Lágþrýstingur innan aðgerða og bráður nýrnaskaði eftir skurðaðgerð án hjarta hjá ungbörnum og börnum: afturskyggn hópgreining
Mar 01, 2022
Lágþrýstingur í aðgerð er algengur hjá ungbörnum, tíðnin er mjög breytileg eftir aldri sjúklings og hvernig lágþrýstingur er skilgreindur.1 Aldurs- og kynsértæk viðmiðunarnógram fyrir blóðþrýsting í aðgerð hafa verið birt,2 en þau greina ekki skaðaþröskuld. Ekki er heldur ljóst hvort skilgreina ætti lágþrýsting hjá börnum með algildum þröskuldum eða miðað við einstaklingsbundið blóðþrýstingsgildi.3 Í könnunarrannsókn, til dæmis, skilgreindu flestir barnasvæfingalæknar lágþrýsting í aðgerð sem 20 til 30 prósent hlutfallslega lækkun á slagbilsþrýstingi í upphafi. .4 Engin gögn eru hins vegar til sem styðja þennan þröskuld og þar af leiðandi er engin samhljóða skilgreining á lágþrýstingi í aðgerð hjá börnum. Lágþrýstingur við skurðaðgerðir án hjarta er tengdur við skemmdir á endalíffærum hjá fullorðnum, með sérstökum algjörum og hlutfallslegum meðalslagæðaþrýstingi (MAP) þröskuldum þar sem hættan á bráðri nýrnaskaða(AKI) og hjartavöðvaskaða aukast.5–8 Þótt AKI sé algengt eftir hjartaskurðaðgerðir hjá börnum,9–12 er lítið vitað um sambandið milli blóðþrýstings í aðgerð og AKI fyrir skurðaðgerðir utan hjarta fyrir börn.13,14 Við prófuðum því þá tilgátu að börn með lágþrýsting í aðgerð eru líkleg til að fá AKI eftir aðgerð og miðar að því að meta tengslin milli ýmissa algerra og afstæðra einkenna lágþrýstings og AKI hjá börnum sem fara í aðgerð án hjarta. Eins og í fyrri rannsóknum á fullorðnum,6 var alger lágþrýstingur skilgreindur sem lægsta MAP innan aðgerð sem var viðvarandi í 5 uppsafnaðar mínútur. Hlutfallslegur lágþrýstingur var ákvarðaður með hámarks prósentu minnkun á MAP frá grunnlínu fyrir aðgerð, aftur viðvarandi í 5 uppsafnaðar mínútur. Meginmarkmið okkar var að áætla sambandið á milli lægsta uppsafnaðs þrýstings í aðgerð og AKI eftir aðgerð hjá börnum á ýmsum aldri og meta augljós skaðaþröskuld.
Leitarorð:nýrnaígræðsla; nýrnaskaða; nýrnasjúkdómur; nýru; nýru
CISTANCHE MUN BÆTA NÝRA/NÝRASKILUN
Efni og aðferðir
Með Cleveland Clinic (Cleveland, Ohio) og University of Texas Southwestern Medical Center (Dallas, Texas) samþykki endurskoðunarnefndar stofnana og afsalað sér samþykki, gerðum við afturskyggna hóprannsókn með rafrænum gögnum frá Cleveland Clinic Perioperative Health Documentation System og Children's Health Medical Center í Dallas, Texas Epic (Bandaríkjunum) rafrænum sjúkraskrám. Við tókum inn legusjúklinga yngri en 18 ára sem fóru í skurðaðgerð án hjarta með svæfingu á árunum 2010 til 2017. Við kröfðumst einnig meðgöngulengd sem væri lengri en 37 vikur við fæðingu ef það væri til staðar, skurðtími lengri en 60 mínútur, fyrir aðgerð og að minnsta kosti eina kreatínínmælingu í sermi eftir aðgerð innan 7 daga frá aðgerð, og að minnsta kosti einn upphafsblóðþrýsting fyrir aðgerð. Upphafsblóðþrýstingur var tekinn úr heimsókn fyrir aðgerð þegar það var til staðar, eða frá svæði fyrir aðgerð á skurðdegi.
Við skilgreindum fyrirliggjandi sjúkdóma með því að nota alþjóðlega flokkun sjúkdóma, níundu endurskoðun eða tíundu endurskoðun, innheimtukóða, og tóku aðeins með þá sem uppfylla að minnsta kosti eitt af eftirfarandi: (1) komu fram á „vandamálalistanum“ sjúklingsins með dagsetningunni á undan dagsetningunni skurðaðgerð; (2) birtist á alþjóðlegri flokkun sjúkdóma, níunda endurskoðun eða tíunda endurskoðun, listum fyrir vísitöluaðgerðina; eða (3) var merkt sem langvarandi alþjóðleg sjúkdómsflokkun, níunda endurskoðun eða tíunda endurskoðun, ástand byggt á skilgreiningum heilbrigðiskostnaðar og nýtingarverkefnis með því að nota greiningarkóða sem vísað er til Elixhauser Comorbidity hugbúnaðar. Við útilokuðum sjúklinga sem höfðu (1) þekkta langvinnanýrnasjúkdómur, skilgreint sem áætlaður gaukulsíunarhraði fyrir aðgerð sem er minni en 60ml ∙ mín–1 ∙ 1,73 m–2 eða þarfnast skilunar; (2) að fara í þvagfæraaðgerðir eðanýrnaígræðsla; (3) innlögn á gjörgæsludeild fyrir aðgerð; (4) fyrri aðgerð á núverandi innlögn; (5) heildarnæring utan meltingarvegar fyrir aðgerð; (6) færri en sex blóðþrýstingur skráður á klukkustund skurðaðgerðar; og (7) vantar hugsanlega ruglingsþætti sem þarf fyrir frumgreininguna (viðbótar stafrænt efni tafla 1, http://links.lww.com/ALN/C744).
AKI eftir aðgerð var skilgreint með því að notaNýrnasjúkdómurBæta skilgreiningar á alþjóðlegum árangri byggðar á kreatínínþéttni í sermi (viðbótar stafrænt efni tafla 2, http://links.lww.com/ALN/C745). Við notuðum nærlægsta kreatínínþéttni fyrir aðgerð sem grunnlínu og hæsta skráða kreatínínstyrk eftir aðgerð innan 7 daga frá aðgerð sem styrkur eftir aðgerð. SamkvæmtNýrnasjúkdómurTil að bæta skilgreiningu á alþjóðlegum útkomum voru sjúklingar taldir vera með AKI ef gildi eftir aðgerð var meira en 1,5 sinnum grunnlínu eða jókst meira en 0.3mg/dl á hvaða 48-klukkutíma sem er. Aðalniðurstaða okkar var tvíundarbreyta skilgreind sem að hafa AKI (stig 1 til 3) á móti neinýrnaskaða.Við skiptum börnunum í eftirfarandi fimm flokka eftir aldri: 28 daga eða yngri, 29 daga til 2 ára, 2 til 6 ára, 6 til 12 ára og 12 til 18 ára.
MAP innan aðgerða voru skráð rafrænt í skjalakerfi hverrar læknamiðstöðvar. Þegar blóðþrýstingur var mældur án innrásar var hann yfirleitt skráður með 2- til 5-mín. millibili. Þegar slagæðaleggur var notaður var MAP tiltækt á hverri mínútu. Reiknirit til að fjarlægja gripi var notað til að hreinsa hrá blóðþrýstingsmælingargögnin byggð á bilinu og skyndilegum breytingum (upplýsingar í töflu 3 fyrir stafrænt viðbótarefni, http://links.lww.com/ALN/C746). Blóðþrýstingsmælingar með bili minna en 10 mín voru línulega innskotnar til að búa til gögn frá mínútu fyrir mínútu. Við ákváðum sambandið á milli algjörs lágmarks MAP innan aðgerða mæld í að minnsta kosti 5 uppsafnaðar mínútur (lægsta MAP) og mestu MAP prósent lækkunar í aðgerð frá grunnlínu í að minnsta kosti 5 uppsafnaðar mínútur (mestu MAP minnkun frá grunnlínu) og AKI í viðleitni til að greina AKI skaðaþröskulda.
Tölfræðilegar aðferðir
Tölfræðigreiningaráætlunin var þróuð fyrirfram og innifalin í upphaflegum umsóknum okkar um endurskoðunarnefnd stofnana. við könnuðum hugsanlega AKI þröskulda fyrir alger lægsta MAP eða stærstu MAP lækkun frá grunnlínu í 5 uppsafnaðar mínútur. Vegna þess að það voru svo fáir AKI tilvik hjá börnum 28 daga og yngri, voru allir sjúklingar 2 ára og yngri teknir saman. Við notuðum einbreytilegt sléttað hreyfanlegt meðaltal fyrir hvern hinna fjögurra aldurshópa sem eftir eru: börn á aldrinum 2 ára eða yngri, 2 til 6 ára, 6 til 12 ára og 12 til 18 ára. Einbreytilegt sléttað hreyfanlegt meðaltalsrit reiknaði ítrekað út grófar AKI líkurnar á hverjum sléttum lýsingarpunkti með því að nota k punkta (gluggastærð) sem voru næst slétta lýsingarpunktinum. Skrefið frá síðasta slétta punkti til þess næsta var ákvarðað með því að færa stærð. Við notuðum 10 prósent af samsvarandi hópúrtaksstærð sem gluggastærð og 1 prósent af samsvarandi úrtaksstærð sem hreyfistærð.
Fyrir hverja algerlega lægstu MAP eða hlutfallslega stærstu MAP minnkun, settum við upp fjölbreytulegt logistic aðhvarfslíkan með takmörkuðu teningsspólufalli með þremur hnútum staðsettum við 10th, 50, og 90th exponeringshlutfall, aðlaga fyrir hugsanlegum ruglingum. Samspili milli aldurshóps og spline skilmála var einnig bætt við líkanið til að sjá hvort tengslin milli útsetningar og AKI í hverjum aldurshópi væru mismunandi (víxlverkunartími P < 0,15).="" ef="" engin="" víxlverkan="" fannst="" myndum="" við="" meta="" spline="" skilmála="" útsetningar="" fyrir="" alla="" aldurshópa.="" ef="" við="" finnum="" ekki="" ólínulegt="" samband="" á="" milli="" útsetningar="" og="" aki,="" myndum="" við="" passa="" upp="" á="" skipulagslegt="" aðhvarfslíkan="" sem="" aðlagaði="" fyrir="" ruglinga,="" með="" samspili="" milli="" aldurshóps="" og="" samsvarandi="" útsetningar.="" við="" myndum="" tilkynna="" tengsl="" milli="" útsetningar="" og="" aki="" sérstaklega="" fyrir="" hvern="" aldurshóp="" ef="" milliverkun="" aldurs="" fyrir="" útsetningu="" væri="" marktæk="" (p="">< 0,15).="" annars="" myndum="" við="" tilkynna="" eitt="" leiðrétt="" líkindahlutfall="" fyrir="" 5-mmhg="" breytingar="" á="" lægsta="" map="" eða="" 5="" prósenta="" breytingu="" á="" stærstu="" map="">
CISTANCHE mun bæta nýrna-/nýrnasjúkdóm
Í annarri greiningu töldum við gráður afnýrnaskaðasérstaklega sem ekkert AKI, stig 1, og stig 2/3 (samanlagt vegna fárra atburða) og könnuð tengsl á milli bæði útsetningar og útkoma, með tilliti til ruglings. Samantektartölfræði er sett fram sem meðaltal ± SD, miðgildi [fjórðungs 1, fjórðungs 3], eða N (prósent) eftir því sem við á og samsvarandi einbreytu líkindahlutfall AKI sem tengist breytingu á einingu (samfelld breytu) eða með þessa útsetningu (tvíbreyta) var einnig greint frá. P gildi einþátta tengsla milli yfirlitsbreyta og AKI var fengið úr ANOVA, Kruskal–Wallis prófi, Pearson's chisquare prófi eða Fisher exact test eftir því sem við á. Leiðrétt var fyrir öllum hugsanlegum truflunum í hverri fjölbreytugreiningu, þar með talið lýðfræðilegum og formfræðilegum eiginleikum, fylgisjúkdómum fyrir aðgerð, gildi rannsóknarstofu fyrir aðgerð og lyfjanotkun fyrir aðgerð, ásamt American Society of Anesthesiologists (ASA; Schaumburg, Illinois) Líkamsstaða, gerð og lengd skurðaðgerðar, og breytur innan aðgerða (sjá nánar í töflu 1). Við leiðréttum fyrir grunngildi blóðþrýstings þegar litið var til algerra þröskulda, en ekki fyrir hlutfallsleg viðmiðunarmörk, vegna þess að grunnlína MAP var felld inn í skilgreininguna á hlutfallslegri lækkun.
Post Hoc greiningar Við gerðum einnig tvær eftirstöðvar greiningar. Fyrstu hunsuðu samskipti við aldurshóp. Fyrir hverja útsetningu var skipulagslegt aðhvarfslíkan búið splínum með lægstu MAP eða mestu MAP lækkun frá grunnlínu á 10th, 50 og 90th hundraðshlutum, þar sem engin víxlverkun milli samsvarandi spline lýsingarorða er hunsuð og aldurshópur. Sérstaklega töldum við aldur vera samfelldan rugling, ásamt öðrum ruglingum sem notaðir voru í frumgreiningu, til að ákvarða hvort það væri heildarútsetningarmörk. Önnur post hoc greiningin tók til skoðunar víxlverkun rannsóknarstaðs og váhrifa. Fyrir hverja útsetningu var skipulagslegt aðhvarfslíkan sett upp með splínuskilmálum útsetningar á 10., 50. og 90. hundraðshluta og víxlverkunarheiti fyrir rannsóknarstað og útsetningu (lægsta MAP eða mesta MAP lækkun frá grunnlínu) til að meta hvort útsetning þrengist mismunandi á milli rannsóknastaðanna tveggja. Við gerðum eina næmisgreiningu þar sem að auki var leiðrétt fyrir blóðtapi í aðgerð. Hins vegar var sú greining takmörkuð við gögn frá Cleveland Clinic þar sem þessa breytu vantaði í meira en 800 tilfellum frá Dallas síðunni. Öll tilgátuprófun var jöfn tvíhliða með marktektarstiginu 0,15 fyrir víxlverkun og 0,05 fyrir jaðartengsl bæði í frum- og framhaldsgreiningum. Allar greiningarnar voru gerðar í SAS studio 3.7 Basic Edition (2012 til 2017; SAS Institute Inc., Bandaríkjunum).
Dæmi um stærð Fyrirfram bjuggumst við við að vera með á milli 50,000 og 150,000 sjúklinga sem uppfylltu skilyrði rannsókna um þátttöku/útilokun. Með að minnsta kosti 50,000 sjúklingum og tíðni AKI á stigi 1 sem er 2 prósent eða meira, hefðum við tölfræðilegan styrk upp á 90 prósent eða meira til að greina líkurnar á AKI sem eru hærri en 1,05 tengdar með hverri 5-mmHg lækkun á lægsta MAP, að því gefnu að lægsta MAP hafi normaldreifingu með meðaltali 60 mmHg og SD 12 mmHg. Þriðja staður sem upphaflega var búist við að myndi taka þátt í rannsókninni var ekki tekin með vegna gagnaöflunarerfiðleika, sem leiddi til færri hæfra sjúklinga. Við gerðum einnig post hoc greiningu til að meta áhrifastærðina sem við gætum greint út frá raunverulegum gögnum. Lægsta MAP var með normaldreifingu að meðaltali 60 mmHg og SD 12 mmHg og tíðni AKI var metin vera 11 prósent. Með núverandi úrtaksstærð okkar höfðum við kraftinn 0,9 eða meira til að greina líkurnar á AKI sem eru hærri en 1,08 sem tengist hverri 5-mmHg lækkun á lægsta MAP með tegund I villu upp á 0,05. Nákvæmni okkar sem við náðum leiddi til þröngs CI, á bilinu 0,94 til 1,05.
NiðurstöðurMeðal 64.412 barnasjúklinga sem fóru í skurðaðgerð án hjarta á árunum 2010 til 2017, uppfylltu 5.618 sjúklingar inngöngu- og útilokunarskilyrði okkar (mynd 1). Við útilokuðum ennfremur 1.112 sjúklinga sem vantaði blóðþrýstingsupplýsingar í aðgerð, vantaði truflandi breytur eða höfðu færri BP skráningar í aðgerð en krafist var. Að lokum voru alls 4.506 tilvik tekin með í lokagreiningu okkar, 2.324 tilvik frá Cleveland Clinic og 2.182 frá Children's Health. Grunnlínur, eiginleikar fyrir aðgerð, innan aðgerð og eftir aðgerð eru teknar saman fyrir sjúklinga sem fengu og fengu ekki AKI í töflu 1. Eiginleikar voru einnig teknir saman með tertilum með lægsta MAP innan aðgerð í uppsafnað 5mín (viðbótar stafrænt efni
UmræðaHeildartíðni AKI eftir aðgerð meðal inniliggjandi barna í skurðaðgerð hjá börnum sem fengu kreatínínmat var 11 prósent (449 af 4.506). Aftur á móti hafa Wingert o.fl. greint frá tíðni AKI upp á aðeins 3 prósent hjá börnum sem fóru í skurðaðgerð án hjarta.14 Hins vegar voru aðeins 70 prósent sjúklinga í þeirra árgangi með almenna svæfingu og þeir innihéldu styttri aðgerðir, göngudeildaraðgerðir og aðeins þriðjungi fleiri bráðaaðgerðir. Mikilvægi grunnlínu og aðferðareiginleika er sýnd af sláandi mun á AKI tíðni hjá Children's Health, 395 af 2.182 (18 prósent), og Cleveland Clinic, 104 af 2.324 (4,5 prósent). Hærri tíðni hjá Barnaheilsu endurspeglaði væntanlega fleiri bráðaaðgerðir, fleiri sjúklinga sem nefndir voru ASA líkamsástand III eða hærri og meiri háþrýsting sem var fyrir hendi. Engu að síður sást engin víxlverkun eftir stöðum í post hoc greiningunni. Yngri börn voru með hærri tíðni AKI: til dæmis voru börn yngri en 6 ára með AKI tíðni upp á 17 prósent (258 af 1.484), börn 6 til 12 ára voru með 11 prósent (122 af 1.062) og unglingar höfðu svipað tíðni og greint var frá í rannsóknum á fullorðnum, um 6 prósent (119 af 1.960).6,15,16 Þetta gæti endurspeglað innri viðkvæmni, en gæti vel verið vegna hlutdrægni í mælingum þar sem blóðsýnataka er stundum krefjandi hjá yngri börnum – leiðandi til forgangssýnatöku hjá veikari sjúklingum. Aldursfíkn AKI er í samræmi við skýrslu um að tíðnin sé 34 prósent hjá nýburum sem fara í kvið- eða brjóstskurðaðgerð
aðgerðir.13 Aðeins mjög lítið brot af sjúklingum okkar var nýburar; þar af leiðandi eru niðurstöður okkar óupplýsandi fyrir þennan einstaka aldurshóp. Eins og er er engin samhljóða skilgreining á lágþrýstingi í svæfingu hjá börnum. Hjá fullorðnum safnast skaði í öfgar. Þar af leiðandi er það ekki meðalkortið sem skiptir máli; í staðinn eru það nokkrar mínútur af miklum lágþrýstingi. Þess vegna skilgreindum við lágþrýsting með því að vera alger (lægsti MAP) eða hlutfallslegur (stærsta MAP lækkun) viðvarandi í að minnsta kosti 5 uppsafnaðar mínútur. Í greinilegri mótsögn við fullorðna, þar sem tiltölulega skýr algild og afstæð þröskuldur tengistnýrnaskaða, það var enginn greinilegur þröskuldur yfir þrýstingssviðinu sem sást. Þannig var jafnvel sláandi lágur lágmarksþrýstingur ekki tengdur AKI. Niðurstöður okkar eru í samræmi við nýlega rannsókn á einni stöð sem sá ekki heldur nein marktækt ruglingsleiðrétt samband milli lágþrýstings í aðgerð og AKI, þar sem lágþrýstingur skilgreindur með MAP að minnsta kosti 1 SD undir aldurs- og kynleiðréttri meðaltölu.14 AKI var eina niðurstaðan við íhuguðum, en Gleich o.fl. tilkynnt um skort á tengslum milli lágþrýstings í aðgerð og lélegrar taugaþroskaútkomu hjá börnum yngri en 3 ára sem voru í mörgum útsetningum fyrir almenna svæfingu.17 Vissulega eru lágþrýstingsstig sem valda líffæraskaða hjá börnum, en niðurstöður okkar benda til þess að börn séu tiltölulega ónæmur fyrir lágþrýstingi í aðgerð, niðurstaða sem er verulega andstæða við fullorðna sem virðast viðkvæmir fyrir jafnvel hóflegum lágþrýstingi.Nýruþol gegn lágþrýstingi hjá börnum getur stafað af virkum sjálfstýringaraðferðum. Kenningin er í samræmi við skerðingar ínýrusjálfstýring vegna langvinns slagæðaháþrýstings,18 almennrar æðakölkun,19 og sykursýki af tegund 220—sem allt er sjaldgæft hjá börnum og algengt hjá fullorðnum.
Rugl og hlutdrægni eru eðlislægar takmarkanir hvers kyns athugunargreiningar þrátt fyrir viðleitni okkar til að aðlagast hugsanlegum ruglingum. Hins vegar er líklegra að ruglingur myndi skapa falska skaðaþröskulda en að útskýra augljóst fjarveru sambands milli lágþrýstings ognýrumeiðsli. Þrátt fyrir að geta tekið með færri sjúklinga en búist var við, var tölfræðilega styrkur okkar áfram frábær vegna þess að tíðni AKI var hærri en búist var við. Rannsóknarþýðið okkar var takmarkað við börn sem höfðu kreatínínmælingar fyrir aðgerð og eftir aðgerð, sem væntanlega skýrir háa tíðni AKI. Tíðni sjúklinganna sem við greinum frá ætti því ekki að taka sem heildartíðni hjá skurðaðgerðarsjúklingum fyrir börn, sem er örugglega lægri. Að auki, að útiloka sjúklinga vegna gagna sem vantar (mynd 1) getur skaðað niðurstöðurnar á nokkra vegu.Flest börn fengu blóðþrýsting metinn án inngrips (3.282 af 4.506; 73 prósent; tafla 1). Við höfum ekki upplýsingar um hvort mælingin hafi verið tekin af handlegg eða kálfi, sem er takmörkun á niðurstöðum rannsóknarinnar þar sem MAP mælingar geta verið mismunandi, sérstaklega hjá ungum börnum. Að lokum tókum við aðeins inn kreatínínþáttinn íNýrnasjúkdómurAð bæta alþjóðlegar niðurstöður AKI skilgreiningu. Líklegt er að einhver viðbótar AKI hefði fundist ef við hefðum getað metið þvagframleiðslu nákvæmlega. Hins vegar virðist ólíklegt að það að taka með þvagframleiðsluþáttinn í AKI myndi breyta heildarniðurstöðu okkar um að lítið sem ekkert samband sé á milli lágþrýstings og AKI hjá börnum.
CISTANCHE MUN BÆTA NÝRA/NÝRAVERK
Aðeins tvær háskólamiðstöðvar tóku þátt, en ólíklegt virðist að lágþrýstingur sé marktækt tengdur AKI hjá heilbrigðari sjúklingum sem fara í smærri aðgerðir. Við tókum með færri sjúklingum en fyrri greiningar hjá fullorðnum; Engu að síður eru niðurstöður okkar sterkar og skortur á tengslum milli lágþrýstings og AKI stafar ekki einfaldlega af ófullnægjandi tölfræðistyrk. Í stuttu máli, í greinilegri mótsögn við fullorðna, fundum við engin tengsl milli lágþrýstings í aðgerð eins og skilgreint er í þessari grein og AKI eftir aðgerð. Lágþrýstingur getur stuðlað að skaða á öðrum líffærum og á einhverju stigi veldur hann væntanlega AKI. Engu að síður benda niðurstöður okkar til þess að stuttur tími lágþrýstings ætti ekki að vera aðal áhyggjuefni lækna þegar reynt er að koma í veg fyrir aðgerðnýrnaskaðahjá barnasjúklingum.