Til að forðast að framkalla bráðan nýrnaskaða: Útsetning Thomsen-Friedenreich mótefnavaka á nýrnapíplum sjúklings með capnocytophaga sýkingu

Takahiro Uchida, Takashi Oda, Dan Inoue, Shuhei Komatsu, Tadasu Kojima, Tomohiro Tomiyasu, Noriko Yoshikawa og Muneharu Yamada

Ágrip:nýrnasýkingarmeð neuramínidasa-framleiðandi bakteríum getur leitt tilbráðum nýrnaskaða(AKI). Við greinum hér frá 74-ára gamalli konu sem þróaði AKI á meðanCapnocytophagasýking, baktería sem framleiðir neuramínidasa. Nýrnavefsýni sýndi pípulaga millivefsskaða samfara sértækri bindingu flúrljómunartengds jarðhnetulectíns við pípulaga þekjufrumurnar, sem bendir til útsetningar fyrir Thomsen-Friedenreich mótefnavaka (T-mótefnavaka) á píplum. Þó að AKI sé oft hjá sjúklingum sem eru sýktir afCapnocytophaga, lítið er vitað um orsök þess og tengda meinafræði. Þetta tilfelli bendir til þess að pípulaga millivefsskaðar af völdum neuraminidasa framleiðslu og útsetningu fyrir T-mótefnavaka sem afleiðing af því sé aðferð til aðCapnocytophagaAKI af völdum sýkingar.

Leitarorð:Bráður nýrnaskaði, Capnocytophaga, Thomsen-Friedenreich mótefnavaka, segamyndun í öræfasjúkdómi,nýrnastarfsemi

Fyrir frekari upplýsingar vinsamlega hafið samband við:joanna.jia@wecistanche.com

cistanche acteosider meðhöndla nýrnasjúkdóm Capnocytophaga sýkingu, smelltu hér til að fá sýnið

Kynning

Capnocytophagasp. er Gram-neikvæd stangalaga baktería sem finnst í eðlilegri munnflóru hunda og katta og er oft einangruð frá sjúklingum sem fá sýkingar eftir að hafa verið bitin eða klóruð af slíkum dýrum (1). Sýkingar af völdum þessarar bakteríu koma oft fram sem lífshættuleg blóðsýking með lágþrýstingi (septískt lost) og/eða septic diffused intravascular coagulation (DIC), og dánartíðni slíkra sjúklinga er að sögn há (2).

Bráður nýrnaskaði(AKI) sést einnig oft í tengslum viðCapnocytophagasýkingu og stundum er þörf á nýrnauppbótarmeðferð. Lágþrýstingur og DIC eru talin áberandi orsakirCapnocytophagaAKI af völdum sýkingar (2), en tilviki segamyndunar öræfakvilla (TMA) eða bráðs pípludreps hefur verið lýst í sumum skýrslum (3, 4). Hins vegar er lítið vitað um aðferðir eða meinafræði sem tengistCapnocytophagaAKI af völdum sýkingar.

Það eru ýmsar orsakir TMA, þar á meðal bakteríusýkingar. Shiga eiturefni sem framleiðir Escherichia coli er þekktasta orsök TMA með niðurgangi. Sýktir sjúklingar fá oft AKI og slíkir sjúklingar eru greindir með hemólýtískt þvagefnisheilkenni. Aftur á móti geta sýkingar af bakteríum sem framleiða neuraminidasa einnig valdið TMA (og annars konar nýrnaskaða) án niðurgangs, þar sem útsetning fyrir Thomsen-Friedenreich mótefnavaka (T-mótefnavaka) er talin gegna mikilvægu hlutverki (5).

Við greinum hér frá sjúklingi með AKI af völdum anýrnasýkingmeðCapnocytophaga, sem er baktería sem framleiðir neuramínidasa. Þessi sjúklingur fékk septískt lost og DIC; hins vegar sýndi vefjasýni um nýrna millivefsskaða með sértækri bindingu fluorescein ísóþíósýanats (FITC)-tengds hnetulectíns við pípulaga þekjuvef, sem bendir til þess að útsetning fyrir T-mótefnavaka hafi átt þátt í ferli AKI.

Málsskýrsla

{{0}}ára gömul kona sem var í meðferð við sykursýki fékk hita, ógleði og niðurgang og var flutt á sjúkrahúsið okkar. Grunngildi nýrnastarfsemi hennar var eðlileg, þ.e. próteinmigu kom ekki fram og kreatínínmagn hennar í sermi var 0,54 mg/dL. Við innlögn var blóðþrýstingurinn 76/40 mmHg og líkamshitinn 34,5 gráður. Hún hafði verið bitin í fingurinn af hundi sínum þremur dögum fyrir innlögn.

Niðurstöður rannsóknarstofuprófa hennar eru teknar saman í töflu. Blóðgreining sýndi blóðlýsuviðbrögð. Það var áberandi blóðflagnafæð (fjöldi blóðflagna: 1,3×104 /μL) ásamt óeðlilegum blóðstorknunarkerfi, sem bendir til DIC. Hún var einnig með alvarlegt AKI (kreatínín í sermi: 3,34 mg/dL; þvagefnisnitur í blóði: 45,5 mg/dL) og lifrarskaða. Veruleg aukning á C-hvarfandi próteini og prókalsítóníni kom fram, en magn immúnóglóbúlína (Igs) og bætiefna var eðlilegt. Kjarnamótefnatítri hennar var aðeins aukinn. Ekki var hægt að framkvæma þvaggreiningu þar sem hún var með þvaglát. Hægðarækt greindi aðeins eðlilega flóru.

Klínískt ferli sjúklingsins er sýnt á mynd 1. Hún greindist með septískt lost og DIC og hóf strax sýklalyfjameðferð með meropenem og clindamycin, auk gjafar á æðaþrýstingslyfjum, thrombomodulin alfa og blóðflögugjöf. Hins vegar fékk hún purpura fulminans í andliti og fingrum og sýndi frekari framvindu AKI. Nýrnauppbótarmeðferð (í upphafi samfelld blóðskilun og síðan blóðskilun með hléum) var þannig framkvæmd frá 2. degi sjúkrahúsinnlagnar. Nokkrum dögum síðar,Capnocytophagasp. var einangruð úr blóðræktun hennar og sýklalyfjunum var breytt í ampicillín/súlbaktam.

Almennt ástand hennar batnaði í kjölfarið og nýrnauppbótarmeðferð lauk 12 dögum eftir að hún hófst; truflun á nýrnastarfsemi hennar (kreatínín í sermi, 1,1 mg/dL; áætlaður gaukulsíunarhraði, 37,9 ml/mín./1,73 m 2 ) og gríðarleg próteinmigu (2-3 grömm á dag) héldu áfram. Þrátt fyrir að skistfrumur hafi ekki fundist í blóðstroki komu fram blóðlýsuviðbrögð ítrekað við hefðbundna blóðrannsókn. Þvaggreining sýndi aðeins minniháttar ísómorfíska blóðmigu (1-4 rauð blóðkorn/hátt aflsviðs), en dulrænt blóð úr þvagi var jákvætt, sem bendir til möguleika á fölsku jákvæðri niðurstöðu.

Ljóssmásjárgreining á skurðum úr nýrnavefsýni sem gerð var í gegnum húð um 2 mánuðum eftir upphaf sjúkdómsins sýndu 15 glomeruli án einkenna um nýrnakvilla af völdum sykursýki. Fjórir glomeruli voru á heimsvísu sclerotic, og einn af hinum glomeruli var segmentally sclerotic. Að auki sást verulegur pípulaga millivefsáverka (Mynd 2A) og útfelling hemósideríns kom fram í sumum pípulaga þekjufrumum (Mynd 2B). The nonsclerotic glomeruli sýndu ekki útbreiðslu breytingar eða þykknun á gaukla háræðaveggjum (mynd 2C). Hvorki háræðabólga né segamyndun sáust í peritubular háræðum (mynd 2D). Ónæmislitun sýndi engin Ig- eða komplementútfellingu í gaukla og rafeindasmásjárskoðun sýndi engar rafeindaþéttar útfellingar eða merki um TMA, svo sem bólgu í gauklaæðaþeli, breikkun á undiræðaþelsrými eða tvöföld útlínur gauklabotnhimnunnar (mynd. 2E). Aftur á móti sást brennisteinsútfelling IgM á pípulaga þekjufrumum (mynd 3A). Ennfremur kom í ljós að FITC-tengd jarðhnetulectín binst sérstaklega pípulaga þekjufrumum (mynd 3B, C), en engin sértæk binding FITC-tengds hnetulectíns var á pípulaga þekjufrumum eðlilegs viðmiðunarnýrnavefs (mynd. 3D).

Í ljósi ofangreindra niðurstaðna var sjúkleg greining á bráðum pípluskaða með útsetningu fyrir T-mótefnavaka gerð. Sjúklingurinn var síðan meðhöndlaður varlega með angíótensín II viðtakablokka. Tveimur árum eftir nýrnasýnina var kreatínínmagn hennar í sermi 1,32 mg/dL (áætlað gauklasíunarhraði, 30,4 ml/mín./1,73 m2), og útskilnaður próteins var 0,5 g/dag, með engin óeðlileg botnfall við þvagrannsókn.

Umræða

Sjúklingar með Capnocytophaga sýkingu fá oft AKI, en tilheyrandi verkun og meinafræði hefur ekki verið vel rannsökuð. Það hefur áður verið tilfelli af AKI af völdumCapnocytophagabakteríumlækkun þar sem kvíðakvíða, sem og pípludrep, sást (4). Þetta tilfelli var flókið með septísku losti og DIC, sem hvort tveggja gæti hafa haft áhrif á nýrnasjúkdóminn; Hins vegar, að því er við vitum, er þetta fyrsta tilvikið þar sem sjúklingur sýnir millifrumnaskaða ásamt útsetningu fyrir T-mótefnavaka á nýrnavef.

Sjúklingar sem eru sýktir af bakteríum sem framleiða neuraminidasa geta þróað TMA. Það er talið í þessu umhverfi að T-mótefnavakinn, sem er falinn við venjulegar aðstæður af neuramínsýru, sé afhjúpaður af neuramínidasavirkni. Formynduð IgM mótefni sýkta hýsilsins bindast síðan T-mótefnavakanum sem er útsettur á yfirborði rauðra blóðkorna, blóðflagna og æðaþelsfrumna og koma þar með af stað fjölda atburða sem leiða til TMA (5). Streptococcus pneumoniae sýking er vel þekkt orsök slíkrar TMA, sem að sögn er oft tengd blóðsýkingu/bakteríum (6). Hins vegar eru nokkrir sýklar sem hafa neuraminidasa virkni, og athyglisvert,Capnocytophagasp. er ein slík tegund baktería (7, 8).

S. pyogenes er önnur neuramínidasa-framleiðandi baktería sem getur valdið TMA með svipuðum aðferðum (9). Reyndar fundum við nýlega áhugavert tilfelli af sjúklingi með S. pyogenes sýkingu, þar sem samhliða TMA með jákvæðri pípulaga FITC-samtengingu jarðhnetulektínlitun og bráða glomerulonephritis eftir streptokokka með jákvæðri gauklalitun á nýrnabólgutengdum plasnefrítógen viðtaka, streptókokkaprótein og skyld plasmínvirkni (10) sást (handrit í undirbúningi). TMA útsetningu af völdum T-mótefnavaka getur því komið fram ásamt annars konar nýrnaskaða.

Sýnt hefur verið fram á að hnetulektín hefur mikla sækni í T mótefnavaka, þannig að hægt er að meta útsetningu fyrir T-mótefnavaka með því að nota merkt hnetulektín sem rannsaka. Með því að nota bíótínmerkt hnetulectín og FITC-tengd streptavidin sem rannsaka, Shimizu et al. sýndi útsetningu fyrir T-mótefnavaka í glomeruli sem og píplum sjúklings með S. pyogenes-tengt hemolytic uremic syndrome (9). Aftur á móti, með því að nota FITC merkt hnetulectín sem rannsaka, Alon et al. sýndi tilvist T-mótefnavaka eingöngu í pípulaga þekju sjúklings með S. pneumoniae-tengt hemolytic uremic syndrome, svipað og hjá núverandi sjúklingi (11). Sjúklingur okkar sýndi ekki dæmigerðar meinafræðilegar niðurstöður TMA; hins vegar sást aukning á magni laktat dehýdrógenasa, ásamt endurteknum blóðlýsuviðbrögðum við blóðrannsókn, og hugsanlega rangt-jákvæða niðurstöðu dulublóðs í þvagi, sem allt benti til TMA. Að auki kom einnig fram útfelling hemósideríns í pípulaga þekjufrumum, sem er hugsanlegt merki um blóðlýsu. Ekki fundust skistfrumur í blóðstroki sjúklingsins, en það getur verið vegna þess hve næmi prófsins er lítið. Þannig er mögulegt að TMA-skemmdir hafi í raun verið til staðar en þær hafi ekki greinst með nálarvefsýni frá húð. Einnig er hugsanlegt að tímasetningin þegar vefjasýnin um nýrna var framkvæmd hafi haft áhrif á vefjafræði nýrna þar sem vefjasýni af núverandi sjúklingi var ekki framkvæmt í upphafi klínísks ferlis.

Annað mikilvægt mál er varðandi meðferðarmöguleika. Þrátt fyrir að við greindum sjúklinginn upphaflega með septískt lost og DIC, var ekki hægt að útiloka algjörlega möguleikann á blóðflagnafæðandi purpura. Hins vegar, þar sem afleidd TMA framkallað af sýkingu var líklegri, gerðum við ekki plasmapheresis. Þess í stað töldum við blóðflögugjöf nauðsynlega vegna þess að sjúklingurinn sýndi alvarlega blóðflagnafæð (1,3×104 /μL) við innlögn, en við þurftum að framkvæma ífarandi aðgerðir, svo sem innsetningu í miðbláæðalegg. Við meðferð sjúklinga meðCapnocyanophage sýking, getur verið hagstæðara að velja þvegnar blóðvörur til blóðgjafar þar sem blóðgjöf blóðafurða sem innihalda plasma getur verið skaðleg vegna tilvistar IgM mótefna gjafa gegn T-mótefnavakanum. Frekari rannsókna á slíkum tilfellum til að rannsaka öruggari og árangursríkari meðferðir verður krafist í framtíðinni.

Nokkrar takmarkanir sem tengjast þessari rannsókn gefa tilefni til að nefna. Við fengum ekki lykilgögn á rannsóknarstofu í bráða sjúkdómsfasanum, svo sem sundrunarlíkan og metallopróteinasa með thrombospondin gerð 1 mótíf 13 (ADAMTS13) virkni, blóðflögutengd IgG stig, haptoglóbínmagn og Coombs próf niðurstöður. Það skal líka áréttað að við gátum ekki staðfest endanlega greiningu á TMA vegna skorts á þessum gögnum. Hins vegar mældum við þessa þætti um þremur árum eftir að sjúkdómurinn hófst og engin lækkun varð á ADAMTS13 virkni og magn blóðflögutengdrar IgG var innan viðmiðunarmarka. Þó að Coombs prófið hafi verið jákvætt var sjúklingurinn ekki blóðlaus á þeim tíma. Coombs prófið er oft jákvætt hjá sjúklingum með TMA af völdum S. pneumoniae sýkingar (9). Við töldum því að Coombs prófið gæti hafa orðið jákvætt í tengslum við Capnocyto-phage sýkingu og Coombs próf sjúklingsins hefur stöðugt verið jákvætt síðan. Vitað er að blóðlýsa eigi sér stað í tengslum við DIC og það er möguleiki að sjúklingur okkar hafi haft TMA með DIC og nýrnaskemmdir hennar gætu einfaldlega hafa verið af völdum blóðsýkingar af völdum ATN.

Að lokum, við hittum sjúkling sem þróaði AKI á meðan áCapnocytophagasýkingu, þar sem vefjasýni um nýrna sýndi áverka á millivefspíplum ásamt útsetningu fyrir T-mótefnavaka. Þetta tilfelli bendir til þess að pípulaga millivefsskaðar af völdum neuraminidasa framleiðslu og útsetningu fyrir T-mótefnavaka sem afleiðing af því sé aðferð til aðCapnocytophagaAKI af völdum sýkingar.

Höfundarnir segja að þeir séu ekki með hagsmunaárekstra (COI).

Viðurkenning

Við þökkum fröken Sachiko Iwama fyrir sérfræðiaðstoð hennar við vefjafræðilegar greiningar.

Heimildir

1. Tani N, Nakamura K, Sumida K, Suzuki M, Imaoka K, Shimono N. An Immunocompetent Case ofCapnocytophagacanimorsus sýking sem flóknar er af Secondary Thrombotic Microangiopathy og dreifðri storknun í æðum. Intern Med 58: 3479- 3482, 2019.

2. Mulder AH, Gerlag PG, Verhoef LH, van den Wall Bake AW. Hemolytic uremic syndrome eftircapnocytophagacanimorsus (DF-2) blóðsótt. Clin Nephrol 55: 167-170, 2001.

3. Finn M, Dale B, Isles C. Varist hundinn! Heilkenni sem líkist segamyndun blóðflagnafæð purpura í tengslum við Capnocytophaga canimorsus blóðeitrun. Nephrol Dial Transplant 11: 1839-1840, 1996.

4. Tobe TJ, Franssen CF, Zijlstra JG, de Jong PE, Stegeman CA. A hemolytic uremic syndrome vegnaCapnocytophagacanimorsus bakteríum eftir hundbit. Am J Kidney Dis 33: e5, 1999.

5. von Vigier RO, Seibel K, Bianchetti MG. Jákvætt Coombs próf í pneumococcus-tengdu hemolytic uremic syndrome. Yfirlit yfir bókmenntir. Nephron 82: 183-184, 1999.

6. Veesenmeyer AF, Edmonson MB. Þróun á sjúkrahúsdvöl í Bandaríkjunum vegna Streptococcus pneumonia-tengt hemolytic uremic syndrome. Pediatr Infect Dis J 32: 731-735, 2013.

7. Moncla BJ, Braham P, Hillier SL. Sialidasa (neuraminidase) virkni meðal gram-neikvædra loftfirrtra og capnophilic baktería. J Clin Microbiol 28: 422-425, 1990.

8. Mally M, Shin H, Paroz C, Landmann R, Cornelis GR.Capnocytophagacanimorsus: sýkill í mönnum sem nærist á yfirborði þekjufrumna og átfrumna. PLoS Pathog 4: e1000164, 2008.

9. Shimizu M, Yokoyama T, Sakashita N, o.fl. Útsetning fyrir Thomsen-Friedenreich mótefnavaka sem orsök Streptococcus pyogenes-tengds blóðlýsu-þvagefnisheilkennis. Clin Nephrol 78: 328-331, 2012.

10. Uchida T, Oda T. Glomerular Deposition of Nephritis-Associated Plasmin Receptor (NAPlr) and Related Plasmin Activity: Key Diagnostic Biomarkers of Bakteríusýkingstengda glomerun-nephritis. Int J Mol Sci 21: 2595, 2020.

11. Alon U, Adler SP, Chan JC. Hemolytic-uremic syndrome tengt Streptococcus lungnabólgu. Skýrsla um mál og yfirferð yfir heimildir. Am J Dis Child 138: 496-499, 1984.