Samsett hjarta- og nýrnaígræðsla: Upphafleg klínísk reynsla

Fyrir frekari upplýsingar. sambandtina.xiang@wecistanche.com

ÁSTANDUR

Kynning: Samsett líffæraígræðsla er sjaldan framkvæmd í Brasilíu. Markmið þessarar greinar er að kynna fyrstu reynslu okkar af samsettri hjarta- og nýrnaígræðslu.

Aðferðir: Frá janúar 2007 til desember 2019 voru fjórir sjúklingar sendir í samsetta hjarta- og nýrnaígræðslu. Meðalaldur þeirra var 55,7±4,4 ár og þrír (75 prósent) sjúklingar voru karlmenn. Allir sjúklingar voru með Chagas hjartavöðvakvilla, tveir voru lagðir inn á sjúkrahús og háðir inotrope og allir sjúklingar voru í skilun fyrir aðgerð (miðgildi 12 mánaða fyrir ígræðslu).

Niðurstöður: Allir sjúklingar lifðu af og voru í New York Heart Association starfrænum flokki I við síðustu eftirfylgni (meðaltal 34,7±17,5 mánuðir). Að meðaltali skert nýrnaígræðsla var 22,9 auk 9,7 dagar. Einn sjúklingur missti nýrnaígræðsluna tveimur árum eftir ígræðsluna vegna fjölómaveirusýkingar.

Niðurstaða: Upphafsreynsla okkar af sameinuðu hjarta ognýrnaígræðslavar hagstætt hjá völdum sjúklingum með langt gengna hjartabilun og lokastignýrnasjúkdómur. Það krefst þátttöku sérstaks fjölsérgreinateymis í öllum greiningar- og meðferðarskrefum.

Leitarorð: Hjartaígræðsla. Nýrnaígræðsla.Hjartabilun. Chagas sjúkdómur. Hjartavöðvakvillar.

KYNNING

Samsett líffæraígræðsla þar á meðal hjarta er sjaldan framkvæmd í Brasilíu. Útgefnar læknisfræðilegar heimildir innihalda aðeins sögusagnarskýrslur [, án rits um meðferð á langt gengnum hjartabilun og lokastigi nýrnasjúkdóms með samsettri hjarta- og nýrnaígræðslu.Hjarta- og nýrnaheilkennier tíð hjá sjúklingum með langt genginn hjartabilun. Sérstakur undirhópur þeirra er með undirliggjandi nýrnasjúkdóm eða jafnvel langvarandi skilunarháðanbráðum nýrnaskaða, þar sem endurheimt nýrna eftir einangraða hjartaígræðslu er ólíklegri. Samsett hjarta- og nýrnaígræðsla hefur verið lögð til sem aðlaðandi valkostur við meðferð fyrir þá sjúklinga. Gögn frá United Network for Organ Sharing (UNOS) hafa sýnt að fjöldi sjúklinga á biðlista með þessa ígræðsluaðferð eykst jafnt og þétt, sem og fjöldi samsettra ígræðslna sem framkvæmdar eru. Við stefnum að því að kynna fyrstu reynslu okkar af samsettri hjarta- og nýrnaígræðslu í Brasilíu.

AÐFERÐIR

Frá janúar 2007 til desember 2019 voru 276 sjúklingar samfellt lagðir í bæklunar hjartaígræðslu. Meðal þeirra var sameinuð hjarta- og nýrnaígræðsla framkvæmd hjá fjórum sjúklingum (1,4 prósent).

Gögn voru sótt að hluta úr væntanlegum hjartaígræðslu- og nýrnaskrám og að hluta úr sjúkraskrá hvers rafræns sjúklings. Þessi gögn voru samþykkt af endurskoðunarnefnd stofnana, sem samþykkti einnig notkun þeirra í rannsóknarskyni (COl 23681413.5.0000026) með samþykki sjúklings afsalað.

Allir sjúklingar voru með skráða hjartabilun á stigi D með minnkuðu útfallshlutfalli og þeir voru skráðir fyrir samsetta hjarta- og nýrnaígræðslu eftir að hafa uppfyllt sérstakar viðmiðanir og fengið úthreinsun þverfaglegrar teymis. Samráð við nýrnaígræðsluteymi fól í sér klínískt mat á stöðu gegnflæðis, viðeigandi blóðaflfræðilegum breytum (ífarandi og ekki ífarandi), greiningu á merkjum um innri nýrnaskaða og ítarlega rannsókn á öðrum skýringum á versnunnýrnastarfsemimeð nýrnaómskoðun og vefjasýni hjá einum sjúklingi. Þverfagleg umfjöllun um áhættu og ávinning aðstoðaði við ákvörðun um að halda áfram með samsetta hjarta- og nýrnaígræðslu. Stefna brasilíska heilbrigðisráðuneytisins um samsetta skráningu á ígræðslu og líffæraúthlutun ákvarðar að þessir sjúklingar verði að vera skráðir sem hjartaígræðsluþegar, með sömu forsendum og aðrir einangraðir hjartaígræðsluþegar.

Allir sjúklingar voru látnir gangast undir samsvörun sem var háð frumueiturhrifum áður en gjafa var samþykkt. Af þeim sökum voru allir gjafar fluttir á sjúkrahúsið okkar og studdir af þeim til að tryggja viðeigandi hjartastarfsemi við líffæraöflun og til að lágmarka kalda blóðþurrðartíma.

Organ procurement was performed in the same hospital as the implantation. All local donors are routinely transferred to our hospital for procurement. Patients were routinely monitored with a pulmonary artery catheter and intraoperative transesophageal echocardiography. First, orthotopic heart transplantation with bicaval anastomosis was performed with normothermic cardiopulmonary bypass and hypothermic antegrade blood cardioplegia for myocardial protection. Just after the end of heart transplantation, with the chest closed, kidney transplantation was commenced. Induction therapy with thymoglobulin was used in all patients, and the maintenance regimen was tacrolimus, azathioprine, and prednisone. Postoperative management followed institutional protocols, which include early extubation, hemodynamic support aiming for cardiac index>2,5 L/mín/m2, miðbláæðaþrýstingur<10 mmhg,="" and="" pulmonary="" wedge=""><10 mmhg.="" diuresis="" was="">50 ml/klst. Hjartastarfsemi er sannreynd með hjartaómun yfir brjóstkassa ef klínískt grunur leikur á eða breyttar breytur með ífarandi eftirliti. Eftirfylgni var fengin með læknisráðgjöf og viðeigandi prófum. Eftirlitsmyndatökur úr hjartavöðva voru framkvæmdar vikulega fyrsta mánuðinn, síðan mánaðarlega á næstu fimm mánuðum,

og á sex mánaða fresti eftir það. Greining á höfnun fylgir flokkun International Society for Heart and Lung Transplantation. Við höfum lokið eftirfylgni allra sjúklinga.

NIÐURSTÖÐUR

Meðalaldur sjúklinga var 55,7 plús 4,4 ár og þrír (75 prósent) þeirra voru karlmenn. Gögnin eru tekin saman í töflu 1. Allir sjúklingar voru í New York Heart Association (NYHA) virkniflokki V og Chagas hjartavöðvakvilli var aðalorsök hjartasjúkdóms. Hjartaómun leiddi í ljós alvarlega víkkaða vinstri slegla (meðalþvermál endaþanbils 70±5,7 millimetrar og meðalslagslagsþvermál enda 58±7 millimetrar) og lélega virkni (meðalútfallshlutfall 22,4 prósent ±3,4 prósent). Hægri hjartaþræðing sýndi meðalhjartavísitölu 1,6±0,5 l/mín/m², meðalslagbilsþrýsting í lungnaslagæð 51,5±7,9 mmHg, meðalþrýstingur hægri gátt 19±6,7 mmHg og meðalviðnám lungnaæða 4,5±2,4 viðareiningar . Sjúklingar voru áfram á biðlista í að meðaltali 138±97 daga og tveir þeirra voru í forgangi við ígræðslu, háðir inotrope.

Allir sjúklingar voru í skilun (miðgildi 12 mánuðir) fyrir ígræðsluna. Meðal kreatínín í sermi var 4,7±2,8 mg/dl og meðal gaukulsíunarhraði var 20,4±14,4 ml/mín/m2. Orsök nýrnasjúkdóms var hjarta- og nýrnaheilkenni hjá tveimur sjúklingum, eiturverkanir á nýru af völdum lífrænna fosfata í einum sjúklingi og óákveðin í þeim síðasta.

Tveir sjúklingar höfðu haft mótefni sem virkuðu á spjaldið fyrir ígræðslu. Meðalaldur gjafa var 19,7±1,2 ár og þrír (75 prósent) voru karlmenn. Dánarorsakir voru höfuðáverka í þremur (75 prósent) og blæðandi heilaæðaslys í þeim síðasta. Gjafar voru ekki með neina mikilvæga fylgisjúkdóma og aðeins einn var með virka sýkingu (lungnabólga í sjúkrastofu). Meðal kaldir blóðþurrðartímar voru 68,7±15,6 mínútur. Einn sjúklingur fékk alvarlega truflun á frumgræðslu á skurðstofunni vegna þess að honum tókst ekki að venjast hjarta- og lungnahjáveitu og þurfti súrefnisgjöf utan líkama (ECMO). Nýrnaígræðsla var framkvæmd með sjúklingnum á ECMO.

Eftir aðgerð var miðgildi sjúkrahúsinnlagnar 52 dagar. Meðalkreatínín í sermi við útskrift frá sjúkrahúsi var 1,4±0,5 mg/dl, og að meðaltali skert nýrnaígræðsla var 22,9±9,7 dagar, með að meðaltali 23,7±2,6 lotur í skilun eftir ígræðslu. Einn sjúklingur fékk bráða 2R frumuhöfnun í nýrum tveimur mánuðum eftir ígræðslu og virk cýtómegalóveirusýking kom fram hjá tveimur sjúklingum. Meðaleftirfylgni var 34,7±17,5 mánuðir (breytileiki 22-48 mánuðir). Það var enginn dauði. Einn sjúklingur missti nýrnaígræðsluna tveimur árum eftir ígræðsluna vegna fjölómaveirusýkingar. Allir sjúklingar voru í NYHA starfrænum flokki eftir síðustu eftirfylgni.

ATHUGIÐ

Núverandi gögn sýna upphafsreynslu á einni miðstöð af samsettri hjarta- og nýrnaígræðslu í Brasilíu, sem er fyrsta birta reynslan til þessa. Gögnin okkar tengjast hópi Chagas hjartavöðvakvilla sjúklinga með hjartabilun á stigi D sem eru óþolandi fyrir læknismeðferð. Bæði óífarandi og ífarandi merki um alvarleika sjúkdómsins voru í samræmi við þörfina á hjartaígræðslu. Chagas hjartavöðvakvilli tengist tíðri vanstarfsemi í tveimur sleglum og skyndidauða sem tengist hjartsláttartruflunum, sem er óháður spádómur um dánartíðni ígræðslu á biðlista.

Samhliða mikilvægur nýrnasjúkdómur var ákvarðaður hjá öllum sjúklingum vegna þess að allir voru í skilun (miðgildi 12 mánaða fyrir ígræðslu), meðal annarra niðurstaðna. Hins vegar voru tvær mismunandi klínískar snið í reynslu okkar. Langvinn frumnýrnasjúkdómur með langvarandi skilun á göngudeild var til staðar hjá sjúklingum 3 og 4. Þeir voru skráðir og beðið heima án merki um vanstarfsemi endalíffæra. Á hinn bóginn fengu sjúklingar 1 og 2 hjartalost og vanstarfsemi endalíffæra, með hjarta- og nýrnaheilkenni. Þeir voru upphaflega stöðugir með inotropes í bláæð og fengu versnandi nýrnastarfsemi, með þörf fyrir blóðskilun. Ákvörðunin um að halda áfram með sameinaða ígræðsluna var knúin áfram af samsetningu þátta (þörf fyrir skilun ~2 mánuði, lág gauklasíunartíðni og lítil nýru í kviðómskoðun og vefjasýni hjá einum sjúklingi. Ákvörðunin var deild af þverfaglegum hópi sérfræðinga. Það má halda því fram að brúa þessa sjúklinga með endingargóðum vélrænum tækjum myndi hugsanlega snúa við truflun á endalíffærum og opna möguleika á einangruðum hjartaígræðslu í framtíðinni.Þótt þessi stefna sé staðlað umönnun í mörgum löndum virðist hún flókin í Brasilíu vegna skort á tækjum í brasilíska lýðheilsukerfinu. Þar að auki væri tegund vélræns stuðnings hugsanlega tvíslegilshjálpartæki eða gervi hjarta, miðað við orsakir hjartabilunar. Mikilvægasta málið sem rætt er um er val á sjúklingum; umfjöllun um samsetta líffæraígræðslu er spurningin um hvort innfædd nýrnastarfsemi muni batna fol lækka hjartaígræðslu eingöngu. Hægt er að biðja um nýrnaígræðslu við hjartaígræðslu eða árum eftir; Hins vegar er engin samstaða um ábendingar og tímasetningu fyrir nýrnaígræðslu. Samsett hjarta- og nýrnaígræðsluaðferð til að meðhöndla samhliða endalíffærabilun við hjartaígræðslu hefur sýnt aukna lifun fyrir bæði skilunarháða sjúklinga og sjúklinga með minnkaðan gaukulsíunarhraða fyrir aðgerð.

Hins vegar eru engar samræmdar viðmiðanir fyrir vali á samsettri líffæraígræðslustefnu fram yfir rað- eða einangraða líffæraígræðslu. Nokkrir rannsakendur hafa leitað að þröskuldi áætluðum gauklasíunarhraða (eGFR) sem leiðarvísir sem gæti réttlætt samsetta ígræðslu. Fyrri rannsóknir mæla með samsettri hjarta- og nýrnaígræðslu fyrir sjúklinga með nýrnastarfsemi á bilinu frá 33 ml/mín.[9] til 37 ml/mín.10, en enn er ekki samstaða um viðmiðunarmörkin þar sem mælt er með samsettri aðferð. Samþykktar leiðbeiningar Alþjóðasamtaka um hjarta- og lungnaígræðslur frá 2016 eru tilgreindar eGFR < 30="" ml/mín/m2="" sem="" hlutfallsleg="" frábending="" við="" hjartaígræðslu="" (flokkur="" lla,="" sönnunarstig:="" c),="" sem="" þjónar="" sem="" ráðlegging="" fyrir="" samsetta="" hjartaígræðslu.="">

Nýjasta ritið úr UNOS gagnagrunninum121 sýnir að sjúklingar með eGFR fyrir aðgerð < 30="" ml/mín.="" eða="" í="" skilun="" náðu="" lengri="" lifun="" með="" samsettri="" hjarta-="" og="" nýrnaígræðslu="" samanborið="" við="" nýrnaígræðslu="" í="" röð="" eftir="" hjartaígræðslu.="" sjúklingar="" sem="" þurftu="" síðarnefndu="" aðferðina="" eru="" venjulega="" þeir="" sem="" eftir="" hjartaígræðslu="" fá="" nýrnabilun="" vegna="" nýrnaeiturhrifa="" af="" kalsíneurínhemli.="" miðgildi="" tíma="" milli="" hjarta-="" og="" nýrnaígræðslu="" var="" sex="" ár.="" allir="" sjúklingar="" okkar="" voru="" í="" skilun="" fyrir="" aðgerð="" og="" höfðudamean="" gfr="" upp="" á="" 20,4±14,4="" ml/mín.,="" sem="" styður="" vísbendingu="" um="" samsetta="" ígræðslu.="" hjarta-="" og="" nýrnaheilkenni="" var="" algengasta="" orsök="" nýrnabilunar="" hjá="" sjúklingum="" okkar.="" vegna="" þess="" að="" samsett="" ígræðsla="" er="" sjaldan="" framkvæmd="" í="" okkar="" landi,="" er="" mikilvægt="" að="" viðurkenna="" að="" hæfi="" sjúklinga="" sem="" gætu="" hugsanlega="" notið="" góðs="" af="" þessari="" stefnu="" er="" vanmetið="" í="" brasilíu.="" samhliða="" úthlutun="" tveggja="" líffæra="" hjá="" þessum="" viðtakendum="" virðist="" viðeigandi="" og="" það="" hefur="" mikilvægar="" afleiðingar="" fyrir="" úthlutun="" líffæra,="" sérstaklega="" vegna="" þess="" að="" tvö="" líffæri="" eru="" notuð="" í="" einum="" viðtakanda.="" í="" brasilíu="" eru="" sjúklingar="" sem="" skráðir="" eru="" fyrir="" samsetta="" hjarta-="" og="" nýrnaígræðslu="" áfram="" í="" hjartaígræðsluskránni="" með="" sömu="" viðmiðum="" um="" úthlutun="" og="" forgangsröðun="" sem="" skipulagt="" er="" og="" stjórnað="" af="" heilbrigðisráðuneytinu.="" það="" eru="" siðferðileg="" vandamál="" tengd="" samsettri="" ígræðslu="" vegna="" skorts="" á="" líffærum="" fyrir="" hvern="" viðtakanda.="" af="" þeim="" sökum="" eru="" strangar="" og="" nákvæmar="" vísbendingar="" um="" samsetta="" ígræðslu="" afar="" mikilvæg,="" sérstaklega="" vegna="" mikillar="" dánartíðni="" hjá="" langt="" gengnum="" hjartabilunarsjúklingum="" á="" biðlista="" eftir="" einangruðum="" hjartaígræðslu.="" svipuð="" umræða="" er="" ríkjandi="" um="" vísbendingu="" um="" staka="" lungnaígræðslu="" í="" ákveðnum="" lungnasjúkdómum="" sem="" eykur="" fjölda="" meðhöndlaðra="" sjúklinga,="" öfugt="" við="" tvöfalda="" lungnaígræðslu="" bætir="" lifun="" hjá="" sjúklingum="" sem="" fá="" minni="">

Það er vissulega flóknari sjúklingahópur hvað varðar alvarleika sjúkdómsins og flóknari í framkvæmd. Það krefst tveggja skurðaðgerðateyma sem starfa í röð og það krefst þó samstillts teymi með langan tíma á skurðstofu. Í miðstöðinni okkar ákváðum við að takmarka aðeins við staðbundna gjafa til að lágmarka kalda blóðþurrðartíma, til að kanna hvort það sé raunverulegt krosssamsvörun og að nota örvunarmeðferð með týmoglóbúlíni sem venju. Á hinn bóginn eru tilraunir sem benda til þess að meiri massi ígrædds vefja geti dregið úr höfnunartíðni og stuðlað að þoli ígræðslu.

NIÐURSTAÐA

Niðurstaðan er sú að fyrstu reynsla okkar af samsettri hjarta- og nýrnaígræðslu var hagstæð hjá völdum sjúklingum með langt gengna hjartabilun og nýrnasjúkdóm á lokastigi (Mynd 1). Það krefst þátttöku sérstaks fjölsérgreinateymis í öllum greiningar- og meðferðarskrefum.