 Þótt þetta mynstur gæti enn verið raunar víða í þróunarlöndunum hefur lýðfræði skilunarþega í hátekjulöndum breyst verulega á síðustu áratugum frá því að skilun stækkaði til eldri og samhliða langvinnra nýrnasjúkdóma (CKD). Eins og er eru aldraðir sá hópur sjúklinga í skilun sem stækkar hvað hraðast í þróuðum heimi. Í Ástralíu var algengasti þýði sjúklinga sem fengu skilun árið 2019 hópurinn á aldrinum 75-84 ára, með nálægt 2.500 sjúklingum á hverja milljón íbúa.2 Þessi reynsla er ekki einstök fyrir Ástralíu. Á heimsvísu hefur fjöldi aldraðra sjúklinga sem byrjaðir eru í skilun haldið áfram að aukast og heildarfjöldi sjúklinga í viðhaldsskilun hefur aukist, þar sem aldraðra geirinn sýnir hvað hraðast vöxtur.4 Í Bandaríkjunum voru sjúklingar 65 ára eða eldri helmingur íbúa í skilunarmeðferð í Bandaríkjunum árið 2007, og fjöldinn hefur aðeins haldið áfram að hækka.5 Þessi þróun endurspeglast einnig á öðrum sviðum iðnvædda heimsins,5 þar á meðal Kanada,6 Bretlandi,7 öðrum hlutum Evrópu,8 og Asíu .9 Ástæður fyrir aukinni tíðni aldraðra sjúklinga í skilun eru slakari viðmiðanir fyrir samþykki í skilun og auknar lífslíkur vegna annarra fylgisjúkdóma eins og offitu, sykursýki, háþrýstings og æðasjúkdóma hjá öldruðum íbúa.10 Hins vegar er dánartíðni af sjúklingar í skilun eru mikil og sjálfsgreind lífsgæði og ánægja minnka oft verulega eftir að skilun er hafin.11,12 Aldraðir eru í aukinni hættu á sjúkdómum og dánartíðni í skilun,13 eru veikari og geta haft mismunandi læknishjálparþarfir og mörk í samanburði við yngri kollega sína. Þar að auki hafa sjúklingar með langt genginn nýrnasjúkdóm almennt mikla álag á einkennum sem hafa áhrif á lífsgæði þeirra, en mörg þeirra eru ekki endilega létt með nýrnauppbótarmeðferð.14,15

Árleg dánartíðni sjúklinga í skilun fer yfir 10% og brotthvarf úr skilun er algeng dánarorsök á heimsvísu,10 sem endurspeglar léleg heilsutengd lífsgæði sjúklinga í skilun. Árið 2000 gaf nýrnalæknafélagið í Bandaríkjunum út leiðbeiningar sem studdu sameiginlega ákvarðanatöku og hvöttu lækna til að ræða hinar ýmsu meðferðarúrræði við nýrnabilun við sjúklinga og fjölskyldur þeirra til að ná sameiginlegri ákvörðun um viðeigandi skilun.16 Þó að rannsóknir hafa sýnt að sjúklingar sem taka meira þátt í sameiginlegu ákvarðanatökuferlinu hafa meiri meðferðaránægju, hún er enn vannýtt í reynd.17

Íhaldssöm nýrnastjórnun (CKM) er meðferðarleið án skilunar fyrir sjúklinga með nýrnabilun sem leggur áherslu á að bæta lífsgæði, takast á við einkennisbyrði og áætlanagerð um háþróaða umönnun.18 Hún felur einnig í sér virka stjórnun á nýrnasjúkdómum og tengdum einkennum hans án þess að nota skilun, til að hægja á framgangi nýrnabilunar og til að meðhöndla læknisfræðilega fylgikvilla sem geta komið upp. CKM er önnur meðferðarleið til skilunar fyrir sjúklinga

sem kjósa að fara ekki í skilun eða fyrir þá sem geta það ekki vegna skorts á auðlindum.19 Umræður um val á CKM eru krefjandi vegna þess að takmarkaðar heimildir eru til um feril veikinda, horfur, einkennisbyrði og lífsgæði sjúklinga með nýrnabilun sem stjórnað er án skilun. Þessi yfirferð miðar að því að kanna fyrirliggjandi vísbendingar um lifun eldri sjúklinga með langt gengna nýrnasjúkdóm sem tókst án skilunar með athugasemd við nokkur mikilvæg blöð í þeirri von að þetta gæti veitt meiri upplýsingar til að hjálpa við þessar umræður. Á sama tíma reyndum við að varpa ljósi á breytileika milli rannsókna sem gæti útilokað almennt traust á að miðla þessum upplýsingum til sjúklinga og aðstandenda þeirra.

BÓKMENNTALEIT

Rannsóknir voru skimaðar í röð úr gagnagrunnum MEDLINE, Embase, PubMed, University of Sydney bókasafnsins og Cochrane bókasafnsins þar sem inntökuskilyrðin voru rannsóknirnar sem innihéldu sjúklinga eldri en eða jafnt og 65 ára, með CKD stig 4 eða 5, stjórnað á a. CKM ferill, með eða án skilunarsamanburðarhóps (liður S1). Aðalniðurstaða áhuga var að lifa af. Rannsóknirnar sem innihéldu bráðan nýrnaskaða, nýrnaþega eða barnasjúklinga voru útilokaðar frá endurskoðuninni. Öll rannsóknarhönnun, þar með talið aukabókmenntir, var skimuð. Formleg kerfisbundin endurskoðun og safngreining var ekki gerð vegna þekktrar ólíkrar eðlis þessara rannsókna.

LÍFUN MEÐ CKM

Miðgildi lifun eldri CKM sjúklinga var á bilinu 1-45 mánuðir og 1-ára lifun frá 29%-82% (tafla 1 og 2, myndir 1 og 2). Mikið misleitt var í fyrirliggjandi rannsóknum, sem var augljóst af misræmi í aldurs- og samfylkingarskilyrðum og breytileika á völdum upphafsdögum sem lifun var reiknuð út frá.

Joly et al20 greindu frá lifunarárangri 144 sjúklinga, þar á meðal 37 CKM sjúklinga, 80 ára eða eldri í afturskyggnri greiningu sem spannaði 12 ár og komst að því að miðgildi lifunar CKM sjúklinga frá ákvörðun um meðferðarferil var 9 mánuðir (95% öryggisbil [CI], 4-10) samanborið við 29 (95% CI, 24-38) mánuði í skilunarhópi. Þrátt fyrir að það væri þverfaglegt sameiginlegt teymi fyrir ákvarðanatöku var ákvörðunin um skilun frekar „ósamhverf en sameiginleg“21 þar sem ákvörðunin var aðallega tekin af meðhöndlandi lækni og sjúklingurinn fékk val um annað hvort að hafna eða samþykkja fyrirhugaða braut. Sex af þeim 107 sjúklingum sem boðin var skilun höfnuðu. CKM sjúklingar reyndust hafa lægra Karnofsky stig (55 ± 18 á móti 63 ± 20, P=0.03), voru oftar félagslega einangraðir (P=0.03) og voru með hærra hlutfall af síðum tilvísunum (P=0.01) og sykursýki (P=0.008). Styrkleikar þessarar rannsóknar voru meðal annars heildarskýrsla um niðurstöður hennar og langur eftirfylgnitími.

Murtagh o.fl.21 framkvæmdu afturskyggna athugunarhóprannsókn þar sem lifun sjúklinga eldri en 75 ára með nýrnabilun sem fengu fjölþætta forskilun og höfðu valið meðferðarleið með sameiginlegri ákvarðanatöku voru skoðuð. CKM sjúklingar höfðu miðgildi lifunar upp á 18 mánuði (millifjórðungsbil [IQR], 0.1-73.1). Styrkleikar þessarar rannsóknar eru meðal annars jöfn framsetning á bæði CKM (n=77) og skilun (n=52) hópum sem höfðu svipaða grunnlínu fylgisjúkdóma. Eins árs lifun var 68% í CKM hópnum samanborið við 84% í skilunarhópnum; skilunarhópurinn var með 2.9-falt betri lifun (P < 0.001). Mikilvæg niðurstaða í þessari rannsókn var að sá lífskjör sem skilun býður upp á var glataður hjá sjúklingum með Davies fylgisjúkdómastigið 2 eða hærra. Aldur, heildarskor fyrir fylgisjúkdóma og blóðþurrðarhjartasjúkdómur ein og sér höfðu marktæk áhrif á lifun. Tilvist blóðþurrðarsjúkdóms í hjarta hafði sterkari áhrif á dánartíðni en heildarfjölda fylgikvilla. Hins vegar hafa ekki allar rannsóknir sem meta blóðþurrðarhjartasjúkdóm hafa leitt í ljós að það er marktækur spádómur um dánartíðni.22

Wong o.fl.23 fundu á sama hátt að fylgisjúkdómur væri sjálfstæður forspárþáttur fyrir lifun, eins og skilgreint er með Stoke's Comorbidity Grade (SCG) í framsýnni greiningu á 73 CKM sjúklingum sem gerð var í Englandi á 3 árum. Með aukningu á SCG var hættuhlutfallið fyrir dánartíðni 2,53 (95% CI, 1.32-4.83; P=0.005). Lifun 1-ára var 83% fyrir SCG 0, 70% fyrir SCG 1 og 56% fyrir SCG 2. Heildarmiðgildi lifunar var 23 mánuðir og heildarlifun 1-ára var 65%.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >75 ár í báðum hópunum voru leiðrétt með tilliti til aldurs, fylgikvilla og tilvistar sykursýki, lifunin sem skilun veitti var innan við 4 mánuðir og var ekki tölfræðilega marktækur (P=0.83).

Í framskyggnri hóprannsókn sem náði til 124 CKM sjúklinga, greindu Da Silva o.fl.11 frá miðgildi lifunar frá því að ákvörðun var tekin um val á aðferð þegar meðaltal áætlaðra gauklasíunarhraða (eGFR) var 14 ml/mín/1,73 m2 við 30 mánuði í CKM hópnum og 44 mánuði í skilunarhópnum (P < 0.001). Dánaráhættan var næstum helminguð með skilun í Cox-líkönunum leiðrétt fyrir fylgisjúkdómum, Karnofsky frammistöðuskori, aldri, líkamlegri heilsuþætti (SF-36) og tilhneigingarskor (hættuhlutfall, 0,47; 95% CI, 0.{ {15}}.10; P=0.08). CKM sjúklingar voru eldri og höfðu hærra stig fylgisjúkdóma og háðs. Þessi rannsókn notaði tilhneigingarskor til að leiðrétta fyrir hlutdrægni í vali, þó að truflanir séu líklega áfram í ljósi merkjanlegs lýðfræðilegs munar á grunnlínueinkennum sjúklinganna í samanburðarhópunum.