Rituximab-framkallað ónæmisvandamál sem leiðir til skipulegrar lungnabólgu, berkjubólgu og lungnatrefjunar

Ágrip

Við kynnum tilfelli um skipulagslungnabólgu af völdum rituximabs (OP) ásamt berkjubólgu og lungnatrefjun, hjá sjúklingi með sögu um granulomatosis með polyangiitis (GPA), á langtíma viðhaldsmeðferð með rituximab.

Tíðni skipulagðrar lungnabólgu eykst með aukinni vélvæðingu og sjálfvirkni. Skipulagslungnabólga er lungnasjúkdómur sem orsakast af innöndun ryks og skaðlegra svifryks. Helstu einkenni þess eru hósti, þyngsli fyrir brjósti og mæði. Hins vegar líta margir oft framhjá sambandi milli skipulags lungnabólgu og ónæmis.

Ónæmi er nauðsynlegur búnaður fyrir mannslíkamann til að standast innrás utanaðkomandi sýkla og vírusa. Ónæmi sjúklinga með skipulagða lungnabólgu er yfirleitt veikt vegna þess að langvarandi innöndun aðskotahluta veldur skemmdum og álagi á öndunarfæri sem hefur áhrif á ónæmisstarfsemi lungna og gerir þau næmari fyrir sýkingu með bakteríum og veirum.

Þess vegna er sérstaklega mikilvægt að koma í veg fyrir skipulagða lungnabólgu og bæta ónæmi. Að viðhalda heilbrigðum lífsstíl, eins og góðum matarvenjum, nægri hvíld o.s.frv., getur hjálpað til við að bæta friðhelgi. Að auki er styrking á hreyfingu og íþróttum einnig áhrifarík leið til að bæta friðhelgi. Einnig er mjög mikilvægt að gera reglulegar öndunarrannsóknir, forðast meðvitað að anda að sér aðskotahlutum og halda öndunarfærum hreinum.

Að lokum er sambandið á milli skipulags lungnabólgu og ónæmis óaðskiljanlegt. Að viðhalda góðum lífsstíl og hreinlætisvenjum í öndunarfærum, styrkja hreyfingu og íþróttir geta hjálpað til við að bæta friðhelgi og koma í veg fyrir skipulagða lungnabólgu. Leyfðu okkur að horfast í augu við heilsuna okkar og fögnum betra lífi! Frá þessu sjónarhorni þurfum við að efla friðhelgi okkar. Cistanche getur verulega bætt friðhelgi, vegna þess að kjötaska inniheldur margs konar líffræðilega virk efni, svo sem fjölsykrur, tveir sveppir, Huang Li, osfrv. Þessi innihaldsefni geta örvað kjöt. Alls konar frumur ónæmiskerfisins auka ónæmisvirkni sína.

Smelltu á heilsuávinning af cistanche

Vanstjórnun T-fruma og B-frumueyðing í tengslum við langvarandi notkun rituximabs leiða oft til djúpstæðs ónæmisbælds ástands með gammaglóbúlínhækkun og ójafnvægi við T-frumuviðbrögð.

Þetta áunna ónæmisgalla ástand með alvarlegri ónæmisstjórnun gerði þennan sjúkling tilhneigingu til endurtekinnar lungnasýkingar og leiddi að lokum til berkjubólgu og lungnatrefjunar.

Flokkar:

Innri læknisfræði, lungnalækningar, meðferðarfræði.

Leitarorð:

Hypogammaglobulinemia, ónæmisbælingarmeðferð, granulomatosis með fjölæðabólgu, lungnatrefjun, húmorsónæmi, berkjubólgu, rituximab.

Kynning

Rituximab er einstofna mótefni sem miðar að mótefnavakanum CD20 og veldur eyðingu CD20 plús B-frumna [1]. Truflun á starfsemi B-frumu leiðir til gammaglóbúlínhækkunar, sem aftur eykur næmi fyrir alvarlegum lungnasýkingum. Rituximab tengist einnig þróun bráðrar trefjaskipulagslungnabólgu (OP) [2]. Rituximab-framkallað OP er sjaldgæft og hefur aðeins verið lýst í fáum tilfellum [2- 5].

Ennfremur er vitað að rituximab veldur lungnabólgu af völdum lyfja með bandvefsbólgu, sem og ofnæmislungnabólgu. Þessi skýrsla sýnir tilfelli af rítúxímab af völdum gammaglóbúlínhækkunar með síðari endurteknum sýkingum sem leiða til samhliða berkjubólgu og lungnatrefjunar.
Málkynning

Við kynnum tilfelli um 60-ára karlmann með sögu um granulomatosis með fjölæðabólgu (GPA). Það kom fram sem endurtekin skútabólga og tengdist nýrnasjúkdómi á lokastigi sem þarfnast blóðskilunar, þrátt fyrir fyrri fullnægjandi meðferð með púlssterameðferð og rituximabi.

Þar af leiðandi fór sjúklingurinn í nýrnaígræðslu, með ígræðsluröskun í kjölfarið.

Síðan hann greindist hafði sjúklingurinn einnig þjáðst af endurteknum lungnabólguþáttum sem svaraði sýklalyfjum; sjúklingurinn hafði haldið áfram að gangast undir sterameðferð sem hluta af ónæmisbælandi meðferð sinni.

Upplausn háupplausnar CT (HRCT) við greiningu GPA hafði ekki leitt í ljós merki um berkjubólgu, þéttingu eða millivefslungnasjúkdóm (Mynd 1). Hins vegar höfðu HRCT-rannsóknir, sem gerðar voru á næstu tveimur árum, sýnt vísbendingar um versnandi berkjubólgu, fljúgandi útlæga og berkjumiðlæga samþjöppun, svo og tvíhliða trefjabreytingar í formi netmyndunar, togberkjubólgu, byggingarfræðilegrar röskunar og rúmmálstaps (myndir 2, 3A) , 3B), sem eru óhefðbundnar niðurstöður fyrir GPA í lungum.

Hvernig á að vitna í þessa grein

Ayyad M, Azar J, Albandak M, et al. (09. febrúar 2023) Rituximab-framkallað ónæmisvandamál sem leiðir til skipulagningar lungnabólgu, berkjubólgu og lungnavefja. Cureus 15(2): e34798. DOI 10.7759/cureus.34798.

Byggt á klínískri og geislafræðilegri mynd sjúklingsins var IgG-stigsprófið pantað og reyndist það vera lækkað um 530 mg/dL (eðlilegt bil: 700-1,600 mg/dL). Berkju- og lungnaskolun var framkvæmd og sýndi daufkyrninga yfirburði með neikvæðum veiru-, bakteríu- og svepparæktun. Lungnaprófanir sýndu takmarkaðan sjúkdóm með miðlungs skertri dreifingargetu fyrir kolmónoxíð (DLCO).

Byggt á þessum niðurstöðum grunaði okkur að ónæmisbæling sjúklingsins væri ábyrg fyrir endurteknum lungnasýkingum, berkjubólgu og bandvefsbólgu. Ennfremur vakti berkjumiðju- og flæðidreifing lungnasamþjöppunar, auk öfugs geislamerkis á HRCT, áhyggjur af OP í framhaldi af rituximab meðferð og/eða endurteknum brjóstsýkingum.

Vegna skorts á klínískum framförum eftir margar meðferðarlotur af breiðvirkum sýklalyfjum, og vegna þess að undirliggjandi GPA hans var talin vera í bataástandi, var ákvörðun tekin um að hefja meðferð með rituximab að nýju með minni skammti, brúað með IVIG viðbót og sterameðferð. Þetta leiddi til ónæmisstýringar með endurnýjun B-frumna, eðlilegrar ónæmisglóbúlíns og endurheimt T-frumna.

Þessi inngrip brutu vítahring ónæmisvandamála sem hafði leitt til endurtekinnar sýkingar með endanlegri berkjubólgu og bandvefsbólgu. Við eftirfylgni var HRCT gerð og sýndi upplausn á OP auk merkjanlegs klínísks bata.

GPA hélt áfram að vera í sjúkdómshléi og bæði berkjuútbrot og lungnatrefjun voru stöðug án þess að merki um versnun hafi verið. Að auki var mælt með því að athuga IVIG gildi hans reglulega, með viðbótum eftir þörfum.

Umræða

Cryptogenic OP er greind bæði með geislafræðilegri og klínískri framsetningu. OP er hins vegar vefjameinafræðilega greiningin [6]. OP getur verið aukaatriði þegar það tengist skilyrðum sem vitað er að valda OP, eða dulritunarvaldandi þegar orsökin er óþekkt. Secondary OP tengist veiru- og bakteríusýkingum í öndunarfærum, illkynja sjúkdómum, líffæraígræðslu, sjálfsofnæmissjúkdómum, lyfjum, geislun og umhverfisáhrifum [6].

Klassísk framsetning OP er óframleiðandi hósti, vanlíðan, hiti, mæði og þyngdartap, með vægum flensulíkum sjúkdómi á undan. Þessi framsetning tefur oft greininguna og gerir það jafnvel erfitt að greina á milli aukasýkingar, undanfarandi sýkingar og OP af dulmálsgerð.

Í flestum tilfellum fá sjúklingar venjulega ýmsar meðferðir af sýklalyfjum án klínísks bata, sem ætti að gefa til kynna greininguna á OP.

Meingerð OP er illa skilin [7]. Hins vegar virðist truflun á T-frumum vera verulega tengd OP [8].

Langvarandi eyðing B-frumna af völdum rituximabs getur valdið ójafnvægi Tcell-svörunar, sem kallar fram tilkomu OP, sérstaklega ef sjúklingur tekur önnur ónæmisstýrandi lyf [9].

Berkju- og lungnaskolun er gerð til að útiloka aðrar orsakir, aðallega sýkingu, sem venjulega sýnir mismunandi eitilfrumna. Hin klassíska geislafræðilega framsetning OP er umfangsmikill loftrýmissjúkdómur í formi flekkóttrar þéttingar í neðra lungnasvæði sem er ríkjandi og ógagnsæi í jörðu gleri með peri-berkju-æðadreifingu og/eða subpleural dreifingu.

Þetta eru venjulega tvíhliða og útlægar og eru oft á flótta, eins og sést í okkar tilviki. Atolskiltið, sem einnig er þekkt sem öfug geislamerki, sem oft sést í OPP, einkennist af ógagnsæi í miðju jörðu gleri umkringt þéttri loftrýmisþéttingu í formi hálfmánans eða hrings. Atoll-merkið er ósértækt fyrir OP og hefur verið greint frá því í tengslum við margs konar lungnasjúkdóma, þar á meðal ífarandi lungnasveppasýkingar, berkla, lungnabólga sem fæst í samfélaginu og GPA [10].

Lungnasýni í skurðaðgerð er gulls ígildi fyrir greiningu; þó sýnir vefjasýni úr berkjum oft vefjameinafræðilegar niðurstöður sjúkdómsgreiningar á of mikilli trefjavefsútfellingu í lungnablöðrum sem teygja sig inn í lungnablöðrur og berkjur, svo og útfellingu innanlímnunar vefja sem kallast Masson bodies [11].

OP af völdum rituximabs er sjaldgæft en hefur vakið áhuga og viðurkenningu nýlega meðal lækna í ljósi þeirra tilfella sem eru að koma upp. Eftir því sem við best vitum eru aðeins fá tilvik tilkynnt um OP af völdum rituximab í bókmenntum [2-5]. Öll voru þau meðhöndluð með því að hætta meðferð með rituximab og barksterum, með klínískum bata í kjölfarið.

Berkjubólga er aftur á móti versnandi lungnasjúkdómur sem einkennist af óafturkræfri eyðileggingu á öndunarvegi vegna samsetningar ónæmisfræðilegrar truflunar og endurtekinnar bakteríusýkingar.

Þetta leiðir til versnandi berkjuvíkkunar, hreyfitruflana í brjóstholi og landnáms og innrásar baktería [12]. Upprunalega hringrásarkenningin um endurteknar sýkingar sem trufla heilleika öndunarvegarins hefur verið grundvöllur nýrrar útgáfu sem kallast „grimmur hringiðu“. Þessi kenning leggur til að öndunarvegsbólga geti stafað af óstýrðu frumukerfi [13,14].

Á sama hátt eru aukaverkanir rituximabs tengdar getu þess til að eyða B-frumum sem veldur gammaglóbúlínlækkun með síðari næmi fyrir sýkingu, sem og ónæmisstýringu, sem veldur ójafnvægi cýtókína [15]. Í okkar tilviki teljum við að rituximab hafi valdið berkjubólgu með samverkandi áhrifum tveggja aðferða: ónæmisstýringu og endurteknum bakteríusýkingum.

Að því er við vitum hefur aldrei áður verið greint frá þessari afleiðingu rituximabs sem felur í sér samhliða þróun OP, berkjubólgu og bandvefsbólgu. Þar að auki hefur sjaldan verið greint frá lungnatrefjun sem afleiðing af langtíma meðferð með rituximab [16]. Okkur grunar að sennilega tengist rituximab völdum bandvefsvefs hjá sjúklingi okkar endurteknum sýkingum með vítahring lungnaskaða og lækningu með trefjavefsútfellingu.

Ályktanir

Rituximab er B-frumueyðandi efni og það hefur skaðleg áhrif á húmorsónæmiskerfið sem leiðir til B-frumueyðingar með gammaglóbúlínhækkun og eigindlegri truflun á T-frumum, með síðari ónæmisstjórnun. Skert ónæmi í slímhúð í öndunarfærum kallar fram endurteknar alvarlegar lungnasýkingar sem leiða til berkjubólgu og versnandi lungnatrefjunar.

Byggt á bókmenntarýni okkar er rituximab sjaldan tengt OP. Ákvörðun um að hætta notkun rítúxímabs gæti verið erfið vegna mikillar tíðni bakslags frumsjúkdómsins. Þar af leiðandi gæti að meðhöndla rítúxímab-tengda fylgikvilla á meðan haldið er áfram gjöf þess verið eina mögulega aðferðin, með reglulegu mati á magni immúnóglóbúlíns og viðbótum.

Sterar eða önnur sterasparandi lyf eru notuð til að meðhöndla OP af völdum rituximab. Úthreinsun öndunarvega með berkju- og lungnahreinlæti, berkjuvíkkun, slímeyðandi lyf, útrýming pseudomonas landnáms og almenn sýklalyf ef um versnun er að ræða eru aðalmeðferðaraðferðir fyrir berkjuútbrot. Ávísa skal trefjalyfjum ef skilyrði fyrir versnandi lungnatrefjun eru uppfyllt.

Viðbótarupplýsingar

Uppljóstranir

Einstaklingar: Samþykki var fengið eða afsalað sér af öllum þátttakendum í þessari rannsókn.

Hagsmunaárekstrar: Í samræmi við ICMJE samræmda upplýsingaeyðublaðið lýsa allir höfundar yfir eftirfarandi: Upplýsingar um greiðslu/þjónustu: Allir höfundar hafa lýst því yfir að enginn fjárhagslegur stuðningur hafi borist frá neinum stofnunum fyrir innsend verk.

Fjárhagsleg tengsl: Allir höfundar hafa lýst því yfir að þeir hafi engin fjárhagsleg tengsl að svo stöddu eða á síðustu þremur árum við stofnanir sem gætu haft hagsmuna að gæta af innsendum verki.

Önnur tengsl: Allir höfundar hafa lýst því yfir að það séu engin önnur tengsl eða starfsemi sem gæti virst hafa haft áhrif á innsend verk.

Heimildir

Cooper N, Arnold DM: Áhrif rituximabs á húmor og frumumiðlað ónæmi og sýkingu við meðferð sjálfsofnæmissjúkdóma. Br J Haematol. 2010, 149:3-13. 10.1111/j.1365-2141.2010.08076.x

2. Lioté H, Lioté F, Séroussi B, Mayaud C, Cadranel J: Lungnasjúkdómur af völdum rituximabs: kerfisbundin ritrýni. Eur Respir J. 2010, 35:681-7. 10.1183/09031936.00080209

3. Byrd JC, Peterson BL, Morrison VA, o.fl.: Slembiraðað 2. stigs rannsókn á flúdarabíni með samhliða raðmeðferð með rítúxímab hjá sjúklingum með einkenni, ómeðhöndlaða með B-frumu langvarandi eitilfrumuhvítblæði: niðurstöður úr krabbameins- og hvítblæðishópi B 9712 ( CALGB 9712). Blóð. 2003, 101:6-14. 10,1182/blóð-2002-04-1258

4. Macartney C, Burke E, Elborn S, o.fl.: Bronchiolitis obliterans sem skipuleggur lungnabólgu hjá sjúklingi með nonHodgkin's eitilfrumukrabbamein eftir R-CHOP og pegylated filgrastim. Leuk eitilæxli. 2005, 46:1523-6. 10.1080/10428190500144615

5. Biehn SE, Kirk D, Rivera MP, Martinez AE, Khandani AH, Orlowski RZ: Bronchiolitis obliterans með skipulagðri lungnabólgu eftir rituximab meðferð við eitilfrumukrabbameini sem ekki er Hodgkin. Hematol Oncol. 2006, 24:234- 7. 10.1002/hon.799

6. Colby TV: Sjúklegir þættir berkjubólgu obliterans sem skipuleggja lungnabólgu. Bringa. 1992, 102:38S-43S. 10.1378/chest.102.1_uppbót.38s

7. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, o.fl.: An official American Thoracic Society/European Respiratory Society yfirlýsing: Uppfærsla á alþjóðlegri þverfaglegri flokkun á sjálfvakinni millivefslungnabólgu. Am J Respir Crit Care Med. 2013, 188:733-48. 10.1164/rccm.201308-1483ST

8. Ditschkowski M, Elmaagacli AH, Trenschel R, Peceny R, Koldehoff M, Schulte C, Beelen DW: T-frumueyðing kemur í veg fyrir berkjubólgu obliterans og berkjubólgu obliterans með skipulagðri lungnabólgu eftir ósamgena blóðmyndandi stofnfrumuígræðslu með skyldum gjöfum. Hematologica. 2007, 92:558-61. 10.3324/hematol.10710

9. Bitzan M, Ouahed JD, Carpineta L, Bernard C, Bell LE: Dulritunarmyndandi lungnabólga eftir rituximab meðferð við áætluðum eitlafjölgunarsjúkdómi eftir nýrnaígræðslu. Barnalæknir Nephrol. 2010, 25:1163-7.

10.1007/s00467-010-1447-8 10. Sulavik SB: Hugmyndin um að "skipuleggja lungnabólgu". Bringa. 1989, 96:967-9. 10.1378/brjóst.96.5.967

11. Chandra D, Maini R, Hershberger DM: Cryptogenic skipulagningu lungnabólgu. StatPearls Publishing, Treasure Island, FL; 2022.

12. Nikolic A: Meinalífeðlisfræði og erfðafræði berkjubólgu sem er ótengd slímseigjusjúkdómum. Lung. 2018, 196:383- 92. 10.1007/s00408-018-0121-ár

13. Rademacher J, Welte T: Bronchiectasis--greining og meðferð. Dtsch Arztebl Int. 2011, 108:809-15. 10.3238/arztebl.2011.0809

14. Panigrahi MK: Algeng breytileg ónæmisbrest - sjaldgæf orsök fyrir berkjubólgu. Lungna Indland. 2014, 31:394-6. 10.4103/0970-2113.142138

15. van der Kolk LE, Grillo-López AJ, Baars JW, Hack CE, van Oers MH: Viðbótarvirkjun gegnir mikilvægu hlutverki í aukaverkunum rituximab meðferðar. Br J Haematol. 2001, 115:807-11. 10.1046/j.1365- 2141.2001.03166.x

For more information:1950477648nn@gmail.com