Samsett kransæðahjáveituígræðsla og lifur/nýraígræðsla hjá lifrarbilunarsjúklingi með bráða langvinna nýrnabilun og andfosfólípíðheilkenni

Samhliða kransæðasjúkdómur (CAD), lifrarsjúkdómur á lokastigi (ESLD), nýrnabilun og ofþornunarástand eru ægileg klínísk áskorun. Hér er fjallað um fyrsta þekkta tilfellið af sjúklingi með andfosfólípíðheilkenni (APLS), ESLD sem er flókið af lifrarheilkenni (HRS) og alvarlegt CAD sem gekkst undir samsetta kransæðahjáveituígræðslu (CABG) og samtímis lifrar/nýra (SLK) ígræðslu. .

SMELLTU HÉR TIL AÐ FÁ CISTANCHE TIL NÝRAHEILSU

1|MÁLSSKÝRSLA

63-ára gömul kona með vefjafræðilega sannaða sjálfsofnæmislifrarbólgu (AIH), andfosfólípíðheilkenni (APLS), fyrri segamyndun í lærleggsdjúpum bláæðum (DVT) og langvinnan nýrnasjúkdóm á stigi III, var flutt á utanaðkomandi sjúkrahús með afgreiddan AIH. Í ljós kom að hún var með kviðbólgu í miklu magni sem krefst paracentesis, vökvaofhleðslu sem þarfnast jákvæðrar þrýstingsstuðnings í öndunarvegi og bráða á langvinnri nýrnabilun í kjölfar HRS sem krefst nýrnauppbótarmeðferðar. Myndgreining leiddi einnig í ljós að hluta til lokuð segamyndun í porto-milta bláæðum sem var meðhöndluð með heparíndropi. Sjúklingurinn var fluttur á gjörgæsludeild miðstöðvarinnar okkar (ICU) til að meta lifrar-/nýrnaígræðslu. Líkan hennar fyrir lokastig lifrarsjúkdóms (MELD-Na) stig var 41 (heildarbilirúbín 24,8 mg/dl, INR 2,4, kreatínín 3,8 mg/dl, Na 123 mmól/L) og Karnofsky stig var 10.

Hjartaáhættumat fyrir ígræðslu leiddi í ljós 75–80% útfallshlutfall á hjartaómun, en alvarlegan fjórfalda æðasjúkdóm (þrengsli: 60% vinstri fremri lækkandi [LAD], 70% circumflex, 70% obtut marginal [OM], 100% hægri kransæðar) fannst við vinstri hjartaþræðingu. Þverfagleg umræða um hjartasjúkdóma, hjarta- og brjóstholsskurðaðgerðir, blóðmeinafræði, lifrarígræðslu, nýrnaígræðslu og ígræðsluaðgerðir taldi sjúklinginn lélegan kandídat fyrir kransæðaígræðslu (PCI) vegna hættu á segamyndun í stoðneti við aðstæður APLS- miðlað blóðstorkuástand. Sjúklingurinn var einnig talinn vera í mikilli blæðingarhættu ef hún var í tvíþættri blóðflöguhemjandi meðferð (DAPT) eftir stoðnet, þar sem lifrarsjúkdómur hennar var óuppgerður. Ákvörðun var tekin um að setja sjúklinginn á biðlista og halda áfram með samsetta kransæðahjáveituígræðslu (CABG) og samtímis lifrar/nýra (SLK) ígræðslu. Sneiðmyndaskurðaðgerð leiddi í ljós að sjúklingurinn gæti örugglega gengist undir CABG og venjast af hjarta- og lungnaveitu (CPB) fyrir ígræðslu. Sjúklingnum var gert ljóst að umtalsverður fylgikvilli eftir CABG myndi koma í veg fyrir að teymið okkar gæti haldið áfram með lifra- og nýrnaígræðslu.

ABO-samhæft lifrar-/nýratilboð frá 18-ára gömlum látnum gjafa kom í ljós. MELD-Na við aðgerðina var 46. Þegar gjafanum var krossklemt og lifrin talin fullnægjandi var sjúklingurinn fluttur á skurðstofu. Sjúklingurinn fór í CABG × 3 (vinstri innri mjólkurslagæð í LAD slagæð, saphenous vein í OM 2 slagæð, saphenous vein ígræðslu í aftari lækkandi slagæð) undir CPB með hefðbundnum heparínskammti. Hún var venjuð af CPB í lok málsins og hjartaómun í aðgerð sýndi góða virkni tveggja slegla. Síðan var framkvæmt bæklunarlifrarígræðsla (OLT) með því að nota piggyback tækni með 9.2-klst. kalt blóðþurrðartíma (CIT). Sjúklingurinn var fluttur á gjörgæsludeild eftir lokun á brjósti og kvið til að fínstilla blóðafl. Doppler ómskoðun í lifur eftir aðgerð sýndi augljósa æðakerfi í lifur. Hún fór í kjölfarið í nýrnaígræðslu síðar sama dag með 24.4-klst. CIT.

Sjúklingurinn var stækkaður eftir aðgerð (POD). Basilixumab ónæmisbælingu fylgdi mýcófenólat mofetíl, takrólímus og sterum. Rivaroxaban heima var endurræst á POD 7. Ferlið eftir aðgerð var flókið vegna lélegrar inntöku í munn sem krafðist þess að setja slöngu í magastóma og gallaþarfa þrengsli og lágstigs gallbólga sem krafðist staðsetningar galli stoðnets og sýklalyfja. Hún var útskrifuð á POD 56 með rannsóknarstofum sem sýndu Na 136 mmól/l, BUN 39 mg/dl, kreatínín 1,1 mg/dl, heildarbilirúbín 0,5 mg/dl og INR 1,2.

Einu ári eftir aðgerð er sjúklingurinn kominn aftur í grunnlínu. Hún er fullkomlega sjálfstæð með ECOG {{0}} og heldur áfram klínískt vel. Stent í gallaholi voru fjarlægð 1 ári eftir ígræðslu og sjúklingurinn heldur áfram að sýna eðlilega hjarta- og ósamgena starfsemi (Na 142 mmól/L, BUN 21 mg/dl, kreatínín 0,97 mg/dl, heildarbilirúbín 0,5 mg /dl, INR 1,2).

2|UMRÆÐA

Mál okkar undirstrikar tvö einstök óvissusvið með SLK ígræðslu—1. tilvist verulegs CAD og 2. APLS-miðlaðs ofurstorkuástands við ígræðslu. Að gera hjartaskurðaðgerðir á sjúklingum með CAD og ESLD samhliða er áhættusöm verkefni með dánartíðni allt að 68% meðal sjúklinga með Child C skorpulifur.1 ESLD sjúklingar eru oft með storkukvilla, blóðflagnafæð og nýrnabilun sem stuðlar að slæmum skurðaðgerðum. . ESLD-sjúklingar hafa einnig lágt altækt æðaviðnám sem getur komið í veg fyrir endurflæði hjartavöðva hjá þeim sem gangast undir hjartaaðgerð.2 Aftur á móti getur óleiðrétt CAD teflt niðurstöðum sjúklinga sem gangast undir líffæraígræðslu í hættu vegna hættu á hjartadrepi í kringum aðgerð og ófullnægjandi framflæði til nýgræddra líffæra.3 Þrátt fyrir þessa áhættu getur samsett ígræðsla og hjartaskurðaðgerð verið áskilin í vissum tilfellum, sérstaklega ef hagræðing á hjartastarfsemi með læknisfræðilegri eða æðaleggsbundinni inngrip er ekki framkvæmanleg. Ein tilvikaröð sýndi fram á að sjúklingar sem fóru í samsetta CABG-OLT höfðu að meðaltali 80% lifunarhlutfall ígræðslu og sjúklinga við 2-árs eftirfylgni, þó að sjúklingar sem tóku þátt í þeirri rannsókn hefðu lægri MELD-Na stig en sjúklingar okkar (bil 9–31).4 Rannsóknir hafa einnig sýnt að sjúklingar sem gangast undir opna hjartaaðgerð og nýrnaígræðslu samtímis hafa svipaða sjúkdóms- og dánartíðni samanborið við þá sem seinka ígræðslu þar til eftir hjartaaðgerð. hjartaaðgerð með SLK ígræðslu, þó báðar hafi falið í sér ósæðarlokuskipti öfugt við CABG.3

Annar athyglisverður þáttur í máli okkar snýr að APLS-miðluðu ofstorkuástandi sjúklingsins. Í einni safngreiningu leiddu vísindamenn í ljós hærra algengi segamyndunar fylgikvilla hjá AIH sjúklingum þegar andfosfólípíð mótefnið var til staðar, þó þessar niðurstöður væru að mestu byggðar á tilviksskýrslum.6 Algengasta birtingarmynd lifrar hjá APLS sjúklingum er segamyndun í porto-milta bláæðum, sem hefur verið skjalfest í takmörkuðum tilviksrannsóknum.7,8 Af þessum tilfellum eru flest meðhöndluð á fullnægjandi hátt með segavarnarlyfjum eða transjugular intrahepatic portosystemic shunt.9 Aðeins þeir sem eru með klínísk einkenni skorpulifur eru á endanum skráðir fyrir ígræðslu, sem var raunin fyrir sjúklinginn okkar.

Þó að PCI sé oft notað fyrir CAD í fyrir ígræðslu umhverfi, var sjúklingur okkar í mikilli hættu á endurþrengsli í stoðneti vegna APLS-miðlaðrar ofþornunar. Á sama tíma stofnaði undirliggjandi storkusjúkdómur hana í hættu á endurblæðingu fyrir og eftir aðgerð með DAPT. Ennfremur, í ljósi þess að hún er há MELD-Na stig og þörf á brýnni ígræðslu, var sú ákvörðun tekin að fresta aðgerð þar til eftir heila 6 mánuðina af DAPT meðferð sem mælt er með fyrir valkvæð tilfelli utan hjarta væri ekki valkostur. Þó að opin hjartaskurðaðgerð hafi í raun meiri áhættu í för með sér samanborið við PCI, var 10,11 brýn CABG-SLK talin besti kosturinn í tilfelli sjúklings okkar og hún gekkst undir allar þrjár aðgerðirnar með góðum árangri

Skipulagsstjórnunin við að skipuleggja opið hjarta aðgerð sem fylgt var eftir með SLK ígræðslu var krefjandi, þannig að samhæfing milli teyma skipti sköpum. Þegar sjúklingurinn var skráður, ræddu skurðlæknarnir um skipulag málsins og skuldbundu sig til að skipuleggja sveigjanleika til að forgangsraða málinu þegar líffæri gjafa voru tiltæk. Svæfingateymum og starfsfólki sjúkraflutningamanna var einnig tilkynnt um flutning málsins - CABG átti strax að fylgja með lifrarígræðslu og síðan nýrnaígræðslu. Skipulagning tók einnig tillit til gjafaupplýsinga og flutninga. Sem betur fer var líffærum frá 18-ára gömlum gjafa með nýrnagjafaprófílstuðulinn 8 úthlutað til sjúklings okkar, sem tryggði að örlítið lengri CIT myndi þola. Varalifrarsjúklingur var einnig innanhúss ef fylgikvillar vegna SLK ígræðslu sem CABG útilokaði

Á heildina litið þurfa sjúklingar með verulegan CAD og lifrar-/nýrnabilun þverfaglegt mat fyrir aðgerð. Mál okkar lýsir því vel að þrátt fyrir mikla áhættu í kringum aðgerð er hægt að framkvæma samsetta CABG og SLK ígræðslu með góðum árangri í skilunarháðan sjúkling með MELD > 40 og undirliggjandi blóðstorknunarástand.

HEIMILDIR

1. Tatum JM, Quinn AM, Genyk YS, o.fl. Hjartaaðgerðir ítími samtímis lifrar-nýraígræðslu.J Curr Surg. 2016;6(1):37-40.

2. Eckhoff DE. Samsett hjartaaðgerð og lifrarígræðsla.Lifur Transpl. 2001;7(1):60-61. 

3. Lopez-Delgado JC. Áhrif skorpulifur á niðurstöður hjartaaðgerða. Heimur J Hepatol. 2015;7(5):753-760. 

4. Axelrod D, Koffron A, DeWolf A, o.fl. Öryggi og verkun samsettsréttstöðulifrarígræðsla og kransæðahjáveituígræðslu.Lifur Transpl. 2004;10(11):1386-1390. 

5. Tekin S, Zengin M, Tekin İ, o.fl. Samtímis hjartaaðgerð ognýrnaígræðslu samanborið við nýrnaígræðslu eftirhjartaaðgerð.Ígræðsla Proc. 2015;47(5):1340-1344. 

6. Ambrosino P, Lupoli R, Spadarella G, et al. Sjálfsofnæmissjúkdómar í lifurog andfosfólípíð mótefni jákvæðni: meta-greiningbókmenntafræðinnar.J Meltingarvegi Lifur Dis. 2015;24(1):25-34. 10.15403/jgld.2014.1121.amb

7. Steckelberg RC, Antongiorgi ZD, Steadman RH. Lifrarbreytingmeðferð hjá sjúklingi með andfosfólípíðheilkenni.AA málsfulltrúi. 2017;9(5):148-150. 10.1213/XAA.0000000000000551

8. Reshetnyak TM, Seredavkina NV, Satybaldyeva MA, Nasonov EL,Reshetnyak VI. Lifrarígræðsla hjá sjúklingi með aðalandfosfólípíð heilkenni og Budd-Chiari heilkenni.Heimur JLifur. 2015;7:2229-2236. 

9. Mancuso A. Budd-Chiari heilkenni stjórnun: ljós og skuggar. Heimur J Hepatol. 2011;3(10):262-264. 10.4254/wjh.v3.i10.262

10. Kaplan M, Cimen S, Kut MS, Demirtas MM. Hjartaaðgerðirfyrir sjúklinga með langvinnan lifrarsjúkdóm.Hjartaskurðarvettvangur. 2002;5(1):60-65.

Stuðningsþjónusta:

Netfang:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Sími:+86 15292862950

Verslun:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop