Skýra langvinnan nýrnasjúkdóm og meðgöngu í einni grein

Mál stutt

32-ára gömul þunguð kona greindist með langvinnt nýrnaheilkenni (nýrnaháþrýstingur, nýrnablóðleysi) í janúar 2015 vegna „hækkaðs blóðþrýstings og mjóbaksverkja“. Ómskoðun sýndi nýrnarýrnun og engin vefjasýni var tekin. Síðustu tíðir: 28. febrúar 2022, 40 plús dagar eftir tíðahvörf, þvagþungunarpróf var jákvætt, kreatínín í sermi var 213 μmól/l; próteinmiga var 1,4 g/24 klst.; benazepril 10 mg/d, blóðþrýstingslækkandi til inntöku, Hægt er að stjórna blóðþrýstingi.

Smelltu á bioflavonoids töflur fyrir nýrnasjúkdóm

Þverfagleg ráðgjöf (fæðingalækningar, nýru, erfðafræði, nýburafræði, ómskoðun) til að meta meðgöngu: íhugaðu langvinnan nýrnasjúkdóm, CKD stig 4, eftir að hafa upplýst að fullu um hættuna á áframhaldandi meðgöngu, þar með talið hættulegri meðgöngustjórnun. Regluleg fæðingarskoðun á meðgöngu, eðlilegt NT, lág-áhættu þríhyrningur 21-þríkantur á landamærum á miðri meðgöngu Tang skimun, lág-áhættu ekki ífarandi DNA sýndi engin augljós frávik.

Meðgöngustjórnun

Fylgstu með blóðþrýstingi daglega. Eftirlit með nýrnastarfsemi. Þvagsetgreining, heill nýrnasjúkdómur, lifrar- og nýrnastarfsemi og blóðvenjur eru endurskoðuð á 3-4 vikna fresti á fyrsta og öðrum þriðjungi meðgöngu; einu sinni á 1-2 vikna fresti á þriðja þriðjungi meðgöngu. Fæðingarómskoðun er metin á tveggja vikna fresti eftir 26 plús vikna meðgöngu. Greining og meðferð í samræmi við eftirlitsaðstæður eru sem hér segir:

7 plús vikur af meðgöngu: Inntöku hýdroxýklórókíns 200 mg einu sinni á dag til að stjórna ónæmi; Belazapril var hætt, engin blóðþrýstingslækkandi lyf voru notuð og blóðþrýstingur var innan eðlilegra marka. Við nýrnablóðleysi skaltu taka fjölsykrujárnhylki til inntöku, nota rauðkornavaka með hléum til að fylla á blóðið og fylgjast með blóðrauðasveiflum við 90-100 g/l.

13 auk vikna meðgöngu: Þvagfærasýking, meðhöndluð með amoxicillíni til inntöku;

Ómskoðun á kviðarholi auk þvagfæraskurðar: nýrnaskemmdir í nýrum í báðum nýrum (stig B), rýrnun hægra nýrna, vinstra nýrnahylki.

18 plús vikur meðgöngu: bæta við enoxaparíni 4000u inndælingu Q12 H-QD segavarnarlyfjameðferð.

32 vikur meðgöngu: blóðþrýstingur hækkaður um 145/95 mmHg, labetalól 100 mg Q8 klst. lækkaði blóðþrýsting til inntöku; dexametasón stuðlaði að lungnaþroska; blóðrás: blóðrauði 90,0 g/L; þvaggreining: huldu blóð 1 plús, prótein 2 plús (1,0)g/L; fullt sett af nýrnakvilla: eigindlegt prótein plús , 24-klst. þvag heildarprótein magn 1,77 g/24 H. Nýrnastarfsemi: Kreatínín í sermi var 210 μmól/l.

Vísbendingar sem tengjast endurskoðun á 33. viku meðgöngu: blóðkerfi: blóðrauði 92.0 g/L; þvaggreining: huldu blóð 2 plús, prótein 2 plús (1.0) g/L; heill nýrnasjúkdómur: prótein eigindleg plús plús , 24-klst. þvag samtals prótein magn 2,21 g /24 klst. Nýrnastarfsemi: Kreatínín í sermi var 233 μmól/l.

Hjartaómskoðun: hátt gildi vinstri gáttar, væg uppköst í annarri og þríblaðaloku. Ómskoðun á kviðarholi auk þvagfæraskurðar: nýrnaskemmdir í nýrum í báðum nýrum (gráða c), rýrnun hægra nýrna, blaðra í vinstri nýra.

Fæðingarómskoðun: 1. Meðganga í legi, eitt lifandi fóstur, ROA; 2. Engin augljós frávik fundust í blóðflæðisþoli naflaslagæðar fósturs og miðheilaslagæðis.

Með hliðsjón af tilhneigingu hækkaðs blóðþrýstings og versnandi nýrnastarfsemi var keisaraskurður gerður við 33. viku og 3 daga meðgöngu, og lifandi karlmaður var fæddur, sem vó 1890 g, með Apgar stig upp á 1-10, {{4} } og 10-10. Enoxaparin 4000u var sprautað undir húð QD fyrsta daginn eftir aðgerð til að koma í veg fyrir segamyndun; blóðþrýstingurinn var mældur við 120-147/75-90 mmHg; á fjórða degi eftir aðgerð var hann útskrifaður af sjúkrahúsi eftir nýrnasjúkdómsmat.

Niðurstaða meðgöngu þessa sjúklings með langvinnan nýrnasjúkdóm á stigi 4 er án efa ánægjuleg. Er slík niðurstaða kraftaverk eða óumflýjanleg? Hvernig ætti klínískt að meðhöndla sjúklinga með langvinna lungnateppu með frjósemisþörf?

Ásamt 2017 leiðbeiningum um meðgöngustjórnun sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm í mínu landi, BMJ, AJOG tengda ritrýni, er samantektin sem hér segir:

Skilgreining og stigun langvinns nýrnasjúkdóms

The Kidney Disease-Improving Global Outcomes (KDIGO) organization defines CKD as a health-impacting abnormality of kidney structure or function lasting >3 mánuðir. Í því ástandi sem ekki er þungað, eru vísbendingar um skerta nýrnastarfsemi:

Óeðlilegt albúmínmagn í þvagi (24-klukkutíma magn albúmíns í þvagi Stærra en eða jafnt og 30 mg; albúmín/kreatínín hlutfall Stærra en eða jafnt og 30 mg/g).

Óeðlilegt þvagset.

Rafsalta og önnur frávik vegna nýrnapíplusjúkdóma.

Vefjafræðilega staðfest frávik í uppbyggingu nýrna.

Myndgreiningarrannsóknir leiddu í ljós byggingarfrávik í nýrum.

Saga um nýrnaígræðslu.

Áætlaður gauklasíunarhraði (áætlaður gaukulsíunarhraði, eGFR) lækkaði,<60 mL (/min·1.73m2).

Vanmeti alvarlega tíðni langvinnrar nýrnasjúkdóms á meðgöngu

1. og 2. lungnasjúkdómur hefur áhrif á allt að 3 prósent kvenna á æxlunar aldri (20-39 ár); 1 af hverjum 150 konum á barneignaraldri gæti verið fyrir áhrifum af langvinnum lungnaskemmdum 3-5, en klínískt er þessi meðganga sjaldgæf hjá konum. Að auki finnst CKD hjá um það bil 20 prósent kvenna á meðgöngu, sérstaklega þeim sem eru með mikla próteinmigu.

Lífeðlisfræðilegar breytingar á nýrum á meðgöngu

Til að mæta þörfum fósturþroska og heilsu móður mun röð lífeðlisfræðilegra breytinga eiga sér stað í nýrum á meðgöngu; rúmmál nýrna eykst og nýrnablóðflæði og gaukulsíunarhraði eykst verulega og nær hámarki á öðrum þriðjungi meðgöngu (aukning um meira en 50 prósent), til að auka útskilnað umbrotsefna í líkamanum, og magn kreatíníns, þvagefnis köfnunarefnis og þvagsýru í sermi verður aðeins lægra en á meðgöngu.

Þess vegna gæti þunguð kona með kreatínínmagn í sermi, jafnvel innan eðlilegra marka, þegar verið með nýrnaskemmdir. Að auki, við venjulegar meðgönguaðstæður, munu nýrun auka seytingu rauðkornavaka og á sama tíma lækkar plasmaalbúmín um 5-10 g/L og kólesteról í sermi eykst.

Hvernig hefur langvinnan nýrnasjúkdómur áhrif á meðgöngu?

Áhættan af þungun hjá sjúklingum með langvinn lungnateppu felur í sér mæður og fóstur með langvinnri nýrnahettu. Áhætta mæðra með langvinnan nýrnasjúkdóm felur aðallega í sér frekari skerðingu á nýrnastarfsemi, samhliða háþrýstingi sem er viðvarandi eftir fæðingu og próteinmigu sem kemur fram eða versnar. Áhættan fyrir fóstrið felur aðallega í sér dauða í legi, ótímabæra fæðingu (og ýmsir fylgikvillar af því) o.s.frv.

Journal of Obstetrics and Gynecology greindi frá safngreiningu á langvinnri lungnateppu og niðurstöðum meðgöngu, þar á meðal 31 rannsókn, og komst að því að meðganga með langvinnri lungnateppu jók hættuna á eftirfarandi sjúkdómum: meðgöngueitrun, keisaraskurði, ótímabæra fæðingu og litla meðgöngulengd. ungabörn. Greining undirhópa sýndi að því meiri sem langvinn nýrnasjúkdómur var, því meiri hætta er á meðgöngueitrun, fyrirburafæðingu og ungbörnum á meðgöngulengd. Konur með alvarlega skerta nýrnastarfsemi áttu í mestu erfiðleikum með að verða þungaðar, voru með hæstu tíðni fósturláta og voru með verstu útkomuna á meðgöngu.

Áhrif meðgöngu á langvinnan nýrnasjúkdóm

Pregnancy accelerates CKD progression and the risk depends on baseline GFR, proteinuria, and hypertension. Patients with only mildly reduced GFR, i.e., eGFR>60 mL/(mín·1,73m2), hafði litla hættu á versnun langvinnrar nýrnasjúkdóms.

Safngreining á 8 hóprannsóknum á 1268 sjúklingum með langvinna nýrnastarfsemi með vel varðveitta nýrnastarfsemi fann skaðlegar nýrnaárangur (tvöföldun kreatíníns í sermi, 50 prósenta lækkun á kreatínínúthreinsun eða eGFR, eða þróun nýrnasjúkdóms á lokastigi) hjá þunguðum sjúklingum. Engin fjölgun var hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm samanborið við konur sem ekki voru þungaðar.

Aftur á móti voru sjúklingar með lægri grunnlínu GFR í mun meiri hættu á versnun nýrnasjúkdóms á meðgöngu. Meðal sjúklinga með kreatínínmagn í sermi meira en 124 μmól/L, fengu 43 prósent meðgöngutengda nýrnastarfsemi og 10 prósent fengu nýrnasjúkdóm á lokastigi innan 12 mánaða eftir fæðingu.

Á meðgöngu auka próteinmiga og háþrýstingur einnig hættuna á versnun langvinnrar nýrnasjúkdóms. Hjá sjúklingum með ómeðhöndlaðan háþrýsting getur hættan á versnun langvinnan nýrnasjúkdóms farið yfir 50 prósent. Um 1/2 sjúklinga mun fá próteinmigu eftir meðgöngu og um 1/4 mun fá háþrýsting eða versna háþrýsting. Ef alvarlegur háþrýstingur kemur fram getur það leitt til frekari skerðingar á nýrnastarfsemi og getur jafnvel valdið hjarta- og æðasjúkdómum hjá móður. Þessar breytingar lagast venjulega eftir fæðingu, en sumar konur þróa hratt með lokastigi nýrnasjúkdóms á barnsburðartímanum.

Tímasetning meðgöngu og frábendingar frá þungun hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm (kínverskar leiðbeiningar)

Mælt er með því að sjúklingar með eðlilegan blóðþrýsting og þvagprótein<1 g/24 h in the early stage of CKD may consider pregnancy, but the maternal and fetal risks of pregnancy should be recognized. In 2017, my country's "Guidelines for Pregnancy Management of Chronic Kidney Disease Patients" pointed out that pregnancy is not recommended for the following CKD patients:

1. Sjúklingar með nýrnasjúkdómsstig 3-5.

2. Fyrir sjúklinga með háþrýsting sem erfitt er að stjórna er mælt með því að fresta meðgöngu þar til blóðþrýstingurinn er kominn í eðlilegt horf.

3. Fyrir sjúklinga með próteinmigu er mælt með því að hætta meðgöngu þar til meðferð stjórnar próteinmagni í þvagi<1 g/24 h for at least 6 months.

4. Virkt LN eykur hættuna á endurkomu nýrnasjúkdóms, ótímabæra fæðingu og PE. Ekki er mælt með meðgöngu. Mælt er með því að fresta meðgöngu þar til sjúkdómsmeðferðin nær algjöru sjúkdómshléi eða sjúkdómurinn er stöðugur og nálægt því að ná algjöru sjúkdómshléi í að minnsta kosti 6 mánuði.

5. Sjúklingar með nýrnakvilla af völdum sykursýki með miðlungsmikla til alvarlega skerta nýrnastarfsemi eru í mikilli hættu á óafturkræfri skerðingu á nýrnastarfsemi og versnun yfir í nýrnabilun próteinmigu eftir meðgöngu og þungun er ekki ráðlögð.

6. Mat á utannýrnasjúkdómum með almennum sjúkdómum eins og LN og nýrnakvilla af sykursýki hentar ekki meðgöngu, sjá viðeigandi leiðbeiningar.

Ef sjúklingar með langvinnan nýrnasjúkdóm hafa enn mikla löngun til að verða barnshafandi við ofangreindar aðstæður er þörf á náinni eftirfylgni af nýrnalæknum og fæðingarlæknum á meðgöngu í áhættuhópi og stuðningsmeðferð á NICU.

Meðgöngustjórnun sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm

Meðgöngustjórnun sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm felur í sér blóðþrýstingsstjórnun, lyfjastjórnun, rannsóknarstofupróf, fóstureftirlit og varúðarráðstafanir við fæðingu. Nýrnalæknar ættu að einbeita sér að lyfjastjórnun á meðgöngu, sérstaklega notkun ónæmisbælandi lyfja og blóðþrýstingsstjórnun.

Sérstaklega er lögð áhersla á ábendingar um að hætta meðgöngu:

Hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm ætti alvarleg rýrnun móður eða fósturs fyrir 32 vikna meðgöngu, eða minna alvarleg hnignun móður eða fósturs eftir 32 vikna meðgöngu að binda enda á meðgönguna.

Að auki, með dæmigerðu PE eða HELLP heilkenni, versnaði ástand móður smám saman, þar á meðal alvarlegur og ómeðhöndlaður háþrýstingur, og nýrnaheilkenni með ört vaxandi próteinmigu og/eða ört vaxandi SCr; ástand fóstursins versnaði smám saman, þar á meðal allar barnshafandi konur. Óeðlilegur hjartsláttur fósturs við meira en eða jafnt og 32 vikur, skortur á þanbilsblóðflæði í naflaslagæð með Doppler ómskoðun við meira en eða jafnt og 32 vikur, og enginn fósturvöxtur í meira en tvær vikur á þriðja þriðjungi meðgöngu.

Í ofangreindum tilfellum ætti að nota fullan skammt af dexametasóni reglulega til að stuðla að lungnaþroska fósturs. Ef óeðlilegt er í fóstrinu fyrir eða meðan á fæðingu stendur, ef óhagstæðar aðstæður eru við fæðingu, eða ef fæðing mistekst, skal stöðva fæðingu með keisaraskurði.

Meðhöndlun eftir fæðingu sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm

Ekki má nota brjóstagjöf hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm og hvatt er til brjóstagjafar. Meðhöndlun eftir fæðingu sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm felur í sér eftirlit með nýrnasjúkdómum, blóðþrýstingi, þvagprófi og nýrnastarfsemi; fyrir sjúklinga sem taka calmodulin hemla, gaum að því að fylgjast með styrk lyfja; fyrir sjúklinga með mikla hættu á segamyndun, haldið áfram að koma í veg fyrir segamyndun þar til 6 vikum eftir fæðingu ef þörf krefur; Veita tilfinningalegan stuðning ef um er að ræða þunglyndi eftir fæðingu.

fyrir frekari upplýsingar:ali.ma@wecistanche.com