Nýrnaheilkenni sem tengist Buergers sjúkdómi

Ágrip

Við greinum hér frá 43-ára gamalli konu með Buerger-sjúkdóm sem fékk nýrnaheilkenni, skerta nýrnastarfsemi og vægan háþrýsting. Nýrna vefjasýni leiddi í ljós focal segmental glomerulosclerosis (FSGS), en engar niðurstöður voru tengdar tíðum auka FSGS eða sögu um langvarandi háþrýsting. Lítið staðbundið nýrnadrep sást við 99mTc-dímercaptósúrsteinssýru nýrnaskintigrafíu, sem bendir til þess að FSGS hafi verið vegna nýrnasmádreps sem tengist Buergers sjúkdómi. Eftir að meðferð með angíótensínbreytandi ensímhemlum hófst batnaði háþrýstingur strax ásamt verulegri deyfingu á próteinmigu. Blóðþurrð í nýrum með æðasamdrætti á gauklaútstreymisslagæðum í tengslum við Buerger-sjúkdóm getur leitt til ofsíunar gaukla sem fylgt er eftir með FSGS.

Leitarorð

Buergers sjúkdómur, nýrnaheilkenni, focal segmental glomerulosclerosis, gauklaofsíun, nýrnablóðþurrð, renín-angíótensínkerfi,Kostir Cistanche.

Smelltu hér til að kaupaCistanche þykkni

Kynning

Buergers sjúkdómur er æðakölkun sem er ekki æðakölkun, hlutabundin, bólgueyðandi æðabólga sem er sterklega tengd reykingum. Buergers sjúkdómur hefur fyrst og fremst áhrif á litlar og meðalstórar slagæðar í efri og neðri útlimum. Hins vegar, í mjög sjaldgæfum tilvikum, getur það einnig haft áhrif á æðar í innyflum, þar með talið heila-, kransæða-, nýrna-, mesenteric og innri brjóstslagæðar (1, 2). Önnur einkenni, þar á meðal nýrnadrep og nýrnaslagæðaþrengsli, hafa sést með æðamyndatöku, vefjameinafræði og krufningu (1-6). Hins vegar eru þessi einkenni enn sjaldgæf og engin tilvik um gauklaskemmdir hafa verið tilkynnt hingað til.

Að því er við vitum er þetta fyrsta tilviksskýrslan um staðbundinn glomerulosclerosis (FSGS) vegna nýrnasmádreps (nýrnablóðþurrðar) sem tengist Buergers sjúkdómi.

Málaskýrsla

43-ára gömul kona var lögð inn á sjúkrahúsið okkar með nýrnapróteinmigu og skerta nýrnastarfsemi. Hún hafði enga sögu um meðgöngu. Þrátt fyrir að hún hafi farið í læknisskoðun á hverju ári, hafði hún enga sögu um háþrýsting fyrr en einu ári áður en nýrnaheilkenni hófst. Hún hafði fyrst sýnt háþrýsting um það bil 140- 150/80-90 mmHg 1 ári fyrir innlögn á aðstöðu okkar en hafði ekki leitað sér meðferðar þar sem blóðþrýstingur heima hjá henni var almennt minni en 140/90 mmHg. Hún fékk skyndilega verki og drep í öðrum fingri vinstri handar fjórum mánuðum fyrir innlögn á sjúkrahúsið okkar (mynd 1). Greining á Buergers sjúkdómi var gerð út frá vefjafræðilegum niðurstöðum (mynd 1c-e), greiningarviðmiðum fyrir thromboangitis obliterans (TAO) og klínískum greiningarviðmiðum Shionoya, sem fela í sér: (i) upphaf fyrir 50 ára aldur, ( ii) saga um reykingar, (iii) tilvist slagæðastíflu í æðahnútum, (iv) annaðhvort efri útlimir eða flebititis flóttamenn og (v) fjarvera annarra æðakölkuna áhættuþátta en reykinga (7, 8). Þetta tilfelli uppfyllti atriði i, ii, iv og v úr klínískum greiningarviðmiðum Shionoya, sem gerir okkur kleift að útiloka meðfædda sjúkdóma og kollagensjúkdóma eins og rauða úlfa, hersli og Behcets sjúkdóm.

Hún fékk fræðslu gegn reykingum, meðferð með prostaglandín hliðstæðum og súrefnismeðferð með háþrýstingi. Hins vegar höfðu þessi inngrip engin áhrif og fór hún í æða- og mjúkvefsígræðsluaðgerð. Hún var með háþrýsting, með gildin 150-170/80-100 mmHg á þessum tíma, og meðferð með angíótensín II viðtakablokka (ARB) var hafin. Hins vegar tók hún ARB aðeins þriðja hvern til sjöunda dags, þar sem slagbilsþrýstingur hennar var oft undir 100 mmHg.

Við innlögn sýndi þvaggreining mikla próteinmigu (15 g/g kreatíníns), en rauð blóðkorn í þvagi sáust ekki. Blóðrannsókn leiddi í ljós hækkuð kreatínínmagn í sermi um 1,07 mg/dL (áætlað gauklasíunarhraði, 45,2 ml/mín./1,73 m2) og lækkað sermismagn albúmíns um 2,8 g/dL. Þéttni complement 3 (C3) og heildar hemolytic complement (CH50) gildi voru innan eðlilegra marka. Þrátt fyrir að kjarnamótefnið hafi verið jákvætt voru samgeng mótefni neikvæð. Að auki var sjúklingurinn með háþrýsting (179/122 mmHg) og sýndi mikla renínvirkni í plasma (38,9 ng/mL/klst.) með eðlilegum plasmaþéttni aldósteróns (98,4 pg/ml) í hléum ARB meðferð (tafla). Greining á nýrnaheilkenni var gerð í samræmi við próteinmigu, blóðalbúmínhækkun og blóðfituhækkun. Meðal 27 gaukla sem voru skoðaðir í vefjasýnissýnunum sýndu 9 alþjóðlegt mænusig, 4 sýndu hluta mænusigg með hjúpfrumum, 2 sýndu tuft viðloðun, 5 voru hrunin og 1 sýndi gauklablöðrumyndun (mynd 2a-d). Tubulointerstitium sýndi væga þátttöku í millivefs bandvefsmyndun og píplurýrnun um 20 prósent af heilaberki (Mynd 2e). Ekkert augljóst drep eða segamyndun sást í millilaga slagæðinni (mynd 2f). Ónæmisflúrljómunargreining sýndi ósértæka IgM útfellingu á mesangium svæðinu. Engar þéttar útfellingar greindust með rafeindasmásjá (mynd 2g, h). Þessar niðurstöður staðfestu sjúklega sjúkdómsgreiningu á FSGS ekki á annan hátt tilgreint (NOS).

Engar niðurstöður komu fram sem gætu útskýrt tíða auka FSGS, svo sem lyfjanotkun, veirusýkingu, offitu (líkamsþyngdarstuðull hennar var 16,6 kg/m2) eða lág fæðingarþyngd. Þrátt fyrir að tvíhliða nýrnaslagæðaþrengsli hafi ekki sést við nýrnaslagæðaómskoðun eða segulómun (MRA) (Mynd 3a), sást lítið brennidepill nýrnadrep við 99mTc-dimercaptosuccinic acid (99mTc-DMSA) nýrnasneiðmynd (mynd 3b). Sjúklingurinn var með háþrýsting við innlögn, en hann greindist innan eins árs áður en Buerger-sjúkdómurinn greindist. Ennfremur voru engar alvarlegar æðakölkunarbreytingar og engir áhættuþættir fyrir æðakölkun aðrir en reykingar. Á grundvelli þessara niðurstaðna greindum við hana með FSGS vegna nýrnasmádreps í tengslum við Buergers sjúkdóm. Eftir það var meðferð með ACE-I (angíótensínbreytandi ensímhemli) hafin; Háþrýstingur hennar batnaði strax (100-120/70-80 mmHg), samfara verulegri deyfingu próteinmigu (1,5 g/g kreatíníns) (mynd 4).

Umræða

Buergers sjúkdómur var fyrst tilkynntur í kjölfar meinafræðilegra athugana á 11 aflimuðum útlimum árið 1908, en sjúkdómnum var lýst sem bólgu í slagæðavegg sem leiddi til frumutegundar segamyndunar (9). Hjá sumum sjúklingum getur verið erfitt að greina Buergers sjúkdóm frá æðakölkun. Í þessu tilviki var sjúklingurinn með háþrýsting við innlögn; Hins vegar hafði þetta ástand fyrst verið greint innan við 1 ári áður og blóðþrýstingur heima hjá henni hafði verið undir 140/90 mmHg þar til Buergers sjúkdómur greindist. Ennfremur komu engar alvarlegar æðakölkunarbreytingar í ljós við nýrnasýni, engir áhættuþættir fyrir æðakölkun voru aðrir en reykingar og sjúklingurinn var kona yngri en 50 ára sem uppfyllti 4 af hverjum 5 atriðum úr klínískum greiningarviðmiðum Shionoya. Því greindist sjúklingurinn með Buergers sjúkdóm.

Þetta tilfelli sýndi nýrnapróteinmigu og skerta nýrnastarfsemi og nýrnasýni leiddi í ljós FSGS mein. Þetta er fyrsta tilfellið af vefjafræðilega sannaða gauklaskemmdum í Buerger-sjúkdómi.

FSGS stafar af fjölmörgum nýrnasjúkdómum. Það er skilgreint sem klínískt meinafræðilegt heilkenni sem kemur fram með próteinmigu, venjulega innan nýrnabilunar, og tengist brennidepli og hluta gauklaskemmda og útrýmingu á fótfrumum í fótfrumum. Aðal FSGS verður að vera aðgreind frá aukaformum, þar með talið þeim sem stafa af stökkbreytingum í genum sem kóða podocyte-tengd prótein, vírusa, eiturverkun lyfja og aðlögun byggingastarfsemi sem miðlað er af ferlum eins og æðavíkkun innan nýrna, auknum gauklaháræðsþrýstingi og skert plasmaflæði meðal annars. óaðlögunarferli (10). Þrátt fyrir að við gátum ekki útilokað stökkbreytingar í genum sem kóða podocyte-tengd prótein, hafði sjúklingurinn engar niðurstöður tengdar tíðum efri FSGS, svo sem veirusýkingu, eiturverkunum lyfja, offitu eða lágri fæðingarþyngd.

Blóðþurrð í nýrum er möguleg orsök FSGS, þó að aðferðirnar séu enn óljósar. Í yfirlitsgrein segja Meyrier o.fl. rætt um tvær andstæðar leiðir. Í tilfellum blóðþurrðar innan hrundinna gauklaþófa, sem getur grafið undan lífvænleika kjarnafruma og/eða festingu við gauklabotnhimnuna, getur nýrnablóðþurrð leitt til merkrar æðasamdráttar gauklaslagæðanna og þensluþekju, sem beitir togkrafti á fræfrumur (11) . Við fundum ekkert augljóst áfall eða segamyndun á millilaga slagæðum í nýrnasýninu. Fyrri rannsóknir hafa leitt í ljós að hægt er að sjá nýrnadrep sem tengist Buergers sjúkdómi með skuggasneiðmynd (CT) eða segulómun (MRI) (1-3), en í þessu tilviki var það ekki séð með MRA. Þrátt fyrir að við höfum ekki fylgst með nýrnadrep eða segamyndun á millilagaslagæð í nýrnasýninu, sáust flekkóttir gallar við 99mTc-DMSA nýrnasneiðmynd, sem bendir til lítils staðbundins nýrnadreps. Við gátum ekki staðfest neina hugsanlega orsök FSGS nema nýrnablóðþurrð. Okkur grunar að í þessu tilviki hafi FSGS verið af völdum örnýrnadreps (minni en nokkrir millimetrar en stærri en nokkrir tugir til hundruða míkrómetra) sem tengist Buergers sjúkdómi.

Cistanche pillur

Annar hugsanlegur aðferð felur í sér myndun mikið magn af angíótensíni II í blóðþurrðarnýru, sem getur stuðlað að framkalli breytinga á fræfrumum og FSGS (12). Sjúklingurinn okkar hafði verið meðhöndlaður með hléum með ARB, allt eftir blóðþrýstingi. Meðferðartengdar niðurstöður voru áberandi mikil renínvirkni í plasma (38,9 ng/ml/klst.) og eðlileg plasmaþéttni aldósteróns (98,4 pg/ml), sem bendir til þess að styrkur angíótensíns II í nýru hafi verið mjög hár.

Þess vegna gerðum við ráð fyrir því að æðasamdráttur gauklaæðaslagæðanna í tengslum við Buergers sjúkdóm og/eða hækkaðan angíótensín II í nýru gæti leitt til ofsíunar gaukla sem fylgt er eftir af þrýstingsnatriuresis, gríðarlegri próteinmigu og FSGS. Nituroxíð (NO) nýmyndun er nauðsynleg fyrir ofsíun (13), þannig að við notuðum ACE-I frekar en angíótensín II tegund 1 viðtakablokka. Eftir að ACE-I meðferð hófst batnaði háþrýstingur strax (100-120/70-80 mmHg); próteinmiga batnaði einnig (1,5 g/g kreatíníns), sem styður greiningu okkar.

Illkynja háþrýstingur er orsök aukaverkana FSGS (14). Nagata o.fl. greint frá því að afleidd FSGS gæti komið fram vegna endurnýjunarháþrýstings, jafnvel þó að háþrýstingurinn hafi verið stuttur (15). Þess vegna gátum við ekki útilokað þann möguleika að þróun FSGS meinsins, í þessu tilviki, gæti hafa verið af völdum öræðaháþrýstings vegna Buergers sjúkdóms. Þar sem blóðþrýstingur sjúklingsins náði ekki stigi illkynja háþrýstings á öllu athugunartímabilinu og batnaði strax með litlu magni af ACE-I meðferð, komumst við að þeirri niðurstöðu að þetta væri tilfelli um auka FSGS vegna nýrnasmááfalls (nýrnablóðþurrðar) sem tengist Buergers sjúkdómur.

Cistanche tubulosa

Árangur Cistanche á nýrnaheilkenni

Nýrnaheilkenni er nýrnasjúkdómur sem einkennist af of mikilli próteinsíun í þvagi, sem leiðir til bjúgs og annarra fylgikvilla. Það hefur áhrif á bæði fullorðna og börn, allt frá sýkingum til sjálfsofnæmissjúkdóma. Á undanförnum árum hefur Cistanche komið fram sem hugsanleg viðbótarmeðferð við nýrnaheilkenni, í ljósi meintra bólgueyðandi, andoxunar- og ónæmisstillandi áhrifa þess. Í þessari ritgerð er leitast við að kanna virkni Cistanche á nýrnaheilkenni með því að skoða viðeigandi bókmenntir og draga fram helstu niðurstöður.

Cistanche er jurtarík planta sem vex á þurrum svæðum eins og Gobi eyðimörkinni í Kína, þar sem hún er jafnan notuð í kínverskri læknisfræði. Nokkrar rannsóknir hafa rannsakað meðferðarmöguleika Cistanche við ýmsum sjúkdómum, þar á meðal nýrnaheilkenni. Til dæmis, Cheng o.fl. (2015) sýndu fram á að Cistanche þykkni getur dregið úr útskilnaði próteina í þvagi og bætt nýrnastarfsemi hjá rottum með nýrnakvilla af völdum Adriamycins. Á sama hátt, Yang o.fl. (2020) greint frá því að Cistanche fjölsykrur geti komið í veg fyrir skaða á fræfrumum og miðlungsfjölgun í músum með nýrnakvilla af völdum sykursýki.

Bólgueyðandi eiginleikar

Ein leið sem Cistanche getur hugsanlega gagnast sjúklingum með nýrnaheilkenni er í gegnum bólgueyðandi eiginleika þess. Langvinn bólga í nýrum getur skaðað glomeruli og skert síunarvirkni þeirra. Cistanche inniheldur lífvirk efnasambönd eins og echinacoside og nucleoside sem sýna bólgueyðandi virkni með því að draga úr magni bólgueyðandi frumuvaka eins og interleukin-1 (IL-1) og æxlisdrep-alfa (TNF-). Chen o.fl. (2020) komust að því að Cistanche fjölsykrur geta dregið úr nýrnabólgu og bandvefsmyndun í nýrnakvilla af völdum cyclosporins A hjá rottum.

Andoxunareiginleikar

Annar hugsanlegur ávinningur af Cistanche fyrir nýrnaheilkenni er andoxunareiginleikar þess. Oxunarálag í nýrum getur stafað af aukinni framleiðslu hvarfgjarnra súrefnistegunda (ROS) eða minnkunar á andoxunarvörnum, sem leiðir til frumuskemmda og truflunar á starfsemi. Cistanche inniheldur flavonoids og fenýlethanoid glýkósíð sem geta hreinsað ROS og aukið andoxunarvirkni. Zhang o.fl. (2018) greindi frá því að Cistanche fjölsykrur geti verndað gegn skaða á fræfrumum í rottum með nýrnakvilla af völdum sykursýki með því að draga úr oxunarálagi.

Ónæmisbælandi eiginleikar

Cistanche hefur einnig ónæmisbælandi eiginleika sem geta gagnast sjúklingum með nýrnaheilkenni. Ástandið getur stafað af ofvirku ónæmiskerfi sem ræðst á eðlilegan nýrnavef, sem leiðir til próteinmigu og bjúgs. Cistanche getur stjórnað ónæmissvöruninni með því að stilla virkni ónæmisfrumna eins og T-hjálparfrumna og átfrumna. Hu o.fl. (2021) sýndu að Cistanche þykkni getur dregið úr próteinmigu og bætt nýrnastarfsemi í músum sem eru lúpus nýrnabólgur með því að bæla aðgreiningu sjúkdómsvaldandi Th17 frumna.

Herba Cistanche

Niðurstaða

Að lokum benda nýjar vísbendingar til þess að Cistanche geti hugsanlega gagnast sjúklingum með nýrnaheilkenni með því að draga úr bólgu og oxunarálagi og bæta ónæmissvörun. Hins vegar er þörf á frekari rannsóknum, þar á meðal klínískum samanburðarrannsóknum og stöðluðum ráðleggingum um skammta, til að staðfesta þessar niðurstöður að fullu. Sjúklingar með nýrnaheilkenni ættu að ráðfæra sig við heilbrigðisstarfsmenn áður en þeir nota Cistanche sem viðbótarmeðferð, sérstaklega í ljósi hugsanlegra milliverkana við önnur lyf og hugsanlegar aukaverkanir. Engu að síður benda niðurstöðurnar hingað til á mikilvægi náttúrulegra úrræða eins og Cistanche í viðbót við hefðbundnar meðferðir við nýrnaheilkenni.

Heimildir

1. Goktas S, Bedir S, Bozlar U, Ilica AT, Seckin B. Intrarenal arterial þrengsli í sjúklingi með thromboangiitis obliterans. Int J Urol 13: 1243-1244, 2006.

2. Yun HJ, Kim DI, Lee KH, Lim SJ, Hwang WM, Yun SR, Yoon SH. Nýrnasjúkdómur á lokastigi af völdum thromboangiitis obliterans: tilviksskýrsla. J Med Case Rep 9: 174, 2015.

3. Malisoff S, Macht MB. Sega-englalokun í nýrnaslagæð með háþrýstingi sem af þeim sökum. J Urol 65: 371-379, 1951.

4. Hold LH, Kihm RH, Ciccio SS. Geislavirkur myndgreiningar á ósæðarþátttöku í Buergers sjúkdómi: tilviksskýrsla. J Nucl Med 18: 125-127, 1977.

5. Gomi T, Ikeda T, Yuhara M. Endurnýjunarháþrýstingur vegna Buergers sjúkdóms. Jpn Heart J 19: 308-314, 1978.

6. Stillaert P, Louagie Y, Donckier J. Neyðartilvik lifrar- og nýrnaslagæðar með PTFE ígræðslu. Acta Chir Belg 103: 524-527, 2003.

7. Watanabe Y, Miyata T, Shigematsu K, Tanemoto K, Nakaoka Y, Harigai M; Japanska rannsóknarnefnd heilbrigðis-, vinnu- og velferðarráðuneytisins vegna óleysanlegrar æðabólgu (JPVAS). Núverandi þróun í faraldsfræði og klínískum einkennum thromboangiitis obliterans í Japan - landsvísu könnun sem notar gagnagrunn læknastuðningskerfisins. Circ J 84: 1786-1796, 2020.

8. Shionoya S. Buergers sjúkdómur: greining og stjórnun. Cardio Vasc Surg 1: 207-214, 1993.

9. Buerger L. Thromboangiitis obliterans: rannsókn á æðaskemmdum sem leiða til sjálfsprottinn gangren. Am J Med Sci 136: 567-580, 1908.

10. D'Agati VD, Fogo AB, Bruijn JA, Jennette JC. Meinafræðileg flokkun á focal segmental glomerulosclerosis: Vinnutillaga. Am J Kidney Dis 43: 368-382, 2004.

11. Meyrier A, Hill GS, Simon P. Blóðþurrð nýrnasjúkdómar: ný innsýn í gamlar einingar. Nýra Int 54: 2-13, 1998.

12. Johnson RJ, Alpers CE, Yoshimura A, Lombardi D, Pritzl P, Floege J, Schwartz SM. Nýrnaskaðar vegna angíótensín II miðlaðs háþrýstings. Háþrýstingur 19: 464-474, 1992.

13. Veelken R, Hilgers KF, Hartner A, Haas A, Böhmer KP, Sterzel RB. Nituroxíðsyntasa ísóform og gauklaofsíun í byrjun nýrnakvilla með sykursýki. J Am Soc Nephrol 11: 71-79, 2000.

14. De Vriese AS, Sethi S, Nath KA, Glassock RJ, Fervenza FC. Aðgreining á aðal-, erfðafræðilegum og efri FSGS hjá fullorðnum: klínísk sjúkdómsfræðileg nálgun. J Am Soc Nephrol 29: 759-774, 2018.

15. Nagata M, Yamaguchi Y, Toki D, Yamamoto I, Shinmura H, Kawaguchi H. Flókin gauklasjúkdómur segamyndunar öræxla og focal segmental glomerulosclerosis myndar æxlislíkan massa í nýrnaígræðslugjafa með alvarlegan endurnýjunarháþrýsting. CEN Case Rep 6: 12-17, 2017.

Nahomi Yamaguchi 1, Akihiro Fukuda 1, Norihiro Furutera 1, Miyuki Kimoto1, Misaki Maruo1, Akiko Kudo 1, Kohei Aoki 1, Takeshi Nakata 1, Noriko Uesugi 2, Naoya Fukunaga 1 og Hirotaka Shibata 1.

１Department of Endocrinology, Efabolism, Reumatology and Nephrology, Medical Deild, Oita University, Japan

２Department of Meinafræði, Fukuoka University School of Medicine, Japan