Hluti Ⅱ Angíótensín II viðtakablokkari sem tengist minni útkomuáhættu hjá sjúklingum með bráðan nýrnasjúkdóm

Niðurstöður

Klínísk einkenni sjúklinga

Alls tóku 41.731 sjúklingar inn í rannsóknina sem gengust undir skilunarmeðferð í AKI-köstum sínum innan rannsóknartímabilsins, þar af 17.141 (41,1 prósent) sjúklinga sem lifðu af sjúklingum sem lifðu úr skilun í að minnsta kosti 7 daga á AKD tímabilinu. Meðal þeirra voru 748 (4,36 prósent) sjúklingar með fyrri notkun ACEi og 1.263 (7,37 prósent) sjúklingar með fyrri notkun ARB (mynd 1). Það voru 116 (0,68 prósent ) sjúklingar með áframhaldandi notkun ACEi og 113 (0,66 prósent ) sjúklingar með áframhaldandi ARB notkun eftir frávenningu frá AKI-D. Á AKD tímabilinu tóku 100 nýir notendur ARB og 319 nýir notendur tóku ACEi.

Klínísk einkenni skráðra sjúklinga fyrir innlögn á vísitölu eru sýnd í töflu 1. Vísbendingar um RASi notkun var að mestu rakin til háþrýstings (n=1711, 85,1 prósent), fylgt eftir af sykursýki (n=507, 25,2 prósent) ), og fyrri heilaæðaslys (266, 13,2 prósent). ACEi eða ARB notendur fyrir AKI-D voru með hærra Charlson fylgisjúkdómseinkunn (2,21 ± 2,58, 3,32 ± 2,57 á móti 1,48 ± 2,23, p < 0.001) en þeir sem ekki notuðu. Styrkur grunnlínu eGFR var marktækt lægri hjá fyrri ACEi eða ARB notendum (44,5 ± 37,7, 38,8 ± 41,5 á móti 50,1 ± 48,1 ml/mín/1,73 m2, í sömu röð, bæði p < 0,001) en hjá sjúklingum án fyrri ACEi ARB.

Smelltu hér til að fákosti Cistanche

Á meðan á vísitölu sjúkrahúsinnlögn stóð (tafla 2), samanborið við sjúklinga sem notuðu ACEi eða ARB, höfðu þeir sem ekki notuðu marktækt hátt hlutfall af því að nota vélrænni loftræstingu og innlögn á gjörgæslu en með lágt hlutfall af því að fá kransæðahjáveituaðgerð eða kransæðavíkkun í gegnum húð. Sjúklingarnir sem fengu ACEi eða ARB voru einnig líklegri til að taka önnur blóðþrýstingslækkandi lyf en þeir sem ekki notuðu á AKD tímabilinu. Að auki, samanborið við þá sem ekki notuðu, höfðu ACEi og ARB notendur báðir hátt hlutfall af því að hafa verið ávísað statínum og þvagsýrulyfjum eftir að skilun var hætt.

Dánarhætta hjá ACEi notendum, ARB notendum og ACEi/ARB notendum meðal AKI-D sjúklinga

Þátttakendum var skipt í þrjá hópa: ACEi notendur (n=650), ARB notendur (n= 650) og notendur sem ekki voru RASi (n=1.300) eftir samsvörun á hneigðarstigum ( Mynd 1; Viðbótarmynd S1).

Eftir að meðaltali eftirfylgnitímabili var 1.01 ± 0.94 ár (mynd 2A og tafla 3), kom í ljós að sjúklingarnir sem fengu ARB voru í minni hættu á öllum orsökum dánartíðni eftir AKI-D (leiðrétt hættuhlutfall (HR); 95 prósent öryggisbil (CI): 0.88; 0.77–1.00, bls=0.038) en notendur sem ekki eru RASi með Cox hlutfallslegri hættugreiningu

fyrir vísiskilun) eða áframhaldandi (bæði fyrir og á AKD tímabilinu) RASi notkun til að bera kennsl á áhrif viðkomandi RASi. Í frekari greiningu, samanborið við notendur sem ekki notuðu RASi, höfðu sjúklingar sem fengu áframhaldandi ARB eftir AKI-D marktæka litla hættu á dánartíðni eftir frávik (leiðréttur HR 0.51; 95 prósent CI: {{6 }}.30–0.87, p {{10}}.013) (Mynd 2B; Tafla 3). Hagstæð HR fyrir minni dánartíðni hjá áframhaldandi ARB notendum sýndi viðvarandi dempun á leynd tímaháðan hátt frá 90-dögum (HR, 0,20), 180-dögum (HR, 0,31), jafnvel að meðaltali eftirfylgni -upp um 1,23 (±1,06) ár (HR, 0,51).

Sjúkrahúsinnlögn vegna MACE og MACE-tengdra dauðsfalla meðal ACEi/ARB notenda

Varðandi sjúkrahúsinnlögn vegna MACE, fundum við ekki tölfræðilega marktæk verndandi áhrif fyrir ARB miðað við ACEi (leiðrétt HR {{0}}.86; bls=0.145). Gögnin sýndu ekki heldur tölfræðilega marktæk verndandi áhrif fyrir ARB varðandi MACE-tengdan dauða (leiðrétt HR 0,83; p=0.537).

Hætta á langtíma ESKD hjá fyrri notendum, áframhaldandi notendum og notendum ACEi/ARB

Fyrri ACEi notendur og fyrri ARB notendur höfðu ekki aukna hættu á síðari ESKD eftir að hafa notað dánartíðni sem samkeppnisáhættuþátt samanborið við notendur sem ekki voru RASi (mynd 3A, viðbótartafla S1). Sjúklingarnir sem fengu áframhaldandi ACEi meðferð eftir AKI-D gátu ekki minnkað hættuna á dánartíðni af öllum orsökum og ESKD í kjölfarið samanborið við þá sem ekki notuðu RASi, jafnvel eftir að hafa stillt nýrnastarfsemi við AKD og tekið dánartíðni sem samkeppnisáhættuþátt (tafla 3; mynd 3B) ).

Í hinum samhæfðu hópunum höfðu þeir sjúklingar sem höfðu aðeins áður/áframhaldandi notkun ARB eða aðeins áður notað ACEi ekki aukna hættu á endurskilun eftir frávenningu frá AKI-D í þessu samsvarandi COX hlutfallshættulíkani, þar sem dánartíðni var keppikefli. áhættu. Hins vegar höfðu nýir notendur ACEi á AKD tímabilinu aukna hættu á endurskilun (aðlöguð undirdreifingarhættuhlutfall (sHR) 2,22; 95 prósent CI: 1,55–3,18, p=0.037).

Næmnigreining á ARB vs ACEi

Varðandi allar dánarorsakir, þá voru notendur ARB fyrir skilun með lægra hlutfall en ACEi notendur (HR, 0.824; p=0.017). Til að bera saman muninn á ACEi og ARB, fundum við viðkomandi niðurstöður í undirhópagreiningunni (Mynd 4). Hjá sjúklingum með háþrýsting, sykursýki, notkun vélrænnar loftræstingar og hjartaíhlutun var hættan á dánartíðni marktækt minni hjá þeim sem tóku ARB en hjá þeim sem tóku ACEi, áður en skilun var hafin.

Flækjagreining

Við greindum frekar tilvik blóðkalíumhækkunar, skilgreind af kalíum í sermi yfir 5,3 mmól/L (efri mörk eðlilegra marka), og komumst að áframhaldandi notkun bæði ARB (p=0.070) og ACEi (p { {4}}.219) jók ekki hættuna á blóðkalíumhækkun eftir frávenningu frá AKI-D. Fyrir hvern sjúkling söfnuðum við einnig gögnum um eGFR á 1 ári eftir að skilun var hætt og reiknuðum meðalgildi. Meðal eGFR gildi fyrir ARB notendur, ACEi notendur og nonnotendur eru 32,7, 28,7 og 30,6, í sömu röð. Enginn tölfræðilega marktækur munur fannst (p=0.103).

Neikvæð greining

Til að rekja til mögulegrar hlutdrægni í heilsuábendingum eða ósjálfráðra ruglinga, greindum við enn frekar hættuna á nýjum blæðingum frá meltingarvegi eftir notkun ACEi eða ARB. Sjúklingarnir með áframhaldandi ACEi-notkun (p=0.198) eða ARB-notkun (p=0.157) höfðu svipaða hættu á blæðingum frá meltingarvegi eftir frávenningu frá AKI-D.

Cistanche bætiefni

Umræða

Þessi rannsókn er fyrsta stóra hóprannsóknin sem byggir á þýði til að rannsaka hlutverk ACEi á móti ARB, í sömu röð, í langtímaáhættu á dánartíðni og endurskilun hjá AKD sjúklingum sem venjast hafa af AKI-D. Næstum tveir fimmtu hlutar AKI-D sjúklinga gætu verið venja af skilun í að minnsta kosti 7 daga. Við sýndum að sjúklingar sem voru að venjast AKI-D og voru með ARB-notkun fyrir áframhaldandi AKID tengdust minni hættu á langtímadánartíðni af öllum orsökum. Frekari greining sýndi að ávinningur af ARB stafaði aðallega af áframhaldandi ARB notkun, en þeir sem höfðu áframhaldandi ACEi notkun minnkuðu ekki dánarhættu sína. Á að meðaltali eftirfylgnitímabili sem var 1,01 ár eftir að þeir voru vandir af AKI-D voru sjúklingar með de novo ACEi notkun í meiri hættu á endurskilun en þeir sem ekki hafa ACEi/ARB notkun, jafnvel eftir aðlögun á nýrnastarfsemi þeirra sem skráð var kl. AKD. Við sýndum einnig fram á að ekki væri aukin hætta á blóðkalíumhækkun tengd notkun ACEi/ARB eftir frávenningu frá AKI-D.

ACEi og ARB eru mismunandi í klínískum aðstæðum

Í raunveruleikastarfi er algengt að hætta meðferð með ACEi/ARB við innlögn og/eða bráðum veikindum, sérstaklega hjá sjúklingum með AKI-D. Bæði ACEi og ARB eru RASi og hafa jafnan verið talin hafa svipuð klínísk áhrif. Reyndar, þegar verið var að meðhöndla sjúklinga með háþrýsting, hjartabilun, sykursýki, hjarta- og æðasjúkdóma og langvinnan nýrnasjúkdóm, sýndu höfuð-til-höfuð rannsóknir að blóðþrýstingslækkandi verkun og ýmis klínísk útkoma milli ACEi og ARB voru sambærileg (15). Hins vegar gaf núverandi rannsókn okkar fyrstu vísbendingar um að áhrif þeirra á að draga úr hættu á dánartíðni af öllum orsökum eftir frávenningu frá AKI-D gætu verið mismunandi við umskipti AKI til CKD.

Við komumst að því að AKD sjúklingar sem höfðu áframhaldandi ARB notkun höfðu minni hættu á dánartíðni af öllum orsökum, en engin aukin hætta var á endurskilun eftir AKI-D/AKD. Hins vegar var dánartíðni hjá áframhaldandi ACEi notendum ekki merkilega lægri en hjá notendum sem ekki notuðu RASi. Þar sem umskipti frá AKI til AKD og CKD eru samtengd heilkenni, gefur rannsókn okkar nýja innsýn í hagkvæmni ýmissa lyfjafræðilegra meðferða sem hafa áhrif á umönnun eftir AKI og jafnvel horfur þessara sjúklinga (Ostermann o.fl., 2017).

Í sumum klínískum tilfellum gæti ARB veitt betri vernd en ACEi gerir. Til dæmis, í REACH hópnum, raunveruleikastarfi, var ARB betri en ACEi í að draga úr hjarta- og æðasjúkdómum meðal áhættusjúklinga (Potier o.fl., 2017); ennfremur, hjá sjúklingum sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð (CABG), var tíðni alvarlegra hjarta- og æðasjúkdóma marktækt lægri hjá ARB notendum á 12-mánaðar eftirfylgnitímabili þeirra (Kim o.fl., 2020). Auk hjarta- og æðaverndar tengdist ARB lægri tíðni blóðsýkingar en ACEi hjá sjúklingum með langvinna lungnateppu (Lai o.fl., 2019); ennfremur voru sjúklingar sem fengu ARB, frekar en ACEi, lægri sjúkrahúsinnlagnir vegna blóðsýkingar en ómeðhöndlaðir sjúklingar (Dial o.fl., 2014).

Samkvæmt aukagreiningu á RENAL rannsókninni á alvarlega veikum sjúklingum með AKI var gjöf ACEi á eftirfylgnitímabilinu sjaldgæf og tengdist ekki tölfræðilega marktækum áhrifum á lifun sjúklinga (Wang o.fl., 2014). Fyrri rannsókn leiddi í ljós að notkun RASi sýndi ekki hærri tíðni ESKD, hugsanlega vegna þess að versnandi áhrif ACEi gætu verið bætt með ARB notkun (Brar o.fl., 2018). Hins vegar, í þessari rannsókn, tókum við eftir meiri hættu á ESKD, sem traustri niðurstöðu nýrnatilvika hjá sjúklingum sem bættust við annaðhvort de novo RAS-hemla þegar þeir voru vendir af AKI-D.

Cistanche tubulosa

ACEi og ARB eru ólíkir í lyfjafræðilegum aðferðum

Hjá sjúklingum sem fengu ARB eða ACEi jókst plasmaþéttni angíótensíns II í ARB hópnum en engar svipaðar niðurstöður komu fram í ACEi hópnum (Nakamura o.fl., 2009); Þannig gæti ARB auðveldað áhrif angíótensín II tegund 2 viðtaka (AT2R)-miðlaðrar svörunar við auknu magni angíótensíns II. Bólgueyðandi áhrif ARB gætu verið öflugri en ACE-lyf; til dæmis eykur ramipril, ACEi, IL-1 og IL-10 hjá sjúklingum með nýrnasjúkdóma (Gamboa o.fl., 2012). ACEi eykur plasmaþéttni ósamhverfs dímetýlarginíns (ADMA), sem er innrænn hemill nituroxíðsyntasa samanborið við valsartan, sem er ARB (Gamboa o.fl., 2015).

ACE2 tjáning er mikil í nýrum og er talið vernda gegn nýrnaskaða (Williams og Scholey, 2018). Forklínísk greining sýndi ósamræmar niðurstöður varðandi áhrif RASi á ACE2 tjáningu (Ferrario o.fl., 2005). ACEi gæti minnkað (Hamming o.fl., 2008) eða haft ekki áhrif á virkni ACE2 (Rice o.fl., 2004), en sýnt hefur verið fram á að ARB eykur ACE2 seytingu í þvagi hjá sjúklingum með háþrýsting, sem bendir til þess að uppstjórnun ACE2 geti verið til staðar í mönnum (Furuhashi o.fl., 2015). ARB gæti gegnt lykilhlutverki með því að auka tjáningu ACE2 og plasma angíótensíns-(1–7) í dýrum og mönnum og breyta þannig ferlum sem tengjast bráðri bólgu og hindra virkjun og nýliðun hvítkorna (Simoes e Silva o.fl., 2013). Aukið magn angíótensíns II sem kemur fram eftir ARB meðferð, en ekki eftir ACEi, myndi auka álag á hvarfefni á ACE2 og leiða þannig til uppstjórnunar þess (Esler og Esler, 2020). Í ljósi niðurstaðna okkar gæti áframhaldandi (endurupphaf) notkun ARB, en hvorki að bæta við nýjum ACEi eða ARB hjá sjúklingum sem ekki hafa fengið RASi-heima né áframhaldandi (upphaf) notkun ACEi eftir að AKI-D sjúklingar venjast af AKI-D, verið gagnlegt. lækka síðari dánartíðni af öllum orsökum.

Samband um notkun ACEi og ARB með blóðkalíumhækkun

Blóðkalíumhækkun er hugsanlegur fyrirvari við RASi lyfseðil. Hins vegar komumst við að því að sjúklingar sem fengu annað hvort ARB eða ACEi höfðu ekki aukna hættu á blóðkalíumhækkun eftir AKI-D.

Námsstyrkir og takmarkanir

Þetta er fyrsta stóra rannsóknin sem rannsakar einstaklingsbundin áhrif ACEi á móti ARB hjá sjúklingum eftir frávenningu frá AKI-D með því að nota vel viðhaldið hágæða þýðishóp, þar sem hægt var að lágmarka valskekkjuna. Að auki fengum við lengri eftirfylgnitíma en venjulega var greint frá í klínískum rannsóknum og gerði því kleift að meta áhættu og ávinning af RASi meðferð til lengri tíma í raunheimum.

Rannsóknin okkar hefur einnig nokkrar takmarkanir. Í fyrsta lagi var rannsókn okkar athugandi; því voru samtökin ekki framsýn og ekki er hægt að álykta um sterk orsakasamhengi. Nokkrar mikilvægar fylgibreytur, eins og blóðþrýstingur, þvagframleiðsla og líkamsþyngdarstuðull eftir útskrift, voru ekki tiltækar í hópnum okkar. Athugunareðli þessarar rannsóknar var eðlislæg og óumflýjanleg takmörkun vegna þess að skortur á slembivali útilokaði ákveðna rannsókn á kostum meðferðar. Í öðru lagi höfðu meðferðarlæknarnir þegar þeir ávísuðu lyfinu þegar gert áhættumat og ákveðið að ávinningurinn af ACEi eða ARB vegi þyngra en hugsanlegar eiturverkanir á nýru. Sumir sjúklingar gætu sýnt AKI sem tengist RAS hemlum. Hins vegar komumst við að því að sjúklingar sem héldu áfram notkun ACE-hemla eða ARB-lyfja meðal AKD-sjúklinga höfðu ekki aukna hættu á endurskilun. Þrátt fyrir að eGFR dýfa hafi sterk tengsl við síðari framvindu til lokastigs nýrnasjúkdóms (Khan o.fl., 2022), sýndi núverandi viðmiðunarreglur "leyfilegan nýrnaskaða," hvað varðar minna en 30 prósenta aukningu á kreatíníni eftir fyrstu notkun ACEi eða ARB (nýrnasjúkdómur, 2020).

Hins vegar er mjög krefjandi að framkvæma slembiraðaða samanburðarrannsókn vegna þess að ACEi og ARB eru stöðluð meðferðarefni og mikið notuð til að meðhöndla háþrýsting, nýrnasjúkdóm með sykursýki og hjartabilun. Þar að auki, með því að nota fullgilta niðurstöðu blæðinga í meltingarvegi sem ekki var truflað af ACEi/ARB, gátum við staðfest að valskekkjan væri í lágmarki, ef nokkur, miðað við hönnun rannsóknar okkar. Að auki er alvarleikastig sjúkdómsins eftir samsvörun tilhneigingarskora svipað á milli rannsóknarhópanna. Reyndar, varðandi nýrnastarfsemi í upphafi og AKD tímabilið eftir frávenningu, þá höfðu ARB notendur í þessari rannsókn lægsta eGFR en aðrir fyrir samsvörun. Jafnvel þó að hlutfall fylgisjúkdóma (sykursýki, heila- og æðasjúkdómur og hjartadrep) hafi verið alvarlegri hjá ARB notendum í okkar árgangi, tókum við samt eftir verulegum ávinningi af ARB notkun.

Cistanche pillur

Tilvonandi

Í ljósi betri árangurs en færri aukaverkana með ARB (Messerli o.fl., 2018), bendir heildargreining á áhættu til ávinnings að eins og er eru nægar vísbendingar til að styðja fyrri eða áframhaldandi notkun ARB til að meðhöndla sjúklinga sem gætu venjast af AKI-D. Niðurstöður okkar styðja þá tilgátu að ARB geti komið á stöðugleika í nýrum og dregið úr dánartíðni meðal sjúklinga sem voru vandir af AKI-D og benda því til notkunar ARB jafnvel á langt stigi langvinnrar nýrnasjúkdóms.

Í framtíðinni eru væntanlegar samanburðarrannsóknir á milli manna eina leiðin til að bera saman virkni og öryggi ARB á hlutlægan hátt og til að prófa hvort „þversögnin“ um ARB-niðurstöðuna standist í raun og veru.

Niðurstaða

Að lokum leiddi núverandi rannsókn okkar í ljós að fyrri og áframhaldandi notkun ARB tengdist minni hættu á dánartíðni eftir að AKI-D sjúklingar voru vendir af skilun, á meðan notkun ACEi hafði ekki ávinning af lifun. Nýir notendur ACEi meðal þessara AKD sjúklinga voru í meiri hættu á endurskilun eftir að dánartíðni var stjórnað sem samkeppnisáhætta. Notkun ACEi eða ARB á AKD tímabilinu jók ekki hættuna á blóðkalíumhækkun. Frekari framsýnnar slembivalsrannsóknir eru nauðsynlegar til að sannreyna niðurstöður okkar.

Hvernig á að nota Cistanche þykkni til að draga úr áhættu í tengslum við bráðan nýrnasjúkdóm hjá sjúklingum?

Sýnt hefur verið fram á að Cistanche þykkni, hefðbundin lækningajurt, hefur möguleika á að draga úr áhættu í tengslum við bráðan nýrnasjúkdóm (AKD). AKD er algengt og alvarlegt sjúkdómsástand sem einkennist af skyndilegu tapi á nýrnastarfsemi, sem leiðir til aukinnar sjúkdómstíðni ef ekki er meðhöndlað. Sýnt hefur verið fram á að lífvirku efnasamböndin í Cistanche þykkni hafi bólgueyðandi, andoxunarefni og ónæmisbælandi áhrif, sem gerir það að efnilegum meðferðarúrræði fyrir AKD sjúklinga. Til að nota Cistanche þykkni sem viðbót til að draga úr áhættu í tengslum við AKD, er mælt með því að taka það til inntöku í viðeigandi skömmtum, venjulega í formi hylkja eða dufts. Mikilvægt er að ráðfæra sig við heilbrigðisstarfsmann áður en jurtafæðubótarefni eru tekin, þar sem þau geta haft samskipti við önnur lyf og valdið óæskilegum aukaverkunum. Að auki getur viðhald á heilbrigðum lífsstíl, eins og að fylgja hollt mataræði, halda vökva og forðast reykingar og áfengisneyslu, einnig hjálpað til við að draga úr áhættu sem tengist AKD. Í stuttu máli, þó að Cistanche þykkni sýni loforð um að draga úr áhættu í tengslum við AKD, ættu einstaklingar samt að hafa samráð við heilbrigðisstarfsmann sinn og tileinka sér heilbrigða lífsstílsvenjur til að hámarka heilsu sína.

Vin-Cent Wu 1, Yu-Feng Lin 1, Nai-Chi Teng 2, Shao-Yu Yang 1, Nai-Kuan Chou 3, Chun-Hao Tsao 3, Yung-Ming Chen 1, Jeff S Chueh 4,5 og Likwang Chen 2

1. Innri læknadeild, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taívan,

2. Institute of Population Health Sciences, National Health Research Institute, Miaoli, Taívan,

3. Skurðlækningadeild, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taívan,

4. Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, Bandaríkin,

5. Þvagfæralækningadeild, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan