Aldur og EGFR-háð hætta á skaðlegum klínískum niðurstöðum Ⅱ

Aldur og tengsl milli eGFR og dánartíðni af öllum orsökum Afstæð tengsl (áhættuhlutfall)

Í CKD-PC rannsókninni varð ferill leiðrétts hættuhlutfalls í tengslum við sífellt lægri eGFR á móti stöðugu viðmiðunargildi minna bratt (þ.e. jókst í minna mæli) með hærri aldri [3]. Hlutfallslegt hlutfall dánartíðni (eGFR 45 á móti 80 ml/mín./1,73 m2) lækkaði eftir því sem aldur hækkaði (mynd 2, efst til hægri). Með því að nota algengt viðmiðunar eGFR upp á 80 ml/mín./1,73 m2 fyrir hvern aldursflokk fór leiðrétt hættuhlutfall fyrir dánartíðni að aukast verulega þegar eGFR var u.þ.b.<60 mL/min/1.73 m2 across all age groups. This finding of relative change in "speed" was adopted to support the use of a single eGFR threshold for defining CKD [19]. However, change in speed does not inform about the distance the disease has traveled by level of exposure and modifier (eGFR and age, respectively), and thus cannot stand alone in the assessment of these associations. In other words, we cannot understand the distance traveled (risk at certain time horizons of interest) from the change in speed.

SMELLTU HÉR TIL AÐ FÁ CISTANCH TIL NÝRAHEILSU

Annað atriði sem þarf að hafa í huga þegar greint er frá hlutfallslegum mælikvarða er að hlutfallsleg tengsl eru háð vali á viðmiðunarflokki. Ef við erum sammála um að eGFR lækki með hærri aldri ættum við að nota aldursaðlagðan eGFR viðmiðunarflokk. Í stað þess að nota sameiginlegt viðmiðunar-eGFR fyrir alla aldurshópa [3] sýndi endurgreining á gögnum sem breyttu viðmiðunarflokki innan hvers aldurshóps mismunandi niðurstöðum: hættuhlutföll fyrir dánartíðni jukust á svipaðan hátt þegar þröskuldur langvinnrar nýrnasjúkdóms var jókst úr 60 í 75 ml/mín/1,73 m2 hjá einstaklingum á aldrinum 18–54 ára, hélst jafnt og 60 ml/mín./1,73 m2 hjá þeim á aldrinum 55–64 ára, og lækkaði í 45 ml/mín/1,73 m2 hjá þeim sem voru eldri. en eða jafnt og 65 ár [14]. Þegar notaðir eru hlutfallslegir mælikvarðar á tengsl skiptir val á viðmiðunarflokki máli.

Algjört gengi

Í CKD-PC rannsókninni [3] var ferill heildardánartíðni í tengslum við lægri eGFR brattari með eldri aldri, sem bendir til þess að munur á dánartíðni í tengslum við smám saman lægri eGFR hafi verið stærri hjá eldri en yngri aldursflokkum. Til dæmis var munurinn á dánartíðni milli eGFR 45 á móti 80 ml/mín./1,73 m2 27,2 dauðsföll á 1000 mannsár fyrir aldur sem er meira en eða jafnt og 75 ára og 9,0 dauðsföll á 1000 manns- ár fyrir 18–54 ára (mynd 2, efstu spjöld). Það er erfitt að bera saman mun á dánartíðni (hraða í stað vegalengda) milli aldurshópa [14], vegna þess að dánartíðni eykst með aldri, sem leiðir til mismunandi dánartíðni í grunnlínu milli aldurshópa. Auk þess eru vísbendingar um að ungur einstaklingur (t.d. 40-ára gamall) deyi á næstu 10 árum mjög ólíkur því að gamalmenni (80-ára gamall) deyi á næstu 10 árum . Að lokum er dánartíðni sjaldan stöðug [20].

Algjör áhætta

Absolute risk data overcome the limitations of relative associations (which are reference-sensitive) or rates (interpretationand time-variability). Absolute risk data can be obtained after controlling for confounding by regression (adjusted cumulative incidence functions from cause-specific or sub-hazard regression models [9, 10]) or stratification. A Canadian population-based cohort study reported data on the underlying mortality risks in people 65 years or older with normal or mild albuminuria. In this study including 127 132 people who had CKD according to current eGFR criteria (a fixed threshold of 60 mL/min/1.73 m2), as many as 54 342 (43%) were 65 years or older and had a baseline eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria. The difference in the 5-year absolute risk of death between people with an eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 and those with an eGFR of 60–89 mL/min/1.73 m2 (non-CKD controls) was minimal in age groups 65–74 and ≥75 years (Fig. 3, top panels). While 5-year mortality risk was higher for eGFR of 15– 44 mL/min/1.73 m2 within each age subgroup (65–69, 70–74, 75– 79 and ≥ 80 years), the difference between eGFR 45–59 and 60–89 mL/min/1.73 m2 was small in all age categories >65 ára (mynd 4, efsta spjaldið). Mynd 5 sýnir dreifingu 5-ára áhættu eftir tegund atburða (dmataræði og nýrnabilun) yfir aldur meðhöndluð sem samfellda breyta. Tengsl aldurs og 5-áraáhættu breyttust aðeins lítillega vegna eGFR-gilda 45–59 og 60–89 ml/mín./1,73 m2 hjá öldruðum með eðlilega eða væga albúmínmigu (meirihluti aldraðra með langvinnan nýrnasjúkdóm skv. að núverandi eGFR viðmiðum; mynd 4, neðsta spjaldið) [7].

Mynd 2: Hlutfallsleg og algild dánartíðni og ESKD í tengslum við eGFR eftir aldursflokkum (CKD-PC rannsókn). ESKD var skilgreint sem upphaf skilunar, nýrnaígræðslu eða dauðsfalla merkt sem vegna nýrnasjúkdóms annars en bráðs nýrnaskaða. Gögn voru úr CKD-PC rannsókninni [3]. Vinstri spjaldið: alger dánartíðni (efst) og ESKD hlutfall (neðst) í tengslum við eGFR upp á 45 á móti 80 ml/mín./1,73 m2 í aldursflokkum. Hægri spjöld: munur og hlutföll dánartíðni (efst) og ESKD hlutfalls (neðst) sem tengjast breytingu á eGFR úr 45 í 80 ml/mín/1,73 m2.

bilun Afstæð tengsl (hættuhlutfall)

Gögn úr CKD-PC rannsókninni sýna að hlutfallsleg hætta af ESKD með lægri eGFR var sambærileg milli aldursflokka, að undanskildum örlítið sterkari tengslum í yngsta aldurshópnum með eGFR 41–51 ml/mín/1,73 m2 [3 ]. Hver er merking þessa augljósa skorts á sönnunargögnum um samskipti? Samanborið við viðmiðunar eGFR upp á 80 ml/mín./1,73 m2, eGFR gildi um<60 mL/min/1.73 m2 was associated with an increased hazard of ESKD in both younger and older adults [3]. Does the increased relative hazard of ESKD at eGFR <60 mL/min/1.73m2 across all age groups support the use of a single eGFR threshold for defining CKD?

Algjört gengi

Í sömu rannsókn greindu höfundar frá meðaltíðni ESKD samkvæmt eGFR innan hvers aldursflokks [3]. Hlutfall ESKD var nálægt 0 fyrir eGFR Stærra en eða jafnt og 60 mL/mín/ 1,73 m2 og er aðeins hægt að meta það þegar eGFR var undir 45 mL/mín/1,73 m2, sérstaklega fyrir eldri einstaklingar: 23.0 og 9,8 tilfelli á 1000 mannár fyrir 65–74 ára og eldri en eða jafnt og 75 ára, í sömu röð [3]. ESKD tíðnimunur tengdur eGFR upp á 45 á móti 80 ml/mín./1,73 m2 virtist vera minni með hækkandi aldri (til dæmis 45,1 á móti 8,0 tilfellum á 1000 mannár fyrir aldur Stærri en eða jafnt og 75 á móti 18–54 ára ár; mynd 2, neðstu spjaldið), þó "munur á algerri áhættu væri ekki marktækur nema fyrir takmarkað GFR svið þar sem leiðrétt meðaltíðni ESKD var hærri í yngsta aldurshópnum" [3]. Þó að rétt túlkun á hlutfallslegum hættum krefjist upplýsinga um alger mælikvarða á tilvik sjúkdóms, ættum við að muna að höfundarnir greindu frá tíðni, ekki áhættu. Gengi er „hraði“ og gefur því aðeins óbeinar upplýsingar um algerar áhættur á tímabili. Áætlanir um algerhætta á nýrnabilunmun hjálpa okkur að skilja betur áhrif minnkaðs eGFR áafleiðing nýrnabilunarþvert á aldurshópa.

Algjör áhætta

Þrátt fyrir að hlutfallsleg hætta á ESKD aukist verulega með lægri eGFR óháð aldri, er algerhætta á nýrnabilunminnkar með hækkandi aldri. Þegar tekið er tillit til aldraðra með eðlilega eða væga albúmínmigu, jafnvel þótt hlutfallsleg hætta á ESKD sé meiri fyrir eGFR 45–59 á móti 60–89 ml/mín./ 1,73 m2, er alger hætta á nýrnabilun eftir 5 ár. mjög lágt (allt að 0.1%) og hefur því vafasamt klínískt mikilvægi (mynd 3, neðsta spjaldið). Aftur á móti er 5-árs alger hætta á dauða mjög mikil (9,7% og 7,3% meðal fólks á aldrinum 65–74 ára, í sömu röð; mynd 3, efsta spjaldið) [7]. Með því að einblína á hlutfallslegar mælingar gætum við verið annars hugar með því að taka eftir því að {{20}}ára hættan á nýrnabilun er um það bil 1 til tvisvar sinnum meiri hjá fólki með eGFR 45– 59 samanborið við 60–89 ml/mín/ 1,73 m2 til 80 ára aldurs og þá getur það verið lægra eftir 80 ára aldur (mynd 5, hægri spjald). Hins vegar, þegar horft er á áhættubil þessara tveggja atburða (y-ás tikkmerkingar) sjáum við hvað raunverulega skiptir máli: Hjá öldruðum með eðlilega eða væga albúmínmigu og eldri eykst 5-árahættan á dauða úr 5% í 100%, en 5-árahættan á nýrnabilun er á bilinu 0,01% til 0,1%, óháð því hvort eGFR er yfir eða undir 45 ml/mín/1,73 m2.
Til að skýra það skulum við endurskoða hjóladæmið. Gerum ráð fyrir að það séu tvö pör af mótorhjólamönnum, eitt 65 ára og eitt 85 ára. Fyrir hvert par af mótorhjólamönnum hefur einn eGFR 45–59 mL/mín/1,73 m2 og einn 60–89 mL/mín/1,73 m2. Sá sem er með lægri eGFR ferðast hraðar í átt að hvorum atburðinum sem er. Hins vegar fer staðsetning hvers pars hjólreiðamanna á sjúkdómsbrautinni eftir aldri. Á hverjum tíma sjóndeildarhring frá tímauppruna þegar eGFR og aldur eru metin, munu eldri pör hafa ferðast lengri ferð á dánarbrautinni (muna líklegri til að deyja) og lágmarksfjarlægð á brautinni í átt að nýrnabilun (mun hafa ferðast lítið brot af ferð í átt aðnýrnabilun). Hið gagnstæða verður hjá yngra parinu (mynd 6).

Athygli vekur að algildir mælikvarðar eru háðir mörgum þáttum, sem þarf að íhuga vandlega við túlkun á niðurstöðum rannsókna [3, 7]. Til dæmis áætlaði CKD-PC rannsóknin algildi fyrir tiltekið gildi eGFR innan aldursflokks með því að nota aðhvarfslíkön. Verðmat (þ.e. hraðamat) þarf ekki að taka tillit til keppnisgreina. Hins vegar er ekki hægt að leiða áhættu frá gengi beint í nærveru samkeppnisáhættu. Kanadíska rannsóknin greindi frá algerri áhættu, þar með talið samkeppnisáhættu, lagskipt eftir eGFR og aldri. Að auki er þýðið sem er í rannsókn, og þar með grunnlínuáhætta, mismunandi í rannsóknunum tveimur. Kanadíska rannsóknin notaði þýðismiðuð gögn og náði til fólks með langvinnan nýrnasjúkdóm sem var skilgreind sem viðvarandi eGFR undir viðmiðunarmörkum í meira en 3 mánuði (eftir ráðleggingum leiðbeininganna [21]), og helstu greiningar hennar beindust að öldruðum með eðlilega eða væga albúmínmigu, fyrir sem deilt er um skilgreiningu á CKD. CKD-PC rannsóknin innihélt almenna og mikla áhættu á hjarta- og æðasjúkdómumárgangar sem og nýrnasjúkdómsárgangar (hvort langvinn nýrnasjúkdómur var skilgreindur sem viðvarandi lækkun á eGFR niður fyrir viðmiðunarmörk í ákveðinn tíma er óljóst), og aðeins 7,3% þátttakenda með langvarandi nýrnasjúkdóm voru 75 ára eða eldri. Að lokum, í CKD-PC rannsókninni, var ESKD ekki alhliða skilgreining á nýrnabilun. Valið um að forðast nýrnaskipti og velja íhaldssama meðferð við nýrnabilun er algengara með eldri aldri [18].

Mynd 4: Hlutfallsleg og alger hætta á dauða og nýrnabilun eftir 5 ára, eftir grunnlínu eGFR og aldursflokkum (65–69, 70–74, 75–79, meira en eða jafnt og 80 ára) hjá fólki með eðlilega/væga albúmínmigu . Þessi tala er frá Liu o.fl., Accounting for Age in the Definition of Chronic Kidney Disease (2021), með leyfi JAMA Intern Med [7].Hætta á nýrnabilun(KF) og dauðsföll eftir 5 ár miðað við eGFR (grunnlínu eGFR) og aldur hjá öldruðum með eðlilega/væga albúmínmigu.