Notkun Renín-angíótensín kerfisblokkar og hætta á bráðum nýrnaskaða eftir ristilkrabbameinsaðgerð

Notkun renín-angíótensín kerfisblokka og hætta á bráðum nýrnaskaða eftir skurðaðgerð á ristli og endaþarmi: hóprannsókn sem byggir á þýði

Tengiliður: emily.li@wecistanche.com

Charlotte Slagelse,^1,2H Gammelager,^1,3Lene Hjerrild Iversen,⁴Kathleen D Liu,⁵Henrik T Toft Sørensen,¹Christian F Christiansen¹

Ágrip

Markmið

Ekki er vitað hvort notkun ACE-hemla (ACE-I) eða angíótensínviðtakablokka (ARB) fyrir aðgerð hafi áhrif á hættuna á bráðrinýrumeiðsli(AKI) eftir skurðaðgerð á ristilkrabbameini (CRC). Við metum áhrif ACE-I/ARB notkunar fyrir aðgerð á hættuna á AKI eftir CRC aðgerð.

Hönnun

Observational hóprannsókn. Sjúklingum var skipt í þrjá útsetningarhópa - núverandi, fyrrverandi og ekki notendur - með endurgreiddum lyfseðlum innan 365 daga fyrir aðgerðina. AKI innan 7 daga eftir aðgerð var skilgreind samkvæmt núverandiNýrnasjúkdómurAð bæta samstöðuviðmið fyrir alþjóðlegar niðurstöður.

Stilling

Danskir ​​læknisfræðilegir gagnagrunnar sem byggja á mannfjölda.

Þátttakendur

Alls voru 9932 sjúklingar sem gengust undir CRC-aðgerð á árunum 2005–2014 í Norður-Danmörku með í gegnum danska ristilkrabbameinshópagagnagrunninn.

Útkomumæling

Við reiknuðum uppsöfnuð tíðnihlutföll (áhættu) á AKI með 95 prósent CI fyrir núverandi, fyrrverandi og ekki notendur ACE-I/ARB, þar með talið dauða sem samkeppnisáhætta. Við bárum saman núverandi og fyrrverandi notendur við notendur sem ekki notuðu með því að reikna út leiðrétt áhættuhlutföll (aRRs) með því að nota log-tvíliða aðhvarf leiðrétt fyrir lýðfræði, fylgisjúkdómum og einkennum tengdum CRC. Við lagskiptum greiningar á ACE-I/ARB notendum til að takast á við mismun á áhrifum innan viðeigandi undirhópa.

Niðurstöður

Tuttugu og eitt prósent voru ACE-I/ARB núverandi notendur, 6,4 prósent fyrrverandi notendur og 72,3 prósent ekki notendur. AKI-áhætta 7-daga eftir aðgerð fyrir núverandi, fyrrverandi og notendur var 26,4 prósent (95 prósent CI 24,6 prósent til 28,3 prósent), 25,2 prósent (21,9 prósent til 28,6 prósent) og 17,8 prósent (17.{{ 25}} prósent í 18,7 prósent ), í sömu röð. ARR fyrir AKI var 1,20 (1,09 til 1,32) og 1,16 (1,01 til 1,34) fyrir núverandi og fyrrverandi notendur, samanborið við þá sem ekki notuðu. Hlutfallsleg hætta á AKI í núverandi samanborið við þá sem ekki notuðu var samræmd í öllum undirhópum, nema hærra aRR hjá sjúklingum með sögu um háþrýsting.

Ályktanir

Að vera núverandi eða fyrrverandi notandi ACE-I/ARBs tengist aukinni hættu á AKI eftir aðgerð samanborið við þá sem ekki notuðu. Þó að það sé ef til vill ekki lyfjaáhrif ættu notendur ACE-I/ARB að teljast áhættuhópur fyrir AKI eftir aðgerð.

Styrkleikar og takmarkanir þessarar rannsóknar

► Fyrsta rannsóknin á hættu á bráðum nýrnaskaða (AKI) eftir að hafa gengist undir ristilkrabbameinsaðgerð hjá núverandi/fyrrum notendum renín-angíótensínkerfisblokka.

► Við notuðum danska íbúabyggða gagnagrunna um læknisfræði og klíníska gæðastjórnun.

► Þátttakendur höfðu samræmdan aðgang að heilbrigðisþjónustu og nánast fullkomna eftirfylgni.

► Við skilgreindum AKI samkvæmt gildandi leiðbeiningum (NýrnasjúkdómurAð bæta alþjóðlega niðurstöðu).

► Ekki er hægt að útiloka leifar og ómælda ruglinga í þessari athugunarrannsókn.

Leitarorð:cistanche, cistancheKostir, nýrusjúkdómur, langvarandinýrusjúkdómur,bráðkidney meiðsli, nýrubilun.

Kynning

ACE-hemlar (ACE-I) og angíótensínviðtakablokkar (ARB) eru almennt ávísuð lyf sem miða að því að stjórna vökvasöfnun og saltsöfnun í nýrum sem leiða til blóðaflfræðilegra áhrifa.1 ACE-I/ARB er fyrst og fremst ávísað til að meðhöndla háþrýsting og hjarta. bilun sem og að varðveitanýruvirkahjá sjúklingum meðlangvarandi nýrnasjúkdómur, og til að seinka og hamla þróun nýrnakvilla með sykursýki.^1–3Því miður geta þau aukið hættuna á bráðrinýrumeiðsli(AKI) vegna hömlunar þeirra á angíótensíni II sem leiðir til æðavíkkunar í nýrum og þar af leiðandi minnkandi gauklasíunarhraða (GFR).⁴AKI er skilgreint sem skyndileg samdráttur í útskilnaðarvirkni nýrna og kemur fram hjá um 20 prósentum sjúklinga sem gangast undir ristilkrabbameinsaðgerð (CRC).⁵AKI getur komið upp af orsökum fyrir nýrnahettuna, í nýru eða eftir nýrnahettuna, sem og samsetningu þessara. Samhliða aukinni alvarleika AKI minnkar hæfni nýrna til að viðhalda jafnvægi, sýrustigi og blóðþrýstingi innan sjálfstýringarsviðs.^{6 7} Á alvarlegustu stigum AKI getur verið þörf á nýrnauppbótarmeðferð (RRT) og skemmdirnar geta verið óafturkræfar.⁶Þar sem um það bil 30 prósent danskra íbúa eldri en 40 ára leystu út lyfseðil fyrir ACE-I/ARB lyfjum árið 2015 og miðgildi aldurs við CRC greiningu er 72 ár, er búist við að algengi ACE-I/ARB notkunar sé hátt í sjúklingum með CRC.⁸

Cistancheskemmtunlangvinnan nýrnasjúkdómog vernda nýru

Þannig, þrátt fyrir jákvæð langtímaáhrif ACE-I/ARB lyfsins, þarf að huga að hugsanlegum skammtímaáhrifum hjá skurðsjúklingum. Sem stendur eru heimildir um hugsanlegar afleiðingar notkunar ACE-I/ARB fyrir aðgerð á hættu á AKI eftir aðgerð takmarkaðar. Þar af leiðandi eru ráðleggingar varðandi umönnun þessa undirhóps sjúklinga sem gangast undir CRC-aðgerð sem og hvort hætta eigi ACE-I/ARB lyfjum fyrir aðgerð byggðar á stefnum og leiðbeiningum stofnana án sterkra ráðlegginga.^9–11

Við gerum ráð fyrir að núverandi notkun ACE-I/ARB fyrir CRC aðgerð tengist aukinni hættu á AKI. Fyrri rannsóknir hafa verið takmarkaðar af ósamræmi í stigun AKI, skilgreiningu á ACE-I/ARB notkun og innlimun ólíkra skurðaðgerðahópa.^12–14 Einnig hafa fyrri rannsóknir ekki rannsakað sérstaklega sjúklinga sem gangast undir CRC aðgerð, sem geta verið sérstaklega áhættuhópur vegna hás aldurs og fylgikvilla.^{12 15–19}

Þannig könnuðum við í núverandi rannsókn hvort notkun ACE-I/ARBs fyrir aðgerð tengdist aukinni hættu á AKI eftir aðgerð hjá sjúklingum sem gangast undir ristilaðgerð.

efni og aðferðir

námshönnun og umgjörð

Þessi hóprannsókn var gerð í Norður-Danmörku (Norður- og Mið-Danmörk svæði, með ~1,8 milljónir íbúa) byggt á tilvonandi söfnuðum gögnum úr læknisfræðilegum og stjórnsýslulegum gagnagrunnum. CRC skurðaðgerðir voru gerðar á níu mismunandi sjúkrahúsum á rannsóknarsvæðinu. Öllum íbúum Danmerkur er veitt skattskyld heilbrigðisþjónusta í gegnum dönsku heilbrigðisþjónustuna. Síðan 1968 hefur öllum íbúum verið úthlutað einstöku 10-stafa almannaskrárnúmeri (CPR) sem gerir kleift að tengja ótvírætt einstaklingsbundið milli læknisfræðilegra og stjórnsýslugagnagrunna.²⁰

Rannsóknarþýði

Rannsóknin náði til allra sjúklinga sem skráðir voru í danska ristilkrabbameinshópnum (DCCG.dk) gagnagrunninum (tilkynnt var að sjúklingar væru heilir 98 prósent –99 prósent),²¹sem gekkst undir aðgerð vegna CRC frá 1. janúar 2005 til 31. desember 2014. DCCG gagnagrunnurinn, klínískur gæðagagnagrunnur sem stofnaður var í maí 2001, inniheldur upplýsingar um td lýðfræði, meðferðir, fylgikvilla eftir aðgerð (<31 days),="" and="" mortality.21="" postoperative="" surgical="" and="" non-surgical="" complications="" within="" 30="" days="" after="" surgery="" were="" registered="" in="" the="" dccg="">

Til að tryggja að grunnrannsóknargögn séu tiltæk til að bera kennsl á AKI niðurstöðu og fyrir aðgerðlangvinnan nýrnasjúkdóm, við þurftum búsetu á rannsóknarsvæðum í að minnsta kosti 1 ár fyrir aðgerð. Rannsóknarstofugögn voru sótt í rannsóknargagnagrunni fyrir klíníska rannsóknarstofuupplýsingakerfið (LABKA) við Háskólann í Árósum.²²Skráning á niðurstöðum rannsókna frá heimilislækningum og sjúkrahúsum í Norður-Danmörku var hafin á tíunda áratugnum. Fullgildi gagna um kreatínín var yfir 90 prósent á flestum sjúkrahúsum eftir 2004. Tvö sjúkrahús byrjuðu að tilkynna til LABKA á síðari tímapunktum; Til að tryggja að gögnin séu að minnsta kosti 90 prósent tæmandi, tókum við sjúklinga sem fóru í aðgerð aðeins með eftir 2005 á öðru sjúkrahúsinu og eftir 2009 á hinu sjúkrahúsinu.²²

Við útilokuðum sjúklinga með langvarandi RRT innan 30 daga fyrir aðgerð, sem fóru í rannsóknaraðgerð eingöngu eða ef engin eftirfylgnigögn voru tiltæk.

Cistancheskemmtunlangvinnan nýrnasjúkdómog vernda nýru

Ace-I og arb notkun

Notkun ACE-I/ARB fyrir aðgerð var auðkennd í gegnum National Health Service Prescription Database (NHSPD) og skilgreind sem núverandi, fyrrverandi og ekki notendur samkvæmt mynd 1.²³NHSPD inniheldur gögn um alla afgreidda lyfseðla fyrir endurgreiðsluskyld lyf í samfélagsapótekum í Danmörku síðan 2004 (viðbótatafla S1 á netinu).

Bráður nýrnaskaði

AKI var skilgreint með því að beita kreatínínviðmiðunumNýrnasjúkdómurImproving Global Outcome (KDIGO) samstöðuviðmið.6 Gögn um kreatínín í plasma (jafngildir kreatíníni í sermi)²⁴ voru sóttar úr LABKA gagnagrunninum.22 Sjúklingar voru skilgreindir með AKI ef þeir uppfylltu eitt af eftirfarandi fjórum skilyrðum innan 7 daga eftir aðgerð: (1) hækkun á kreatíníni um 50 prósent eða meira frá grunnlínu, ( 2) hækkun á kreatíníni um ³0,3 mg/dL (26,4 µmól/L) innan 48 klukkustunda, (3) kreatínín ³4.0 mg/dL (353,6 µmól), með bráðri aukning um að minnsta kosti 0,5 mg/dL (44 µmól/L), eða (4) upphaf RRT.

Upphafskreatínín var skilgreint sem annað hvort meðal kreatínín á göngudeildum innan 7–365 daga fyrir aðgerð eða, ef það var ekki tiltækt, lægsta kreatíníngildi síðustu 7 daga.²⁵ Ef hvorug mælingin var tiltæk var hún metin með því að nota formúluna um breytingar á mataræði í nýrnasjúkdómum eins og mælt er með í RIFLE, AKIN og KDIGO samstöðuviðmiðunum.^{6 26}

Cistancheverndar nýru og bætirnýruaðgerðir

Dánartíðni

Við fengum gögn um dánartíðni frá dagsetningu CRC aðgerð til 7 dögum eftir aðgerð frá danska almannaskráningarkerfinu (CRS). CRS hefur viðhaldið heildarupplýsingum um allar breytingar á lífsnauðsynjum og fólksflutningum fyrir alla danska íbúa síðan 1968 og er rafrænt uppfært daglega.20

Hugsanlegir ruglarar

Aldur og kyn voru ákvörðuð út frá CPR númerinu sem CRS gaf upp.²⁰Fyrirliggjandi fylgisjúkdómar voru valdir út frá hugsanlegum tengslum þeirra við notkun ACE-I/ARB og hættu á AKI.^{6 12 27}Eftirfarandi fylgibreytur voru auðkenndar í gegnum danska sjúklingaskrána (DNPR) byggt á snertingu við sjúkrahús á legudeildum eða göngudeildum innan 10 ára fyrir CRC aðgerð: lungnateppusjúkdómur (þar með talið langvinna lungnateppu og astma), háþrýstingur, sykursýki, hjartasjúkdómur (hjartadrep) og hjartabilun) og lifrarsjúkdóma.²⁸ DNPR inniheldur upplýsingar um allar innlagnir á sjúkrahús síðan 1977, heimsóknir á göngudeildir síðan 1994 og heimsóknir á bráðamóttöku síðan 1995. Það inniheldur meðal annars upplýsingar um greiningar, aðgerðir og innlögn/útskrift (viðbótatafla S1 á netinu).

Til að bæta heildargreiningu sykursýki og lungnateppusjúkdóma í rannsóknarþýðinu leituðum við NHSPD að fyrri lyfseðlum (innan árs fyrir aðgerð) á lyfjum sem notuð voru til að meðhöndla þessa sjúkdóma.²³ Langvinn nýrnasjúkdómur(CKD), sterkur forspárþáttur fyrir AKI,6 var auðkenndur með kreatínínmælingum frá LABKA22 og skilgreindur sem áætlaður gauklasíunarhraði (eGFR)<60 ml/min/1.73="">²varir í að minnsta kosti 3 mánuði innan 2 ára fyrir CRC aðgerð.⁴Gögn um reykingar, vikulega áfengisneyslu og líkamsþyngdarstuðul (BMI, skilgreint sem undirþyngd ef<18.5>², 'normal weight' if 18.5–25 kg/m2 and 'overweight' if >25 kg/m2) voru sóttir úr DCCG gagnagrunninum.²⁹

Notendur þvagræsilyfja, statína, beta-blokka, kalsíumgangablokka, asetýlsalisýlsýru, sýklalyfja og nítrata voru auðkennd samkvæmt sömu skilgreiningu og ACE-I/ARB þar sem þessi lyf eru einnig fáanleg í pakkningum með 90–100 töflum í Danmörku og eru oft tekin einu sinni á dag. Bólgueyðandi lyf sem ekki eru sterar (NSAID) eru venjulega innleyst á 60 daga fresti. Þess vegna voru núverandi notendur bólgueyðandi gigtarlyfja skilgreindir innan 60 daga fyrir aðgerð.³⁰Þessi lyf voru valin á grundvelli hugsanlegs nýrnaeitrunarhlutverks þeirra og tíðrar notkunar hjá öldruðum sjúklingum við langvinnum sjúkdómum eins og háþrýstingi, hjartasjúkdómum, sykursýki, langvinnan nýrnasjúkdóm eða sýkingu.³¹

Cistanchebætir nýrnastarfsemi og gagnast nýrum

Aðkoma sjúklinga og almennings

Enginn sjúklingur kom við sögu.

Tölfræðilegar aðferðir

Grunneiginleikar voru settir í töflu eftir ACE-I/ARB notendastöðu og aðgreindar breytur voru tilkynntar sem tíðni og hlutföll.

Við reiknuðum 7-dag eftir aðgerð uppsöfnuð tíðnihlutföll (áhætta) á AKI með 95 prósent CI fyrir sjúklinga með núverandi, fyrrverandi og enga notkun á ACE-I/ARB, þar með talið dauða sem samkeppnisáhættu.^{32 33}

Risk ratios (RRs) for current users compared with non-users, and for former users compared with nonusers, were computed using log-binomial regression including the multiply imputed datasets. We controlled for potential confounders including age groups (0–59, 60–69, 70–79, >79), kyn, BMI, áfengi, reykingar, langvinn nýrnasjúkdómur, sykursýki, lungnateppusjúkdómur, háþrýstingur, lifrarsjúkdómur, hjartasjúkdómur, krabbameinstegund og brýnt aðgerðir. Til að bregðast við mismun á áhrifum milli undirhópa sjúklinga með CRC, endurtókum við greiningarnar lagðar eftir kyni, aldurshópi, BMI, áfengi, reykingum, langvinnri lungnateppu, sykursýki, háþrýstingi, hjartasjúkdómum, brýnni skurðaðgerð, beta-blokkar, asetýlsalisýlsýra. , statín, sýklalyf og bólgueyðandi gigtarlyf og notkun þvagræsilyfja.

Í 10 prósent af árgangi okkar vantaði niðurstöðugögn. Byggt á tveimur rökum voru þeir flokkaðir sem sjúklingar án AKI. Í fyrsta lagi er ábendingaþröskuldurinn fyrir viðmiðunarkreatíníni lágur. Í öðru lagi fylgdu þau sjúkrahús sem lögðu til flesta sjúklinga sem skorti kreatínínmælingar hraðvirka siðareglur. Þessi siðareglur ráðleggja læknum og hjúkrunarfræðingum að forðast blóðgreiningar eftir aðgerð og að halda vökvajafnvægi á núllinu ef sjúklingurinn er heilbrigður og á góðum batavegi.34–36 Ákvörðunin um að flokka þá sem sjúklinga án AKI var staðfest með næmisgreiningu (heill mál) .

Margfaldar útreikningar á fylgibreytunum (kreppusjúkdómur, reykingar, BMI, vikuleg áfengisneysla) með gögnum sem vantaði (~20 prósent) voru framkvæmdar með því að nota mi impute chained aðferðina í Stata V.13.1 til að búa til fimm reiknuð gagnasöfn og voru tekin með í log-tvínóma aðhvarfinu .^{37 38} Við bjuggumst við að gögn sem vantaði vantaði af handahófi þar sem það væri nokkurt háð á milli fylgibreyta sem vantar og hættu á að þróa AKI.³⁸Við tókum á áhrifum á niðurstöður okkar af hugsanlegri rangflokkun í tengslum við vantar fylgibreytur í heildartilviksgreiningu. Ennfremur voru gerðar samræmdar greiningar á tilhneigingarskori. Allar greiningar voru gerðar með því að nota hugbúnaðarpakkann Stata, V.13.1 (StataCorp, College Station, Texas, Bandaríkjunum). Öll gögn voru fengin úr dönskum skráningum og samkvæmt dönskum lögum þarf notkun þeirra ekki siðferðissamþykkis eða upplýsts samþykkis.

Niðurstöður

Rannsóknarþýði

Við fundum 10 713 sjúklinga með CRC sem búa í Norður-Danmörku sem gengust undir CRC aðgerð á árunum 2005–2014. Af þeim útilokuðum við 781 sjúkling af eftirfarandi ástæðum: á RRT fyrir CRC aðgerð (n=22); aðeins að gangast undir rannsóknaraðgerð (n=754); engin eftirfylgnigögn vegna kóðunarvillu (n=5). Alls voru 9932 sjúklingar með í greiningunum (mynd 2). Tuttugu og eitt prósent af sjúklingunum sem voru með voru núverandi ACE-I/ARB notendur, 6,4 prósent voru fyrrverandi notendur og 72,3 prósent voru ekki notendur. Af núverandi notendum (n=2112) höfðum við upplýsingar um lyf á sjúkrahúsi fyrir 1113 þessara sjúklinga. Af 1113 sjúklingum með upplýsingar um lyfjameðferð á sjúkrahúsi voru 619 sjúklingar skráðir með ACE-I/ARB gjöf á skurðdegi.

Miðgildi aldurs var 70,1 ár, 53,3 prósent voru karlar og 66,2 prósent með ristilkrabbamein (tafla 1). Upplýsingar um lífsstílsbreytur (BMI, reykingar og áfengisnotkun) og nýrnasjúkdóm fyrir aðgerð vantaði fyrir um það bil 20 prósent (tafla 1).

Núverandi notendur ACE-I/ARB voru eldri, höfðu hærra BMI, American Society of Anesthesiology flokkunarstig og Charlson Comorbidity Index en þeir sem ekki notuðu ACE-I/ARB.^{39 40}Þar að auki voru núverandi notendur oftar kvenkyns, með sykursýki, nýrnasjúkdóm eða háþrýsting samanborið við notendur sem ekki notuðu (tafla 1). Notkun þvagræsilyfja, statína, kalsíumgangablokka eða beta-blokka var algengari hjá núverandi og fyrrverandi notendum ACE-I/ARB en hjá þeim sem ekki notuðu (viðbótartafla S2 á netinu).

Fylgikvillar eftir aðgerð (sýklasótt, lungnabólga, leki í anastomosis, sáraígerð, ígerð í kviðarholi) voru sambærilegir meðal núverandi, fyrrverandi og þeirra sem ekki notuðu ACE-I/ARB lyf (viðbótartafla S3 á netinu).

Sjö daga hætta á AKI

{{0}}dagsáhætta á AKI fyrir núverandi notendur var 26,4 prósent (95 prósent CI 24,6 prósent til 28,3 prósent), samanborið við 25,2 prósent (95 prósent CI 21,9 prósent til 28,6 prósent) fyrir fyrrverandi notendur og 17,8 prósent (95 prósent CI 17,0 prósent til 18,7 prósent) fyrir ekki notendur (tafla 2). Í samanburði við þá sem ekki notuðu var óhreinn RR AKI fyrir núverandi notendur 1,41 (95 prósent CI 1,37 til 1,45) og fyrir fyrrverandi notendur var það 1,42 (95 prósent CI 1,35 til 1,49) (tafla 2). Eftir leiðréttingu fyrir hugsanlegum ruglingi var RR fyrir núverandi notendur samanborið við þá sem ekki notuðu 1,20 (95 prósent CI 1,09 til 1,32). ARR fyrir fyrrverandi notendur samanborið við þá sem ekki notuðu var 1,16 (95 prósent CI 1,01 til 1,34).

Næmnigreiningar

Heildartilvikagreiningin skilaði aRR mati svipað þeim sem fengust í frumgreiningunum, þó að CI, eins og búist var við, væru breiðari. Breyting á útsetningartímabilinu úr 90 í 30, 60 eða 100 daga leiddi aðeins til minniháttar breytinga (viðbótatafla S4 á netinu). Áætlaðar tilhneigingarskorasamræmdar greiningar voru nálægt einingu (viðbótartöflur á netinu S5 og S6). Við fundum heldur ekki mikinn mun á niðurstöðum eftir að hafa takmarkað greiningarnar við sjúklinga án stómamyndunar (viðbótartafla S7 á netinu). Þar að auki, eftir að hafa takmarkað rannsóknarþýðið við sjúklinga með eina eða fleiri kreatínínmælingar, fundust niðurstöður í samræmi við þær úr aðalgreiningunni (viðbótartafla S8 á netinu).

Undirhópagreiningar

Núverandi notkun ACE-I/ARB var sterkari tengd við AKI hjá sjúklingum án greiningar á háþrýstingi (aRR 1,39, 95 prósent CI 1,23 til 1,59; alger áhætta: 25,7 prósent fyrir núverandi notendur, 16,2 prósent fyrir ekki notendur) en í sjúklingar með háþrýsting (aRR 1.03, 95 prósent CI 0,90 til 1,17; alger áhætta: 26,9 prósent fyrir núverandi notendur, 25,7 prósent fyrir ekki notendur) (mynd 3). Þrátt fyrir að notendur kalsíumgangaloka, þvagræsilyfja og sýklalyfja virtust vera í minni hlutfallslegri hættu á AKI, var ekki mikill munur á tengslum milli núverandi notkunar á ACE-I/ARB og hættu á AKI milli undirhópa kyns, aldurs hópur, reykingar, áfengi, langvinnan nýrnasjúkdómur, sykursýki, hjartasjúkdómar, brýnt aðgerðir og notkun beta-blokka, kalsíumgangaloka, asetýlsalisýlsýru, statína, sýklalyfja, bólgueyðandi gigtarlyfja eða þvagræsilyfja (mynd 3).

Umræða

Helstu niðurstöður

Í þessari þýðisrannsókn var ACE-I/ARB notkun tíð og tengd aukinni hættu á AKI, sérstaklega hjá núverandi notendum án háþrýstings. Núverandi notendur, sem voru í mestri hættu á AKI samanborið við notendur sem ekki notuðu, voru eldri og minna heilbrigðir. Hættan á AKI var aukin hjá bæði núverandi og fyrrverandi ACE-I/ARB notendum samanborið við þá sem ekki notuðu.

Rannsóknin okkar útvíkkar fyrri rannsóknir á ACE-I/ARB notkun og hættu á AKI eftir skurðaðgerðir sem ekki eru hjartaaðgerðir með því að veita upplýsingar um fyrrverandi notendur og þar með talið aðeins sjúklinga með CRC í stað blönduðra skurðaðgerðahópa í núverandi bókmenntum.^{18 19 41–45}

Styrkleikar rannsóknarinnar okkar eru meðal annars lítil hætta á hlutdrægni í vali, af tveimur ástæðum. Í fyrsta lagi var gögnum framvirkt safnað í stjórnunarlegum tilgangi á dönskum sjúkrahúsum. Í öðru lagi höfðu þátttakendur rannsóknarinnar samræmdan aðgang að heilsugæslu með nánast fullkominni eftirfylgni. Viðbótarstyrkur rannsóknarinnar er að til séu upplýsingar um mikinn fjölda hugsanlegra misvísandi tengsla milli ACE-I/ARB notkunar og AKI eftir aðgerð.

Hins vegar þarf að huga að nokkrum takmörkunum við túlkun á niðurstöðum okkar. (1) Við höfðum ekki fullkomnar upplýsingar um hvort sjúklingar með núverandi notkun ACE-I/ARB hafi einnig verið útsettir fyrir lyfjum sínum á skurðdegi. Hins vegar hélt meirihluti sjúklinganna með gögn á sjúkrahúsi áfram lyfjagjöf á skurðdegi. Jafnframt gæti sumum verið ráðlagt að taka lyfin sín heima fyrir innlögn, sem væru ekki skráð á rafræna sjúklingatöfluna. Samt sem áður gætu verið sjúklingar sem héldu eftir lyfjum sínum, þrátt fyrir að vera skilgreindir sem núverandi notendur, og þessir sjúklingar gætu hafa rekið matið í átt að núllinu ef þeir voru ólíklegri til að fá AKI vegna takmarkaðra eða skorts á ACE-I/ARB áhrifum á skurðdegi. (2) Hugsanleg rangflokkun núverandi notenda sem fyrrverandi notenda vegna innleysts lyfja í lengri tíma en 90 daga. Hins vegar var tekið á þessu í næmisgreiningu og enginn klínískt mikilvægur munur á niðurstöðum fannst. (3) Við gátum ekki íhugað skilgreininguna á AKI sem byggir á þvagframleiðslu. (4) Þrátt fyrir umfangsmikla leiðréttingu fyrir hugsanlegum ruglingum, þ.mt fylgisjúkdómum og lífsstílsþáttum, getum við ekki útilokað að skortur á mismun á tengslum fyrir núverandi og fyrrverandi notendur geti skýrst af leifum ruglinga eða með ómældum ruglingi með vísbendingu46 vegna skorts á gögnum um blóð þrýstingur, vökvajafnvægi og gjöf, tímasetningu annarra fylgikvilla eftir aðgerð og aðlagaðist aðeins að hluta fyrir eGFR fyrir aðgerð. Til dæmis, meðan á svæfingu stendur, er lægri meðalslagæðaþrýstingur (MAP) samþykktur fyrir heilbrigða sjúklinga, en sjúklingar sem eru meðhöndlaðir við háþrýstingi eru venjulega haldnir á MAP 5–10 mm Hg hærra sem og í styttri tíma vegna hugsanlegrar skertrar sjálfstjórnar. Á hinn bóginn eru ACE-I/ARB notendur hugsanlega í enn meiri hættu á AKI en kom fram í þessari rannsókn, vegna fyrirbyggjandi aðgerða sem gripið var til á grundvelli ábendingarinnar, sem við gátum ekki aðlagast. Til að takast á við þetta frekar, tókum við tilhneigingarskor sem samsvaraði og fundum engin tengsl.

Túlkun

Umræðan um hvort notkun ACE-I/ARB sé hugsanlega skaðleg eða gagnleg fyrir niðurstöður eftir skurðaðgerðir sem ekki eru hjartaaðgerðir er í gangi, vegna misvísandi niðurstaðna.14 47 Misvísandi niðurstöður gætu stafað af misleitni aðferðafræðinnar í rannsóknunum . Sumar rannsóknir fengu gögn um ACE-I/ARB notkun úr innleystum lyfseðlum^{18 41 42}á meðan aðrir notuðu gagnagrunna fyrir aðgerð.{{0}} Að auki voru mismunandi skilgreiningar á AKI notaðar: skilun innan 14 daga eftir aðgerð,18 kreatínínhækkun um 0,5 mg/dL,⁴⁵AKIN,⁴⁴RIFLI⁴³ og KDIGO.^{41 42}Sumar rannsóknir hafa byggt skilgreininguna á kreatínínmælingum41–45 og aðrar á ICD-919 kóða eða ICD-10 kóða,18 sem gætu hafa vanmetið AKI áhættu.

Tvær rannsóknir á skurðaðgerðum utan hjarta hafa greint frá minni hættu á AKI hjá sjúklingum með notkun ACE-I/ARB fyrir aðgerð (adjusted odds ratio (aOR) 0.68 (95 prósent CI 0.57 til 0.82) og aRR 0.83 (95 prósent CI 0.71 til 0.98)).18 41 Shah o.fl. stór fjölsetra afturskyggn hóprannsókn á 273 208 sjúklingum sem gangast undir stóra valaðgerð.18 Þeir skilgreindu AKI sem þörf fyrir RRT innan 14 daga eftir aðgerð og notkun ACE-I/ARB var skilgreind sem að minnsta kosti einn lyfseðill fylltur innan 12{ {28}} dögum fyrir aðgerð. Í hóprannsókn á 12 545 háþrýstingssjúklingum sem gengust undir skurðaðgerð sem ekki var hjartaaðgerð, sóttu Xu et al upplýsingar um ACE-I/ARB notkun á síðustu 7 dögum fyrir aðgerð úr rafrænu lyfseðlakerfi.41 Stutt bil til að bera kennsl á notendur gæti skýrt lægra algengi þeirra á ACE-I/ARB notkun samanborið við greiningar okkar. Í samræmi við niðurstöður þeirra (aOR 0.68; 95 prósent CI 0.57 til 0.82 fyrir háþrýstingsnotendur ACE-I/ARB), fundum við minni hlutfallslega hættu á AKI í núverandi en ekki notendur hjá sjúklingum með háþrýsting en hjá sjúklingum án háþrýstings.

Ein rannsókn á meiriháttar kviðarholsskurðaðgerðum líktist okkar varðandi AKI og ACE-I/ARB skilgreiningu.42 Þessi rannsókn fann einnig aukna hættu á AKI (aRR 1,20, 95 prósent CI 1,16 til 1,23). Algengi núverandi ACE-I/ARB notenda var 34 prósent, sambærilegt við algengi í rannsókn okkar.41–43 Aftur á móti fundu tvær rannsóknir engin tengsl. Þessar rannsóknir tóku til sjúklinga sem ekki voru með hjartaskurðaðgerðir og könnuðu hvort notkun ACE-I/ARB á skurðdegi tengdist AKI, en rannsókn okkar kannaði hættuna á AKI sem tengist því að vera núverandi eða fyrrverandi notandi ACE-I/ ARB.

Við teljum að niðurstöður okkar séu alhæfanlegar fyrir aðra sjúklinga sem gangast undir CRC skurðaðgerð sem fylgja auknum bata eftir aðgerð eða svipaðar aðstæður í kringum aðgerð hjá öldruðum.

Með öldrun íbúa er búist við að tíðni ACE-I/ARB notkunar og fjöldi CRC skurðaðgerða aukist. Um 20 prósent sjúklinga sem gangast undir CRC skurðaðgerð fá AKI innan 7 daga eftir aðgerð,5 og af þeim eru um það bil 30 prósent annað hvort í núverandi eða fyrri meðferð með ACE-I/ARB. Þar að auki þróa 25 prósent sjúklinga sem eru núverandi eða fyrrverandi notendur AKI eftir CRC aðgerð. Þannig að sjúklingar sem eru notendur ACE-I/ARB eru hópur sjúklinga sem gangast undir CRC skurðaðgerð í aukinni hættu á AKI og aukna vitund um AKI eftir aðgerð meðal ACE-I/ARB notenda gæti þurft til að breyta klínísku ferli AKI og hugsanlega bæta horfur fyrir töluverðan fjölda sjúklinga sem gangast undir CRC aðgerð.

cistanche gagnast bættum langvinnum nýrnasjúkdómum og bráðum nýrnaskaða, cistanche verndar nýru

Höfundartengsl

1Department of Clinical Epidemiology, Aarhus Universitetshospital, Aarhus N, Danmörku

2 Svæfingadeild, Regional Hospital Vestur-Jótland, Herning, Danmörku

3Gjörgæsludeild, Aarhus Universitetshospital, Aarhus N, Danmörku

4 Skurðlækningadeild, Árósar háskólasjúkrahúsi, Árósum N, Danmörku

5Læknadeild, nýrnalæknadeild, læknadeild, Kaliforníuháskóli San Francisco, San Francisco, Kalifornía, Bandaríkin

Heimildir

1 Taal MW, Brenner BM. Endurverndandi ávinningur af RAS hömlun: frá ACEI til angíótensín II mótefna. Nýra Int 2000;57:1803–17.

2 Barrios V, Coca A, Escobar C, o.fl. Notkun angíótensín-umbreytandi ensímhemla og angíótensínviðtakablokka í klínískri framkvæmd. Sérfræðingur Rev Cardiovasc Ther 2012;10:159–66.

3 Nýrnasjúkdómur: Að bæta alþjóðlegan árangur (KDIGO) CKD vinnuhópur. KDIGO 2012 klínísk leiðbeiningar um mat og stjórnun á langvinnum nýrnasjúkdómum. Nýra milli 2013;3:1–150.

4 Benedetto U, Sciarretta S, Roscitano A, o.fl. angíótensínbreytandi ensímhemlar fyrir aðgerð og bráður nýrnaskaði eftir kransæðahjáveituaðgerð. Ann Thorac Surg 2008;86:1160–5.

5 Slagelse C, Gammelager H, Iversen LH, et al. Bráðar nýrnaskaðar og 1-ár dánartíðni eftir ristilkrabbameinsaðgerð: þýðisbundin hóprannsókn. BMJ Open 2019;9:e024817.

6 KDIGO. Nýrnasjúkdómur: bæta alþjóðlegan árangur (KDIGO) vinnuhópur um bráða nýrnaskaða. Nýra Int Suppl 2012;2.

7 Ostermann M, Liu K. Pathophysiology of AKI. Best Practice Res Clin Anaesthesiol 2017;31:305–14.

8 Danska heilbrigðiseftirlitið. Heildarsala lyfja í Danmörku 1996–2016. Í boði: http://medstat.dk/en [Sótt 1. ágúst 2018].

9 Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, o.fl. ACC/AHA leiðbeiningar frá 2014 um hjarta- og æðamat og meðferð sjúklinga sem gangast undir ekki hjartaskurðaðgerð í gegnum aðgerð: Samantekt: skýrsla American College of Cardiology/American Heart Association Taskforce um starfsleiðbeiningar. Dreifing 2014;130:2215–45.

10 Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, o.fl. 2014 ESC/ESA Leiðbeiningar um skurðaðgerðir utan hjarta: hjarta- og æðamat og stjórnun: sameiginlegur verkefnahópur um skurðaðgerðir utan hjarta: hjarta- og æðamat og stjórnun European Society of Cardiology (ESC) og European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014;35:2383–431.

og o.s.frv.