HLUTI Ⅰ: Hagkvæmni og gildi upplýsingagreiningar á NephroCheck og NGAL prófum samanborið við hefðbundna umönnun fyrir greiningu á bráðum nýrnaskaða
Mar 25, 2022
Tengiliður:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Elisabet Jacobsen, Simon Sawhney, Miriam Brazzelli, Lorna Aucott, Graham Scotlandlífmerki & o.fl.
Bakgrunnur
Bráður nýrnaskaði(AKI) tíðni meðal fullorðinna almennra íbúa er áætluð um 150 af hverjum 10,000 á ári [1]. Sjúklingar á sjúkrahúsi eru í meiri hættu eftir hjartaskurðaðgerðir (á bilinu 8 til 40 prósent), kviðarholsskurðaðgerðir (13,4 prósent) og meiriháttar áverka (21 til 24 prósent )[2-5].
Snemma greining og meðferð getur komið í veg fyrir AKI(Bráður nýrnaskaði)versnun, sem getur dregið úr hættu á langvinnum nýrnasjúkdómum (CKD) og dánartíðni [1, 6-8]. Sjúklingar sem fá AKI(Bráður nýrnaskaði)á sjúkrahúsi eru líklegri til að þurfa nýrnauppbótarmeðferð (RRT) eða innlögn á gjörgæsludeild (ICU) til að styðja við nýrnalíffæri og hafa lengri dvalartíma (LOS). Kostnaðaráhrif fyrir heilbrigðisþjónustu í Englandi geta verið allt að 483 milljónir evra á ári [6]. Í núverandi hefðbundinni umönnun, AKI(Bráður nýrnaskaði)uppgötvun byggir á því að fylgjast með breytingum á kreatíníni í sermi og þvagframleiðslu [9]. Hins vegar er kreatínínmagn í sermi ekki nákvæm vísbending og getur tekið daga að hækka til að leiða til tafa á AKI(Bráður nýrnaskaði)viðurkenning [2]. Nýjum lífmerkjum er ætlað að hjálpa til við að greina AKI(Bráður nýrnaskaði)fyrr, sem gerir kleift að hefja tafarlausa meðferð með umönnunarbúnti til að vernda nýrun og þar með bæta árangur og draga úr heilbrigðiskostnaði. Hins vegar eru klínískar og kostnaðarhagkvæmar vísbendingar um mismunandi lífmerkjapróf af skornum skammti, sérstaklega fyrir innlögn á bráðamóttöku [10-13]. Þessi rannsókn notar ákvörðunarlíkan til að meta kostnaðarhagkvæmni fjögurra greininga frá sjónarhóli breska heilbrigðisþjónustunnar (NHS). Gildi upplýsinga (VOI) greiningar bera kennsl á svæði þar sem mest óvissa er þar sem framtíðarrannsóknir ættu að vera í forgangi.
meðferðarúrræðifyrirnýrnasjúkdómur: cistanche herba
Aðferðir Sjúklingaþýði
Fyrirmyndaþýðið var fullorðnir á sjúkrahúsi í Bretlandi, í hættu á AKI(Bráður nýrnaskaði), sem voru með eftirlit með nýrnastarfsemi sinni. Líkanið var hannað til að vera í samræmi við mat National Institute for Health and Care Excellence (NICE) á greiningarprófum fyrir AKI(Bráður nýrnaskaði)[14]. Við inngöngu líkans var meðalaldur hópsins 63 og 54,3 prósent voru konur, byggt á birtri rannsókn á AKI(Bráður nýrnaskaði) tíðni í Bretlandi [1].
Inngrip og samanburðarefni
Fjögur lífmerkjapróf voru metin [14]. NephroCheck prófið (Astute Medical) mælir tvo lífmerki (vefjahemli málmpróteinasa 2[TIMP-2] og insúlínlíkt vaxtarþáttarbindandi prótein 7 [IGFBP-7]) í þvagi til að reikna út AKI(Bráður nýrnaskaði)áhættustig. Þröskuldurinn sem notaður er fyrir niðurstöður NephroCheck prófsins til að meta hættuna á AKI(Bráður nýrnaskaði)var 0.3. ARCHITECT þvag NGAL próf (Abbott) er efnaljómandi öragna ónæmispróf til að mæla NGAL í þvagi manna. BioPorto NGAL prófið (BioPorto Diagnostics) er agnabætt gruggmælt ónæmispróf til að ákvarða NGAL annað hvort í þvagi eða plasma manna (litið á sem tvö mismunandi próf). Engar takmarkanir voru settar á viðmiðunarmörk fyrir mat á áhættu á AKI(Bráður nýrnaskaði)fyrir NGAL prófunarniðurstöður (sjá kaflann um greiningarnákvæmni fyrir frekari upplýsingar). Öll próf voru metin til viðbótar við hefðbundið klínískt eftirlit (td eftirlit með kreatíníni í sermi og þvagframleiðslu), samanborið við hefðbundið klínískt eftirlit eitt og sér. Viðmiðunargildi kreatíníns í sermi eru skilgreind í samræmi við gildandi klínískar viðmiðanir (Áhætta, meiðsli, bilun, tap á nýrnastarfsemi og nýrnasjúkdómur á lokastigi (RIFLE), nýrnasjúkdómur: bæta alþjóðlegar niðurstöður (KDIGO), ogBráð nýrnaskaði Net(AKIN)).
Uppbygging líkans
Ákvörðunartré ásamt Markov hóplíkani var þróað í TreeAge Pro (TreeAge Software, Williamstown, MA, 2019). Líkanið (mynd 1) var aðlagað frá Hall o.fl.[10], sem deildu aðgangi að líkanaskrám sínum undir „creative commons leyfi“. Líkanið var staðfest með klínískum sérfræðingum í nýrnalækningum og gjörgæslulækningum.
hesperidín notar
Ákvörðunartré (allt að 90 dagar)
Ákvörðunartréð lýsti greiningarnákvæmni og heilsufarsárangri til skemmri tíma (innlögn á gjörgæsludeild, þörf fyrir RRT, LOS á sjúkrahúsi og dánartíðni) allt að 90 dögum eftir að próf hófst. Próf geta verið satt jákvætt (TP), rangt neikvætt (FN), satt neikvætt (TN) eða rangt jákvætt (FP). Lífmerkispróf geta verið gagnleg ef þau geta tafarlaust og nákvæmlega auðkennt AKI(Bráður nýrnaskaði)til að hægt sé að hefja viðeigandi snemmbúna verndarpakka sem aftur getur komið í veg fyrir frekari nýrnaskemmdir. Ávinningurinn af forvörnum eða lækkun á AKI(Bráður nýrnaskaði)alvarleiki (KDIGO stig) felur í sér lækkun á LOS, þörf fyrir RRT, innlögn á gjörgæsludeild, þróun langvinnrar nýrnasjúkdóms og hættu á dánartíðni. Allir próf jákvæðir sjúklingar eru gerðir til að fá umönnunarpakkann en aðeins þeir sem hafa TP próf niðurstöðu fá snemma meðferð. AKI(Bráður nýrnaskaði)forvarnir þýðir að halda sjúklingum í „Nei AKI(Bráður nýrnaskaði)"líkan feril. Gert er ráð fyrir að FN próf fylgi sömu áhættu og hefðbundin umönnun, að því gefnu að öll jákvæð AKI(Bráður nýrnaskaði)Tilfelli verða að lokum greind með kreatíníni í sermi. Vegna skorts á sönnunargögnum var ekki gert ráð fyrir neinum neikvæðum áhrifum FP prófana fyrir grunntilviksgreininguna en við viðurkennum að auðkenning og nýrnastuðningur í AKI(Bráður nýrnaskaði)gæti ekki verið áhættulaus [15]. Atburðarásargreiningar könnuðu aukna dánartíðni í tengslum við óþarfa fjarlægingu nýrnaeitrunarmeðferða.
Markov líkan (líftíma sjóndeildarhringur)
Markov hóplíkanið lýsti framgangi langvinnrar nýrnasjúkdóms frá upphafi til síðari lokastigs nýrnasjúkdóms (ESRD), þörf fyrir skilun, ígræðslu og dánartíðni yfir ævina frá degi 90 til dauða. Eftirlifandi árgangur (eftir 90 daga) slá inn Markov líkanið í annað hvort „CKD(1-4)“ eða „No CKD“ ástandið. Árgangurinn skiptist síðan á milli sex heilsufarsástanda: „Engin langvinn lungnateppu, „áfallaskortur (1-4), „ESRD“, „Eftir ESRD plús skilun“, „Eftir ígræðslu“ og „dauði“ í árlegum líkanalotum, skv. mengi umbreytingarlíkinda. Hálflota leiðrétting er beitt. Gert var ráð fyrir að ekki væri hægt að snúa aftur til vægari ástands (td „Engin CKD“). Þeir sem höfðu misheppnaða ígræðslu fóru aftur í skilun, eftir það var hægt að ígræða í kjölfarið. Fyrir utan upphafsáhættu á langvinnri lungnateppu eru umskipti á heilsufari óháð 90-dags AKI(Bráður nýrnaskaði)stöðu. Árleg dánaráhætta var gerð eftir sjúkdómssértækum[16-18] og aldri og kynleiðréttri almennri þýðisáhættu [19].
Mynd 1Uppbygging líkans
Módelbreytur
Allar upplýsingar um allar líkanfæribreytur (flutningslíkur, hlutfallsleg áhætta, kostnaður og tól) er að finna í viðbótarskránni, töflu 1.
Greiningarnákvæmni
Næmni og sérhæfni prófanna var fengin með kerfisbundinni yfirferð og slembigreiningu á áhrifum þar sem hægt var. Þetta líkan var valið vegna misleitni milli rannsókna varðandi mismunandi þröskuldsgildi sem notuð eru fyrir jákvætt NGAL próf og breytileika í flokkunarkerfum sem notuð eru til að ákvarða AKI(Bráður nýrnaskaði)(KDIGO, RIFLE og AKIN). Tafla 1 lýsir samanteknu mati á greiningarnákvæmni sem fæst úr 22 rannsóknum.
Klínískar breytur
AKI(Bráður nýrnaskaði)tíðni og alvarleiki byggðist á KDIGO stigun (hámark AKI(Bráður nýrnaskaði)stöðu á sjúkrahúsvist), fengin frá 2012 hópi fólks sem lagðist inn bráðlega á sjúkrahús í Grampian svæðinu í Skotlandi [1].
Áhrif snemma afhendingu KDIGO umönnunarbúnts á AKI(Bráður nýrnaskaði)Gert var ráð fyrir að hún væri fengin frá Meersch et al, þýskri rannsókn á 276 NephroCheck jákvæðum sjúklingum, sem greindi frá 16,6 prósentum (95 prósent CI:5,5 til 27,99 prósent) algerri áhættuminnkun á 72-h AKI(Bráður nýrnaskaði)fyrir sjúklinga sem fengu meðferð með KDIGO umönnunarpakka samanborið við venjulega meðferð [20]. Rannsóknin gaf einnig gögn til að gera útreikninga á áhrifum umönnunarbúntsins á AKI(Bráður nýrnaskaði)alvarleiki (KDIGO sviðsetning). Engin sambærileg gögn voru tiltæk fyrir NGAL próf. Klínísk ráðgjöf frá sérfræðingum benti til þess að NGAL gæti ekki greint nýrnastreitu áður en skemmdir eiga sér stað. Því var varlega gengið út frá því að NGAL gæti dregið úr alvarleika en gæti ekki komið í veg fyrir AKI(Bráður nýrnaskaði).
Mótaðar heilsufarsárangur á sjúkrahúsi og eftir útskrift í tengslum við breytingar á AKI(Bráður nýrnaskaði)alvarleiki (þörf á gjörgæsludeild, 90 daga dánartíðni, legutími á sjúkrahúsi) var fengin úr endurgreiningu á birtum athugunargögnum frá N=17,630 sjúklingum sem voru lagðir inn á Grampian (Skotlandi) sjúkrahúsum árið 2003, sem voru með eftirlit með nýrnastarfsemi sinni í gegnum blóðprufu, og talið að væri í mikilli hættu á AKI(Bráður nýrnaskaði)[18,21,22]. Þeir sem eru með AKI(Bráður nýrnaskaði), og þeir sem flokkaðir eru með alvarlegri AKI(Bráður nýrnaskaði)voru líklegri til að þurfa á gjörgæsluþjónustu að halda, höfðu lengri sjúkrahúsvist og höfðu meiri 90-dauðaáhættu á dögum. Fyrir þá sem eru með AKI(Bráður nýrnaskaði), voru líkurnar á að fá langvinnan nýrnasjúkdóm reiknaðar með því að nota hættuhlutföll úr nýlegri kerfisbundinni endurskoðun og meta-greiningu [23].
Líkanleg áhrif á niðurstöður þess að afstýra eða draga úr alvarleika AKI(Bráður nýrnaskaði)í gegnum próf getur ruglað saman við undirliggjandi eiginleika sjúklings. Þess vegna, byggt á klínískri sérfræðiráðgjöf og útgefnum bókmenntum [20, 23,24], gerðum við ráð fyrir að AKI(Bráður nýrnaskaði)mildun/forvarnir leiða til fullrar áhrifa sem sést hefur á minnkun á hættu á langvinnri nýrnastarfsemi sem fæst úr gögnum frá Grampian hópnum [23], nokkurs bata (helmingur sá áhrifa) á þörf fyrir gjörgæsludeild og sjúkrahúsmissi og engin bati (engin af þeim áhrifum sem fram koma) í 90-daga dánartíðni [20, 24]. Enn er óvíst að hve miklu leyti tengslin sem fram hafa komið eru orsakatengsl. Því er hlutfall áhrifastærðar sem beitt er í líkaninu breytilegt í sviðsmyndagreiningum.
Fyrir Markov hóplíkanið var hlutfallið sem byrjaði í langvinnum sjúkdómum reiknað út frá algengi lungnateppu (11,05 prósent úr Grampian gagnapakkanum) og sjúkrahús AKI(Bráður nýrnaskaði)alvarleika. Hinn hópur sem eftir var án upphafs nýrnasjúkdóms upplifði viðvarandi hættu á að fá langvinnan nýrnasjúkdóm í eftirfarandi lotum [10]. Eftirstöðvar umskiptislíkur voru fengnar úr sænskri fjölsetra hóprannsókn, SHARP rannsókninni, skoskum skráningargögnum og bresku nýrnaskránni [17, 25-27].
Tafla 1Gögn um næmni og sértækni sem fengin eru úr kerfisbundinni endurskoðun
Kostnaður
NHS sjónarhornskostnaður felur í sér kostnað við prófunarsett, tíma starfsfólks, sjúkrahúsanotkun upp að degi 90 (þetta innifalinn heildarfjöldi daga á sjúkrahúsdeild og gjörgæsludeild frá innlögn á vísitölu til dags 90), sjúkrahúsanotkun eftir dagur 90 (þar á meðal kostnaður á sjúkrahúsi til lengri tíma eftir útskrift af sjúkrahúsdeild / gjörgæsludeild) og langtímakostnaður vegna langvinnrar lungnateppu yfir ævina.
Kostnaður við lífmerkjapróf innifalinn greiningartæki, búnað, viðhald, rekstrarvörur, tími starfsmanna og þjálfun. Kostnaður byggðist á gögnum frá framleiðanda, klínísku áliti sérfræðinga og einingakostnaði fyrir tíma starfsmanna (Viðbótarskrá, tafla 2). Þrír dagar til viðbótar af fyrirbyggjandi KDIGO umönnunarbúnti voru gefnir öllum próf jákvæðum sjúklingum. Þetta fólst í því að forðast eiturverkanir á nýru, hætta notkun tiltekinna lyfja (ACE-hemla og ARB), reglubundið eftirlit með kreatíníni og þvagi í sermi, forðast blóðsykurshækkun, forðast geislaskekkju og öflugt eftirlit með blóðafl. Þetta var kostað á E106.36, byggt á NICE leiðbeiningum til að koma í veg fyrir AKI(Bráður nýrnaskaði),og innihélt kostnað vegna tíma nýrnalæknis og lyfjafræðings, vökva í bláæð og klínískrar endurskoðunar á lyfjum, þar með talið blóðþrýstingslyfjum (ACE-hemlar, ARB) [9]. Kostnaður við LOS á sjúkrahúsdeild, gjörgæsludeild og RRT fæðingu var byggður á NHS viðmiðunarkostnaði [28].
bioflavonoids töflur
Heilsu Markov segir kostnað fyrir þá sem eru án langvinnrar nýrnasjúkdóms, innifalinn eftirfylgni á göngudeild, sem meðaltal þeirra sem höfðu og höfðu ekki fengið gjörgæsluþjónustu sem hluta af innlögn þeirra [25]. Eftirstandandi heilsufarskostnaður var fengin úr SHARP rannsókninni, þar á meðal innlagnir á göngudeildir, daglækningar og legudeildir [17]. Viðbótar lyfjakostnaður (ónæmisbælandi lyf fyrir ígræðslusjúkling, ESA fyrir skilunarsjúklinga og blóðþrýstingslyf fyrir skilunarsjúklinga) var fengin úr bókmenntum, NICE leiðbeiningum og BNF [16, 29-31]. Allur kostnaður var tekinn inn í gildi 2017/18 og blásið upp þar sem þörf krefur með því að nota Cochrane og Campbell hagfræðiaðferðahópinn á netinu [32].
Tafla 2Niðurstöður hagkvæmni í grunni
Gæðaleiðrétt lífár (QALYs)
QALYs sameina lengd (sem gerir grein fyrir dánartíðni) og lífsgæði í einn mælikvarða til notkunar við ákvarðanatöku. Gagnsemisgögn voru fengin úr uppfærðri útgáfu af kerfisbundinni úttekt sem Hall o.fl. [10]. Fyrir bráðaákvörðunartrésfasa fundust engar nýjar veiturannsóknir. Því hafa veitur frá Hall o.fl. voru notuð. Endurskoðunin benti á nokkur heilsufarsgildi fyrir tímabilið eftir útskrift [33], CKD [34], ESRD [34] og skilun [35] ríki. Þar sem nokkrar gagnsemisrannsóknir voru tiltækar settum við þær í forgang sem notuðu EQ-5D með breskt gildissett og stærri úrtaksstærðir. Öll tól sem notuð voru í líkaninu voru aldurs- og kynleiðrétt til að leyfa lífsgæðum að minnka náttúrulega með tímanum og til að samræma eiginleika heimildarannsókna við eiginleika árgangsins sem gerð var fyrirmynd [36, 37].
Greining
Ákvörðunarlíkanið var greint með líkindum með því að nota Monte Carlo uppgerð, með 1000 slembidráttum. Kostnaður og QALY sem safnast upp eftir fyrsta árið voru afslættir með 3,5 prósentum á ári[38]. Stigvaxandi kostnaðarhagkvæmnihlutföll (ICER) voru reiknuð út fyrir hvert próf samanborið við næstbesta valkostinn, að undanskildum þeim sem voru kostnaðarsamari og áhrifaminni en valkostur (ráðandi). Óvissa var sýnd með kostnaðarhagkvæmni viðunandi kúrfum (CEACs) og alhliða sviðsmyndagreiningar voru framkvæmdar til að kanna áhrif lykilforsendna á ICER. Undirhópagreiningar voru gerðar til að kanna kostnaðarhagkvæmni með því að breyta líkaninu með því að nota greiningarnákvæmnigögn frá nokkrum fyrirfram skilgreindum undirhópum (aðeins bráðahjálp, aðeins eftir hjartaaðgerð) (sjá viðbótarskrá, töflu 5 og 6).
Vænt gildi fullkominna upplýsinga (EVPI) og væntanlegs gildi upplýsinga um fullkomna færibreytur (EVPPI) voru reiknuð út fyrir líkanasamanburð á NephroCheck vs. staðlaðri umönnun með því að nota Sheffield Accelerated Value of Information (SAVI) tólið [39, 40]. Í þessu tilviki hjálpar EVPI að koma á efnahagslegu gildi framtíðarrannsókna (til dæmis ný slembiröðuð rannsókn) sem gæti hjálpað til við að upplýsa kostnaðarhagkvæmni NephroCheck á móti hefðbundinni umönnun með því að bera saman ákvörðunargildi undir núverandi og fullkomnum upplýsingum. Að gefnu jákvæðu EVPI sem gefur til kynna að framtíðarrannsóknir séu þess virði, notuðum við EVPPI greiningu til að bera kennsl á rannsóknarsvið, sérstaklega líkanbreytur, þar sem framtíðarrannsóknir ættu að vera forgangsraðar til að hafa sem mest áhrif til að draga úr ákvarðanaóvissu [39]. Til að klára EVPI og EVPPI útreikninga var gert ráð fyrir að stærð markhópsins væri fjöldi AKI(Bráður nýrnaskaði)þáttum í Englandi árið 2018(564.738)[26], og var gert ráð fyrir að tímalengd þar sem tæknin skipti máli væri 10 ár [39].
cistanche fyrir heilbrigða nýru
Athugið: Hin hefðbundna kínverska lækningajurt cistanche (einnig þekkt sem „drekajurt“ og „eyðimerkurginseng“), vex aðeins í þurrum og hlýjum eyðimörkum. Sem ein af níu ódauðlegu jurtunum inniheldur Cistanche (cistanche tubulosa/cistanche deserticola/desertliving cistanche/cistanche salsa) ríkuleg áhrifarík innihaldsefni eins og echinacoside, acteoside, heildar fenýlethanoid glýkósíð, flavonoids, fjölsykrur sem eru áhrifaríkar innihaldsefni o.s.frv. nærandi jurtir og fæðuefni fyrir ónæmi fólks, innri líffæri og heilafrumur og taugafrumur osfrv. Nútíma lyfjafræðilegar rannsóknir hafa staðfest eftirfarandi áhrif cistanche (ávinningur cistanche): bæta friðhelgi; bæta kynlíf og nýrnastarfsemi; gegn þreytu; gegn öldrun; bæta minni; gegn Parkinsonsveiki; and-Alzheimer-sjúkdómur; andoxun; hægðatregða; bólgueyðandi; stuðla að beinvexti, hvítna húð; vernda lifur; o.s.frv.
