„Hinn“ stóri fylgikvillinn: Hvernig langvarandi nýrnasjúkdómur hefur áhrif á krabbameinsáhættu og afleiðingar Ⅱ

Sjúkdómsþættir

Erfðafræðilegar aðstæður.

Von Hippel-Lindau (VHL) sjúkdómur er sjaldgæfur erfðasjúkdómur með sjálfsfrumna ríkjandi erfðamynstri, sem einkennist af stökkbreytingum í VHL æxlisbælandi geninu. Þetta leiðir tilóeðlilegt æxliog blöðruvöxtur sem getur verið góðkynja og/eða illkynja, og eykur sérstaklega hættuna á nýrnafrumukrabbameini með tæru frumu. Uppnám (endurtekið) nýrnafrumukrabbameins í VHL sjúkdómi leiðir oft tilframsækið CKDog/eða nýrnasjúkdóm á lokastigi sem krefstnýrnauppbótarmeðferð.

Berklahersli er annað sjaldgæft, sjálfsfrumna ríkjandi ástand sem orsakast af óvirkjandi stökkbreytingum ítuberous sclerosis complex(TSC) æxlisbælandi gen TSC1 eða TSC2 [31].Angiomyolipomata í nýrumþróast hjá meirihluta sjúklinga með berklahersli. Minni hluti sjúklinga mun fá mikinn fjölda nýrnablaðra og, sjaldnar, nýrnafrumukrabbamein. Að lokum getur einhver af þessum óeðlilegu vöxtum leitt til nýrnabilunar.

Klónal blóðmyndun er aldurstengt fyrirbæri sem einkennist af líkamsstökkbreytingum í blóðmyndandi stofnfrumum sem leiða til einræktunar stækkunar stökkbreyttra hvítfrumna. Fólk með vísbendingar um klónal blóðmyndun er í verulega aukinni hættu á blóðkrabbameini [32] (ásamt hjarta- og æðasjúkdómum og ótímabærum dauða). Nýlega er mergklóna blóðmyndandi orsakatengsl viðþróun CKD(skilgreint af áhrifum) [33] og eykur hættuna á skaðlegum afleiðingum (hjarta-og æðasjúkdómar, nýrnabilun, ogmergfrumukrabbamein) hjá fólki með langvinnan nýrnasjúkdóm [33].

Bráður nýrnaskaði, semveldur langvinnri lungnateppuog er algengara ífyrirliggjandi CKD, getur stuðlað að þróun papillary nyrnafrumukrabbameins með því að örva DNA skemmdir og viðgerðarferli, koma af stað nýrnaforfrumum og afbrigðilegri mítósu og knýja þannig áfram æxlismyndun [34].

SMELLTU HÉR TIL AÐ FÁ NÁTTÚRULEGA LÍFFRÆNT CISTANCHE ÚTDRÆT MEÐ 25% ECHINACOSIDE OG 9% ACTEOSIDE FYRIR NÝRAVERKUN

Bólgu- og ónæmissjúkdómar.

Algengasta gauklaröskunin er himnuheilabólgu þar sem 5–20% sjúklinga eru með krabbamein. Hins vegar hefur ýmsum öðrum glomerulonephritides verið lýst í tengslum við illkynja sjúkdóma í líffærum, oftast lágmarksbreytingasjúkdómum og mesangial-proliferative glomerulonephritis, en einnig þar með talið immunoglobulin A nýrnakvilla, focal segmental glomerulosclerosis, crescentic glomerulonephritis - þ.mt grunnhimnusjúkdómur (GBM) himnusjúkdómur (GBM) og and-daufkyrninga umfrymismótefni (ANCA)-tengd æðabólgu- og segamyndun öræfasjúkdóma [35].

Langvinn nýrnabilun, albúmínmigu og krabbamein tengjast bólgu. Cystatín C er tjáð alls staðar og síað frjálslega við gaukla og virkar sem merki um gauklasíun. Þar sem cystatín C er ekki fyrir áhrifum af aldri, kyni og vöðvamassa getur það verið næmari merki um snemmbúnar breytingar á nýrnastarfsemi samanborið við kreatínín í sermi. Hins vegar getur cystatín C einnig hækkað í bólguástandi, þar með talið sumum krabbameinum. Cystatin C er mikilvægur innrænn hemill á stjórnensím sem taka þátt í æxlismyndun, þar með talið cysteinpróteasa og vefjavaxtarþáttur- (TGF-), en hefur verið bendlaður bæði sem hvati [36] og sem bælir [37, 38] framvindu sjúkdóms. í ákveðnum undirtegundum krabbameins. Ekki er ljóst að hve miklu leyti cystatín C sem merki um bólgu og gauklasíun ruglast af tilvist krabbameins. Að því er við vitum hefur engin rannsókn rannsakað þetta sérstaklega. Frekari umfjöllun um þetta efni er utan gildissviðs þessarar endurskoðunar, en þetta gæti að hluta útskýrt sterkari tengslin sem sést hafa á milli eGFRcys og staðbundinnar krabbameinsáhættu.

Sýkingar. Sýkingar, og sérstaklega veirur, geta beint valdið krabbameini og nýrnasjúkdómum, þar á meðal Epstein-Barr veiru, cýtómegalóveiru, papillomaveiru úr mönnum, manna T-frumu eitilfrumuveiru og lifrarbólgu B og C. Ónæmisbrestveira manna getur valdið krabbameini og nýrnasjúkdómum ein og sér. eða aukið krabbameinsvaldandi áhrif samhliða sýkingar með öðrum veirum. Þetta skýrir að hluta til verulega aukningu á krabbameinsáhættu, þar sem áhrif ónæmisbælingar virðast auka hættuna á krabbameini sem tengist sýkingu og hættan á tilfallandi krabbameini getur minnkað með því að hætta ónæmisbælingu [39].

Uppgötvun hlutdrægni. Aukin tíðni sumra nýrnatengdra krabbameina eins og blöðruhálskirtils og sumra blóðsjúkdóma gæti verið tilkynnt oftar hjá fólki með langvinnan nýrnasjúkdóm. Sjúklingar með langvinna lungnateppu undir sérstakri umönnun hafa tíðari samskipti við heilbrigðisstarfsmenn þar sem „skimunar“próf með þvagblöðru fyrir blóðmigu með þvagstiku, blóðprufur fyrir blóðfrumnatruflanir og eða rannsóknir á einkennum frá þvagi eru gerðar sem hluti af venjubundinni klínískri vinnu. Að öðrum kosti getur nýrnasjúkdómur greinst meðan verið er að rannsaka óskylda krabbameinsgreiningu.

Til að styrkja áhyggjurnar af hlutdrægni í greiningu og/eða öfugri orsakasamhengi, greinir ein rannsókn frá því að hættan sem tengist langvinnri nýrnasjúkdómi og sértækum undirtegundum krabbameins, þ. Hins vegar hafa tímamótagreiningar hjá öðrum þýðum ekki sýnt marktæka dempun á tengslum milli eGFR [16] eða albúmínmigu [16, 19] og krabbameinshættu, sem bendir til þess að það gæti verið raunverulegt samband umfram getu til að greina foreinkennakennt krabbamein.

Meðferðarþættir

Meðferð við nýrnasjúkdómum getur valdið krabbameini.

Medica valkostir sem notaðir eru við meðferð á langvinnri lungnateppu og tengdum sjúkdómum geta leitt til krabbameinsþróunar. Augljósa dæmið er sýklófosfamíð, notað við meðhöndlun á gauklabólgu (eins og nýrnakvilla í himnu) og blóðsjúkdóma (þar á meðal eitilæxli og mergæxli), sem tengist þróun illkynja sjúkdóma, einkum krabbameins í þvagblöðru. Rauðkornaörvandi lyf, notuð til að meðhöndla nýrnablóðleysi, geta aukið krabbamein sem fyrir eru [40]. Ónæmisbæling vegna bólgu- eða ónæmisheklabólgu, eða eftir nýrnaígræðslu, eykur hættuna á tilteknum krabbameinum, sérstaklega, en ekki takmarkað við, þau sem rekin eru af sýkingum (sérstaklega vírusum) [41].

Krabbameinsmeðferðir geta valdið nýrnasjúkdómum. Upprunalega platínu-undirstaða krabbameinslyfjalyfið, cisplatin, var kynnt á áttunda áratugnum og var mjög áhrifarík meðferð gegn nokkrum illkynja sjúkdómum í föstum líffærum, þar á meðal krabbameini í eistum, eggjastokkum, lungum, leghálsi og þvagblöðru. Hins vegar er það í raun skilið út og mjög eitrað á nýru, sem veldur minnkun á gauklasíun (á skammtaháðan hátt) innan klukkustunda frá gjöf [42]. Vökvagjöf í bláæð getur dregið úr hættu á eiturverkunum á nýru af völdum cisplatíns og er nú talin nauðsynleg samhliða meðferð, en cisplatín er venjulega forðast hjá sjúklingum með langvinna lungnateppu (stig G3–G5). Til samanburðar sýnir karbóplatín mjög litla eituráhrif á nýru og getur verið valið sem önnur meðferð hjá fólki með miðlungs alvarlegan langvinnan nýrnasjúkdóm.

Mörg andefnaskiptaefni, sem notuð eru við meðhöndlun á ýmsum krabbameinum, eru að minnsta kosti að hluta til raunverulega útskilin. Í stærri skömmtum getur metótrexat tengst útfellingu í píplum, sem leiðir til bráða nýrnaskaða og lækkun GFR [43]. Almennt er ráðlagt að minnka skammta hjá þeim sem eru með langvinna lungnaskemmdir G3–G5 eða þá sem eru í skilun. Litlar rannsóknir benda til þess að sambærileg, skammtaháð eiturverkun á nýru tengist pemetrexed meðferð (notað við meðferð á lungnakrabbameini), sérstaklega þegar sjúklingar fá langvarandi meðferðarlotu sem er 10 lotur eða meira [44].

Alkýlerandi efnið ifosfamíð er talsvert eitraðra fyrir nýru en frændi þess, sýklófosfamíð, þó að sönnunargögnin fyrir því komi að mestu úr barnalæknisfræði. Ifosfamíð veldur venjulega vanstarfsemi pípla, eða getur í sumum tilfellum leitt til (venjulega vægrar) lækkunar á GFR [45], þó að langtímaáhrifin séu óviss. Hættan á aukaverkunum á nýru eykst með stærri skömmtum og uppsafnaðri útsetningu, samhliða gjöf cisplatíns og hjá sjúklingum með nýrnasjúkdóm sem fyrir er.

Nýlegri framfarir í meðferð hafa verið leyfðar með betri skilningi á líffræði krabbameins og ónæmismiklu umhverfi þess, sem leiðir til nýrrar ónæmisbundinnar meðferðar með ótrúlegum framförum á árangri sjúklinga [46, 47]. Notkun þessara nýju ónæmisefna heldur áfram að vaxa, með notkun á æ fyrstu stigum sjúkdómsins [48]. Í samræmi við það munum við halda áfram að verða vitni að breytingu frá hefðbundnum frumudrepandi krabbameinslyfjum yfir í markvissa meðferð og ónæmismeðferð. Með þessu breytta umhverfi fyrir krabbameinsmeðferð mun litróf skaðlegra aukaverkana halda áfram að aukast. Þetta getur verið raunin sérstaklega þegar þessi nýju krabbameinslyf eru notuð í samsettri meðferð með hefðbundnum krabbameinslyfjum.

Notkun kerfisbundinna krabbameinslyfja (SACT) sem eru í raun ekki skilin út (td ónæmiseftirlitshemlar; ICI) kemur ekki alveg í veg fyrir aukaverkanir á nýru sem eru utan markhópsins [49]. SACT getur haft áhrif á hvaða hluta nýrnabilsins sem er sem leiðir til klínískra einkenna, þar á meðal próteinmigu, háþrýstingi, blóðsöltatruflunum, gauklakvilla, bráðri eða langvinnri millivefsnýrabólga og endurteknum tilfellum af bráðum pípluskaða sem leiðir til langvinnrar nýrnasjúkdóms [50]. Ennfremur geta sjúklingar, jafnvel með væga langvinnan nýrnasjúkdóm, haft skerta útskilnað og umbrot SACT, sem eykur hættuna á eiturverkunum í líkamanum, jafnvel þegar lyfið skilst í raun og veru út í lágmarki [51]. Þetta takmarkar hugsanlega skammtinn eða lengd SACT sem hægt er að gefa sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm. Það er því áfram mikilvægt að vera meðvitaður um hugsanlegar aukaverkanir krabbameinslyfja til að reyna að bera kennsl á sjúklinga í meiri áhættu til að koma í veg fyrir eða snemma meðhöndla nýrnaskaða til að forðast alvarlega og varanlega skerðingu á starfsemi. Ef alvarleg meiðsli eru þegar staðfest, er mikilvægt að veita fullnægjandi stuðning til að bæta umönnun þessa krabbameinshóps. Samantekt á aukaverkunum á nýrum af algengum SACT er sýnd á mynd 2.

Notkun kerfisbundinna krabbameinslyfja (SACT) sem eru í raun ekki skilin út (td ónæmiseftirlitshemlar; ICI) kemur ekki alveg í veg fyrir aukaverkanir á nýru sem eru utan markhópsins [49]. SACT getur haft áhrif á hvaða hluta nýrnabilsins sem er sem leiðir til klínískra einkenna, þar á meðal próteinmigu, háþrýstingi, blóðsöltatruflunum, gauklakvilla, bráðri eða langvinnri millivefsnýrabólga og endurteknum tilfellum af bráðum pípluskaða sem leiðir til langvinnrar nýrnasjúkdóms [50]. Ennfremur geta sjúklingar, jafnvel með væga langvinnan nýrnasjúkdóm, haft skerta útskilnað og umbrot SACT, sem eykur hættuna á eiturverkunum í líkamanum, jafnvel þegar lyfið skilst í raun og veru út í lágmarki [51]. Þetta takmarkar hugsanlega skammtinn eða lengd SACT sem hægt er að gefa sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm. Það er því áfram mikilvægt að vera meðvitaður um hugsanlegar aukaverkanir krabbameinslyfja til að reyna að bera kennsl á sjúklinga í meiri áhættu til að koma í veg fyrir eða snemma meðhöndla nýrnaskaða til að forðast alvarlega og varanlega skerðingu á starfsemi. Ef alvarleg meiðsli eru þegar staðfest, er mikilvægt að veita fullnægjandi stuðning til að bæta umönnun þessa krabbameinshóps. Samantekt á aukaverkunum á nýrum af algengum SACT er sýnd á mynd 2.

Um það bil þriðjungur illkynja krabbameina er meðhöndluð með SACT, þó að vísbendingar um notkun sérstakra lyfja hjá fólki með langvinnan nýrnasjúkdóm séu oft dreifðar. Í markvissri leit, Kitchlu o.fl. [54] metnar slembiraðaðar samanburðarrannsóknir sem gerðar voru á fimm algengustu líffærakrabbameinum (blöðru, brjóstum, ristli, lungum og blöðruhálskirtli) úr úrvali af sex áhrifamiklum læknis- og krabbameinsfræðitímaritum frá 2012 til 2017 að meðtöldum. Af 310 rannsóknum (292 889 sjúklingum) sem greindust, útilokuðu 85% sérstaklega sjúklinga með merki um langvinnan nýrnasjúkdóm. Útilokunarviðmiðin voru mismunandi en voru meðal annars hækkað kreatínín í sermi yfir eðlileg mörk (49% rannsókna), minni kreatínín úthreinsun (hæsti þröskuldur<60 mL/min; 44%), reduced eGFR (highest threshold <60 mL/min/1.73 m2; 5%), proteinuria (12% of trials), unspecified CKD (16% of trials)and/or multiple exclusion criteria for CKD (34% of trials). This report did not comment on the number of potential participants who were screened and then excluded from clinical cancer trials based on CKD. Acknowledging that as many as half of patients with cancer may have evidence of CKD at diagnosis [17], it is likely that participants in clinical cancer trials are not representative of the patients who require treatment for cancer in the 'real world'. Furthermore, the majority of SACT is licensed without safety information in patients with moderate-to-severe CKD, and almost none report safety information in patients on dialysis [51].

Erfiðleikar við skömmtun.

Nákvæmt mat á GFR hjá fólki með krabbamein er nauðsynlegt til að tryggja hámarksskammta hefðbundinna frumudrepandi krabbameinslyfja og nýrra SACT. Það eru nokkrar áhyggjur af notkun eGFR meðal fólks sem hefur greinst með krabbamein, sérstaklega varðandi lyfjaskammta. Afleiðingar ónákvæms mats á GFR fela í sér útsetningu sumra sjúklinga fyrir auknum eiturverkunum á lyf, á meðan öðrum sjúklingum getur verið neitað um meðferð (eða fullnægjandi skammta af meðferðum), sem eru öruggar.

Venjulega er forðast cisplatín hjá fólki með eGFR<60 mL/min/1.73 m2. Although carboplatin is better tolerated and can be used in people with moderate CKD, it is purely really excreted, and dosing decisions are based on eGFR at the time of administration (using Calvert's formula). In people with cancer, GFR is generally overestimated by Cockcroft and Gault creatinine clearance and the CKD Epidemiology Collaboration, whereas GFR is generally underestimated by MDRD (although body surface area adjustment may improve accuracy) [55]. Compared with measured GFR, CamGFR- a model developed and validated in patients with cancer- is more accurate than other published creatinine-based models and improves the precision of carboplatin dosing to within clinically acceptable limits [56].

Fleiri vísbendingar eru nauðsynlegar til að styðja ákvarðanir um skammta og til að ráðleggja meðferðarvirkni og eituráhrif SACT hjá sjúklingum með langvinna nýrnasjúkdóm. Ennfremur er hægt að mæla með mismunandi eGFR-mælingum fyrir ákvarðanir um lyfjaskammta en þær fyrir eftirlit með nýrnasjúkdómum eða áhættumati á krabbameini.

Krabbameinshættuspá

Að því er varðar hjarta- og æðasjúkdóma hafa margvísleg áhættuspátæki verið þróuð og fullgilt til að aðstoða við að spá fyrir um krabbamein, bæði í viðurvist klínískra atburðarása sem benda til og hjá einkennalausum einstaklingum [57].

Áhættumatstækin voru hönnuð fyrir 15 undirgerðir krabbameins og sýna jákvæð spágildi (PPV) svið byggð á einkennum sjúklings. Leiðbeiningar National Institute for Health and Care Excellence (NICE) mæla með tilvísun til frekari rannsóknar með PPV 3% eða hærra. Áhættumatstækið fyrir þvagblöðrukrabbamein inniheldur „hækkað kreatínín í sermi“; en þrátt fyrir ítrekaðar rannsóknir sem sýna tengsl milli eGFR, albúmínmigu og/eða afdráttarlausrar greiningar á langvinnri nýrnastarfsemi, eru mælingar á nýrnastarfsemi ekki teknar inn í áhættumatstæki fyrir lungum, nýrum, Hodgkin eitilæxli og mergæxli. Ennfremur var ekki tekið tillit til mælinga á nýrnastarfsemi fyrir QCancer, sem ætlað er að meta hættuna á ógreindum krabbameini í öllum undirtegundum, byggt á núverandi áhættuþáttum og/eða núverandi einkennum hjá körlum [58] og konum [59].

Við höfum sýnt fram á að eGFRcr er í ósamræmi við hættuna á krabbameini í heildina á meðan eGFRcys gætu verið nánar tengd krabbameinsáhættu. Ólíkt kreatíníni í sermi er cystatín C ekki undir áhrifum af aldri, kyni, vöðvamassa eða þjóðerni og sýnir neikvætt, línulegt samband við hjarta- og æðasjúkdóma [13, 14] og krabbameinshættu [16] undir 90 ml/mín./1,73 m2. Aftur á móti er eGFRcr ekki tengt aukinni hættu á hjarta- og æðasjúkdómum eða krabbameini fyrr en eGFRcr fer niður fyrir ~75 ml/mín/1,73 m2 og hefur U-laga tengsl við hættu á hjarta- og æðasjúkdómum og krabbameini [7, 13, 16].

Með því að fella næmari mælikvarða á krabbameinsáhættu sem tengist langvinnri nýrnahettu eins og eGFRcys og albúmínmigu inn í verkfæri til að spá fyrir um krabbameinsáhættu, gæti PPV einkenna sem koma fram í tengslum við langvinnan nýrnasjúkdóm hækkað yfir viðmiðunarmörkin fyrir frekari rannsókn, sem hvetur til fyrri tilvísunar, greiningar og meðferð. Gagnsemi óstýrðrar krabbameinsleitar hjá fólki með langvinnan sjúkdóm (þar með talið langvinnan sjúkdóm) er umdeilt, vegna óvissu um kostnaðarhagkvæmni, nákvæmni og öryggi, sérstaklega í hópi sem er í meiri hættu á að keppa um sjúkdóma og dauða sem ekki eru krabbamein. Hins vegar væri hægt að þróa verkfæri til að spá fyrir um krabbameinsáhættu sérstaklega fyrir fólk með langvinnan nýrnasjúkdóm til að fanga aukna áhættusniðið sem sést í sumum, en ekki öllum, krabbameins undirtegundum. Slík tæki geta síðan leyft markvissa skimun fyrir þá sem eru í mestri hættu á sérstökum krabbameinum.

VIKI OG FRAMTÍÐARSTARF

Við drögum saman mikilvægi nýrnalæknis varðandi samband langvinnrar nýrnasjúkdóms og krabbameins í töflu 1. Við höfum lagt fram nokkrar tillögur um framtíðarvinnu til að auka skilning okkar ákrabbameinstíðni, meðferð og niðurstöður ífólk með langvinnan nýrnasjúkdómí töflu 2.

Ályktanir

Krabbameinstíðni og dánartíðni er hærri, þó staðbundin, hjá fólki með langvinnan nýrnasjúkdóm. Þessi áhætta er vanþekkt: merki um nýrnastarfsemi eins og eGFR og albúmínmigu eru ekki viðurkennd í krabbameinsáhættureiknivélum (td hlutfallsmatstækjum og QCancer). Krabbameinshætta er ekki stöðugt greind fyrr en langvinna lungnateppu er lengra komin, ef til vill ruglað saman af þeirri staðreynd að lægra eGFRcr og krabbamein eru bæði algengari hjá eldra fólki. Næmari og línulegri merki gauklasíunar eins og cystatín C greinir tengsl við aukna hættu á krabbameinstíðni og dánartíðni á fyrri stigum. Víðtækari notkun eGFRcys getur aukið áhættulagskiptingu; Hins vegar eru misvísandi gögn um nákvæmni þess samanborið við mælda nýrnastarfsemi hjá sjúklingum sem greinast með krabbamein og aðrar aðferðir gætu verið nauðsynlegar fyrir lyfjaskammta sem byggir á eGFR. Aukin tíðni og dauðsföll í tengslum við krabbamein við langvinnan nýrnasjúkdóm tengist líklega samsetningu sjúklings, sjúkdóms og meðferðarþátta. Skýrari skilningur á aðferðunum mun hjálpa til við að móta aðferðir til að draga úr krabbameinsáhættu meðal fólks með langvinnan nýrnasjúkdóm.

YFIRLÝSINGAR um hagsmunaárekstra

Utan framlagðrar vinnu greinir JSL frá persónulegum gjöldum frá Pfizer, AstraZeneca og Bristol-Myers Squibb; PBM tilkynnir um persónuleg gjöld og/eða ófjárhagslegan stuðning frá Vifor, Napp, Pharmacosmos, AstraZeneca, Astellas og Novartis, og styrki frá Boehringer Ingelheim; NNL tilkynnir um persónuleg gjöld og ófjárhagslegan stuðning frá Roche, Pfizer, Novartis, AstraZeneca, Pharmacosmos og Vifor Pharma, og styrkir frá Roche Diagnostics, AstraZeneca og Boehringer (allt greitt til háskólans í Glasgow, vinnustofnun hans). RJJ greinir frá rannsóknarstuðningi frá Clovis, Astellas, Exelixis, AstraZeneca og Roche, og heiðurslaun frá Clovis, Astellas, AstraZeneca, Roche, Ipsen, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Merck Serono, Merck Sharp Dohme, Janssen, Bayer og Novartis.

HEIMILDIR

1. Tu H, Wen CP, Tsai SPo.fl.Krabbameinshætta tengd langvinnum sjúkdómum og sjúkdómsmerkjum: tilvonandi hóprannsókn.BMJ2018; 360: k134. doi: 10.1136/bmj.k134

2. Weng PH, Hung KY, Huang HLo.fl.Krabbameinssértæk dánartíðni í langvinnum nýrnasjúkdómum: langsum eftirfylgni stórs hóps.Clin J Am Soc Nephrol2011; 6: 1121–1128

3. Lowrance WT, Ordoñez J, Udaltsova No.fl.Langvinn nýrnasjúkdómur og hætta á krabbameini.J Am Soc Nephrol2014; 25: 2327–2334 

4. Liu L, Zhu M, Meng Qo.fl.Samband á milli nýrnastarfsemi og hættu á krabbameini: Niðurstöður frá China Health and Retirement Longitudinal Study (CHARLS).J Krabbamein2020; 11: 6429–6436

5. Mok Y, Matsushita K, Ballew SH,o.fl.Nýrnastarfsemi, próteinmigu og tíðni krabbameins: Kóreska hjartarannsóknin.Am J Kidney Dis2017; 70: 512– 521 

6. Ishii T, Fujimaru T, Nakano Eo.fl.Tengsl á milli langvinns nýrnasjúkdóms og dánartíðni í krabbameinsstigi IV.Int J Clin Oncol2020; 25: 1587– 1595

7. Xu H, Matsushita K, Su Go.fl.Áætlaður gaukulsíunarhraði og hætta á krabbameini.Clin J Am Soc Nephrol2019; 14: 530–539 

8. Iff S, Craig JC, Turner Ro.fl.Minnkuð áætluð GFR og krabbameinsdauði.Am J Kidney Dis2014; 63: 23–30

9. Park S, Lee S, Kim Yo.fl.Hætta á krabbameini í langvinnum nýrnasjúkdómi fyrir skilun: landsvísu rannsókn sem byggir á íbúa með samsvarandi samanburðarhópi.Kidney Res Clin Pract2019; 38: 60–70

10. Wong G, Staplin N, Emberson Jo.fl.Langvinnir nýrnasjúkdómar og hætta á krabbameini: smágreining á einstaklingsgögnum um 32.057 þátttakendur úr sex framsýnum rannsóknum.BMC krabbamein2016; 16: 488 

11. Christensson A, Savage C, Sjöberg DDo.fl.Samband krabbameins með miðlungs skerta nýrnastarfsemi í upphafi hjá stórum, dæmigerðum,fólksfjöldahópur fylgt eftir í allt að 30 ár.Int J Krabbamein2013; 133: 1452–1458