Áhættuþættir fyrir Polymyxin B-tengda bráða nýrnaskaða

ÁSTANDUR

Markmið:Þessi rannsókn miðar að því að meta núverandi nýgengi og áhættuþætti fyrir polymyxin B-tengdbráður nýrnaskaði (AKl)á kínverskum sjúkrahúsum fyrir skilvirkari klíníska notkun fyrir polymyxin B. Aðferðir: Þessi fjölsetra, afturskyggna hóprannsókn náði til sjúklinga frá 14 kínverskum kennslusjúkrahúsum sem fengu polymyxin B meðferð. Univariate og multivariate logistic aðhvarfslíkön voru notuð til að ákvarða þá þætti sem tengjast polymyxin B-tengdum atvikumAKl. Jafnframt var notað fjölbreytu aðhvarfslíkan til að greina óháða áhættuþætti fyrirAKI.

Niðurstöður:Alls var 251 sjúklingur tekinn með í greininguna. The heildtíðni AKlvar 33,5% Fjölbreytu aðhvarfslíkan greindi hleðsluskammtinn (áhættuhlutfall (HR), 1,84; 95% staðfestingarbil (Cl), 1.01-3.38; P 0.0491) og notkun tveggja eða fleirieiturlyf á nýru(HR, 3,56; 95%Cl,1.55-8.18; P= 0.0029) sem óháðir áhættuþættir fyrirtilvik AKl. Á sama tíma hafði áætlaður gaukulsíunarhraði verndandi áhrif (HR, {{0}}.99; 95% C, 0.98-0.99; P= 0.0006 ) um tilkomu AKl. Dagsskammtur, uppsafnaður skammtur og meðferðarlengd polymyxins B höfðu ekki áhrif á tilvik AKl.

HVAÐ TEKIÐ LANGAN tíma fyrir CISTANCHE AÐ VIRKA HJÁ NÝRASJÚKLINGA?

Kynning

Nýrnaeitruner mikilvægur þáttur í mati á klínískri virkni polymyxins. Þegar pólýmyxín höfðu nýlega verið notuð á heilsugæslustöðvum var tíðni aukaverkana mjög há, sérstaklega eiturverkanir á nýru og taugaeiturhrif; þó skilgreiningin á eiturhrifum á nýru sé ekki vel staðfest hafa rannsóknir greint frá því að tíðni þeirra hafi verið allt að 10%–50% (Falagas og Kasiakou, 2006). Hátt tíðni eiturverkana á nýru og tilkoma nýrra sýklalyfja með litla eituráhrif (eins og amínóglýkósíða og annarrar og þriðju kynslóðar cefalósporína) hafa leitt til þess að færri pólýmyxín hafa verið notuð á heilsugæslustöðinni síðan á áttunda áratugnum.

Eins og er, eru margar rannsóknir að meta polymyxin-tengda eiturverkanir á nýru, og meira en 80% þeirra eru sértækar fyrir col istin. Kvitko o.fl. (2011) komust að því að 36% (16/45) sjúklinga sem fengu pólýmyxín B til að meðhöndla bakteríumlækkun af völdum Pseudomonas aeruginosa sýkingar fengu eiturverkanir á nýru samanborið við aðeins 11% (10/88) sjúklinga sem fengu sama sjúkdóm þegar þeir fengu önnur sýklalyf (P=0.002). Í annarri rannsókn, Paul o.fl. (2010) bar saman tíðni eiturverkana á nýru eftir meðferð með colistin eða öðrum sýklalyfjum við sýkingum með P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii eða Enterobacteriaceae; þeir komust að því að þegar hið fyrra var notað var tíðni eiturverkana á nýru 16% (26/128) samanborið við aðeins 7% (17/244) í samanburðarhópnum (P=0.006). Hins vegar er tíðni fjölmyxín B-tengdra eiturverkana á nýru sem greint er frá í fræðiritum mjög mismunandi, allt frá allt að 4% (Ramasubban o.fl. 2008) upp í allt að 60% (Kubin o.fl. 2012). Helstu ástæður fyrir slíkum ósamkvæmum niðurstöðum í þessum rannsóknum eru munur á skömmtum polymyx ins og ólíkar skilgreiningar á eiturverkunum á nýru. Til dæmis, rannsóknir þar sem notaðar voru RIELF (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage kidney disease) viðmið um eiturhrif á nýru greindu frá 39% (122/330) tíðni nýrnaeiturhrifa (Esaian o.fl. 2012; Kubin o.fl. 2012; Akajagbor o.fl. 2013; Phe o.fl. 2014), en þeir sem notuðu önnur viðmið tilkynntu um 17% (16/96) nýgengi (Ouderkirk o.fl. 2003; Sobieszczyk o.fl. 2009). Athygli vekur, sú algengastaviðmið um eiturhrif á nýruí birtum klínískum rannsóknum eru RIELF viðmiðin. The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) skilyrði fyrir greiningu voru kynnt síðar og hafa sumar rannsóknir sýnt að hægt er að greina fleiri sjúklinga með AKI með því að nota KDIGO viðmiðin (Zhou o.fl. 2016).

Vegna stöðugrar aukningar á carbapenem-ónæmum lífverum voru pólýmyxín (þar á meðal kólistín og pólýmyxín B) tekin aftur inn í klíníska notkun á tíunda áratugnum. Hins vegar voru eiturverkanir pólýmyxína á nýru enn áhyggjuefni fyrir lækna. Polymyxin B kom inn á kínverska markaðinn í lok árs 2017 og síðan þá hefur óregluleg notkun þess orðið mjög algeng (svo sem enginn hleðsluskammtur, lítill viðhaldsskammtur osfrv.). Þess vegna miðar þessi rannsókn að því að meta núverandi tíðni og áhættuþætti fjölmyxín B-tengdra eiturverkana á nýrum á kínverskum sjúkrahúsum til að leiðbeina læknum í átt að skilvirkari nýtingu polymyxins B.

Aðferðir

Námshönnun

Sjúklingavalsviðmið

Adult patients(>18 ára) sem greindist með lungnabólgu á sjúkrahúsi (HAP) vegna carbapenem-ónæmra A. baumannii(CRAB) eða carbapenem-ónæmra Enterobacteriaceae sem fengu polymyxin B í bláæð var með í þessari rannsókn. Sjúklingunum var skipt í tvo hópa eftir nærveru og fjarveru AKl: AKl hópnum og ekki AKl hópnum. Sjúklingar með AKl við HAP greiningu og þeir sem dóu innan 48 klst. eftir notkun polymyxin B voru útilokaðir frá þessari rannsókn.

Skilgreiningar á breytum rannsókna

Aðalniðurstaða þessarar rannsóknar var tilvik AKI á sjúkrahúsvist. Skilgreining og stigun AKI var byggð á KDIGO stöðlum (Khwaja, 2012). Öllum hugsanlegum truflunlegum breytum var safnað, þar á meðal lýðfræði, undirliggjandi ástand, Charlson comorbidity index (Charlson o.fl. 1987), vélrænni loftræstingu, rannsóknarstofuprófum, bráða lífeðlisfræði og langvarandi heilsumati II stig (Knaus o.fl. 1985), líffærabilun í röð. matsstig (Vincent o.fl. 1996), örverufræðileg gögn, einkenni polymyxins B notkunar og samhliða nýrnaeitur. HAP var skilgreint sem ný lungnabólga (sýking í neðri öndunarvegi staðfest með tilvist nýs lungnaíferðar á myndgreiningu) sem þróaðist meira en 48 klukkustundum eftir innlögn hjá sjúklingum sem ekki hafa verið þræddir (Modi og Kovacs, 2020). Polymyxin B hleðsluskammturinn var skilgreindur sem fyrsti skammturinn sem fór yfir viðhaldsskammtinn. Skilgreining á kjörþyngd var eins og áður hefur verið lýst (Lee o.fl. 2015). Áætlaður gauklasíunarhraði (eGFR) var reiknaður út samkvæmt fyrri formúlu (Teo o.fl. 2011).

tölfræðigreining

innifalinn í þrepaskiptu fjölbreytu logistic aðhvarfslíkani með innkomuviðmiðun P < {0}}.20 og útgönguviðmiðun P > 0,05. Öll P gildi voru tvíhliða og P < 0,05 var talið tölfræðilega

veruleg.

Niðurstöður

Grunneiginleikar sjúklinga

Alls var 251 sjúklingur með í þessari rannsókn til greiningar. Það voru 84 sjúklingar í AKI hópnum og 167 sjúklingar í non-AKI hópnum. Lýðfræðilegar og klínískar upplýsingar þessara sjúklinga eru teknar saman í töflu 1. Heildartíðni AKI var 33,5% (84/251) og alls voru 176 (70,1%) sjúklingar karlkyns. Algengustu bakteríurnar sem einangruðust voru carbapenem-ónæm A. baumannii (136/251; 64,9%) og carbapenem-ónæm Klebsiella pneumoniae (153/251; 60,9%). Af öllum sjúklingum voru 67,3% (169/251) með sýkingar frá fleiri en einum sýkla og 27 sjúklingar höfðu sögu um langvinnan nýrnasjúkdóm (CKD). Enginn marktækur munur var á milli AKI og non-AKI hópanna hvað varðar grunngildi kreatíníns í sermi (66,30 ± 29,70 á móti 61,65 ± 36,60; P=0.0552). Ennfremur var enginn marktækur munur á alvarleika sjúkdómsins milli hópanna tveggja, þ.e. með tilliti til SOFA (sequential organ failure assessment) (6,25 ± 3,42 á móti 5,68 ± 3,18; P=0}.1946) og APACHE II (bráð lífeðlisfræði og langvarandi heilsumat II stig) (16,61 ± 6,07 á móti 16,98 ± 7.00; P=0.6811) stig. Að auki reyndust blóðsýkingarlífmerkin procalcitonin og C-reactive protein heldur ekki vera tölfræðilega mismunandi á milli hópanna tveggja. Hins vegar sýndi AKI hópurinn lægri eGFR og hærra kreatíníngildi þegar HAP var greind, þrátt fyrir að vera innan eðlilegra marka (94,90 ± 35,19 á móti 112,55 ± 39,66; P=0.0008; 71,50 ± 42,00 57,95 ± 40,80; P=0.0008, í sömu röð). Hjá AKI hópnum var hlutfall þeirra sjúklinga sem fengu daglega útsetningu umfram ráðlagðan skammt hærra en í hópnum sem ekki var AKI (14,3% á móti 4,2%). Lyfjanotkun og fjöldi eiturlyfja á nýru í AKI hópnum var einnig marktækt hærri en í þeim sem ekki voru með AKI.

Áhættuþættir sem tengjast tilviki AKI

Áhættuþættirnir sem tengjast tilviki AKI eru taldir upp í töflu 2. Í fjölþáttagreiningunni sýndu aðeins þrjár breytur (eGFR, hleðsluskammtur og notkun tveggja eða fleiri eiturlyfja á nýru) sjálfstæða fylgni við tilvik AKI eftir leiðréttingu fyrir undirliggjandi ruglingar. Meðal þeirra hafði eGFR verndandi áhrif (HR, 0.99; 95% CI, 0.98–0.99; P=0.0006) á tilvik AKI. Hleðsluskammtur (HR, 1,84; 95% CI, 1,01–3,38; P=0.0491) og notkun tveggja eða fleiri eiturlyfja á nýru (HR, 3,56; 95% CI, 1,55–8,18; P {{ 26}}.0029) voru óháðir áhættuþættir fyrir AKI. Sérstaklega sýndu greiningarniðurstöðurnar að sumir þættir sem vekja áhyggjur eins og dagskammtur/raunveruleg líkamsþyngd, uppsafnaður skammtur og meðferðarlengd höfðu ekki áhrif á tilvik AKI.

Áhættuþættir sem tengjast alvarleika AKI

Áhættuþættirnir sem tengjast alvarleika AKI eru taldir upp í töflu 3. Við komumst að því að sjúklingar með hærra grunngildi kreatíníns gætu verið með alvarlegri AKI. Hvort sjúklingurinn var með langvinnan nýrnasjúkdóm í fortíðinni og alvarleiki sjúkdómsins var ekki í beinum tengslum við alvarleika AKI.