Nýrnastarfsemi fyrir innlögn og hætta á bráðum nýrnaskaða hjá sjúklingum á sjúkrahúsi með bráða nýrnabólgu: Dönsk hóprannsókn
Mar 19, 2022
Henriette Vendelbo GraversenID1*, Mette Nørgaard1, Dorothea Nitsch2, Christian Fynbo ChristiansenID1
Ágrip
Bakgrunnur og markmið
Aðeins nokkrar smærri rannsóknir hafa kannað hvort það sé skertnýruvirkni eykur hættuna á bráðrinýruáverka hjá sjúklingum með bráða nýrnahettubólgu. Þess vegna áætluðum við 30-dagahættu á bráðum nýrnaskaða vegna nýrnastarfsemi fyrir innlögn hjá sjúklingum með bráða nýrnabólgu. Ennfremur skoðuðum við hvort það væri skertnýruvirkavar áhættuþáttur fyrir þróun bráða nýrnaskaða hjá nýrnabólgusjúklingum.
Aðferðir
Þessi hóprannsókn náði til sjúklinga sem voru á sjúkrahúsi í fyrsta skipti með nýrnahettubólgu frá 2000 til 2017.nýruvirkni (áætlað gauklasíunarhraði (eGFR)<30, 30–44,="" 45–59,="" 60–89,="" and="" 90="" ml/min/1.73="" m2)="" and="" acute="">nýrumeiðsli innan 30 daga eftir innlögn voru metin með því að nota rannsóknarstofugögn um kreatínín í sermi. Alger hætta á bráðum nýrnaskaða á 30- dögum var metin þar sem dauði var metinn sem samkeppnisáhætta. Áhrif eGFR á líkurnar á bráðrinýrumeiðsli voru borin saman með líkindahlutföllum (ORs) með 95 prósent öryggisbili metið með því að nota logistic regression leiðrétt fyrir hugsanlegum truflandi þáttum.
Niðurstöður
Meðal 8.760 sjúklinga með fyrirliggjandi gögn um forinnlögnnýruvirkni, 25,8 prósent voru með eGFR fyrir innlögn<60. the="" 30-day="" risk="" of="" acute="" kidney="" injury="" was="" 16%="" among="" patients="" with="" preadmission="" egfr="" 90="" and="" increased="" to="" 22%,="" 33%,="" 42%,="" and="" 47%="" for="" patients="" with="" preadmission="" egfr="" of="" 60–89,="" 45–59,="" 30–44,="" and=""><30 respectively.="" compared="" with="" egfr90,="" the="" adjusted="" ors="" for="" the="" subgroups="" with="" egfr="" 60–89,="" 45–59,="" 30–45,="" and=""><30 were="" 0.95,="" 1.32,="" 1.78,="" and="" 2.19="">
Niðurstaða
Bráðnýrumeiðslier algengur fylgikvilli hjá sjúklingum sem eru lagðir inn á sjúkrahús með bráða nýrnabólgu. Forinnlögn skertnýru virkaer sterkur áhættuþáttur fyrir þróun bráðanýrumeiðslihjá nýrnabólgusjúklingum og ætti að vekja meiri athygli á forvörnum gegn nýrnabólgu hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi.
Tengiliður: ali.ma@wecistanche.com
Smelltu til að Cistanche notar við nýrnasjúkdómum
Kynning
Þvagfærasýking er algeng bakteríusýking sem leggst aðallega á neðri þvagfæri, en bakteríurnar stíga stöku sinnum upp og valda efri þvagfærasýkingu, þ.e. nýrnahettubólgu [1]. Tíðni nýrnabólgu á sjúkrahúsi er á bilinu 1–2 af hverjum 10,000 ársverkum hjá körlum til 3–4 af hverjum 10,000 ársverkum hjá konum. Hæsta tíðnin er meðal ungbarna, ungra kvenna og aldraðra [2].Bráðnýrumeiðsli(AKI) er hugsanlega alvarlegur fylgikvilli bráðrar nýrnahettubólgu og er í stórum dráttum skilgreindur með skyndilegri lækkun á nýrnastarfsemi sem er mæld með því að auka kreatínín í sermi eða minnka þvagframleiðslu [3]. Gögn um AKI hjá sjúklingum með nýrnahettubólgu eru takmarkaðar. Þó að einn af hverjum fimm fullorðnum á sjúkrahúsi gæti þróað með sér AKI [4], greindi minni kóresk hóprannsókn á 403 sjúklingum frá því að allt að 62,8 prósent fullorðinna sem voru lagðir inn á sjúkrahús með bráða nýrnahettubólgu mynduðu AKI [5]. Önnur taívansk hóprannsókn á 790 sjúklingum greindi frá 2.63-földum (95 prósent CI 1.53–4.56) aukningu á líkum á AKI hjá sjúklingum með nýrnabólgu samanborið við sjúklinga sem voru lagðir inn með neðri þvagfærasýkingu [6]. Í þeirri rannsókn höfðu sjúklingar með háan aldur, lágt áætlaðan gauklasíunarhraða (eGFR) og sykursýki hæstu líkurnar á AKI [6].
Margar fyrri athugunarhóparannsóknir sem rannsökuðu AKI skorti rannsóknarstofuupplýsingar um kreatínín í sermi fyrir innlögn [7, 8]. Þess í stað greindu þeir AKI út frá greiningarkóða, notuðu innlagnarkreatínín sem grunngildi eða áætlað grunnlínu kreatíníns miðað við að eGFR væri 75 ml/mín/1,73m2 [9, 10]. Jafnvel þó að AKI oglangvarandinýrusjúkdómureru tengdir sjúkdómar [11-13], aðeins nokkrar rannsóknir með fáum sjúklingum hafa kannað hvort skert nýrnastarfsemi auki hættuna á AKI hjá sjúklingum með nýrnabólgu [5, 6]. Til að bregðast við takmörkunum á upplýsingum um kreatínín í sermi fyrir innlögn sem vantar á kreatínín í sermi í núverandi bókmenntum, nýttum við okkur dönsku lýðheilsuskrárnar á landsvísu og möguleika á að bera kennsl á nýrnastarfsemi og AKI frá kreatínínmælingum úr rannsóknarstofum. Í samræmi við það gerðum við stóra hóprannsókn á landsvísu til að meta 30-dagsáhættu á AKI með nýrnastarfsemi fyrir innlögn. Ennfremur skoðuðum við hvort skert nýrnastarfsemi fyrir inngöngu sé áhættuþáttur fyrir þróun AKI meðal sjúklinga á sjúkrahúsi með bráða nýrnabólgu. Slík þekking gæti beint meiri athygli að forvörnum gegn nýrnabólgu og tengdum AKI hjá þeim sem eru með skerta nýrnastarfsemi til að koma í veg fyrir frekari skerðingu á nýrnastarfsemi [11].
efni og aðferðir
Námshönnun
Þessi sögulega hóprannsókn var gerð í Danmörku (íbúafjöldi ~ 5,8 milljónir), sem hefur mikið magn af reglubundnum söfnuðum læknisfræðilegum gögnum sem ná yfir allar innlagnir á sjúkrahús, sjúkrahúsgreiningar, lyfseðla og hvers kyns dauðsföll [14]. Allir danskir ríkisborgarar hafa einstakt 10-tala þjóðskrárnúmer, sem er úthlutað við fæðingu eða innflutning, þar á meðal upplýsingar um kyn og fæðingardag [15–17]. Þetta númer auðveldar tengingu gagna á einstaklingsstigi milli danskra gagnagrunna, þar á meðal rannsóknarstofugagnagrunna, danska almannaskrárkerfisins, danska sjúklingaskrárinnar og danska lyfseðlaskrárinnar [14–16, 18–21]. Danska heilbrigðiskerfið er skattféð og því hafa allir danskir ríkisborgarar frjálsan aðgang að læknishjálp á opinberum sjúkrahúsum. Einkasjúkrahús standa fyrir innan við 1 prósent af öllum innlögnum á sjúkrahús og öll bráðahjálp, þar með talið sjúkrahúsmeðferð við nýrnabólgu, er veitt af opinberum sjúkrahúsum [14].
Aðgangur var að gögnum með fjaraðgangi að öruggum netþjónum hjá dönsku heilbrigðiseftirlitinu eftir samþykki dönsku heilbrigðisgagnastofnunarinnar (FSEID-00003631) og dönsku gagnaverndarstofnunarinnar með skráningu við háskólann í Árósum (skrárnúmer 2016-051-000001 /812). Samkvæmt danskri löggjöf þurfti ekki siðferðislegt samþykki. Gögnin voru tengd og dulnefni (þ.e. 10-tala þjóðskrárnúmerið var fjarlægt) af danska heilbrigðiseftirlitinu áður en við fengum aðgang að gögnum.
Rannsóknarþýði með nýrnabólgu
Við tókum með sjúklingum 18 eða eldri með bráða nýrnabólgu í fyrsta skipti á inniliggjandi sjúklingum frá 1. janúar 2000 til 31. desember 2017 sem eru kóðaðir samkvæmt 10. útgáfu International Classification of Diseases (ICD-10) skráð í The Danish National Sjúklingaskrá [20]. Til að leyfa tengingu og fullkomna eftirfylgni þurftum við að hafa gilt danskt 10-tala þjóðskrárnúmer með upplýsingum um kyn og fæðingardag [14–17]. Við útilokuðum sjúklinga með ICD-10 greiningu á langvinnri millivefsnýrnabólgu fyrir vísitöludagsetningu (þ.e. innlögn á sjúkrahús) til að forðast endurtekna nýrnabólgutilfelli. Að auki útilokuðum við sjúklinga sem vantaði upplýsingar um lífsástand á 30 dögum eftir innlögn til að leyfa fullkomna eftirfylgni og sjúklinga með langvarandi skilun fyrir komu. Sjúklingar með vöðvarýrnun, paraplegia eða fjósfjórðungur voru útilokaðir vegna þess að vöðvarýrnun veldur lágu kreatíníni fyrir innlögn og þar með ranglega hækkuðu eGFR fyrir innlögn, sem getur skekkt niðurstöður okkar. Í klínísku umhverfi væri kreatínín heldur ekki notað til að meta nýrnastarfsemi hjá þessum sjúklingum [22]. Að lokum útilokuðum við sjúklinga án kreatínínmælinga í sermi (sCr) innan 30 daga eftir innlögn á sjúkrahús. Þessir sjúklingar eru að öllum líkindum lagðir inn á sjúkrahús sem ekki eru enn undir gagnagrunnum rannsóknarstofunnar vegna þess að við gerum ráð fyrir að allir sjúklingar sem eru lagðir inn með bráða nýrnahettubólgu hafi að minnsta kosti eina kreatínínmælingu við innlögn [23]. Sjúklingar sem skorti kreatínínmælingar á göngudeildum fyrir vísitöludagsetningu voru útilokaðir í helstu greiningum aðeins að meðtöldum heilum tilfellum, en teknir með í næmisgreiningum. Allir ICD-10 greiningarkóðar sem notaðir eru til að taka inn og útiloka eru skráðir í S1 töflunni.
Breytur
Smit. eGFR fyrir innlögn var reiknað út frá langvinnum nýrnasjúkdómum faraldsfræði samvinna kreatínínjöfnu (CKD-EPI jöfnu) með því að nota nýjustu göngudeildarsjúklinga af venjubundinni sCr mælingu innan eins árs til sjö daga fyrir dagsetningu nýrnabólgu á sjúkrahúsi [24, 25]. Mælingar á sjö dögum fyrir innlögn voru ekki teknar með til að koma í veg fyrir að eGFR fyrir innlögn yrði fyrir áhrifum af bráðum veikindum vegna nýrnabólgu. Aldur og kyn voru notaðir við útreikninga þar sem gengið var út frá því að allir sjúklingar væru hvítir, sem er eðlileg forsenda að gera út frá dönsku þýðinu. eGFR var frekar flokkað í<30, 30–44,="" 45–59,="" 60–89,="" and="" 90="" corresponding="" to="" the="" egfr="" categorization="" of="" chronic="" kidney="" disease="" from="" kidney="" disease="" improving="" global="" outcomes="" (kdigo)="" [26].="" data="" on="" scr="" were="" retrieved="" from="" the="" register="" of="" laboratory="" results="" for="" research="" [21],="" which="" contains="" collected="" results="" from="" inpatients,="" outpatients,="" and="" visitors="" at="" the="" general="" practitioners="" from="" all="" regions="" of="" denmark="" except="" the="" central="" denmark="" region="" from="" where="" we="" retrieved="" information="" from="" the="" regional="" clinical="" laboratory="" information="" system="" (labka)="" database="" [18].="" the="" laboratory="" databases="" are="" increasingly="" complete="" throughout="" the="" study="" period,="" but="" unfortunately,="" not="" all="" regions="" of="" denmark="" are="" covered="" throughout="" the="" study="">
Útkoma. Við fylgdumst með sCr hjá öllum sjúklingum frá degi við innlögn og í allt að 30 daga til að meta tilvik AKI (já/nei). Samkvæmt leiðbeiningunum frá KDIGO var AKI skilgreint sem a.m.k. 1,5-föld hlutfallsleg aukning frá sCr fyrir innlögn, hlutfallsleg aukning um að minnsta kosti 1,5 í sCr á sjö daga tímabili, eða alger aukning á sCr um að minnsta kosti 26,5 μmól/ l innan 48 klukkustunda [3]. sCr fyrir innlögn var skilgreint sem nýjasta sCr göngudeildarmælingin frá einu ári til sjö dögum fyrir dagsetningu nýrnabólgu á sjúkrahúsi [24, 27]. Við tókum ekki þvagframleiðslu með í niðurstöðuskilgreiningu okkar þar sem þessar upplýsingar voru ekki tiltækar sem eru almennt viðurkenndar í AKI-rannsóknum á vettvangi utan gjörgæslu [28].
Meðbreytur. Hugsanlegir ruglarar voru greindir með fyrirliggjandi þekkingu og bókmenntum um orsakaferli og síðan voru gerðar ósýklísk línurit sem beint var til [5-7, 29-35]. Við söfnuðum því upplýsingum um eftirfarandi hugsanlega ruglinga: aldur, kyn, sykursýki, háþrýsting, vansköpun í þvagfærum og hjartabilun. Upplýsingar um aldur og kyn voru sóttar af almannaskrárnúmeri í gegnum danska almannaskrárkerfið [15]. Upplýsingar um aðrar breytur fundust í gegnum ICD-8 og ICD-10 greiningarkóða frá danska sjúklingaskránni sem nær yfir alla skráða greiningarkóða síðan 1977 [20, 36]. Við notuðum einnig dönsku lyfseðlaskrána til að bera kennsl á sjúklinga sem voru meðhöndlaðir vegna sykursýki en án sykursýkistengdra heimsókna á sjúkrahúsið [19]. Við létum fylgja með upplýsingar um alla greiningarkóða síðan 1977 og alla lyfseðla síðan 1994. ICD- 8, ICD-10 og ATC kóðar eru skráðir í Stuðningsupplýsingunum.
Tölfræðilegar greiningar
Allar greiningar voru gerðar með Stata hugbúnaðarútgáfu 14. Í töflu 1 lýstum við grunnlínueinkennum sjúklinga sem voru aðgreindir í fimm mismunandi eGFR flokka og sjúklinga sem vantaði kreatínín fyrir innlögn. Kyn og fylgisjúkdómum var lýst með fjölda og prósentum og aldur var sett fram sem miðgildi með millifjórðungsbili.
Helstu greiningar voru eingöngu með heildartilfellum, þ.e. að útiloka alla sjúklinga sem vantaði upplýsingar um nýrnastarfsemi fyrir innlögn. Allar greiningar voru gerðar með sjúklingum aðgreindum í mismunandi útsetningarhópa með viðmiðunarhópi sjúklinga með eGFR 90 ml/mín./1,73 m2 fyrir inngöngu. Sjúklingarnir voru teknir með frá dagsetningu nýrnabólgu á sjúkrahúsi og þeim var fylgt eftir í 30 daga eða þar til atburður var AKI eða dauða, hvort sem kom á undan. Við áætluðum algera 30-dagaáhættu á AKI og mynduðum línurit yfir algera uppsafnaða 30-dagaáhættu á AKI eftir nýrnastarfsemi fyrir innlögn [37]. Dauða var meðhöndluð sem samkeppnisáhætta [38]. Í aðalgreiningunni notuðum við skipulagsaðhvarf til að ákvarða tengslin milli eGFR flokks fyrir innlögn og AKI innan 30 daga eftir innlögn í nýrnabólgu. Til að gera grein fyrir hugsanlegum ruglingi, leiðréttum við fyrir eftirfarandi fylgibreytur: aldur, kyn, háþrýsting, sykursýki, vansköpun í þvagfærum og hjartabilun.
Til að kanna tengslin milli eGFR á samfelldum mælikvarða án flokkunar á eGFR og AKI, gerðum við líkan af takmörkuðu teningslínufalli sem var leiðrétt fyrir sömu ruglingum og áðurnefndu skipulagsfræðilega aðhvarfinu [39]. Viðmiðunargildið var eGFR 90 ml/mín/1,73 m2 og spólan innihélt fimm hnúta.
Næmnigreiningar. Við tókum með og reiknuðum með kreatíníni fyrir 7.287 sjúklinga sem vantaði kreatínín fyrir komu. Við gerðum ráð fyrir að upplýsingar um þessa sjúklinga vantaði af handahófi vegna þess að við teljum að skortur á kreatíníni fyrir innlögn velti fyrst og fremst á mældum breytum eins og aldri og fylgisjúkdómum og það er ekki beint tengt kreatínínmagni fyrir innlagna. Útreikningar voru gerðar með því að nota upplýsingar um aldur, kyn, Charlson Comorbidity Index, hjartabilun, langvinna nýrnasjúkdóm, háþrýsting, sykursýki, heila- og æðasjúkdóma, útæðasjúkdóma, fyrri skráða notkun leggsins a Demeure, langvarandi lifrarsjúkdóm, bráða skilun kl. hvenær sem er fyrir vísitöluna, lægstu kreatínínmælingar á 30 dögum eftir vísitölu og bráða skilun 30 dögum eftir vísitölu [40] (S1 tafla). Kreatínín fyrir inntöku var reiknað 50 sinnum og reiknað gildi voru meðaltal fyrir leiðrétta aðhvarfsgreiningu [40, 41]. Við áætluðum einnig algera 30-dagaáhættu á AKI, þar með talið sjúklingum með reiknað kreatíníngildi fyrir innlagna. Fyrir aðra næmnigreiningu notuðum við aðhvarfslíkan til að kanna tengslin milli eGFR flokks fyrir innlögn og AKI innan 7 daga eftir innlögn.
Til að kanna mögulega áhrifabreytingu eftir kyni, gerðum við skipulagsfræðilega aðhvarfsgreiningu lagskipt eftir kyni og líkindahlutfallspróf fyrir víxlverkun fyrir að fullu leiðrétta flutningsaðhvarf með og án víxlverkunarhugtaks milli aldurs og eGFR. Allar næmisgreiningar voru leiðréttar fyrir sömu fylgibreytum og frumgreiningin.
Við notuðum logistic aðhvarfslíkan til að framkvæma endanlega næmnigreiningu þar á meðal hindrandi nýrnakvilla sem fylgibreytu.
Niðurstöður
Einkenni sjúklings
Við greindum 34.406 fullorðna sjúklinga á sjúkrahúsi með bráða nýrnabólgu. Eftir að hafa beitt fyrstu fjórum útilokunarviðmiðunum voru 33.190 sjúklingar eftir (mynd 1). Alls voru 16.047 sjúklingar af 33.190 sjúklingum sem eftir stóðu undir rannsóknargagnagrunnum. Meðal þessara sjúklinga voru 8.760 sjúklingar með kreatínínmælingu einu ári til sjö dögum fyrir innlögn og voru teknir með í frumgreiningu á heildartilfellum. Sjúklingar sem voru útilokaðir frá frumgreiningum vegna þess að kreatínín vantaði fyrir komu voru í heild yngri, oftar konur og minna samhliða sjúkdómum en þeir sem teknir voru með í síðari greiningum (tafla 1, síðasti dálkur). Meðal sjúklinga með kreatínín fyrir inngöngu voru fleiri konur en karlar með nýrnahettubólgu (65,9 prósent á móti 34,1 prósent). Miðgildi aldurs var 65 ár (IQR 46–76 ár). Meirihluti (74,2 prósent) sjúklinganna sem tóku þátt í rannsókninni voru með eGFR fyrir innlögn sem var meira en eða jafnt og 60 ml/mín./1,73 m2, 12,3 prósent höfðu eGFR á milli 45 og 59 ml/mín./1,73 m2, 8,4 prósent höfðu eGFR á milli 30 og 44 ml/mín./ 1,73 m2, og 5,2 prósent voru með eGFR undir 30 ml/mín./1,73 m2(Tafla 1). Sjúklingar með lægri eGFR höfðu tilhneigingu til að vera eldri og voru fleiri karlkyns sjúklingar. Alls voru 19,9 prósent allra sjúklinga með sykursýki, 1,5 prósent voru með vansköpun í þvagfærum, 33,0 prósent með háþrýsting og 7,9 prósent greindust með hjartabilun. Algengi fylgisjúkdóma jókst með lægri eGFR (tafla 1)
Bráður nýrnaskaði
Meðal þessara sjúklinga voru 8.760 sjúklingar með kreatínínmælingu einu ári til sjö dögum fyrir innlögn og voru teknir með í frumgreiningu á heildartilfellum. Sjúklingar sem voru útilokaðir frá frumgreiningum vegna þess að kreatínín vantaði fyrir komu voru í heild yngri, oftar konur og minna samhliða sjúkdómum en þeir sem teknir voru með í síðari greiningum (tafla 1, síðasti dálkur). Meðal sjúklinga með kreatínín fyrir inngöngu voru fleiri konur en karlar með nýrnahettubólgu (65,9 prósent á móti 34,1 prósent). Miðgildi aldurs var 65 ár (IQR 46–76 ár). Meirihluti (74,2 prósent) sjúklinganna sem tóku þátt í rannsókninni voru með eGFR 60 ml/mín/1,73 m2 fyrir komu, 12,3 prósent voru með eGFR á milli 45 og 59 ml/mín/1,73 m2, 8,4 prósent voru með eGFR á milli 30 og 44 ml/mín/ 1,73 m2 og 5,2 prósent voru með eGFR undir 30 ml/mín/1,73 m2 (tafla 1). Sjúklingar með lægri 25 prósent ) fyrir hvaða hóp þátttakanda sem er með nýrnabólgu með samtals 64 keppandi dauðsföllum. 30-dagaáhætta á AKI jókst með lægri eGFR fyrir innlögn (mynd 2). Hjá sjúklingum með eGFR undir 30 ml/mín/1,73 m2 var AKI hættan 47 prósent (95 prósent CI: 42 prósent ; 51 prósent ), sem er áberandi hærra en hjá sjúklingum með eGFR 90 ml/mín/1,73 m sem höfðu 30-day2 AKI hætta upp á 16 prósent (95 prósent CI: 14 prósent; 17 prósent). Þetta samband var viðvarandi þegar leiðrétt var fyrir alla innifalið rugludreifa (mynd 3).
Í samræmi við lægra eGFR fyrir eGFR fyrir inntöku undir 90 ml/mín/1,73 m2 (mynd 4). Rúmlaga spínan var U-laga og aukahlutir jukust hjá sjúklingum með eGFR fyrir inngöngu yfir 90 ml/mín/1,73 m2.
Sensitivity analyses. The findings were confirmed in the sensitivity analysis including imputed preadmission creatinine values, in which we found an overall 30-day AKI risk of 27%. The cumulative 30-day risks of AKI were 24%, 26%, 35%, 44%, and 49% for patients with eGFR 90, 60–89, 45–59, 30–44 and >30, í sömu röð. Í þessari greiningu fundum við svipuð tengsl á milli nýrnastarfsemi og AKI, en lægri hlutar eru örlítið hærri samanborið við frumgreininguna sem inniheldur aðeins heil tilfelli (S2 tafla). Alls 89,3 prósent AKI tilvika (þ.e. 1.882 tilfella) áttu sér stað fyrstu vikuna frá innlögn á sjúkrahús. Við fundum svipuð tengsl á milli nýrnastarfsemi og AKI í næmnigreiningu á AKI innan 7 dögum eftir innlögn, en lægri lægri lægri í samanburði við frumgreiningu (S3 tafla). Í undirhópagreiningunni, sem var lagskipt eftir kyni, voru ytri lægstu aðstæðurnar sambærilegar við ytri lægstu einingarnar úr aðalgreiningunni án haldbærra vísbendinga um víxlverkun (p=0.07) (S4 tafla). Tengsl milli eGFR fyrir komu og AKI dróst lítillega eftir aðlögun fyrir teppandi nýrnakvilla (S5 tafla).
Umræða
Helstu niðurstöður
Í þessari stóru hóprannsókn, sem byggði á hópi íbúa, þar á meðal næstum 9,000 sjúklingum með bráða nýrnabólgu í fyrsta skipti, komumst við að því að heildaráhætta á 30-daga á AKI var 24 prósent fyrir sjúklinga með a.m.k. ein kreatínínmæling fyrir inngöngu. Þessi 30-dagsáhætta á AKI jókst í skammta-svörunarsambandi við lægri eGFR flokk fyrir inngöngu og var 47 prósent hjá sjúklingum með eGFR<30ml in/1.73m2,="" and="" was="" not="" explained="" by="" the="" included="" confounding="">
Styrkleikar og takmarkanir
This is a large population-based study of pyelonephritis-related AKI, using laboratory information on pre-and post-admission creatinine. Even though the laboratory information was not complete, using laboratory data to identify reduced preadmission eGFR is known to be more accurate than using diagnostic codes, and similarly using creatinine measurements will capture more accurately incident cases of AKI [5, 7, 10, 42–44]. The study has some limitations that should be considered when interpreting the findings. First, we identified our study cohort using the nationwide Danish National Patient Registry including all patients hospitalized and diagnosed with acute pyelonephritis [20]. Still, selection bias may have occurred as we restricted our main analysis to patients with measurements of serum creatinine both before and after admission which means that those included in the complete case analysis are sicker/ older than those excluded [23]. Multiple imputations of missing values did not change our findings, which was reassuring. Second, the regional LABKA database was fairly complete from 2000 onwards and The Register of Laboratory Results for Research included an increasing number of hospitals throughout the study period [18, 21]. However, we do not expect incompleteness to bias our findings because the incompleteness of The Register of Laboratory Results for Research was presumed to be independent of both preadmission kidney function and the risk of AKI. Third, to avoid misclassification of exposure status, we excluded patients without any serum creatinine measurement in the year to seven days prior to admission in the main analyses. These could be patients who were not covered by the laboratory databases, but since patients with missing information on preadmission creatinine were overall much younger and had low comorbidity, it might indicate that most of them were excluded because they simply have not had any creatinine measurements one year prior to admission. Data from the UK suggest that people without any creatinine measurement are very likely to have predominately eGFR>60 ml/mín/1,73 m2, þannig að flestir þeirra hefðu stuðlað að nefnaraþýðunum á hærra svið eGFR og dregið úr AKI tíðni sem sést fyrir hærra eGFR svið – þar af leiðandi áhrif minnkaðs eGFR á tíðni AKI er líklega mun meira áberandi en áætlað af okkur í þessari íhaldssamu greiningu [45]. Í fjórða lagi, þó að við tókum nokkra hugsanlega ruglinga inn í greiningarnar, getum við ekki alveg útilokað ómælda eða leifar ruglings [29]. Vegna þess að öll okkar gögn eru úr aukagagnasöfnun skorti okkur upplýsingar um lífsstílsþætti, sem gætu hafa verið hugsanlegir ruglarar eins og líkamsþyngdarstuðull eða reykingar, þó að leiðrétting fyrir samhliða ástandi hafi náð áhrifum langvarandi lélegra lífsstílsþátta. Okkur vantaði líka upplýsingar um þjóðerni. U.þ.b. 9 prósent íbúanna eru af öðrum en vestrænum uppruna og því getum við ekki útilokað neina minniháttar hlutdrægni þegar gengið er út frá því að allir sjúklingar séu hvítir [46]. Hins vegar, þar sem meirihluti danska íbúanna er hvítur, var ekki búist við að þetta hefði veruleg áhrif á niðurstöður okkar [11, 34].
Túlkun
Niðurstaða okkar um 30-dagsáhættu á AKI á bilinu 16 prósent til 47 prósent eftir nýrnastarfsemi fyrir innlögn er í samræmi við heildaráhættu á AKI meðal allra sjúkrahúsinnlagna sem fundust í safngreiningu Susantitaphong o.fl. [4]. Hins vegar, eins og venjulega í klínískum aðferðum um allan heim, eru prófanir á nýrnastarfsemi ekki reglulega gerðar hjá öllum og gögn úr þessari meta-greiningu verða fyrir áhrifum af sömu takmörkunum og fjallað er um hér að ofan. Athyglisvert er að við fundum U-laga tengsl milli nákvæms eGFR gildis og 30-dagsáhættu á AKI, en þetta gæti á köflum verið knúið áfram af afturför að meðaltali. Niðurstöður sjúklinga með eGFR90 ml/mín/1,73 m2 ættu því að túlka með varúð þar sem CKD-EPI formúlan er mjög ónákvæm á því stigi nýrnastarfsemi [26].
Flest AKI tilvik (89,3 prósent) innan 30 daga eftir sjúkrahúsinnlögn áttu sér stað innan fyrstu 7 daganna, sem undirstrikar bráða hættu á AKI eftir sjúkrahúsvist með nýrnabólgu. Fylgikvillar vegna nýrnahettsbólgu, sýklalyfjameðferðar eða undirliggjandi sjúkdóms geta stuðlað að því að AKI tilfellin koma upp síðar á sjúkrahúsvistinni.
Við fundum örlítið lægri nephropathy þegar leiðrétt var fyrir teppandi nýrnakvilla (S5 tafla). Þetta bendir til þess að sum tengsla sem fundust á milli eGFR fyrir inngöngu og AKI gætu skýrst með teppandi nýrnakvilla, en tengslin eru viðvarandi jafnvel eftir aðlögun fyrir þessari fylgibreytu.
Aðeins örfáar smærri rannsóknir með að hámarki 790 þátttakendum hafa metið tengslin milli skertrar nýrnastarfsemi og AKI meðal sjúklinga með nýrnabólgu eða þvagfærasýkingu [5, 6]. Í minni rannsókn þar á meðal 403 nýrnabólgusjúklingar, Jeon o.fl. greint frá AKI áhættu allt að 62,8 prósent [5]. Við fundum ekki mikla hættu á AKI, ekki einu sinni meðal sjúklinga með eGFR < 30="" ml/mín/1,73="" m2.="" þetta="" gæti="" stafað="" af="" því="" að="" þeir="" hafa="" notað="" staka="" tillagningaraðferðir="" þar="" sem="" gert="" er="" ráð="" fyrir="" egfr="" 75="" ml/mín./1,73="" m2="" þegar="" kreatínín="" fyrir="" innlögn="" vantaði="" á="" meðan="" við="" höfum="" gert="" heildartilviksgreiningu.="" eftir="" því="" sem="" við="" best="" vitum="" hefur="" aðeins="" ein="" smærri="" rannsókn="" metið="" tengslin="" milli="" skertrar="" nýrnastarfsemi="" og="" aki="" við="" egfr="" fyrir="" innlögn="" flokkað="" í="" fleiri="" en="" tvo="" hópa="" [6].="" jafnvel="" þó="" að="" sú="" rannsókn="" hafi="" einnig="" tekið="" til="" sjúklinga="" með="" neðri="" þvagfærasýkingar,="" fundu="" þeir="" á="" sama="" hátt="" skammta-svörunarsamband="" milli="" egfr="" fyrir="" innlagnun="" og="" aki.="" rannsókn="" okkar="" útvíkkar="" þar="" með="" þessar="" fyrri="" niðurstöður="" sem="" hugsanlega="" benda="" til="">
Niðurstöður þessarar rannsóknar benda til þess að skert nýrnastarfsemi fyrir innlögn sé mikilvægur áhættuþáttur fyrir þróun AKI hjá sjúklingum á sjúkrahúsi með nýrnabólgu. Niðurstöður okkar staðfesta tengsl á milli langvarandi skerðingar á nýrnastarfsemi og AKI hjá sjúklingum með nýrnabólgu sem ekki var hægt að útskýra með mældum truflunum. Þessar niðurstöður bæta enn við einni ástæðu fyrir því að auka ætti athyglina við að koma í veg fyrir nýrnahettubólga tengd AKI, ef til vill með því að takast á við skipulagsvandamál, eða íhuga fyrirbyggjandi meðferð eða tafarlausa meðferð þvagfærasýkinga með lyfjum sem eru geymd heima fyrir þá sem eru með endurteknar þvagfærasýkingar, til að koma í veg fyrir frekari versnun á nýrnastarfsemi. Þetta er mikilvægt vegna þess að AKI eykur hættuna á síðari framvindu langvinns nýrnasjúkdóms [11]. Þess vegna eru sjúklingar með langvarandi nýrnasjúkdóma áhættuhópur sjúklinga og ætti að vekja meiri athygli á forvörnum og meðferð við nýrnabólgu meðal þessara sjúklinga.
Stuðningsupplýsingar
S1 tafla. ICD-8, ICD-10, ATC og málsmeðferðarkóðar voru notaðir til að taka inn, útiloka og bera kennsl á fylgisjúkdóma og breytur fyrir margvíslegar útreikningar. NPU kóðar og greiningarkóðar til að bera kennsl á kreatínínmælingar í gagnagrunnum rannsóknarstofunnar.
(DOCX)
S2 tafla. Stuðningshlutföll vegna skipulagslegrar afturhvarfs bráðs nýrnaskaða innan 30 daga eftir innlögn í nýrnabólgu, þ.mt reiknuð gildi á kreatíníni fyrir innlögn frá sjúklingum sem vantaði eGFR fyrir komu.
(DOCX)
S3 Tafla. Stuðningshlutföll frá skipulagslegri afturför bráða nýrnaskaða innan 7 daga eftir innlögn í nýrnabólgu.
(DOCX)
S4 Tafla. Stuðningshlutföll frá skipulagsfræðilegri afturför bráða nýrnaskaða innan 30 daga eftir innlögn í nýrnabólgu, lagskipt eftir kyni, þar með talið líkindahlutfallspróf fyrir tölfræðilega milliverkan.
(DOCX)
S5 tafla. Stuðningshlutföll vegna skipulagslegrar afturhvarfs bráðs nýrnaskaða innan 30 daga eftir nýrnabólgu innihalda einnig teppandi nýrnakvilla sem fylgibreytu.
(DOCX)
S1 skrá.
(DOCX)
Viðurkenningar
Við þökkum Uffe Heidi-Jørgensen og Helene Mathilde Lundsgaard Svane fyrir að veita tölfræðihjálp.
Framlög höfunda
Hugmyndagerð: Henriette Vendelbo Graversen, Mette Nørgaard, Christian Fynbo
Christiansen.
Gagnavörslu: Henriette Vendelbo Graversen, Mette Nørgaard, Christian Fynbo
Christiansen.
Formleg greining: Henriette Vendelbo Graversen.
Fjáröflun: Christian Fynbo Christiansen.
Rannsókn: Henriette Vendelbo Graversen, Christian Fynbo Christiansen.
Aðferðafræði: Henriette Vendelbo Graversen, Mette Nørgaard, Dorothea Nitsch, Christian Fynbo Christiansen.
Verkefnastjórn: Henriette Vendelbo Graversen.
Auðlindir: Henriette Vendelbo Graversen, Christian Fynbo Christiansen.
Hugbúnaður: Henriette Vendelbo Graversen.
Umsjón: Christian Fynbo Christiansen.
Löggilding: Henriette Vendelbo Graversen.
Sýning: Henriette Vendelbo Graversen.
Ritun – frumdrög: Henriette Vendelbo Graversen.
Ritun – umsögn og klipping: Henriette Vendelbo Graversen, Mette Nørgaard, Dorothea
Nitsch, Christian Fynbo Christiansen.
Heimildir
1. Foxman B. Faraldsfræði þvagfærasýkingar. Nat Rev Urol. 2010; 7(12):653–60. PMID: 21139641
2. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Íbúabyggð faraldsfræðileg greining á bráðri nýrnahettubólgu. Clin Infect Dis. 2007; 45(3):273–80. PMID: 17599303
3. Nýrnasjúkdómur sem bætir alþjóðlegan árangur. KDIGO klínískar leiðbeiningar um bráða nýrnaskaða. Hluti 2: AKI skilgreining. Alþjóðleg nýrnafæðubótarefni: nýrnasjúkdómur sem bætir alþjóðlegan árangur 2012.
4. Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J, Abulfaraj M, Alqahtani F, Koulouridis I, o.fl. Heimstíðni AKI: meta-greining. Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8(9):1482–93. 00710113 PMID:23744003
5. Jeon DH, Jang HN, Cho HS, Lee TW, Bae E, Chang SH, o.fl. Tíðni, áhættuþættir og klínísk niðurstaða bráðs nýrnaskaða í tengslum við bráða nýrnabólgu hjá sjúklingum sem sækja tilvísunarstöð á háskólastigi. Ren Fail. 2019; 41(1):204–10. 2019.1591995 PMID: 30942133
6. Hsiao CY, Yang HY, Hsiao MC, Hung PH, Wang MC. Áhættuþættir fyrir þróun bráða nýrnaskaða hjá sjúklingum með þvagfærasýkingu. PLoS One. 2015; 10(7):e0133835. PMID: 26213991
7. James MT, Grams ME, Woodward M, Elley CR, Green JA, Wheeler DC, o.fl. Meta-greining á samtökum áætlaðra GFR, albúmínmigu, sykursýki og háþrýstings með bráðum nýrnaskaða. Bandarískt tímarit um nýrnasjúkdóma: opinbert tímarit National Kidney Foundation. 2015; 66(4):602–12. PMID: 25975964
8. Sawhney S, Fraser SD. Faraldsfræði AKI: Notkun stórra gagnagrunna til að ákvarða byrði AKI. Framfarir í langvinnum nýrnasjúkdómum. 2017; 24(4):194–204. PMID: 28778358
9. Hoste EA, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC, De Bacquer D, et al. RIFLE viðmið fyrir bráða nýrnaskaða tengjast sjúkrahúsdauða hjá bráðveikum sjúklingum: hópgreining. Gagnrýnin umönnun (London, England). 2006; 10(3): R73. PMID: 16696865
10. Za´vada J, Hoste E, Cartin-Ceba R, Calzavacca P, Gajic O, Clermont G, et al. Samanburður á þremur aðferðum til að áætla grunnlínu kreatíníns fyrir RIFLE flokkun. Nephrol Dial ígræðsla. 2010; 25 (12):3911–8. PMID: 20100732
11. Chawla LS, Eggers PW, Star RA, Kimmel PL. Bráðir nýrnaskaðar og langvarandi nýrnasjúkdómur sem samtengd heilkenni. N Engl J Med. 2014; 371(1):58–66. PMID: 24988558
12. Ronco C, Bellomo R, Kellum JA. Bráður nýrnaskaði. Lancet. 2019; 394(10212):1949–64. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32563-2 PMID: 31777389
13. Hsu CY, Ordonez JD, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Go AS. Hættan á bráðri nýrnabilun hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm. Nýra Int. 2008; 74(1):101–7. PMID: 18385668
14. Schmidt M, Schmidt SAJ, Adelborg K, Sundboll J, Laugesen K, Ehrenstein V, et al. Danska heilbrigðiskerfið og faraldsfræðilegar rannsóknir: frá tengiliðum í heilbrigðisþjónustu til gagnagrunna. Klínísk faraldsfræði. 2019; 11:563–91.
15. Schmidt M, Pedersen L, Sorensen HT. Danska almannaskrárkerfið sem tæki í faraldsfræði. European Journal of Epidemiology. 2014; 29(8):541–9. PMID: 24965263
16. Pedersen CB, Gotzsche H, Moller JO, Mortensen PB. Danska almannaskrárkerfið. Átta milljón manna árgangur. Danskt læknablað. 2006; 53(4):441–9. PMID: 17150149
17. Mainz J, Hess MH, Johnsen SP. Danska einstaka persónuauðkennið og danska almannaskrárkerfið sem tæki til rannsókna og gæðaumbóta. Alþjóðlegt tímarit um gæði í heilbrigðisþjónustu: tímarit International Society for Quality in Health Care. 2019; 31(9):717–20.
18. Grann AF, Erichsen R, Nielsen AG, Froslev T, Thomsen RW. Núverandi gagnaheimildir fyrir klíníska faraldsfræði: Rannsóknargagnagrunnur klínískra rannsóknarstofuupplýsingakerfis (LABKA) við Háskólann í Árósum, Danmörku. Klínísk faraldsfræði. 2011; 3:133–8.
19. Pottegard A, Schmidt SAJ, Wallach-Kildemoes H, Sorensen HT, Hallas J, Schmidt M. Data Resource Profile: The Danish National Prescription Registry. Alþjóðlegt tímarit um faraldsfræði. 2017; 46 (3):798-f. PMID: 27789670
20. Schmidt M, Schmidt SA, Sandegaard JL, Ehrenstein V, Pedersen L, Sorensen HT. Danska sjúklingaskráin: endurskoðun á innihaldi, gæðum gagna og möguleikum til rannsókna. Klínísk faraldsfræði. 2015; 7:449–90.