Kreatínín í sermi var 889 µmól/L, en læknirinn gaf honum ekki skilun

Almennt séð, ef kreatínín í sermi fer yfir 700 μmól/L, telst það þvagleysi og þvagleysi krefst skilunarmeðferðar, sem allir kunna að þekkja.

Smelltu til að sjá ávinning og aukaverkanir fyrir langvinnan nýrnasjúkdóm

Hins vegar er sjúklingur sem er með kreatínín 889μmól/L, en ég gaf honum ekki skilun, hvers vegna?

Hann er erlendur sjúklingur, 41 árs, sem hefur verið greindur með sykursýki í 18 ár, en hann þráast við að fara á sjúkrahús, tekur bara lyf sjálfur og blóðsykurinn er ekki vel stjórnaður.

Fyrir mánuði síðan, vegna dreps á vinstri hringtá vegna sykursýki, var hann lagður inn á sjúkrahús á staðnum og vinstri hringtá var skorin af. Þegar hann var lagður inn á sjúkrahús kom í ljós að hann var með þvagefni. Sjúkrahúsið á staðnum lagði til að hann undirbjó sig fyrir skilun, en hann féllst ekki á það.

Mánuði eftir að hann var útskrifaður af spítalanum jókst kreatínín í blóði smám saman en hann var samt ekki til í að fara í skilun svo hann kom til mín í gegnum sambandið sitt.

Ég athugaði hér og komst að því að blóðþrýstingur var 150/90 mmHg, blóðsykur var 8,15 mmól/l, blóðrauði var 105 g/l, gríðarleg próteinmigu, blóðalbúmínlækkun og kreatínín í sermi var 889 µmól/l, sem er örugglega mjög hátt.

Hins vegar finnst honum einkennin vera tiltölulega væg, hann hefur engin augljós óþægindi og mataræðið er gott og þess vegna vill hann ekki fara í skilun.

Að auki mun nýrnablóðleysi koma fram við langvarandi nýrnabilun. Almennt talað er alvarleiki blóðleysis í samræmi við alvarleika nýrnabilunar. En blóðleysi hans er ekki alvarlegt og innsæi mitt segir mér að nýrnabilun hans sé kannski ekki of alvarleg, en sönnunargögn eru nauðsynleg til að tala.

Eftir nánari skoðun kom í ljós að hann hafði enga hjartabilun og enga blóðkalíumhækkun. Lykilatriðið var að gaukulsíunarhraði mældur með ECT var 27,85 ml/mín. ECT er gulls ígildi til að meta nýrnastarfsemi. Aðeins þegar gaukulsíunarhraði er minni en 15 ml/mín. er litið til þvagleysis og hann hefur ekki enn þróað þvagleysi.

Eftir ítarlega íhugun fór ég ekki í himnuskilun á endanum. Þegar hann og eiginkona hans heyrði að ekki væri lengur þörf á skilun voru hann mjög ánægður og fannst eins og verið væri að bjarga þeim.

01 Kreatínín í sermi, nýrnastarfsemi og þvagleysi

Uremia er ekki sjúkdómur, heldur langt gengið ástand ýmissa nýrnasjúkdóma. Burtséð frá orsök nýrnasjúkdóms, ef hann er viðvarandi, versnar smám saman og þróast til lokastigs, er hann kallaður þvagleysi.

Áður fyrr var kreatíníngildi í sermi notað til að meta nýrnastarfsemi. Þegar kreatínín í sermi var hærra en eða jafnt og 707 µmól/L, greindist þvagleysi. Síðar kom í ljós að gildi kreatíníns í sermi gat ekki alveg endurspeglað nýrnastarfsemina á hlutlægan hátt. Því er ekki markmið að dæma nýrnastarfsemi einfaldlega út frá kreatíníngildi í sermi.

Síðar var gauklasíunarhraði, það er síunargeta gaukla, smám saman reiknaður út með því að nota kreatíníngildi í sermi ásamt aldri, kyni, þyngd osfrv. Hlutfallslega séð getur gaukulsíunarhraði endurspeglað nýrnastarfsemi á hlutlægan hátt.

Nú er talið að þegar gaukulsíunarhraði er<15ml/min, it is diagnosed as uremia.

Langtíma klínísk framkvæmd hefur leitt í ljós að áætlaður gaukulsíunarhraði hefur einnig ákveðin frávik. Í sérstökum tilvikum er frávikið tiltölulega mikið. Til dæmis, hjá sjúklingi með langvinna nýrnabilun, er kreatínín í sermi tiltölulega stöðugt í nokkurn tíma. Hins vegar getur alvarleg sýking, þreyta, áverka, ofþornun, skyndileg hækkun á blóðþrýstingi, óviðeigandi lyfjagjöf o.s.frv. valdið skyndilegri aukningu á kreatíníni í sermi. Og þegar þessum bráða þáttum er eytt getur skyndileg aukning á kreatíníni í sermi einnig fallið aftur í fyrra stig. Ef gaukulsíunarhraði er reiknaður út með skyndilegri aukningu á kreatíníni í sermi kemur villandi niðurstaða.

Nú eru hæfir sjúkrahús til að nota vélar til að mæla gaukulsíunarhraða og nýrnastarfsemi, einnig kallað ECT, sem nú er gulls ígildi til að dæma nýrnastarfsemi.

02 Krefst þvagsýru í skilun?

Uremia krefst annarra meðferða, þar með talið blóðskilunar, kviðskilunar og nýrnaígræðslu. Þýðir það að svo lengi sem þvagleysi á sér stað ætti að innleiða uppbótarmeðferð? Reyndar, þegar kemur að þvagsýrugigt, er skilun ekki endilega nauðsynleg.

Áður fyrr var talið að þegar þvagblæstri væri náð ætti að framkvæma skilunarmeðferð. Jafnvel einu sinni var talið að nýrnakvilli sykursýki ætti að vera skilun fyrirfram, en nú hefur komið í ljós að ofangreint sjónarmið er óviðeigandi.

Árið 2010 framkvæmdu Ástralía og Nýja Sjáland í sameiningu umfangsmikla klíníska rannsókn (IDEAL rannsókn) og komust að því að snemmskilunarhópurinn (kúlasíunarhraði 10~14 ml/mín.) og seinni skilunarhópurinn (kúlasíunarhraði {{ 4}} ml/mín.) lifunartíðni var ekki marktækt frábrugðin, meðferðarkostnaðurinn var hærri og ánægjan var minni í hópnum sem fékk snemma skilun.

Snemmskilun hefur ekki aðeins engan ávinning heldur einnig mikinn kostnað og litla ánægju, hvers vegna ætti snemmskilun að gera það?

Byggt á IDEAL rannsókninni mæla núverandi evrópskar og amerískar leiðbeiningar í grundvallaratriðum með því að hefja skilun með gaukulsíunarhraða sem er 6-8 ml/mín.

KDIGO-CKD leiðbeiningarnar frá 2013 telja að eGFR 5-10ml/mín. sé hentugur tími til að hefja skilun, en nýjustu japönsku leiðbeiningarnar benda á að fyrir einkennalausa þvagfærasjúklinga er mælt með eGFR 2-8 ml/mín. hefja skilun.

Árið 2015 uppfærði KDOQI viðmiðunarreglurnar um tímasetningu skilunar: tímasetningu skilunar ætti ekki að ákvarða eingöngu út frá stigi nýrnastarfsemi. Það er enginn "fastur" staðall fyrir hversu hátt kreatínín í sermi ætti að vera.

Þess vegna, hvort hefja eigi skilun, auk þess að huga að gaukulsíunarhraða, ætti einnig að íhuga önnur almenn einkenni. Mælt er með því að þvagræsi sjúklingar íhugi einnig skilun þegar þeir finna fyrir eftirfarandi einkennum:

1. gollurshússbólga eða brjóstholsbólga;

2. Framsækin þvagæðaheilakvilli eða taugakvilli;

3. Bjúgur og hjartabilun sem erfitt er að leiðrétta með þvagræsilyfjum;

4. Læknismeðferð við blóðkalíumhækkun, blóðnatríumlækkun, efnaskiptablóðsýringu, blóðkalsíumlækkun, blóðkalsíumlækkun, fosfatshækkun osfrv. sem erfitt er að leiðrétta;

5. Viðvarandi ógleði og uppköst, vannæring.

Þess vegna, ef þú ert með þvagsýrugigt, þarftu ekki endilega skilun. Þú ættir að nota tækifærið miðað við ástand þitt.

Að auki, eftir að hafa þróast í þvagleysi, er skilun ein og sér ekki nóg. Skilun er aðeins ein af meðferðarúrræðum fyrir þvagsýrugigtarsjúklinga, en hún er ekki eini mælikvarðinn og skilun ein og sér dugar ekki fyrir þvagsýrugigtarsjúklinga. Skilun getur aðeins leyst bjúg, hækkuð kreatínín og þvagsýru í blóði, efnaskiptablóðsýringu, blóðkalíumhækkun og aðra truflun á nýrnasíun, en hún getur ekki komið í stað innkirtlastarfsemi nýrna. Hjarta- og æðasjúkdómar og heila- og æðasjúkdómar af völdum nýrnaháþrýstings og fosfatshækkunar eru helstu dánarorsakir sjúklinga með þvagsýrugigt.

Þess vegna þurfa skilunarsjúklingar enn mikinn fjölda lyfja til að stjórna blóðþrýstingi, leiðrétta blóðleysi og bæta kalsíum- og fosfórefnaskipti.

03 Hvers vegna er kreatínín í blóði hans hátt en hann er ekki enn með þvagefni?

Leyfðu mér að segja þér frá vandamálum blóðkreatíníns og nýrnastarfsemi. Kreatínín er efnaskiptaúrgangur vöðva. Annars vegar kemur kreatínín í líkamanum frá efnaskiptum eigin vöðva og hins vegar kemur það frá efnaskiptum kjötfæðu. Það skilst aðallega út um nýrun. Klínískt er hægt að nota kreatínínmagn í sermi til að álykta um nýrnastarfsemi.

Við skulum tala um sjúklinginn næst. Hann er 1,7 m á hæð en 95 kg. Hann er með mikla vöðva og borðar mikið, þannig að hann framleiðir meira kreatínín á hverjum degi, þannig að nýrnastarfsemi hans er ekki of alvarleg og kreatínín í blóði er líka hátt.

Hann er nú einu skrefi í burtu frá þvagsýrugigt. Ég sagði honum að ef hann hefur strangt eftirlit með blóðsykri, blóðþrýstingi og mataræði og léttist mikið héðan í frá, gæti hann þurft ekki skilun í nokkur ár. Láttu það ganga sinn gang og það verður bráðum skilun.

Að auki, leyfðu mér að tala um vandamálið við skilun.

Það hefur komið í ljós klínískt að margir sjúklingar með langvinna nýrnabilun finna tilfinningu fyrir yfirvofandi hörmungum þegar þeir heyra að þeir þurfi skilun.

Skilun er ekki „refsing“ fyrir sjúklinga með langvinna nýrnabilun, heldur í staðinn fyrir glataða nýrnastarfsemi, eða í orðum leikmanna, leið til „að halda áfram lífi“. Nýrnastarfsemi hefur raunverulega náð því stigi grunntaps. Ef það er engin skilun eða skipti, hver mun "afeitra"? Hver mun viðhalda eðlilegri lífeðlisfræðilegri starfsemi? Hver mun halda uppi lífi?

fyrir frekari upplýsingar:ali.ma@wecistanche.com