Tímasetning nýrnastuðningsmeðferðar í AKI

Ákjósanlegasta tímasetning nýrnahjálpar hjá bráðveikum sjúklingum með bráðan nýrnaskaða (AKI) án AKI-tengdra lífshættulegra fylgikvilla er umdeild. Nýlegar fjölsetra, slembiraðaðar, samanburðarrannsóknir hafa dregið í efa nauðsyn þess að hefja meðferð snemma, þó að ein rannsókn hafi sýnt fram á lifunarávinning fyrir upphaf nýrnastuðningsmeðferðar, á meðan aðrar sýndu engan mun á dánartíðni miðað við tímasetningu upphafs nýrnastuðningsmeðferðar. Þessar niðurstöður endurspegla óvissu í ákvörðun um að hefja nýrnastuðningsmeðferð, sem helst ætti að vera einstaklingsmiðuð út frá fylgisjúkdómum sjúklings, alvarleika sjúkdómsins, feril nýrnastarfsemi, þvagframleiðslu og þörfum fyrir vökvajafnvægi og úthreinsun uppleystra efna. Auk þess að spara heilbrigðisúrræði getur seinkuð nálgun einnig dregið úr álagi á skilunarfíkn. Hins vegar verðum við að ákveða hver biðtíminn er og ávinninginn og áhættuna sem fylgir þessari nálgun. Þessi grein fer yfir hugmyndina um skilunartíma í AKI, metur á gagnrýninn hátt mikilvægustu klínískar rannsóknirnar á þessu efni, fjallar um áframhaldandi rannsóknir og þekkingareyður og skilgreinir helstu framtíðarrannsóknarspurningar sem þarf að takast á við.

 

 

 

 

Smelltu á Cistanche jurt fyrir nýrnasjúkdóm

Bráður nýrnaskaði (AKI) er algengur og tengist aukinni hættu á langvinnum nýrnasjúkdómum (CKD), nýrnabilun, hjartabilun, kransæðasjúkdómum, blóðsýkingu, heilablóðfalli, blæðingum og dánartíðni. Árleg tíðni AKI er 2,000-3,000/1 milljón, þar af munu 200-300 fá skilun. Tíðni skammtímaskilunar er hæst hjá bráðveikum, rotþróasjúklingum og sjúklingum sem gangast undir hjarta- og æðaskurðaðgerðir, með tilhneigingu til aukinnar notkunar á skilun hjá bráðveikum sjúklingum.

Hjá sjúklingum sem eru óþolinmóðir fyrir læknismeðferð og eru með lífshættulegar ábendingar (td blóðkalíumhækkun, efnaskiptablóðsýringu, fylgikvillar þvagsjúklinga, of mikið magn) er rétt að hefja skilun án tafar. Þrátt fyrir þessar vísbendingar er tímasetning þess að hefja skilun mjög mismunandi í klínískri framkvæmd. Líta á skilun sem nýrnastuðningsmeðferð (KST) vegna þess að hún fjarlægir þvagefnis eiturefni, leiðréttir raflausn og sýru-basa truflun, nær vökvajafnvægi til að auðvelda gjöf næringarefna eða lyfja, stillir cýtókínmagn í bólguástandi og er talið innihalda líffærastuðningsvettvangur til að takmarka skemmdir sem tengjast líffærasamskiptum. Hins vegar verða þessi sjónarmið að fela í sér að útsetta sjúklinginn fyrir fylgikvillum sem tengjast æðaaðgangi og skilun, þar með talið lífsamrýmanleika. Undanfarin 10 ár hafa umræður með og á móti sértækri tímasetningu KST leitt til ýmissa leiðbeininga um klínískar framkvæmdir, en ráðleggingar þeirra hafa verið ósamræmar nema hvað varðar neyðarábendingar.

Hugleiðingar um að hefja KST meðferð hjá sjúklingum með AKI

 

alger vísbending

• Einkenni eða merki um þvagleysi (gollurshússbólga, heilakvilli)
• Eldfastur lungnabjúgur (þvagræsilyfjaviðnám)
• Refractory hyperkalemia (potassium >6,5 mmól/L eða hröð aukning eða tengd hjartsláttartruflunum)
• Eldfast efnaskiptablóðsýring (pH<7.2)

afstæðar vísbendingar

• AKI/vökvaofhleðsla með tilheyrandi truflun á starfsemi líffæra til staðar eða búist við
• Krefst verulegrar vökvagjafar (þ.e. næringarstuðningur, lyf eða blóðafurðir)
• Uppleyst byrði (þ.e. æxlislýsuheilkenni, rákvöðvalýsa, blóðlýsa í æð)
• Óhagstæð þróun klínískra þátta/alvarlegt AKI eða þvagþurrð, litlar líkur á hraðri endurheimt nýrna

hlutfallslegar frábendingar

• Ekki árangursríkt miðað við heildarhorfur (líknarmeðferð, takmörkuð lifun óháð KST)
• Miklar líkur á skilunarfíkn ef langtímaskilun er óviðunandi

KST áhættu

• Fylgikvillar sem tengjast aðgangi að æðum, þar á meðal hætta á æðaleggsýkingu og segamyndun
• Blæðingar sem tengjast blóðþynningu eða blóðflagnafæð af völdum heparíns
• Hugsanleg hætta á blóðaflfræðilegum óstöðugleika og langvarandi versnun á nýrnastarfsemi
• Fjarlæging lyfja/vatnsleysanlegra vítamína/snefilefna/rafefna
• Lífsamrýmanleikavandamál
• Óhreyfðir atburðir og takmörkuð sjúkraþjálfun í þágu vöðvarýrnunar og segamyndunar

öðrum þáttum

• Framboð á búnaði og mannskap
• Óskir sjúklinga og fjölskyldu/heildarmarkmið meðferðar
•Lækniskostnaður

Skammstafanir: AKI, bráður nýrnaskaði; KST, nýrnastuðningsmeðferð.

Samantekt á nýlegum og yfirstandandi slembiröðuðum samanburðarrannsóknum

Á undanförnum 5 árum hafa 6 slembiraðaðar samanburðarrannsóknir (RCT) verið birtar til að ákvarða ákjósanlegasta tímasetningu fyrir upphaf KST (tafla 2). Samkvæmt alvarleika AKI, KDIGO stigs og AKI-tengdra fylgikvilla, var valið snemma eða seint upphaf KST. ELAIN rannsóknin sýndi fram á lifunarávinning í upphafi KST samanborið við seint KST, en AKIKI, IDEAL-ICU, FST og STARRT-AKI RCT endurtaka ekki þessar niðurstöður. Nýlega sýndi AKIKI2 rannsóknin að seinkun á meðferð tengdist lakari niðurstöðum.

ELAIN rannsóknin var ein-miðju RCT hjá sjúklingum sem gangast undir hjartaaðgerð til að ákvarða virkni snemma KST (8 klukkustundum eftir KDIGO stig 2 AKI) samanborið við seinkað KST sem hófst innan 12 klukkustunda frá stigi 3 AKI fyrir brýnar ábendingar eða byrja innan) bæta lifun sjúklinga (tafla 2). Plasma daufkyrninga gelatínasa-tengd lípokalín (NGAL) > 150 ng/ml, og eitt af eftirfarandi: alvarleg blóðsýking, notkun æðaþrýstingslyfja, ofhleðsla á óþolandi vökva (skilgreint sem versnandi lungnabjúgur, PaO2/FiO2<300 mm Hg or fluid balance>10 prósent líkamsþyngdar) eða tilvik/framvinda truflunar á líffærum sem ekki eru nýrna (Raðbundið líffærabilunarmat [Sequential Organ Failure Assessment, SOFA] stig hærra en eða jafnt og 2 stig). Í rannsókninni tóku þátt 231 sjúklingur með meðal SOFA stig upp á 16. Allir sjúklingar í fyrri hópnum fengu KST samanborið við 91 prósent í seinkaða hópnum. Snemma inngrip KST sýndi 15 prósent algera lækkun á 90-daga dánartíðni (39 prósent á móti 55 prósent ; P=0.03) og hærra hlutfall 90-daga nýrnabata (54 prósent á móti 55 prósentum; P=0.03) 39 prósent , P=0.02). Athygli vekur að ELAIN rannsóknin var með viðkvæmni vísitölu 3, sem þýðir að 3 fleiri dauðsföll í fyrri hópnum eða 3 færri dauðsföll í hópnum sem seinkaði myndi gera útkomuna að óverulegri niðurstöðu. Það er ekki óalgengt að niðurstöður eins miðstöðvar RCT séu í ósamræmi við niðurstöður síðari fjölsetra RCT. Vitað er að einni-sentra RCTs greina frá meiri virkni en fjölsetra RCT og hafa takmarkaðara ytra réttmæti. Með því að bæta við NGAL sem inntökuviðmiðun, voru aðeins 3 sjúklingar með NGAL í plasma<50 ng/mL were excluded out of 373 eligible patients.

Fyrsta stóra fjölsetra RCT AKIKI rannsóknin innihélt 620 alvarlega veika sjúklinga (aðallega blóðsýkingarsjúklinga) sem fengu vélrænni loftræstingu og/eða æðavirkan lyfjastuðning á 31 miðstöð í Frakklandi (tafla 2), með SOFA-einkunn upp á (11±3) mínútur. Í samanburði við ELAIN fengu sjúklingar í fyrri hópnum KST ekki fyrr og sjúklingar í staðlaða hópnum byrjuðu innan 6 klukkustunda eftir að þeir náðu AKI stigi 3. Seinni hópurinn hóf KST aðeins þegar brýnum ábendingum var mætt. Rannsóknin var hönnuð til að greina algera lækkun á dánartíðni hjá alvarlega veikum sjúklingum um 15 prósent, sem er mjög sjaldgæft í nútíma klínískri vinnu sem næst með aðeins einni inngrip. Dánartíðni eftir 60 daga var svipuð: 49 prósent í hópnum sem fékk snemma meðferð og 50 prósent í hópnum sem fékk seint meðferð. Sérstaklega höfðu 49 prósent sjúklinga í lengra komna hópnum aldrei fengið KST. Skilunarfíkn eftir 60 daga var svipuð hjá báðum hópum.

IDEAL-ICU RCT var 29-miðstöð rannsókn í Frakklandi sem tók þátt í 477 alvarlega veikum sjúklingum með snemmbúið rotþróalost og AKI (tafla 2). Snemma KST var skilgreint sem upphaf KST innan 12 klukkustunda eftir KDIGO stigi 3 AKI og seinkað KST var skilgreint sem upphaf KST að minnsta kosti 48 tímum eftir KDIGO stigi 3 AKI nema það væri alger vísbending. SOFA skorið var (12±3) stig. Við fyrirhugaða bráðabirgðagreiningu var aðalendapunktur 90-dagadánartíðni sambærilegur á milli fyrstu (58 prósenta) og seinni (54 prósenta) árganganna og rannsókninni var hætt vegna tilgangsleysis. Þrjátíu og átta prósent sjúklinga í háþróaðri hópnum gengust aldrei undir KST, 8 prósent þeirra dóu fyrir KST og 29 prósent sjúklinga náðu nægri nýrnastarfsemi til að forðast KST.

 

Nýlega skráði STARRT-AKI meira en 2,900 alvarlega veika sjúklinga með AKI KDIGO stig 2 eða hærra AKI frá 15 löndum (tafla 2). Þessi rannsókn bar saman snemma KST stefnu (KST innan 12 klukkustunda frá því að uppfyllt skilyrði fyrir inntöku) við staðlaða KST stefnu (seinkað KST nema AKI hafi verið viðvarandi í að minnsta kosti 72 klukkustundir eða hefðbundnar aðstæður (kalíum í sermi Stærra en eða jafnt og 6,0 mmól/L, pH Minna en eða jafnt og 7,20, eða bíkarbónat í sermi Minna en eða jafnt og 12 mmól/L, PaO2/FiO2 hlutfall Minna en eða jafnt og 200 skilgreint sem alvarleg öndunarbilun og klínískt skynrúmmál ofhleðslu). Markmiðið var að bæta {{ 16}}dagalifun um 6 prósent algerlega. Afleidd lykilniðurstöður eru samsett af dauða eða skilunarfíkn; og meiriháttar aukaverkun á nýrnastarfsemi (MAKE) eftir 90 daga. Sjúklingar með langt gengna nýrnasjúkdóm (áætlað gauklasíunarhraði [eGFR])<20 mL/min/1.73 m2), rare Etiological AKI, requiring emergency dialysis, or kidney transplant recipients were excluded. Patients who were considered by the attending physician to require urgent KST or should be postponed were also excluded. Thus, of the 11,852 eligible patients, 67% were excluded, leaving 3,019 Patients included in the study, 2,927 of whom were included in the modified intention-to-treat analysis. It is unclear whether the characteristics of the included patients were different from those of the excluded patients, and for these patients, KST was started immediately or could be delayed.

 

Meðal SOFA stig í STARRT-AKI hópnum var (12±4), oliguria nam 45 prósentum og þyngdarleiðrétt prósent vökvaofhleðslu (prósent FO) var 3 prósent. Svipað og í öðrum rannsóknum höfðu 38 prósent sjúklinga í lengra komna hópnum aldrei fengið KST. Tíminn frá skráningu þar til KST hófst var 6 klukkustundir í hópnum sem var snemma meðferðar, og 31 klukkustund í hópnum sem fékk seint meðferð. Tveir þriðju hlutar sjúklinga í lengra komna hópnum hófu skilun vegna hefðbundinna ábendinga, 24 prósent fyrir AKI sem stóð í meira en 72 klukkustundir og 10 prósent af óþekktum ástæðum. Aðalniðurstaðan, 90-dagadauði, var sú sama í báðum hópum (44 prósent). Tilkynnt var um alvarlegar aukaverkanir hjá 0,8 prósent sjúklinga. Tilkynnt var um fleiri aukaverkanir í hópnum sem hófst í upphafi (23 prósent á móti 17 prósent; hlutfallsleg áhætta [RR], 1,40 [95 prósent CI, 1.21-1.62]), aðallega vegna KST-tengdra lágþrýstings (8,7 prósent snemma á móti 5,6 prósent seint) og blóðfosfatlækkun (snemma 7,5 prósent á móti seint 4,2 prósent). Hlutfall 90-dagaskilunarfíknar í fyrsta hópnum var hærra en í hópnum sem var snemma (10,4 prósent á móti 6,0 prósentum ; RR, 1,74 [95 prósent CI, 1,24 ~ 2,43]), og hættan á endursjúkrahúsvist var jókst einnig (RR, 1,23 [95 prósent CI, 1,02 ~ 1,49] ]). Safngreining sem áður var birt í STARRT-AKI fann einnig meiri hættu á lágþrýstingi í upphafi KST.

 

FST rannsóknin var fjölsetra tilraunarannsókn til að ákvarða (1) hvort hægt væri að nota FST sem skimunartæki hjá sjúklingum í mikilli áhættu fyrir KST, og (2) hagkvæmni þess að nota FST í KST tímasetningarrannsókn. Samkvæmt skilgreiningu samanstóð FST af 1 mg/kg fúrósemíði í bláæð fyrir sjúklinga sem ekki voru óþekktir og 1,5 mg/kg fúrósemíð í bláæð fyrir áður notendur fúrósemíðs. Sjúklingar sem svöruðu ekki voru skilgreindir með þvagmagn < 200 ml innan 2 klst. Í FST rannsókninni var 118 sjúklingum sem ekki svöruðu úthlutað af handahófi til að fá snemma meðferð, hefja meðferð innan 6 klukkustunda eða staðlaða KST. Í hópnum á frumstigi fengu 98 prósent sjúklinga KST samanborið við 75 prósent í staðlaða hópnum. Enginn marktækur munur var á 28-daga dánartíðni (62 prósent á móti 58 prósent, P=0.68) og 28-daga KST ávanahlutfalli milli hópanna tveggja.

Finally, the multicenter AKIKI-2 RCT further evaluated the effect of extending the time to start KST based on the AKIKI trial. They enrolled 278 patients in France who were randomly assigned to start KST within 12 hours, indicated by urea >40 mmol/L and/or oliguria >72 hours. Delayed initiation of KST if one or more of the following criteria are present: urea >50 mmol/L, marked hyperkalemia or acidosis, or refractory lung disease due to severe hypoxemia due to fluid overload Edema. Although fewer patients in the delayed group received KST, the primary outcome (number of days without KST 28 days after randomization) was similar in the two groups. There was no difference in crude mortality between the two groups. However, a prespecified multivariate analysis showed higher 60-day mortality despite similar complication rates or length of hospital stay with the delayed strategy. These results do not imply that serum urea nitrogen >50 mmól/L er orsakatengt aukinni dánartíðni.

Hvað getum við lært af þessum slembiröðuðu samanburðarrannsóknum?

Flestar rannsóknir skilgreindu upphafstíma KST út frá AKI stigi, þar með talið breytingar á kreatíníni í sermi með eða án þvagframleiðslu, miðað við upphafstíma AKI, eða hefðbundnum ábendingum fyrir KST. Hins vegar, miðað við niðurstöður nýlegra rannsókna, gæti þurft að endurskoða þessa hefðbundnu hugmynd um KST upphafstíma. Ofhleðsla vökva er venjulega aðalþátturinn sem kemur KST af stað. Hins vegar var hlutfall vökvaofhleðslu leiðrétt fyrir líkamsþyngd (3 prósent á móti 7 prósent í STARRT-AKI rannsókninni) mun lægra en í fyrri athugunarrannsóknum (sem gætu náð 20 prósentum). Þessar niðurstöður gætu endurspeglað þróun klínískrar vinnu í gegnum árin frá birtingu áhorfsrannsókna eins og prósentu FO. Í START-AKI var það ekki skaðlegra að bíða þar til prósent FO náði 7 prósentum til að hefja KST en að hefja KST þegar prósent FO var 3 prósent. Sjúklingar með alvarlegt prósent FO gætu verið útilokaðir frá rannsókninni. Við getum ekki dregið þá ályktun af þessum niðurstöðum að það sé ásættanlegt að bíða eftir að prósent FO nái 20 prósentum. Vegna þess að nýrun eru hjúpuð líffæri eru þau líklegri til að þrengsli í líffærum og of mikið af vökva. Sjúklingar sem gangast undir hjartaskurðaðgerð eða með hjartabilun geta verið klínísk svipgerð sjúklinga sem myndu njóta meiri góðs af nýrnastuðningi og hámarksmeðferð með vökva. Undirhópagreiningar á fyrri slembiröðuðum samanburðarrannsóknum, þar með talið sjúklingum sem gangast undir hjartaaðgerð og hjartabilun, geta skýrt þessi mál.

Í klínískri starfsemi gæti verið að sumir sjúklingar í ELAIN, AKIKI eða IDEAL-ICU rannsóknunum hafi ekki verið taldir njóta góðs af KST. Niðurstöður STARRT-AKI rannsóknarinnar sýna fram á að sem stendur er ekkert tæki til að spá fyrir um þörf fyrir eða forðast KST hjá sjúklingum með klínískt jafnvægi á alvarlegum AKI. Klínísk einsleitni var notuð til að leiðbeina því hvort sjúklingar uppfylltu inntökuskilyrðin, ekki tímabilið eftir að sjúklingar náðu viðmiðunum fyrir alvarlegt AKI. Meginreglan um klínískt valdajafnvægi útilokaði sjúklinga sem voru dæmdir af læknum sem hæfa til KST í neyðartilvikum eða þar sem nýrnastarfsemi gæti verið við það að jafna sig (tafla 2). Í STARRT-AKI RCT var 1/3 af hæfum sjúklingum talinn óviss um ávinning af KST og voru teknir með í rannsóknina eftir að hafa fengið upplýst samþykki. Í framhaldsmeðferðarhópnum þurftu 25 prósent sjúklinga að hefja meðferð innan 19 klukkustunda og 24 prósent gátu seinkað henni í 72 klukkustundir eða jafnvel lengur. Þessar niðurstöður benda til þess að þörf sé á kraftmeiri nálgun til að mæla eftirspurn eftir KST og bíða eftir áhættu sem og daglegri áhættu tengdri KST. Eins og sýnt er í undirhópagreiningu á blóðsýkingarsjúklingum í STARRT-AKI og fyrri safngreiningu, eru horfur bráðveikra læknisfræðilegra sjúklinga háðari undirliggjandi sjúkdómum eins og septískum losti, og gæti því ekki gagnast snemma KST.

 

Safngreining sem gefin var út fyrir STARRT-AKI af Gaudry o.fl. greindi frá því að seinkun á upphafi meðferðar tengdist engum mun á dánartíðni og var í samræmi við næmi milli mismunandi undirhópa (aldur, kyn, alvarleiki sjúkdómsins, blóðsýking og langvinna lungnateppu). Í gegnum greiningarnar voru þessar niðurstöður óbreyttar. Þessar niðurstöður benda til þess að seinkun á KST eins mikið og mögulegt er geti leitt til verulegrar lækkunar á hlutfalli sjúklinga sem á endanum gangast undir KST. Hins vegar þurfum við að skilja betur hvers vegna þessir sjúklingar geta forðast KST. Ekki var gerð nægjanleg grein fyrir þessum ástæðum í neinum rannsóknanna. Í STARRT-AKI rannsókninni greindu höfundarnir frá því að 12,5 prósent sjúklinga dóu fyrir KST. Skilningur á klínískum eiginleikum og horfum sjúklinga án KST er mjög mikilvægur til að leiðbeina læknum um að bæta meðferð sjúklinga. Til dæmis hvort þvagframleiðsla og prósent FO væru mismunandi í hópi sjúklinga á seinstigi sem fengu eða fengu ekki KST og hvort FST-ísófúrósómísk streita gæti sagt fyrir um þessa þörf. Þetta getur einnig falið í sér grunnlínueinkenni sem og gang og almenna stöðu nýrnastarfsemi. Niðurstöður úr BICAR-ICU RCT benda til þess að bíkarbónatmeðferð geti forðast KST hjá sjúklingum með alvarlega efnaskiptablóðsýringu og AKI, auk þess að hámarka niðurstöður sjúklinga, og það er óljóst hvort þessar niðurstöður eigi við um nýlegar RCTs.

 

Langtíma nýrnastarfsemi eftir KST er mikilvægur mælikvarði til að meta lækningaáhrif. Athugunarrannsóknir hafa leitt í ljós að undirliggjandi langvinn nýrnasjúkdómur, ófullkominn nýrnabati eða tilvist próteinmigu spáir fyrir um lakari nýrnaútkomu. Marktækt fleiri sjúklingar með langvinnan nýrnasjúkdóm voru skráðir í STARRT-AKI rannsóknina en í fyrri rannsóknum (44 prósent samanborið við 10 prósent í AKIKI rannsókninni og 16 prósent í IDEAL-ICU rannsókninni) (tafla 2). Í safngreiningu sem birt var fyrir þessa RCT kom ekki fram marktækur munur á milli hópa á KST-fíkn við útskrift, né í sermisþéttni kreatíníns á sömu tímapunktum, en gæði sönnunargagna voru lítil. Í safngreiningu, þar á meðal STARRT-AKI, jók snemma upphaf KST hættuna á skilunarfíkn í undirhópi sjúklinga sem voru ekki í samfelldri skilun og höfðu SOFA stig yfir 11. Athyglisvert er að rannsóknirnar sem voru með voru mjög misleitar og hætta á að hlutdrægni.

Upplýsingar um dánarorsakir sjúklinga sem ekki fengu KST munu hjálpa til við að ákvarða hvort veiting KST geti breytt þessum aðstæðum. Til dæmis tengdust oliguria og hærra prósent FO við upphaf KST lakari niðurstöðum í athugunarrannsóknum. Í STARRT-AKI var miðgildi þvagrúmmáls við upphaf KST lægra (350 ml á móti 453 ml) og ofhleðsla vökva var algengari (6,7 prósent á móti 3,1 prósent) í seinni hópnum samanborið við fyrri hópinn, en þessar niðurstöður gerðu það ekki breyta heildarniðurstöðunni.

Meðan bið eftir skilun tengdist lægri tíðni KST, fengu sjúklingar KST lengur og höfðu lengri legu á gjörgæslu. Að auki þurfa þessir sjúklingar mikla notkun þvagræsilyfja og lyfja til að stjórna vökvaofhleðslu, blóðkalíumhækkun og blóðsýringu. Natríumpólýstýrensúlfónat er oft notað til að meðhöndla blóðkalíumhækkun ef engin önnur meðferð er fyrir hendi. Hins vegar eru áhyggjur af því að lyfið geti ýtt undir drep í þörmum, sérstaklega hjá sjúklingum eftir aðgerð og hjá sjúklingum með ileus, hindrun eða þarmasjúkdóm. Auk þess var áhrifum lyfjanotkunar á heildarúthlutun auðlinda ekki lýst.

Hvernig ættum við að uppfæra núverandi leiðbeiningar?

Lykilatriði í ákjósanlegri tímasetningu KST er að jafna áhættuna af óþarfa skurðaðgerðum við þörfina fyrir aðgang að æðum og hugsanlega bilun í að takast á við hugsanlega meðhöndla sjúkdóma með tímanum. Í þessum rannsóknum var litið á þessi hugtök á annan hátt, þar sem þau lögðu áherslu á að greina skaða sem tengdust fylgikvillum meðferðar og áhrif þess að hefja meðferð snemma á niðurstöður. Hins vegar er jafn mikilvægt að við þurfum að huga að áhættunni af langri bið, þar sem seinkun á að hefja meðferð getur leitt til óafturkræfra sjúkdóms, sem gerir það að verkum að hann njóti ekki góðs af KST.

 

Við höfum áður sýnt fram á að seinkun á meðferð við alvarlegu AKI leiðir til aukinnar hættu á líffærabilun og vökvaofhleðslu sem tengist hærri dánartíðni. Niðurstöður úr AKIKI2 rannsókninni styðja einnig þessar niðurstöður. Að auki hefur verið sýnt fram á að fylgikvillar sem tengjast alvarleika undirliggjandi sjúkdóms samsvara meiri hættu á dauða. Þess vegna þurfum við að hafa sérstakar viðmiðanir til að ákvarða ytri mörk þess að bíða eftir seinni íhlutun.

 

Fyrir sjúklinga með brýnar ábendingar um KST vegur væntanlegur ávinningur almennt þyngra en hugsanleg áhætta ef hann tengist vali sjúklings og heildarhorfum (mynd 1). Fyrir sjúklinga með afstæðar ábendingar um að hefja KST, ætti að meta væntanlegur ávinningur og hugsanlega áhættu, og hafa meðferðaróskir sjúklinga eða fjölskyldumeðlima í huga þegar ákvarðanir eru teknar. Þetta ætti að vera hluti af sameiginlegri ákvörðun með sjúklingi og staðgöngumanni hans þegar tekin er ákvörðun um hvort hefja eigi KST, sérstaklega áður en brýnum ábendingum er mætt. RCTs á lengd KST meðferðar innihéldu aðeins blóðskilun með hléum og samfellda nýrnauppbótarmeðferð (tafla 2). Meðan á nýlegum COVID-19 heimsfaraldri stóð, treystu sumar læknamiðstöðvar á neyðartilvikum kviðskilunar til að bjarga mannslífum vegna auðlindaþvingunar. Þess vegna ætti einnig að huga að skipulagslegum þáttum eins og framboði á starfsfólki, vélum og einnota hlutum í ákvarðanatökuferlinu.

Hvað ætti að gera næst?

Við verðum að endurskoða nálgun okkar við að rannsaka tímasetningu KST, sem er að mestu knúin áfram af oliguria vegna AKI alvarleika og fylgikvilla byggt á kreatínínviðmiðum í sermi. ADQI gerði nýlega ráðleggingar um AKI lífmerki og lagði áherslu á þörfina fyrir frekari rannsóknir á kraftmiklu mati á nýrnaskaða og starfrænum lífmerkjum í klínískum gögnum til að ákvarða ákjósanlegasta tímasetningu KST. Við þurfum skýran skilning á breytunum sem notaðar eru til að skilgreina biðtímann, lengd þess og bestu leiðina til að innleiða markvissa meðferð til að stjórna fylgikvillum blóðkalíumhækkunar, blóðsýringar og ofhleðslu vökva. Fjöldi og tímalengd fylgikvilla tengist skaðlegum afleiðingum, þannig að við verðum að betrumbæta áhættuna sem tengist biðtímanum til að einstaklingsmiða meðferð sjúklinga.

 

Við þurfum kraftmiklar, mælanlegar mælingar til að ákvarða feril einstakra sjúklinga. Litlar rannsóknir hafa leitt í ljós að fyrir meirihluta sjúklinga spáir FST fyrir um hvaða sjúklingar eru líklegir til að þróast í alvarlegri AKI og þurfa KST. Í FST rannsókninni forðuðust {{0}} prósent sjúklinga sem svöruðu KST, en 75 prósent sjúklinga sem ekki svöruðu þurftu að lokum KST. Í annarri rannsókn stóð FST fram úr algengum AKI lífmerkjum við að spá fyrir um þörf fyrir KST í byrjun AKI. Eftir því sem við best vitum hafa 4 gerðir verið smíðuð til að spá fyrir um eftirspurn eftir KST. Tímabilið sem notað var til að meta líkanið var á bilinu frá næstu 48 klukkustundum til heildarinnlagnar á sjúkrahús, með góðum spám (flatarmál undir ferlinum, 0.82 til 0.96). Þessi líkön ættu að vera fullgilt framvirkt í öðrum árgöngum.

Önnur aðferð sem nú er metin er að reikna út hversu mikið misræmi er á milli eftirspurnar á nýru og getu þess. Aðferðin felur í sér mat á alvarleika sjúkdómsins, vökvajafnvægi, AKI alvarleika og þvagframleiðslu á tilteknum tímapunkti og gefur kraftmikið stig til að spá fyrir um sjúkdómsferil sjúklings. Læknar geta framkvæmt einstaklingsmiðaða meðferð í samræmi við breytta þróun misræmisstigsins, greint hvaða sjúklingar gætu þurft KST meira eða minna og hagnast á því. Læknar hafa möguleika á að hefja KST ef sjúklingur finnur fyrir stigvaxandi aukinni þörf og skertri getu, eða biðlista eftir sjúklingum með bættan alvarleika sjúkdómsins og nýrnastarfsemi. Þessi alhliða nálgun styrkir núverandi klíníska starfshætti, þar sem núverandi KSTs eru oft byggðar á vökvajafnvægi og alvarleika sjúkdómsins með væntanlegum tilhneigingum til versnunar AKI og minnkaðs þvags. Einnig má íhuga fylgikvilla sjúklingsins, svo og áhættu og hugsanlegan skaða af skurðaðgerð samanborið við áhættuna af bið. Skilgreina þarf nálgunina frekar með hlutlægum mælingum og prófa hana í klínískum rannsóknum til að sjá hvort hún tengist bættum árangri og minni auðlindanotkun.

 

Niðurstaðan er sú að ákvörðunin um að hefja KST er yfirleitt einstaklingsbundin, byggt á fylgisjúkdómum sjúklings, alvarleika sjúkdómsins, nýrnastarfsemi og þvagframleiðsla og kröfum um vökvajafnvægi og úthreinsun uppleystra efna. Hægt er að bæta við klínískum mati á því hvort hefja eigi KST eða ekki með öðrum verkfærum fyrir áhættulagskiptingu, svo sem misræmi í þörfum og getu, nýrnaskaða og hagnýtum lífmerkjum, og FST, til að veita tímanlegri inngrip og bæta árangur. Að seinka meðferð getur dregið úr álagi af skilunarfíkn eða dregið úr nýtingu heilsuauðlinda. Hins vegar verðum við að ákveða hver biðtíminn er og ávinninginn og áhættuna sem fylgir þessari nálgun. Við þurfum meiri rannsóknir á þessu sviði til að upplýsa einstaklingsmiðaða stjórnun sjúklinga um leið og við skiljum breytingar í framkvæmd.

---

fyrir frekari upplýsingar:Ali.ma@wecistanche.com