Hluti 2: Bráðir nýrnaskaðar hjá börnum á sjúkrahúsi með bráða COVID-19 og fjölkerfa bólguheilkenni hjá börnum sem tengjast COVID-19

Bráð nýrnaslagæðastífla í einstökum nýra: Óvæntur bati eftir síðbúna enduræðavæðingu

fyrir frekari upplýsingar:ali.ma@wecistanche.com

Leitarorð: bráð nýrnaslagæðastífla,enduræðavæðing, bráður nýrnaskaði, nýra

Fyrir hluta 1, vinsamlegast smelltuhér.

Samantekt

Bráðnýruslagæðlokuner sjaldgæf orsök fyrirbráðnýrumeiðsli. Í þessari tilviksskýrslu kynnum við sjúklingi meðbráðnýruslagæðlokunsem fékk óvæntan bata eftir síðbúna nýrnaslagæð. Sjúklingurinn, sem var með útlæga slagæðasjúkdóm og einmananýru, kom fram með bráða nýrnabilun skömmu eftir sjúkrahúsvist vegna bráðrar hjartabilunar.

Upphaflega var talið að orsökin væri bráðt pípludrep en viðvarandi háþrýstingur og skortur á bata á nýrnastarfsemi benti til þess að nýrnaslagæðaþrengsli væru möguleg orsök. Á CT æðamyndatöku var hægri nýrnaslagæðin stífluð, með fjarlægri æðamyndun vegna hliðaræða. Enduræðavæðingin, sem gerð var 16 dögum eftir innlögn, leiddi til fulls bata á grunnlínunýruvirka.

Cistanchegetur bætt signýruvirka og forðastbráðnýruslagæðlokun.

Smelltu til að cistanche deserticola ma og Cistanche fyrir bráða nýrnaskaða

Bakgrunnur

Bráðnýruslagæðlokuner sjaldgæfur sjúkdómur, með margvíslegar klínískar birtingar, allt frá klassískum bráðum hliðverkjum með blóðmigu og hækkun laktat dehýdrógenasa (LDH) til margra annarra ósértækra einkenna eins og hita, hvítfrumnabólgu, ógleði, kviðverkir, háþrýsting, bráða nýrnabilun .1, 2 Þessar óhefðbundnar birtingar, stundum tengdar einkennum sem tengjast öðrum líffærum, geta seinkað greiningu. Ennfremur hefur dæmigerð framsetning nýrnadreps sömu klínísku einkenni nýrnakrampa, sem er mun algengari sjúkdómur. Þar að auki getur framsetningin verið mismunandi eftir því hvort lokunin hefur áhrif á aðalbol eða grein nýrnaslagæðis og hvort hún hefur áhrif á eintóma slagæð.nýrueða anýrumeð gagnhliða virka. Þekktar orsakir eru mismunandi og fela í sér segareki tilnýru(gáttatif er algengasta orsökin), segamyndun í nýrnaslagæð, niðurskurður nýrnaslagæðar, áverka og ílátsvaldandi orsakir. 3

Það eru mjög litlar vísbendingar sem styðja sérstaka stjórnun ábráðnýruslagæðlokun, byggt fyrst og fremst á einstökum málaskýrslum eða málaflokkum. Að auki er deilt um tímasetningu enduræðavæðingaraðgerðarinnar: þó almennt sé sammála um að fyrri meðferð leiði til minni blóðþurrðarskemmda, þá eru takmörkuð gögn um inngripsgluggann. Margar rannsóknir hafa greint frá góðum árangri með endurheimt nýrnastarfsemi, jafnvel eftir langan blóðþurrðartíma (með lýst tilfellum um algjöran bata eftir 31 dags þvagþvaglát).

Kynning á málum

87-ára gamall maður kom á bráðamóttöku okkar með bráðan lungnabjúg ogbráðnýrumeiðsli. Sjúklingurinn var í mjög góðum líkamlegum og vitsmunalegum aðstæðum en hafði marga fylgikvilla. Sjúkdómssaga hans samanstóð af slagæðaháþrýstingi, útlægum æðasjúkdómi með fyrri æðaþræðingu og stoðnun á æðum neðri útlima, sykursýki sem eingöngu er stjórnað með mataræði og langvinna nýrnakölkun.nýrusjúkdómur. Hann átti líka eintómanýrueftir vinstri nýrnabrottnám fyrir nýrnakrabbamein sem var meðhöndlað 20 árum áður, með grunngildi kreatíníns upp á 135 μmól/L, með áætluðum gauklasíunarhraða (eGFR) 40 ml/mín./1,73 m2 samkvæmt ChronicNýraFormúla fyrir sjúkdómafaraldsfræði (CKD EPI).

Hann hafði nýlega verið lagður inn á almenna læknadeild vegna vanhæfðrar hjartabilunar vegna nýkomins hraðtakts gáttatifs. Hann hafði verið meðhöndlaður með þvagræsilyfjum í bláæð, beta-blokkum og beinu segavarnarlyfjum til inntöku. Kreatínín hans í plasma þremur dögum fyrir útskrift var 153 μmól/L (eGFR 35 ml/mín/1,73 m2).

Degi eftir útskrift kom sjúklingurinn aftur með bráða mæði. Súrefnismettun var 90 prósent með 2 l/mín af súrefni. Blóðþrýstingur (BP) og hjartsláttur (HR) voru bæði eðlilegir (BP 135/85 mmHg og HR 75 bpm).

Röntgenmynd af brjósti sýndi merki um lungnabjúg, með tvíhliða fleiðruvökva. Kreatínín í sermi var hækkað um 470 μmól/L (eGFR

9 ml/mín./1,73 m2), án óeðlilegra blóðsalta eða efnaskiptablóðsýringar. Það var engin blóðmigu, hvorki ör- né stórsæ. Ómskoðun á hægrinýruog þvagblöðru útilokuðu hindrandi orsök og lýsti anýrumeð aldurshæfi formgerð og stærð (100 × 51 mm).

Sjúklingurinn var lagður inn á almenna læknadeild með þvagræsilyfjum í bláæð en þrátt fyrir þessa meðferð var hann áfram með þvagræsi. Bein segavarnarlyf til inntöku var skipt út fyrir segavarnarlyf í bláæð með óbrotnu heparíni. Því var sjúklingurinn fluttur á gjörgæsludeild (ICU) til að hefja stöðuga blóðsíun. Eftir 5 daga samfellda nýrnauppbótarmeðferð var skipt yfir í blóðskilun með hléum, þar sem þvagþurrð var viðvarandi. Meðan á dvöl hans á gjörgæslunni stóð útilokaði endurtekið ómskoðunarmat burðarvirkinýruog lýsti nærveru blóðflæðis við nýrnaholum, en erfitt var að taka sýni úr útæðaæðamyndun.

Grunur leikur á um bráða pípludrep vegna langvarandi blóðflæðis í nýrum í kjölfar lítillar útfalls hjarta. Sjúklingurinn var síðan fluttur á nýrnadeild og haldið áfram með hléum blóðskilun þrisvar í viku, án þess að nýrnastarfsemi batni eða þvagræsi batnaði.

Eftir nokkra daga fékk sjúklingurinn ómeðhöndlaðan slagæðaháþrýsting (með gildi á slagbilsþrýstingi allt að 190 mmHg), þrátt fyrir að hafa tekið upp blóðþrýstingslækkandi heimameðferð að nýju, sem samanstóð af kalsíumhemli og alfa-blokka.

Eldfastur háþrýstingur, tengdur viðbráðnýrumeiðsliog skyndilungnabjúgur, bentu til þess að nýrnaslagæðaþrengsli væru til staðar. Tvíhliða ómskoðun sýndi grun um alvarlega þrengsli í hægri nýrnaslagæð með ostial hröðun og fjarlægu eftir stenotic flæði, sem bendir til verulegrar flæðistíflu. CT æðamyndatakan, sem tekin var eingöngu í slagæðafasa, sýndi lokun á hægri nýrnaslagæð við uppruna hennar frá ósæð (mynd 1) og sýndi eðlilega stærðnýruán merki um bjúg, engin íferð fitu í kviðarholi, með fjarlægri tilkomu geislaskekkju til greinanna í slagæðinni vegna hliðaræðamyndunar.

Ákvörðunin um að framkvæma æðavíkkun var áskorun. Þættirnir sem studdu aðgerðina voru vísbendingar um hliðarblóðrás á sneiðmyndatöku og skortur á klínískum eða óbeinum geislafræðilegum vísbendingum um nýrnadrep. Sneiðmyndarannsóknin var talin skylda til að staðfesta greininguna og rannsaka líffærafræði æða til að ná nákvæmri skipulagningu á æðavíkkun. Sjúklingurinn hafði aldrei verki á hliðinni fyrir eða meðan á sjúkrahúsinnlögninni stóð og LDH í sermi var alltaf innan marka. Þar að auki, vegna raunverulegrar stíflu á slagæðinni, var hættan á frekari versnun nýrnastarfsemi lítil, á meðan ávinningurinn af jafnvel að hluta endurheimt nýrnastarfsemi hefði gert honum kleift að hætta blóðskilun og hefði verulega breytt hans lífsgæði. Á hinn bóginn skildi lokun aðalbols hægri nýrnaslagæðis í meira en 2 vikur eftir mjög litla von um tæknilegan árangur inngripsins og bætta nýrnastarfsemi; einnig var verklagsbundin hætta á segarek.

Eftir þverfaglegar viðræður milli inngripsgeislafræðinga, nýrnalæknis, æðalæknis, sjúklings og fjölskyldu hans, á 16. degi þvagþurrðar, ákváðum við að gera nýrnaæðavíkkun.

Meðferð

Bráðabirgðaslagæðamyndatakan staðfesti lokun á hægri nýrnaslagæð, með fjarlægri æðavæðingu vegna hliðarhringrásar, með seinkun og veikum skuggaauka í nýrnaslagæð (mynd 2).

Eftir sértæka þræðingu á hægri nýrnaslagæð sýndi inndæling skuggaefnis fíngert flæði skuggaefnis í slagæðinni. Tilvist fíngerðs flæðis í þrengslinum aftraði okkur til að framkvæma segamyndun þar sem það hefði getað óstöðugleika æðakölkunarinnar. Engu að síður, jafnvel þó að mikið magn af ferskum segamyndun væri til staðar, hefði það verið hverfandi og hefði ekki réttlætt tilraun til segaárásar. Miðað við alla klínísku myndina var skoðun okkar að æðakölkunarþrengsli væri aðalþátturinn í meingerðbráðnýruslagæðlokunog að tilraun okkar til æðavæðingar varð að einbeita sér að því.

Alvarlega þrengslin voru meðhöndluð með beinni stoðneti með blöðru-stækkanlegu 5 × 21 mm stoðneti (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, Bandaríkjunum).

Við settum 6F 45 cm innleiðara (CORDIS, Brite-Tip innleiðingarslíður), með 6F RDC leiðarlegg (CORDIS, Vista-Brite leiðarlegg). Við notuðum Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard gerð 0035 ″ til að afhenda stýrilegginn og 0014 ″ stýrivír (Abbot, Hi-Torque Command ES) til að sigrast á þrengslum og gefa stoðnetið. Blæðing við stunguna á lærleggslagæðum fékkst með því að nota lokunarbúnað (Terumo, Angio-Seal 6F).

Æðamyndatakan sem gerð var eftir aðgerð sýndi rétta staðsetningu stoðnetsins með eðlilegu flæði skuggaefnis í gegnum nýrnaslagæð og smá fyllingargalla í einni af innri parenchymal greinum, líklega vegna fjarlægs blóðsegareks (mynd 3). Blóðflöguhemjandi meðferð með Clopidogrel var þar af leiðandi bætt við segavarnarlyf til inntöku.

Niðurstaða og eftirfylgni

Á fyrsta degi eftir aðgerðina náði sjúklingurinn fullnægjandi þvagframleiðslu, kreatínín í sermi fór að minnka og hægt var að stöðva skilun með hléum.

Næstu daga varð blóðþrýstingurinn eðlilegur, sem gerði okkur kleift að hætta blóðþrýstingslækkandi meðferð. Sjúklingurinn var síðan útskrifaður af sjúkrahúsi 10 dögum eftir aðgerðina, með kreatínín upp á 194 μmól/L (eGFR 26 ml/mín/1,73 m2).

Fyrirhuguð var eftirfylgniheimsókn á göngudeild mánuði eftir útskrift. Við klíníska eftirlitið var hann einkennalaus, með eðlilegan blóðþrýsting án blóðþrýstingslækkandi meðferðar og kreatínín í sermi 170 μmól/L (eGFR 30 ml/mín/1,73 m2).

Eftirfylgni næstum sex mánuðum eftir aðgerð sýndi kreatínín 149 μmól/L (eGFR 36 ml/mín./1,73 m2) og sjúklingurinn þurfti enn enga blóðþrýstingslækkandi meðferð.

Umræða

Þrátt fyrir að hlutverk nýrnaslagæðastíflu í æðakölkun í endurnýjunarsjúkdómi hafi verið endurmetið með tímanum, 9–11 hefur 9-11 áskilið aðgerðina fyrir vandlega völdum sjúklingum,enduræðavæðingenn þarf að huga að verklagsreglum á bráðasviði þegar tilgangur meðnýrubjörgun er tekin til greina.

Í bráðum stillingum, tímasetning velenduræðavæðinger óljóst, en það eru nokkur tilvik þar sem seint inngrip leiddi til algjörs bata. 4 –8 Ætla má að í frvnýru, eins og í heilanum eða hjartanu, er svæði með "blóðþurrð í penumbra ", þar sem framlenging og tímalengd fer eftir mismunandi þáttum.

Í þessu tilviki teljum við að langvinn æðakölkunarsjúkdómur sem fyrir er, með líklega undirliggjandi alvarlegri nýrnaslagæðaþrengsli, hafi leitt til hliðarblóðrásar sem tókst að viðhalda líffæri líffærisins fram að meðferð.

Sumar rannsóknir sýndu að hjá sjúklingum með skyndilega blóðþurrð hjá heilbrigðumnýru(td blóðtappa eða áverkalokun) er skert nýrnastarfsemi óafturkræf, með hröðum framvindu blóðþurrðar áður en hægt er að framkvæma meðferð. Á hinni hliðinni, hjá sjúklingum með segamyndun í þrengslum í æð (við æðakölkun í endurnýjunarsjúkdómi), er líklegra að nýrnastarfsemi verði endurreist, óháð seinkun á greiningu og meðferð.13

Segaæðastífla kemur oftast fram í aðstæðum þar sem nýrnaslagæðaþrengsli sem fyrir eru, eins og það gerðist líklega hjá sjúklingi okkar. Þessir sjúklingar eru með hliðarhringrás í gegnum grindarholsæðar, æðaæðar og hylkisæðar, sem myndast við framvindu þrengslna.14 Þess vegna, þegar lokun á sér stað, viðhalda þessi trygging nýrnablóðflæði sem getur bætt þol gegn blóðþurrðarskemmdum og varðveitt lífvænleika nýrna. Önnur athyglisverð athugun er sú staðreynd aðenduræðavæðingeftirbráðnýruslagæð lokuninnnýruÍgræðslusjúklingar ná lægri árangri, þrátt fyrir tiltölulega stuttan blóðþurrðartíma, sem styrkir mikilvægi hliðar- eða hylkisæðamyndunar.5

Niðurstaða

Að lokum, inngripsröntgenlækningar íbráðnýruslagæðlokunætti að ræða í því skyni aðnýrubjörgun, jafnvel þegar um langvarandi blóðþurrð er að ræða. Undir völdum kringumstæðum, svo sem þegar fyrirliggjandi þrengsli eru til staðar, ernýruþolir langan blóðþurrðartíma ogenduræðavæðinggetur endurheimt nýrnastarfsemi. Við mælum með að ræða hvert mál á þverfaglegum fundi, jafnvægi á milli áhættu og ávinnings af aenduræðavæðingtilraun, vitandi að það eru farsælar skýrslur eftir allt að 31 dags þvagleysi.

Heimildir

Heimildin er eftir Ilaria Giordani o.fl. um Annals of Vascular Surgery - Brief Reports and Innovations 1 (2021) 100021