Hvernig langvarandi nýrnasjúkdómur veldur beinbrotum?

Tengiliður: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Áverkalaust miðbrot-los í mjöðm hjá sjúklingi með langvinnan nýrnasjúkdóm og eftir maganám

Ken Shimizu1, Hisanori Kameda1, Haruo Kawamuraz, Takeshi Makihara og Yukiyo Shimizu

Ágrip

Hlutlæg:Sjúklingar með efri kalkvakaóhóf af völdumlangvinnan nýrnasjúkdóm(CKD) þróa afleidda beinþynningu, sem eykstbeinbrotáhættu. Við tilkynnum um ófullnægjandi tilvikbeinbrotflókið af efri beinþynningu af völdum langvarandi nýrnabilunar og maganáms.

Sjúklingur:78-ára gamall karlmaður með sjúkrasögu um nýrnaheilkenni og magakrabbamein upplifði dulræna lungnabólgubeinbrotaf vinstri lærlegg eftir fall.

Niðurstöður:Tíu dögum eftir þann fyrstabeinbrot, var sjúklingurinn meðhöndlaður með blóðskilun vegna bráðra þvagfæraeinkenna. Átta vikum eftir þettabeinbrot, hann var með skerta hægri acetabulusbeinbrotog var meðhöndluð með liðskiptaaðgerð á mjöðm (THA).

Niðurstaða:Fyrir sjúklinga með langvinna lungnateppu (langvarandi nýrnasjúkdómur), áhrifaríkbeinbrotforvarnir eru erfiðar. THA með endurbyggingu acetabulum var áhrifarík meðferð hjá sjúklingi með miðlæga áverkabeinbrot-los í mjöðm.

Leitarorð:langvarandi nýrnasjúkdómur, afleidd kalkvakaóhóf, skorturbeinbrot, miðsvæðisbeinbrot-los í mjöðm

Ávinningur CSITANCHE: Meðhöndlun á nýrnasjúkdómum og bæta virkni nýrna

Kynning

Það er vel þekkt að sjúklingar með afleidda kalkvakaóhóf af völdumlangvinnan nýrnasjúkdóm(CKD) þróa afleidda beinþynningu, sem eykstbeinbrotáhættu, 2). Algengasta staðurinn fyrir grindarholsbilunbeinbroter kynbeinið. Skapiðbeinbroter almennt stöðugt og hægt að meðhöndla það með varúð. Við greinum hér frá tilfelli um acetabular insufficiencybeinbrotmeðhöndluð með heildarliðamótum í mjöðm (THA). Sjúklingur 78-ára gamall maður heimsótti sjúkrahúsið okkar vegna þess að hann gat ekki gengið vegna verkja í kringum vinstri mjaðmarlið eftir að hafa dottið í nóvember 2010. Hann var með sjúkrasögu um nýrnaheilkenni (himnunýrnakvilla) árið 1995 og maganám (magakrabbamein) árið 2005. Við fyrstu kynningu á sjúkrahúsi var hann mjög grannur; hæð hans var 152,5 cm, þyngd hans var 42,7 kg og líkamsþyngdarstuðull hans var 18,4. Hann kvartaði undan miklum eymslum og verkjum í hreyfingu um vinstri mjaðmarlið. Klínískar niðurstöður bentu til möguleika á mjöðmbeinbrot. Venjulegar röntgenmyndir leiddu í ljós neibeinbrotí vinstri mjaðmarlið eða mjaðmagrind, þó að alvarleg beinþynning með Singh vísitölu 2 hafi komið fram í lærleggshálsi (Mynd 1). Við gerðum segulómun (MRI) til að finna hvers kyns óeðlilegt mjaðmarlið. T1-og T2-vegnar myndir sýndu línu af lágum merkisstyrk sem lá skáhallt í frumspeki vinstra lærleggsins, sem táknaði dulrænt intertrochantericbeinbrot(Mynd 2). Blóðprufur og þvaggreining leiddu í ljós blóðleysi, vannæringu og skerta nýrnastarfsemi (tafla 1). Skriflegt upplýst samþykki var fengið frá fjölskyldu sjúklings fyrir birtingu þessarar tilviksskýrslu ásamt meðfylgjandi myndum.

Tafla 1Fyrstu skoðun á blóði og þvagi

Hann var lagður inn á sjúkrahús vegna íhaldssamrar meðferðar á dulrænni milligönguBrotaf vinstri lærlegg. Á 10. degi sjúkrahúsvistarinnar fékk hann lystarleysi, ógleði og uppköst. Annað sett af blóðprufum og blóðgasprófum benti til bráðra þvagfæraeinkenna vegna skerðingar á nýrnastarfsemi og efnaskiptablóðsýringar (Tafla 2 og 3). Hann var strax meðhöndlaður með blóðskilun.

Tafla 2Önnur rannsókn á blóði og þvagi

Tafla 3Slagæðablóðgaspróf á herbergislofti

Mynd 1Venjuleg röntgenmynd frá fyrstu skoðun. Neibeinbrotsást í vinstri mjaðmarlið. Singh vísitalan fyrir lærleggshálsinn var 2. stig.

Mynd 2Segulómun (kórónusneið mjaðmarliðs; vinstri, T1-veguð mynd; hægri, T2-vegin mynd). Abeinbrotlína sást ganga skáhallt í frumspeki vinstri lærleggs.

Að hluta til þungaburður á vinstri fæti hans með göngugrind var hafin 4 vikum eftir dulræna intertrochantericbeinbrotaf vinstri lærlegg. Átta vikum eftirbeinbrot, fann hann skyndilega fyrir miklum verkjum í mjöðminni þegar hann stóð við rúmstokkinn. Vegna mikilla verkja í hægri mjöðm gat hann hvorki staðið né gengið. Einföld röntgenmynd sýndi acetabularbeinbrotmeð penetration af lærleggshöfuðinu í mjaðmagrind (Mynd 3). Við gerðum aftur segulómun af mjaðmaliðnum og sýndum hægra hálsliðbeinbrotog merkjabreytingar sem benda til blæðingar í hægra mjaðmarliðsholi (Mynd 4). Tölvusneiðmynd sýndi miðlæga liðskiptingu vegna penetrunar lærleggshaussins í gegnum innra borð mjaðmagrindarinnar ánbeinbrotaf fremri og aftari grindarholi. Á grundvelli CT niðurstaðna var sjúklingurinn greindur með miðlægabeinbrot-los á hægri mjöðm (mynd 5). Blóð- og þvagprufur voru endurteknar til að finna orsök skortsinsbeinbrot. Lífefnafræði blóðsins leiddi í ljós áberandi hækkun á ósnortnu kalkkirtilshormóni (681 pg/mL), lækkun á 1,25-díhýdroxý D-vítamíni,(4,9 pg/mL), hækkun á osteókalsíni (geislaónæmisprófun) (25 ng/ ml), lækkun á Ca2 plús (7,0 mg/dL) og eðlilegt magn ólífræns fosfórs (4,7 mg/L). Kreatínínleiðrétta N-endatelópeptíðið í þvagi af kollagenstigi af tegund 1 var mjög hátt, 403,7 nmól beinkollagenígildi/mmól kreatíníns. Osteo sono-assessment index (OSI) fyrir hægri beinbeinið var ákvarðað með ómskoðun beinmatstæki (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tókýó, Japan). OSI var 1.827 (×109), sem var 63 prósent af meðaltali ungra fullorðinna.

Mynd 3Venjuleg röntgenmynd tekin við upphaf verkja í hægri mjaðmarlið. Hnetuliðbeinbrotog kom í ljós í lærleggshöfuðinu í átt að miðlínu, og miðlægtbeinbrotog liðskipti á hægri mjöðm greindust.

Mynd 4Segulómun af mjaðmarlið eftir áverka á hægri mjöðm (kórónusneið mjaðmarliðs; vinstri, T1-vegin mynd; hægri, T2-vegin mynd). Hnetuliðbeinbrotog merkjabreytingar sem benda til blóðæxla í kringumbeinbrotstaður sást í hægri mjöðm

Mynd 5Tölvusneiðmynd af mjaðmarlið eftir áverka á hægri mjöðm (vinstri, multiplanar endurbygging [MPR] kransæðasneið; hægri, þrívídd [3D] endurbygging aftan frá). MPR myndin sýnir aflögun á lærleggshöfuði. Þrívíddaruppbyggingin sýnir að lærleggshöfuðið fór í gegnum innra hluta mjaðmagrindarinnar.

Þar sem hann var aldraður og hafði marga læknisfræðilega fylgikvilla, völdum við THA frekar en opna minnkun og innri festingu á mjaðmagrindinni. Skurðaðgerð var seinkað um það bil 6 vikum eftir acetabularbeinbrottil að leyfa stöðugleika í mjúkvefjum viðbeinbrotsíða. Við notuðum aftari nálgun á mjaðmarlið. Við fjarlægðum lærleggshöfuðið og möluðum það í beinakvörn. D, (4,9 pg/ml), hækkun á osteókalsíni (geislaónæmisgreining) (25 ng/ml), lækkun á Ca2 plús (7,0 mg/dL) og eðlilegt magn ólífræns fosfórs (4,7 mg/L). Kreatínínleiðrétta N-endatelópeptíðið í þvagi af kollagenstigi af tegund 1 var mjög hátt, 403,7 nmól beinkollagenígildi/mmól kreatíníns. Osteosono-assessment index (OSI) á hægri beinþekju var ákvarðaður með ómskoðun beinmatstæki (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tókýó, Japan). OSI var 1.827 (×109), sem var 63 prósent af meðaltali ungra fullorðinna.

Þar sem hann var aldraður og hafði marga læknisfræðilega fylgikvilla, völdum við THA frekar en opna minnkun og innri festingu á mjaðmagrindinni. Skurðaðgerð var seinkað um það bil 6 vikum eftir acetabularbeinbrottil að leyfa stöðugleika í mjúkvefjum viðbeinbrotsíða. Við notuðum aftari nálgun á mjaðmarlið. Við fjarlægðum lærleggshöfuðið og möluðum það í beinakvörn. Sneiðbeininu var blandað saman við gervibein og pakkað þétt inn í ferska acetabulum. Síðan var acetabular hringur (Lima Corporate, Udine, Ítalía) settur í acetabulum til endurbyggingar og ZCA Snap-In Cup (Zimmer, Varsjá, Indiana, Bandaríkjunum) var festur á sinn stað. Fyrir lærlegginn var Versys sementaður stilkur (Zimmer, Bandaríkjunum) festur á sinn stað (mynd 6). Byrjað var að bera þyngd á hægri fæti 2 vikum eftir aðgerð. Hann var útskrifaður 10 vikum eftir aðgerð fótgangandi með göngugrind að japönskum stíl. Hann tilkynnti enga verki í hægri mjaðmarlið 18 mánuðum eftir aðgerð. Þó hann þyrfti hjólastól til að ferðast langar vegalengdir gat hann gengið með staf stutta vegalengd innandyra.

Ávinningur CSITANCHE: Meðhöndlun á nýrnasjúkdómum og bæta virkni nýrna

Umræða

Meinafræði óeðlilegs beinefnaskipta hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm (langvarandi nýrnasjúkdómur)er sýnt á mynd 7. Sjúklingurinn í þessari skýrslu hafði þegar þróað afleidda kalkvakaóhóf af völdum langvarandi nýrnabilunar þegar frumskoðun fór fram. mjöðmbeinbrotgæti hafa aukið beinupptöku, sem hefur leitt til alvarlegs beinbrots, sem gæti hafa valdið hægra áfallalausri miðlægubeinbrot-los í mjöðm.

Mynd 7Óeðlileg beinefnaskipti hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm. 1,25(OH)2D3,1,25-díhýdroxý D3 vítamín; IP, ólífrænt fosfór.

Hvítasunnudagur o.fl. flokkuð streitabeinbrotí þreytubeinbrot, sem eiga sér stað þegar óeðlilegt álag er beitt á bein með eðlilega teygjanlegu viðnám og ófullnægjandibeinbrot, sem eru framleidd með taktfastri og endurtekinni beitingu ytra undirþröskuldskrafts á bein með lélegri teygjuþol4. Það eru ýmsir undirliggjandi sjúkdómar sem geta valdið skortibeinbrotþar á meðal öldrunarbeinþynning, iktsýki, sterameðferð til inntöku, blóðskilun, geislameðferð við illkynja sjúkdómum og langvinnan nýrnasjúkdóm(langvarandi nýrnasjúkdómur).

Það hafa verið margar málsskýrslur umbeinbrotmjaðmagrindarinnar vegna beinbrots5-8. Samkvæmt Goto o.fl., næstalgengasti staðurinn þar sem skortur erbeinbrotí tengslum við iktsýki, eftir hrygg, er mjaðmagrind. Hins vegar voru meirihluti grindarholsbrota í rannsókn þeirra kynbeinbrot og þau innihéldu ekki acetabulus insufficiency.beinbrot5. Aðrar rannsóknir hafa greint frá tilfellum um minniháttar grindarholbeinbrotgreind með röntgenmyndum eða segulómun eingöngu sem tókst með góðum árangri með íhaldssamri meðferð. 10. Hins vegar hefur aðeins verið tilkynnt um miðlægt brot og liðskiptingu á mjöðm sem þarfnast skurðaðgerðar.

Berman o.fl. greindu frá notkun íhaldssamrar meðferðar fyrir miðlæga meðferðbeinbrotog liðskipti á mjöðm hjá sjúklingum með langvinna nýrnabilun. Þeir sáu að klínískt ferli var frábært þegar hlutaþyngd var hafin eftir tog og engin þungaburður í 8 vikur en töldu að THA yrði nauðsynlegt síðar vegna fótstyttingar. Að auki framkvæmdu Hirao o.fl. meðferð með einkennum hjá fullorðnum með Downs-heilkenni með alvarlegt beinbrot sem þróuðu miðlægtbeinbrotog liðskipti á mjöðm með von um að mjöðmin myndi gangast undir hryggjarleysi í liðfærðri stöðu2). Þetta námskeið var valið vegna þess að annað hvort langtíma tog og hvíld í rúmi eða skurðaðgerð var talin óhentug í ljósi skilnings og umburðarlyndis sjúklings fyrir meðferðarmöguleikum. Höfundar komust að því að sársauki í mjaðmarlið minnkaði 7 mánuðum eftirbeinbroten komst að því að hreyfisviðið var takmarkað og að sjúklingarnir gátu ekki hreyft sig án hjólastóls.

Helstu skurðaðgerðir fyrir miðlæga mjöðmbeinbrotmeð liðfærslu eru opin lækkun og THA, og í öllum skýrslum sem við fundum var THA framkvæmt vegna erfiðleika við líffærafræðilega innri festingu á acetabulum sem skagar út í mjaðmagrind og alvarlegs aðgerðaálags sem fylgdi því. Fukunishi et al.5 og Fujinaka et al.14 greindu frá frábærum árangri eftir að THA var framkvæmt eftir 2 mánuði án þess að bera þyngd hjá sjúklingi með iktsýki og sjúklingi með langvinnan lifrarskaða, í sömu röð.

Í stuttu máli fengum við tilfelli af grindarholibeinbrothjá sjúklingi með aukabeinþynningu vegna langvarandi nýrnabilunar og vannæringar. Árangursrík forvarnir gegn beinbrotum voru erfiðar hjá sjúklingi með ofangreinda fylgikvilla. THA með endurbyggingu acetabulum var árangursríkur valkostur hjá sjúklingi með miðlæga áverkabeinbrot-los í mjöðm.

Ávinningur CSITANCHE: Meðhöndlun á nýrnasjúkdómum og bæta virkni nýrna

Niðurstaða

Við greinum hér frá tilviki um miðlæga áverkabeinbrotog liðskipti á mjöðm hjá sjúklingi með langvinna lungnateppu (langvarandi nýrnasjúkdómur). Sjúklingar með vannæringu vegna langvarandi nýrnabilunar geta fengið alvarlega skerðingubeinbroteins og þennan. THA með acetabular enduruppbyggingu með því að nota stuðningshring og bitbeinígræðslu var áhrifarík til að meðhöndla miðlægabeinbrot-los í mjöðm hjá sjúklingi með þessa fylgikvilla.

Heimildir

1. Skorecki K, Green J, Brenner BM. Langvinn nýrnabilun. Í: Harrison's Principles of Internal Medicine. 16. útgáfa. Kasper DL, Braunwald E. Fauci AS, o.fl., ritstj. McGraw-Hill, New York, 2005; 1653-1663.

2. Bringhurst FR, Demay MB, Krane SM, o.fl. Umbrot bein og steinefna í heilsu og sjúkdómum. Í: Harrison's Principles of Internal Medicine. 18. útgáfa. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Eds. McGraw-Hill, New York, 2011;3082-3095.

3. Goto Y, Tanaka T, Mishima H, o.fl. Ófullnægjandibeinbrotí tengslum við iktsýki: Fimm tilvikaskýrslur. Kanto J Orthop og Traumatol 2005;36: 104-108.

4. Pentecost RL, Murray RA, Brindley HH. Fatigue, insufficiency, and pathologicbeinbrot. JAMA 1964;187: 1001-1004. [Medline] [CrossRef]

5. Morinaga Y, Souma H, Kimura M. Ófullnægjandibeinbrot.J East Jpn Orthop Traumatol 2001;44: 1275-1285.

6. Nishigaki Y, Tokunaga D, Fujioka M, o.fl. Þrjú tilfelli af grindarholibeinbrothjá iktsýkisjúklingum. J East Jpn Orthop Traumatol 2003;46:779-783.

7. Takemoto T, Suda M, Kitahara T, o.fl.beinbrot; skýrsla um 12 mál. Journal of the Japanese Orthopedic Association 2002;55: 1634-1639.

8. Yoshimine F. Sextán tilfelli af dulfræði og skorts ábeinbrotaf mjaðmagrindinni. Journal of Japan Fracture Society 2007;29:524-528.

9. Hashidate H, Kamimura M, Nakagawa H, et al.Insufficiencybeinbrotacetabulum án sýnilegs áverka. Mod Rheumatol 2007;17:163-166. [Medline][CrossRef]

10. Cooper KL, Beabout JW, McLeod RA. Ofnæmisbresturbeinbrot. Radiology 1985;157:15-17. [Medline][CrossRef]

11. Berman AT, Metzger PC, Chinitz JL. Miðkirtlibeinbrot-losun í kjölfar flogaveikikasts hjá langvinnum nýrnasjúklingi. J Trauma 1981;21:66-67. [Medline] [Krossvísun]

12. Hirao Y, Ohe T, Tatsumi T, o.fl. Alvarleg skorturbeinbrothjá 2 fullorðnum Downs heilkenni. Kanto J Orthop Traumatol 2005;36:226-229.

13. Fukunishi S, Fukui T, Nishio S, et al. Acetabular enduruppbygging með KT plötunni fyrir iktsýkissjúklinga með acetabular insufficiencybeinbrot. Mjaðmaliður 2009;35:519-522.

14.Fujinaka T, Yamaguchi K, Funayama A. Tilfelli af miðlægumbeinbrotog liðskipti á mjöðm miðað við ófullnægjandi beinbrot án augljósra ytri meiðsla. Mjaðmaliður 2010;36:639-641.

Ávinningur CSITANCHE: Meðhöndlun á nýrnasjúkdómum og bæta virkni nýrna