Blóðþrýstingsstýring hjá sjúklingum með nýrnasjúkdóm með sykursýki Ⅱ

Blóðþrýstingslækkun á albúmínmigu

Ákjósanlegasta markmiðið fyrir stjórn á blóðþrýstingi hjá sjúklingum með langvinna lungnateppu felur í sér að koma í veg fyrir hjarta- og æðasjúkdóma og dauða af öllum orsökum sem og að koma í veg fyrir langvinna lungnateppu og draga úr versnun langvinnrar nýrnabilunar. Þó ákafur BP stjórn nái ekki að varðveitaGFR, hefur verið sýnt fram á að það dregur úr hættu á albúmínmigu. ACCORD rannsóknin leiddi í ljós að mikil stjórn á blóðþrýstingi dró verulega úr hættu á makróalbúmínmigu, jafnvel þó að aukin hætta væri á langvinnri lungnateppu. Í ADVANCE prufunni, aminnkun á hættu á míkróalbúmínmigu og makróalbúmínmigu náðist með virkri blóðþrýstingsstjórnun). Ennfremur, þegar albúmínmía minnkaði, óháð blóðþrýstingsstöðu eða blóðþrýstingslækkandi meðferð sem notuð var, minnkaði aukin hætta á hjarta- og nýrnasjúkdómum hjá sjúklingum meðCKDsem ekki áttisykursýki16,52).

Hins vegar ber að túlka niðurstöður þessara rannsókna, sérstaklega skammtímagögnin, með varúð þar sem minnkun albúmínmíu getur einnig stafað af lækkun GFR). Þessar rannsóknir sýndu að lækkun á blóðþrýstingsgildum gæti leitt til samtímis lækkunar á albúmínmigu og eGFR. Engu að síður, miðað við að ýmsir merki umnýrnaskaðahækkaði ekki verulega þrátt fyrir hækkun ákreatínínmagn í sermi, minnkað eGFR getur aðeins endurspeglað breytingar á blóðaflfræði sem næst meðákafur BP stjórn). Þess vegna getur hæfileg lækkun á eGFR fylgt eftir af smám saman bata verið ásættanleg, þar sem áhrif þeirra á CV-niðurstöður af lækkun albúmínmigu sem tengjast blóðþrýstingslækkun eru hagstæð.

SMELLTU HÉR TIL AÐ FÁ CISTANCHE FYRIR CKD MEÐFERÐIR

Aðferðir til að stjórna blóðþrýstingi hjá sjúklingum með nýrnasjúkdóm með sykursýki

Niðurstöður frá sjúklingum með og án sykursýki hafa sýnt að RAAS blokkun veitir endurvörn, ásamt minnkun á próteinmigu og minnkandi eGFR lækkun. Í African American rannsókn áNýrnasjúkdómurogPróf um háþrýsting, hópurinn sem fékk angíótensínbreytandi ensímhemil (ACEi) sýndi hægari eGFR lækkun en þeir sem fengu aðra meðferð). Í RENAAL og IDNT rannsóknunum sem tóku þátt í sjúklingum með sykursýki af tegund 2 og langvinnri lungnaskemmdum, dró notkun angíótensín II viðtakablokka (ARBs) úr versnun CKD57,58. Samt sem áður er ekki mælt með samsettri meðferð með ACE og ARB þar sem hún veldur meiri skerðingu á nýrnastarfsemi og blóðkalíumhækkun). Blóðkalíumhækkun sem tengist RAAS-blokkun kemur oft fram hjá sjúklingum með sykursýki og hægt er að nota nýtt kalíumbindiefni patiromer hjá þeim sem eru með CKD stig 3 til 4 og á RAAS-blokkun (ACEi/ARB, spironolactone)62). Hjá sjúklingum með albúmínmigu eða hjartasjúkdóma eru ACE-lyf og ARB-lyf fyrstu lína blóðþrýstingslækkandi lyfin.

Hins vegar er virkni ACEi og ARB sem fyrstu meðferðar án albúmínmigu enn óljós. Í Bergamo nýrnasjúkdómsrannsókninni á fylgikvillum sykursýki kom ACEi í veg fyrir upphaf öralbúmínmigu hjá sjúklingum með sykursýki af tegund 2 en með eðlilegan útskilnað albúmíns í þvagi, sem táknar þá sem eru með langvinna lungnateppu á byrjunarstigi án míkróalbúmínúríu). The Randomized Olmesartan ogSykursýkiForvarnarrannsókn á öralbúmínmi sýndi einnig seinkað upphaf öralbúmínmigu við svipaðar aðstæður); þó áttu sér stað marktæk banvæn tilvik á CV í meðferðarhópnum. Bangalo o.fl. greint einnig frá því að engar vísbendingar hafi fundist um yfirburði RAAS blokkunar yfir önnur BP lyf). Í fjarveru albúmínmíu, viðhalda BP stigi<130 mmHg but above 120 mmHg may be prudent). Lower BP targets may be appropriate when the potential for nýrnaskaðameð mikilli blóðþrýstingsstjórnun er lágmarks og afturkræf og ávinningurinn gegn aukaverkunum á CV-tilvikum vegur þyngra en nýrnatilvik.

Með uppsöfnun vísbendinga um ýmis pleiotropic áhrif með tilliti til hjartalínurit og endurvörn, hafa SGLT2i og GLP1RA komið fram sem breytileikar í stjórnunarstefnu fyrir DKD. Rannsóknarniðurstöður ýmissa klínískra rannsókna voru samþykktar af þekktum félögum þar á meðal ADA, Evrópusamtökum umRannsókn á sykursýkiog KDIGO, sem mælir með SGLT2i og GLP1RA sem fyrstu meðferð fyrir sjúklinga með DKD67,68). Dapagliflozin og forvarnir gegn skaðlegum afleiðingum íLangvinn nýrnasjúkdómur(DAPA-CKD) rannsókn sýndi fram á að hættan á nýrnabilun eða dauða af völdum CV- eða nýrnaástæðna minnkaði með dapagliflozini og var jafnvel áhrifarík hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm án sykursýki69). Burtséð frá verulegum áhrifum þeirra á að lækka aukaverkanir á hjartasjúkdómum og dauða70-72), er hægt að minnka BP um 5 mmHg með þessum lyfjum73,74).

Mjög sértækur endóþelín A viðtaka (ETAR) mótlyf, atrasentan getur dregið úr albúmínmigu jafnvel með skammtímanotkun hjá sjúklingum með DKD75). Langtímanotkun atrasentans var metin hjá 2.648 sjúklingum með sykursýki af tegund 2 og augljósri albúmínmigu í rannsókninni á nýrnakvilla með sykursýki með atrasentan). Samsett skaðleg nýrnaútkoma tvöföldunar kreatíníns í sermi eðanýrnabilunmeð uppbótarmeðferð minnkaði verulega frá atrasentanmeðferð. Einnig ætti að viðurkenna möguleika þess til að draga úr próteinmigu með sönnunargögnum frá niðurstöðum þeirra sem eru með frumbundin hnakkakölkun þegar það er notað ásamt tvöföldum ETAR mótlyfjum (spartan) og ARB í nýlegri 2. stigs rannsókn77. Einnig er greint frá því að BP lækki verulega með ETAR mótlyfjum77,78).

Að lokum veita steinefnabarkviðtakablokkar (MRA).hjartavarnirogendurvörn79,80). Fyrstu kynslóðar ósérhæfð MRA, spírónólaktón, var fyrst þekkt fyrir að veita endurnýjunarvernd hjá sjúklingum án sykursýki með langvinnan nýrnasjúkdóm með því að draga úr próteinmigu og varðveislu eGFR). Þá reyndist fíner enón, næstu kynslóðar sértækt MRA, vera möguleg mælikvarði fyrir DKD stjórnun sem sýnir árangursríka áhættuminnkun þess hvað varðar framvindu CKD og þróun hjartasjúkdóma hjá sjúklingum með CKD og sykursýki í Finerenone í að draga úr nýrnabilun og sjúkdómum Framfarir í rannsókn á nýrnasjúkdómum sykursýki82). Fólk með ónæman háþrýsting getur jafnvel lækkað BP með MRA einnig83,84).

Nýleg afturskyggn rannsókn viðurkenndi mikilvægi stöðugrar blóðþrýstingsstjórnunar). Aðeins 28% sjúklinga náðu markmiði BP, en þeir sem eftir voru sýndu aukna hættu á DKD (líkurshlutfall 1,38) og albúmínmigu (líkurshlutfall 1,47) innan 4 ára. Þess vegna er nauðsynlegt að fylgja lyfjaáætluninni. Eins og er, leggja nokkrar leiðbeiningar áherslu á að fylgni við blóðþrýstingslækkandi lyf sé ekki eða óákjósanleg sem hindrun við að ná stöðugum BP markmiðum.

Ályktanir

Ákjósanlegasta þrýstingsstjórnunarmarkmiðið hjá sjúklingum með DKD ætti að fela í sér að draga úr skerðingu á nýrnastarfsemi og bæta niðurstöður CV. Þrátt fyrir verulegar tilraunir til að takast á við þessa þætti er ákjósanlegur blóðþrýstingsstig hjá sjúklingum með DKD enn óþekktur. Nýlega uppfærðar KDIGO 2021 viðmiðunarreglur mæla með því að innleiða öflugt blóðþrýstingseftirlit, með markmið SBP stigs<120 mmHg, based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by the kidney injury risk associated with a lower BP target. However, different BP targets may be necessary, based on age, type of diabetes, and CKD stages. Lesser aggressive treatment strategies may be used in older and frail patients with non-albuminuric renal impairment, based on the paradoxical J-curve relationship between BP reduction and renal and CV morbidity). However, future trials are needed to clarify other uncertainties. Well-designed RCTs may be able to evaluate the effects of intensive BP control through the use of various interventions in diverse patient populations, including patients with CKDmeð og ánsykursýki, þeir sem eru með mikla áhættu á CV eða próteinmigu, og þeir sem eru með langvinna lungnateppu á byrjunar- og síðstigi. Þessar rannsóknir gætu á endanum betur ákvarðað mörk BP-markgildanna hjá þessum sjúklingum.

Viðurkenning

Höfundar lýsa því yfir að þeir hafi ekki hagsmunaárekstra. Þessi vinna var studd af National Research Foundation of Korea (NRF) styrk sem styrkt var af kóresku ríkisstjórninni (MSIT) (2022R1A2C1005430)

HEIMILDIR

1. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, o.fl.: Langvinnur nýrnasjúkdómur: Hnattræn vídd og sjónarhorn. Lancet 2013;382: 260-272.

2. Hong YA, Ban TH, Kang CY, o.fl.: Stefna í faraldsfræðilegum einkennum lokastigs nýrnasjúkdóms frá 2019 kóresku nýrnagagnakerfi (kords). Kidney Res Clin Pract 2021;40: 52-61.

3. Reidy K, Kang HM, Hostetter T, Susztak K: Sameindakerfi nýrnasjúkdóms með sykursýki. J Clin Invest 2014;124: 2333-2340.

4. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, o.fl.: Nýrnasjúkdómur í sykursýki. Sykursýkismeðferð 27 2004; Viðbót 1:S79-83.

5. Van Buren PN, Toto R: Háþrýstingur í nýrnakvilla með sykursýki: Faraldsfræði, aðferðir og stjórnun. Adv Chronic Kidney Dis 2011;18:28-41.

6. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, o.fl.: Áhrif mikillar blóðþrýstingsstjórnunar á sykursýki af tegund 2. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.

7. Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, o.fl.: Slembiraðað rannsókn á mikilli á móti venjulegu blóðþrýstingseftirliti. N Engl J Med 2015;373:2103-2116.

8. Kdigo 2021 klínísk leiðbeiningar um stjórnun á blóðþrýstingi við langvinnan nýrnasjúkdóm. Nýra Int 2021; 99:S1-S87.

9. Nørgaard K, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Saelan H, Deckert T: Algengi háþrýstings í sykursýki af tegund 1 (insúlínháð). Diabetologia 1990;33:407- 410.

10. Koszegi S, Molnar A, Lenart L, et al.: Raas hemlar draga beint úr sykursýki af völdum nýrnatrefjunar með hömlun á vaxtarþáttum. J Physiol 2019;597:193-209.

Stuðningsþjónusta:

Netfang:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Sími:+86 15292862950

Verslun:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop