Mikilvægi afgangs nýrnastarfsemi hjá blóðskilunarsjúklingum

Tengiliður: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Netfang:audrey.hu@wecistanche.com

JESSICA KONG, o.fl

Ágrip:Öfugt við kviðskilun,afgangs nýrnastarfsemi(RKF) er almennt virt að vettugi fyrir sjúklinga í blóðskilun (HD) og er ekki fylgst með reglulegu eftirliti eða tekið tillit til þess í venjubundinni klínískri umönnun. Þetta er þrátt fyrir vísbendingar um að hærra magn RKF í HD-sjúklingum tengist betri árangri, þar á meðal lifun, heildarúthreinsun uppleystra efna, næringu, bólgu og vökvajafnvægi. Þessi yfirferð miðar að því að draga saman klínísk áhrif RKF sérstaklega á HD-sjúklingum. Eitthvert stig af RKF(rönnur nýrnastarfsemi)er til staðar hjá yfir 80 prósentum sjúklinga þegar skilun er hafin, og þó að þetta fari minnkandi með tímanum, hafa allt að 30 prósent sjúklinga með HD í 5 ár enn mælanlegt stig innfæddrar nýrnastarfsemi. Það eru fáar vísbendingar um hvernig best sé að varðveita RKF hjá sjúklingum með HS, þó að það hafi komið fram að ákafur HS meðferð hjá sjúklingum með HS-sjúkdóm virðist flýta fyrir hnignun RKF. RKF(rönnur nýrnastarfsemi)er ekki almennt tekið með í ávísun á háskerpu og mælikvarða á fullnægni, þrátt fyrir að sumar leiðbeiningar eins og nýrnasjúkdómsárangursátak (KDOQI) og evrópskar leiðbeiningar um bestu starfsvenjur benda til þess að það sé sanngjarnt að gera það. Þetta tengist að öllum líkindum, að minnsta kosti að hluta, áhyggjufullum áhyggjum varðandi óþægindin við tímasettar þvagsöfnun og hversu flókið og skortur á samstöðu varðandi aðferðirnar til að samþætta hlé á úthreinsun HD og stöðugri úthreinsun innfæddra nýrna.virka. Frekari rannsókna er þörf á því hvernig best er að viðhalda og hámarka ávinninginn af RKF hjá HD sjúklingum.

LYKILORÐ:nýrnabilun á lokastigi, blóðskilun, stigvaxandi blóðskilun,afgangs nýrnastarfsemi.

Cistanche getur bætt signýrnastarfsemi

Afgangs nýrnastarfsemi(RKF) hjá skilunarsjúklingum er skilgreint af getu sjúkra nýrna sem eftir er til að skilja út vatn og uppleyst þvagefni. Öfugt við kviðskilun (PD), í blóðskilun (HD) æfa, RKF(rönnur nýrnastarfsemi)er ekki oft mældur eða tekinn með í reikninginn þegar klínísk meðferð eða skilunarávísun er ákvörðuð. Þetta er þrátt fyrir að hærri RKF tengist betri árangri, svo sem bættri lifun, úthreinsun uppleystra efna, næringu, blóðleysi og fosfatstjórnun,²bendir til þess að viðleitni til að fylgjast með og varðveita RKF hjá HD sjúklingum gæti verið þess virði (tafla 1). Bæði nýrnasjúkdómsútkoma Quality Initiative (KDOQI)3 og European Best Practice Guidelines (EBPG)4 hafa bent til þess að RKF gæti verið fellt inn í HD lyfseðilinn, svokallaða stigvaxandi HD, en þetta er ekki almennt stundað vegna óvissu um hvernig þetta getur verið á áhrifaríkan hátt. og örugglega náð.

Megintilgangur þessarar umfjöllunar er að draga saman núverandi bókmenntir um tengslin milli RKF(rönnur nýrnastarfsemi)og niðurstöður sérstaklega í HD íbúa. Ennfremur stefnum við að því að ræða aðferðafræði RKF mælinga og fjalla stuttlega um hvernig RKF(rönnur nýrnastarfsemi)gæti verið tekið með í reikninginn þegar litið er til HD skömmtunar.

AÐFERÐ

Bókmenntir voru fengnir með því að leita í gagnagrunnum Ovid MEDLINE og EMBASE á milli 15. ágúst 2017 og 1. mars 2018. Leitarorðin sem notuð voru voru 'langvinn nýrnabilun', 'blóðskilun', 'leifarnýrnastarfsemi', 'leifar nýrnastarfsemi', og 'stigvaxandi'. Alls fengust 650 greinar. Greinar sem ekki voru á ensku, afrit og greinar án útdráttar voru þá útilokaðar. Viðbótargreinar voru fengnar handvirkt úr tilvísunarlistum yfir viðeigandi sóttar greinar. Greinar voru settar inn ef aðaláhersla þeirra var á RKF(rönnur nýrnastarfsemi)í HD sjúklingahópnum og stigvaxandi HD.

RKF(rönnur nýrnastarfsemi)OG LÍFUN Sjúklinga

Mikilvægi RKF(rönnur nýrnastarfsemi)hefur verið sýnt fram á í mörgum rannsóknum á PD, en vísbendingar sem tengjast ávinningi þess við HD hafa aðeins verið að koma fram nýlega. Varðandi PD gögn sýndi endurgreining á kviðskilun Kanada-Bandaríkjanna (CANUSA) rannsókn verulegs framlags RKF(rönnur nýrnastarfsemi)í 601 nýrnasjúkdómssjúklingi á lokastigi sem tóku þátt í þessari fjölsetra, framsýnu hóprannsókn.⁵Það var 12 prósent lækkun á hlutfallslegri hættu á dauða með hverjum 5 l/viku á hverja 1,73 m2 aukningu á gaukulsíunarhraða (GFR) og 36 prósent lækkun á RR dauða við hverja 250 ml aukningu á þvagrúmmáli. Aftur á móti var ekki sýnt fram á að kviðhimnuúthreinsun tengdist lifun sjúklinga.

Margar rannsóknir hafa reynt að kanna hvort þetta samband geti náð til HD-sjúklinga. Í Dutch Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD) rannsókninni var fylgt eftir 740 sjúklingum með háskerpu á miðgildi eftirfylgnitíma sem var 1,7 ár, og lifun sjúklinga í tengslum við RKF(rönnur nýrnastarfsemi)var rannsakað.⁶Dánartíðni var 56 prósentum lægri með hverri 1.0 einingu hækkun á nýrnaþvagefnisstaðli Kt/V/viku (RR 0.44; 95 prósent CI, 0.30 –0.65, P < 0,0001).

Rannsóknin Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Sttage Renal Disease (CHOICE) rannsóknin fylgdi 734 sjúklingum með tilfallandi HD í eitt ár og fundu svipaðar niðurstöður. Í þessari rannsókn var RKF skilgreint sem þvagframleiðsla (UO) sem sjúklingur tilkynnti um að minnsta kosti 250 ml á dag. Varðveitt RKF(rönnur nýrnastarfsemi)eftir 1 ár var óháð því tengt 30 prósentum lægri dánartíðni af öllum orsökum (HR 0.7, CI 0.52–0.93, P=0}.02), jafnvel eftir aðlögun fyrir ruglinga, þar á meðal lýðfræði og klínísk einkenni.⁷

Ennfremur, framskyggn athugunarhóprannsókn Shemin o.fl. komist að því að viðvera RKF(rönnur nýrnastarfsemi), jafnvel á lágu stigi, var gagnleg. Í þessari rannsókn, eftir leiðréttingu fyrir öðrum þáttum, var RKF verndandi gegn dánartíðni á {{0}}árstímabili (oddshlutfall (OR) 0.44; 95 prósent CI 0.24 –0.81,P=0.008).⁸Aðferðirnar þar sem þrálátur RKF getur stuðlað að bættri lifun er líkleg til að vera margþættur og er lýst hér að neðan og í töflu 1.

Cistanche getur bætt signýrnastarfsemi

Áhrif RKF(rönnur nýrnastarfsemi)UM ÚTLÖSTUN

Öfugt við hlélausa úthreinsun uppleystra efna frá HD, innfæddurnýrnastarfsemier stöðugt og þetta gæti skýrt þann ávinning sem RKF veitir sjúklingum með nýrnasjúkdóm á lokastigi. Kt/Vurea, úthreinsun þvagefnis í skilun, stillt fyrir dreifingarrúmmál, er oft notað sem vísbending um að skilun sé fullnægjandi. Innfædd afgangsþvagefnisúthreinsun (KRU) upp á 3 ml/mín hjá meðalsjúklingi jafngildir vikulega staðlaðri Kt/Vurea um það bil 1.0.³

Fry o.fl. lagt til að ávinningur sem fylgir RKF(rönnur nýrnastarfsemi)eru ekki aðeins vegna aukinnar úthreinsunar uppleystra efna með litlum mólþunga, svo sem þvagefnis og kreatíníns, heldur einnig vegna stærri þvagræns eiturefna, svo sem sameinda með miðmólþunga, sem hreinsast illa af HD.⁹Í þversniði, afturskyggnri athugunarrannsókn þar sem 297 sjúklingar tóku þátt, var beta-2 míkróglóbúlín (2M) notað sem dæmigerð miðsameind. Þessi rannsókn leiddi í ljós að RKF tengist betri úthreinsun á 2M. Sjúklingar með KRU < 0,5="" ml/mín.="" voru="" með="" marktækt="" hærri="" 2m="" gildi="" en="" þeir="" sem="" voru="" með="" kru="" upp="" á="" 0,5–1="" ml/mín.="" (28,2="" plús="" -6.2="" á="" móti="" 23.1="" plús="" {{="" 17}}.6="" mg/l,="" p="">< 0.001),="" sem="" bendir="" til="" þess="" að="" jafnvel="" lítið="" magn="" af="" rkf="" gæti="" verið="" gagnlegt.="" tilkynnt="" var="" um="" svipaðar="" niðurstöður="" í="" annarri="" rannsókn="" þar="" sem="" sjúklingar="" með="" rkf="" reyndust="" hafa="" marktækt="" lægra="" gildi="">¹⁰

RKF(rönnur nýrnastarfsemi)OG VÖTAJAFNVAGN Hjarta- og æðasjúkdómar eru þekktir fyrir að vera leiðandi dánarorsök hjá HD-sjúklingum. Mikilvægir áhrifaþættir eru meðal annars hröðun æðakölkun og ofvöxtur vinstri slegils (LVH). Bæði rúmmálsofhleðsla og aukning á heildarviðnámi útlæga æða hjá HD sjúklingum stuðla að LVH. Viðvera RKF(rönnur nýrnastarfsemi)getur bætt vökvajafnvægi og þannig veitt hjarta- og æðaávinning.

Fyrri þversniðsrannsóknir sem gerðar voru á PD sjúklingum hafa sýnt að lækkun á RKF(rönnur nýrnastarfsemi)var sjálfstætt tengt auknum þyngdarstuðli vinstri slegils¹¹auk lélegrar blóðþrýstingsstjórnunar.¹²Hjá HD sjúklingum, RKF(rönnur nýrnastarfsemi)stuðlar að aukinni getu til að fjarlægja natríum og stjórna rúmmáli, til kynna með minni þyngdaraukningu milli skilunar.¹³Marktækt minni útsíunarþörf kom einnig fram hjá sjúklingum með KRU sem er meira en eða jafnt og 1 ml/mín á 1,73 m2.¹⁴Þverskurðarathugunarrannsókn á 59 viðhaldssjúklingum með háskerpu lagði mat á áhrif RKF á hjarta, skilgreind með því að hafa 24-h UO > 200 ml.¹⁵Þessi rannsókn leiddi í ljós að LVH og slagbilsröskun í vinstri slegli voru minna alvarleg hjá sjúklingum með RKF samanborið við þá sem voru án RKF, sem talið er að tengist betra vökvajafnvægi og blóðþrýstingsstjórnun sem RKF veitir.

Þetta er andstætt niðurstöðum framsýnnar rannsóknar, sem gaf til kynna að þrálát RKF(rönnur nýrnastarfsemi)var að miklu leyti háð rúmmálsofhleðslu.16 Rúmmálsstaða var metin með hjartabrjóstavísitölu og stærð vinstri slegils við hjartaómskoðun. Strangri hljóðstyrksstjórnun var beitt á 19 sjúklinga með háskerpu í 3 mánuði. Það kom í ljós að þyngdarstuðull vinstri slegils lækkaði um 36 prósent á þessu tímabili, sem gefur til kynna afturför LVH, en verulega lækkun á RKF kom einnig fram, sem bendir til þess að varðveisla RKF gæti stuðlað að ofhleðslu og LVH. Kraftur rannsóknarinnar er hins vegar takmarkaður af litlu úrtaki hennar og stuttum tímalengd rannsóknarinnar. Engu að síður, þessi rannsókn undirstrikar að forðast ætti langvarandi ofbólga sem aðferð til að varðveita RKF. Athygli vekur að rannsóknir á sjúklingum með PD hafa komist að því að stækkun utanfrumurúmmáls hjálpar ekki til við að varðveita RKF,^17,18en rúmmálsskerðing getur, eins og búast mátti við, haft neikvæð áhrif á RKF.¹⁹

Cistanche getur bætt signýrnastarfsemi

RKF(rönnur nýrnastarfsemi)OG BÓLGA

Langvinn, lágstig bólga er algeng hjá sjúklingum í langvarandi skilun, þó að nákvæmlega undirliggjandi aðferðir séu ekki að fullu skildir. Hluti af aukinni bólgusvörun gæti tengst virkjun blóðflagnasnertingar og virkjun viðbætts kaskada úr blóði sem streymir í gegnum utanlíkamlega hringrásina, sem leiðir til losunar ýmissa mismunandi bólgueyðandi frumuefna. Þverskurðarathugunarrannsókn de Sequera o.fl. kom í ljós að hærri RKF(rönnur nýrnastarfsemi)was associated with lower levels of inflammatory parameters.10 A lower percentage of CD14 +/CD16++ inflammatory monocytes (14.6% vs 28.3%, P = 0.02) and lower concentrations of C-reactive protein (CRP) (6.2 vs 21.4 mg/L, P = 0.038) were found in patients with KRU >1 mL/min and diuresis >100 ml/dag. Virkjað CD16 plús einfrumur valda æðaþelsskemmdum, sem getur stuðlað að þróun æðakölkun. Shafi o.fl. sá líka svipuð tengsl milli RKF og lægri stigs bólgumerkja CRP og interleukin (IL)-6.7 Á sama hátt, Yang et al. sást hærra UO hjá HD sjúklingum í tengslum við lægra magn af hánæmu CRP.²⁰

RKF(rönnur nýrnastarfsemi)OG NÆRINGARSTAÐA

Í afturskyggnri rannsókn á 650 tilvikum HD sjúklingum, RKF(rönnur nýrnastarfsemi)sýnt var að það tengdist betra næringarástandi.¹⁴Samanborið við sjúklinga með KRU<1 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" those="" with="" kru="" ≥="" 1="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" had="" higher="" serum="" albumin="" and="" normalized="" protein="" catabolic="" rate="" (npcr)="" for="" up="" to="" 36="" months.="" a="" cross-sectional="" multicentre="" study="" conducted="" in="" taipei="" with="" 704="" maintenance="" hd="" patients="" also="" found="" results="" that="" suggest="" rkf="">(rönnur nýrnastarfsemi)stuðlar að bættu næringarástandi hjá HD-sjúklingum, með 1-lítra aukningu á 24-klst. þvagrúmmáli sem tengist 1,4 g/Lin aukningu á albúmíni í sermi.²⁰

RKF OG NÝRABLÆRÐ

Athugunarrannsóknir hafa leitt í ljós þörf fyrir minnkað rauðkornavaka (EPO) örvandi efni hjá sjúklingum með verulegan RKF(rönnur nýrnastarfsemi). Vilar o.fl. fannst minnkaður vikulegur EPO skammtur og lækkaður EPO viðnámsstuðull í allt að 48 mánuði eftir upphaf HD hjá sjúklingum með KRU Stærri en eða jafnt og 1 ml/mín á 1,73 m2, þó ekki hafi komið fram marktækur munur á blóðrauða í sermi.¹⁴

CHOICE rannsóknin sýndi einnig að sjúklingar með daglegt UO > 250 ml 1 ári eftir að HD hófst þurftu lægri skammt af EPO samanborið við þá sem voru án (P=0.001).7 Svipuð þróun kom fram með EPO viðnámsvísitölunni .

RKF OG FOSFATJAFNVAGN

Blóðfosfat í blóði tengist æðakölkun og hjarta- og æðadauða meðal skilunarsjúklinga. Iwasawa o.fl. kannað hvort RKF(rönnur nýrnastarfsemi)stuðlar að marktækt brotthvarfi tofosfats, framkvæmir afturskyggn, þversniðsrannsókn þar sem 79 sjúklingar með langvinna HS-sjúkdóma voru flokkaðir í tvo hópa: 35 sjúklingar með GFR Stærri en eða jafnt og 3 ml/mín og 44 sjúklingar með GFR<3 ml/min.21="" phosphate="" removed="" by="" dialysis="" was="" assessed="" in="" nine="" anuric="" patients.="" a="" linear="" association="" was="" observed="" between="" residual="" gfr="" and="" urinary="" phosphate="" excretion.="" patients="" with="" gfr="" ≥="" 3="" ml/min="" had="" approximately="" double="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" (2000.3+-804.1="" mg)="" compared="" with="" the="" amount="" of="" phosphate="" removed="" in="" a="" single="" hd="" session="" (1019.9+-300="" mg)="" (p="" <="" 0.001).="" in="" contrast,="" patients="" with="" gfr="" <="" 3="" ml/min="" (952.9="" +-="" 418.8="" mg)="" had="" similar="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" compared="" with="" that="" removed="" by="" a="" single="" hd="">

Önnur þversniðsrannsókn sem gerð var í Kína fann svipaðar niðurstöður.²² RKF(rönnur nýrnastarfsemi)kom í ljós að tengdust umtalsverðri getu til að skilja út fosfat. Vikulegur fosfatútskilnaður með þvagi hjá sjúklingum með RKF (daglegt UO > 200 ml) reyndist vera á bilinu 300 til 1500 mg, sem jafngilti heildarfjarlægingu með einni 4-klst. háskerpulotu .Þetta var einnig marktækt hærra en hjá sjúklingum með daglegt UO minna en eða jafnt og 200 ml (769 plús -318 á móti 122 plús -106 mg/viku, P < 0,001).="" þetta="" samsvaraði="" minni="" þörf="" fyrir="" fosfatbindingu="" lyf="" (caco3)="" hjá="" þessum="" sjúklingum.="" athyglisvert="" er="" að="" þvagleysissjúklingar="" með="" hærri="" styrk="" fosfats="" í="" sermi="" fyrir="" skilun="" fengu="" lægra="" fosfat="" fjarlægt="" með="" einni="" hd="" lotu="" samanborið="" við="" þá="" sem="" voru="" með="" rkf.="" hins="" vegar="" eru="" undirliggjandi="" aðferðir="" og="" hreyfihvörf="" fosfats="" meðan="" á="" hd="" stendur="" ekki="" fullkomlega="" skilin.="" þessi="" rannsókn="" er="" á="" sama="" hátt="" takmörkuð="" af="" vanhæfni="" til="" að="" skrá="" nákvæmlega="" fosfatinntöku="" sjúklinga="" í="" mataræði="" sem="" og="" litlu="">

RKF OG æðasjúkdómur

Æðasjúkdómur er annar algengur fylgikvilli sem stuðlar að marktækum hjarta- og æðasjúkdómum hjá HD-sjúklingum, en fáar rannsóknir hafa kannað tengslin milli RKF(rönnur nýrnastarfsemi)og æðakölkun og æðakölkun. Nú síðast fór fram þversniðs athugunarrannsókn til að kanna tengslin milli RKF og æðakölkun²³ in a study of 39 PD patients and 53 HD patients who were on maintenance dialysis therapy for at least 3 months to up to 3 years. In this study, atherosclerosis was defined as >Þykkt 10 mm hálsslagæðar og/eða tilvist veggskjölds sem greindist með B-ham ómskoðun. RKF var mæld sem GFR fengin frá þvagsöfnun milli skilunar. Í bæði einþátta og fjölþátta greiningu, hærri RKF(rönnur nýrnastarfsemi)spáði minni hættu á æðakölkun (EÐA {{0}}.95; 95 prósent CI 0.54–0.99, P=0}.041). Hins vegar var þessi greining ekki sértæk fyrir HD sjúklinga.

Önnur þversniðsrannsókn sem gerð var í Kína greindi frá tengslum milli taps á RKF(rönnur nýrnastarfsemi)og kviðkölkun (ACC).²⁴Í þessari rannsókn var tap á RKF skilgreint sem daglegt UO < 200="" ml,="" og="" acc="" skor="" í="" kviðarholi="" var="" mæld="" á="" grundvelli="" röntgenmynda="" af="" lendarhrygg.="" tap="" á="" rkf="" var="" tengt="" hærra="" kölkunarstigi,="" með="" abeta="" upp="" á="" 0.22="" (95="" prósent="" ci="" 0.08–0.53,="" p="0.01)," eins="" og="" það="" var="" greint="" með="" margbreytu="" línulegri="" aðhvarf.="" þessi="" tengsl="" voru="" óháð="" auðkenndum="" truflunum="" á="" æðakölkun="" eins="" og="" aldri,="" háskerpuárgangi,="" sykursýki,="" crp="" og="">

RKF OG LÍFSGÆÐI (Q_OL)

RKF(rönnur nýrnastarfsemi)hefur verið tengt við betri QoL hjá PD sjúklingum.²⁵Aðferðirnar eru óvissar en gætu tengst bættri næringu, vökvajafnvægi, blóðleysi og fosfatstjórnun. Í CHOICE rannsókninni greindu HD-sjúklingar með UO við grunnlínu einnig almennt betra QoL (P=0.05) eins og metið var með staðfestum spurningalista um sjálfsskýrslu sjúklings.⁷ Hins vegar vantar almennt upplýsingar um sérstaka einkennisbyrði í tengslum við RFK í HD sjúklingahópnum.

Cistanche getur bætt signýrnastarfsemi

MÆLING RKF

Það er deilt um bestu leiðina til að mæla RKF(rönnur nýrnastarfsemi). Nýrnastarfsemier oftast mælt sem GFR. Hin fullkomna aðferð til að mæla RKF er sú sem er nákvæm, endurgerðanleg, hagkvæm og einföld í framkvæmd. Sem stendur uppfyllir enginn tiltækra valkosta þessi skilyrði fullkomlega, svo að val á aðferðafræðinni felur í sér nokkrar málamiðlanir á milli nákvæmni, þæginda og kostnaðar. Beinar aðferðir eins og inúlín, 51króm etýlendíamíntetraediksýra(EDTA) og úthreinsun íótalamats geislaskila eru taldar nákvæmasta leiðin til að ákvarða GFR en eiga takmarkaðan sess í venjubundnu eftirliti með RKF og hafa ekki verið rannsökuð nægilega í þessu skyni.

Eins og er er RKF oftast mæld með tímalengd söfnun fyrir þvagefni og kreatínínúthreinsun.³Þetta er sérstaklega framkvæmt yfir allt milliskilunartímabilið, venjulega 44 klst. í þrisvar í viku, til að draga úr áhrifum breytileika í GFR yfir milliskilunartímabilið. Önnur aðferð er 24-h þvagsöfnun, sem gæti verið þægilegra fyrir sjúklinga. Flækjandi þáttur þegar RKF er mælt(rönnur nýrnastarfsemi)með tímasettri þvagsöfnun hjá HD-sjúklingum, samanborið við PD-sjúklinga, er sveiflukennt þvagefni og kreatínínmagn yfir milliskilunartímabilið. Til að bregðast við þessu er ráðlögð aðferð að nota meðalgildi plasmamælinga sem teknar eru í upphafi og lok tímasettrar þvagsöfnunar.⁴

Þvagefnisúthreinsun um nýru vanmetur GFR vegna pípluafsogs, en kreatínínúthreinsun ofmetur GFR vegna pípluseytingar. Sýnt hefur verið fram á að meðaltal þvagefnis- og kreatínúthreinsunar tengist vel inulinclearance.²⁶Af þessum sökum mæla EBPG leiðbeiningar með því að mæla RKF(rönnur nýrnastarfsemi)hjá HD-sjúklingum sem leifar GFR, ákvarðað sem meðaltal þvagefnis og kreatínínúthreinsunar.⁴ Þessi samsetta úthreinsun gerir hins vegar ekki nákvæmlega grein fyrir pípulaga virkni eða úthreinsun próteinabundinna uppleystra efna og sameinda með miðmólþunga. Aftur á móti ráðleggja leiðbeiningar KDOQI að mæla RKF með þvagefnisúthreinsun (KRU),³sem hefur hugsanlega ókosti að vanmeta GFR en dregur úr hættu á ofmati GFR og hjálpar til við að auðvelda samþættingu RKF við skilunarúthreinsun, sem samkvæmt venju byggir á þvagefnishvörfum.

Nýlegar rannsóknir hafa einnig skoðað aðrar aðferðir við að mæla RKF(rönnur nýrnastarfsemi)reglulega, þar á meðal mælingar á nýjum lífmerkjum í sermi eins og cystatín C, beta 2 míkróglóbúlín (2M) og beta snefilprótein. Helsti kosturinn við þessa nálgun er að forðast þörfina fyrir tímasöfnun. Wong o.fl. sýndi fram á að sermi 2Mis tengist eingöngu RKF og sykursýkisstöðu en ekki skilunarstærðum þar á meðal Kt/V, og gæti hugsanlega verið notað sem merki fyrir RKF.27 Í þessari rannsókn voru jöfnur fengnar úr sermi 2M og beta snefilpróteini til að spá fyrir um GFR og KRU, og þessar jöfnur voru síðan prófaðar í löggildingarhópi þar sem reiknuð gildi voru borin saman við mæld KRU og GFR (reiknað út frá meðaltali þvagefnis og kreatínínúthreinsunar úr þvagi). Spájöfnu fyrir GFR sem inniheldur bæði beta-snefilprótein og 2M gaf betra mat en hvorugt eitt og sér. Tilgáta, ef þessi aðferð væri notuð til að bera kennsl á sjúklinga með nægilegt RKF til að leyfa aðlögun á HD skammti, myndu meira en 95 prósent sjúklinga fá skilunarskammt við eða yfir markmiðinu sem KDOQI viðmiðunarreglur settu, en 5 prósent sjúklinga yrðu undirskilun. Takmörkun rannsóknarinnar var sú að lífmerki voru einnig aðeins mæld á einum tímapunkti og þess vegna var hraði breytinga þessara merkja miðað við stigvaxandi lækkun RKF ekki rannsakað. Að auki geta 2M gildi einnig verið fyrir áhrifum af fylgisjúkdómum og öðrum klínískum þáttum sem ekki er fullkomlega skilið. Mat á RKF með því að nota beta-snefilprótein í plasma gæti einnig verið minna nákvæmt hjá sjúklingum sem gangast undir blóðsíun, sem hefur verið greint frá að lækki magn beta snefilpróteina um 61 prósent.²⁸

Stefna og algengi RKF

RKF(rönnur nýrnastarfsemi)Greint hefur verið frá því að það haldist betur hjá sjúklingum með PD en hjá sjúklingum með HD.¹⁹Jansen o.fl. komst að því að eftir leiðréttingu fyrir grunnlínubreytum og brottfalli var sýnt fram á að sjúklingar með PD voru með 30 prósent hærri GFR en HD-sjúklingar (P < 0,0001)="" 1="" ári="" eftir="" upphaf="" meðferðar.="" mest="" áberandi="" hlutfall="" lækkunar="" á="" gfr="" kom="" fram="" á="" fyrstu="" 3="" mánuðum="" eftir="" upphaf="" meðferðar.="" hins="" vegar,="" mckane="" o.fl.="" fann="" engan="" mun="" á="" hraða="" hnignunar="" kru="" milli="" sjúklinga="" sem="" fengu="" háflæðis="" lífsamrýmanlega="" hd="" og="" þeirra="" sem="" fengu="" samfellda="">²⁹Hraðari lækkun KRU kom fram á fyrstu 12 mánuðum eftir að skilun var hafin. Þó að RKF lækki eftir að skilun er hafin, er það viðhaldið hjá sumum sjúklingum. Rannsókn í Bretlandi á 650 sjúklingum með háskerpu tilvik leiddi í ljós að 58,1 prósent og 31 prósent sjúklinga voru með KRU sem var meira en eða jafnt og 1 ml/mín á 1,73 m2 2 og 5 árum eftir að HD hófst, í sömu röð.14 Lítið er vitað um atvik og ríkjandi RKF í flestum HD íbúa, þar sem skrár eins og ANZDATA safna ekki gögnum um þetta.

Klínískar aðferðir til að varðveita RKF

Almennt séð, þættir sem hafa áhrif á hlutfall RKF(rönnur nýrnastarfsemi)tap er minna rannsakað og skilið í HD, samanborið við PD. Viðeigandi breytur sem hugsanlega hafa áhrif á hnignun RKF hjá sjúklingum með háskerpu eru teknar saman í töflu 2 og innifalið í þeim lýðfræðilegum þáttum og fylgisjúkdómum. Sönnunargögn varðandi klínískar aðferðir til að varðveita RKF í HD eru takmarkaðar, þó að nokkrar vísbendingar séu um að RKF tap geti verið undir áhrifum frá hliðum ávísunarinnar á HD, þar með talið styrkleika og tíðni HD meðferðarinnar (tafla 2).^30,31Að forðast blóðþrýstingslækkun innan skilunar getur einnig hjálpað til við að viðhalda RKF.19,³¹Hjá nýrnaígræðslusjúklingum sem misheppnast er viðhald ónæmisbælingar tengt betri varðveislu RKF(rönnur nýrnastarfsemi); hjá PD sjúklingum,³²hins vegar eru ekki til gögn um þetta hjá HD sjúklingum. Greint hefur verið frá notkun öfgahreins skilunarvökva til að hægja á tapi á RKF(rönnur nýrnastarfsemi)hjá HD-sjúklingum.³³Mælt er með því að forðast nýrnatoxín eins og geislavörn, bólgueyðandi lyf sem ekki eru sterar og amínóglýkósíð,³⁴þó bein gögn vanti um þetta.

Sýnt hefur verið fram á blokkun á renín-angíótensínkerfinu með angíótensínbreytandi ensímhemlum og/eða angíótensínviðtakablokkum í nokkrum slembiröðuðum samanburðarrannsóknum til að hjálpa til við að varðveita RKF(rönnur nýrnastarfsemi)hjá PD sjúklingum.³⁵ Hins vegar, þó að það séu nokkrar vísbendingar um að notkun þessara lyfja tengist varðveislu RKF hjá HD-sjúklingum, kom eina tilvonandi slembiraðaða samanburðarrannsóknin sem gerð var á HD-sjúklingum í ljós að meðferð með irbesartani í 1 ár hafði ekki áhrif á minnkun á GFR eða þvagrúmmáli.³⁶

Stigvaxandi HD

Það er enn óalgengt í núverandi framkvæmd að taka RKF(rönnur nýrnastarfsemi)tekið tillit til þess þegar ávísun á háskerpu og fullnægingu er ákvarðað. Þetta er andstætt PD, þar sem RKF er reglulega mælt og stuðlar kerfisbundið að mælingum á fullnægjandi meðferð. Sumir rannsakendur hafa stuðlað að innlimun RKF í háskerpuávísun, svokallaða stigvaxandi HS, þar sem sjúklingar með meira RKF fá minna HS, en sjúklingar sem skortir RKF gera meira HS. Athyglisvert er að bæði K-DOQI og EBPG leiðbeiningar styðja notkun stigvaxandi HDprescription að því tilskildu að vandlega sé fylgst með RKF. Aftur á móti eru engar núverandi KHA-CARI leiðbeiningar um fullnægjandi háskerpu og fyrri útgáfur af þeim leiðbeiningum tóku ekki á hlutverki RKF. Nánar tiltekið gaf KDOQI leiðbeiningar til kynna að fyrir HD sjúklinga með KRU sem er stærra en eða jafnt og 2 ml/mín á 1,73 m2, gæti skammturinn af HD minnkað að því tilskildu að RKF sé mældur reglulega til að forðast ófullnægjandi skilun.3 Að sama skapi mælir EBPG með því að mæla RKF hjá HD sjúklingum nota meðaltal þvagefnis og kreatínínúthreinsunar til að áætla leifar GFR og býður upp á tillögur um að fella þetta inn í háskerpulyfseðilinn til að leyfa einstaklingsbundinni aðlögun á skilun lyfseðils til að ná lágmarks skilunarmarkmiði.⁴

Áhrif HD á RKF

Eitt áhyggjuefni sem hefur verið vakið upp er að ákafari HD meðferðir gætu betur flýtt fyrir tapi á RKF(rönnur nýrnastarfsemi). Gögn úr Frequent Hemodialysis Network (FHN) rannsóknum sýndu að tíðari náttúruleg HD sex sinnum í viku flýtir fyrir tapi á RKF samanborið við staðlaða HD þrisvar í viku.³⁰Í FHN næturrannsókninni höfðu 52 og 67 prósent sjúklinga sem fengu oft háskerpu á nóttunni núllrúmmál á mánuði 4 og 12, samanborið við 18 og 36 prósent, í sömu röð, í hefðbundnum HD hópnum. Þessi tengsl fundust ekki í FHN tíðri daglegu HD rannsókninni, þar sem sjúklingar höfðu lægri grunnlínu RKF(rönnur nýrnastarfsemi).

Obi et al. also compared the changes in renal urea clearance and urine volume between patients initiated on conventional thrice-weekly HD regimen and those initiated on incremental twice-weekly HD regimen for >6 samfelldar vikur.37 Alls voru 351 stigvaxandi HS-sjúklingar samsvörun við 8068 hefðbundna HS-sjúklinga. Frá mánuði 3 og upp í mánuð og upp í mánuð 15, voru sjúklingar sem byrjaðir voru á meðferð tvisvar í viku með 16 prósent meiri þvagefnisúthreinsun úr nýrum (95 prósent CI, 5–28 prósent) en þeir sem fengu þrisvar í viku skilun. Í þessari rannsókn kom fram aukin dánartíðni hjá sjúklingum sem fengu háskerpu tvisvar í viku með KRU minna en eða jafnt og 3,0 ml/mín á 1,73 m2, en það var ekki öðruvísi hjá þeim sem voru með KRU > 3,0 ml/mín á 1,73 m2.

Svipaðar niðurstöður hafa fundist í afturskyggnri kínverskri rannsókn sem náði til 85 sjúklinga með háskerpu með UO meira en eða jafnt og 500 ml/dag við upphaf.31 Alls hófust 30 sjúklingar með HD tvisvar í viku í 6 mánuði eða lengur og 55 sjúklingar voru byrjaðir. og haldið á HD meðferð þrisvar í viku. Val á sjúklingum fyrir HD tvisvar í viku var ekki tilviljunarkennt og var ákvarðað út frá klínísku ástandi, vali sjúklings, fylgni og efnahagslegum aðstæðum. Í samanburði við hópinn þrisvar í viku var sýnt fram á að HD hópurinn tvisvar í viku var með lægri RKF(rönnur nýrnastarfsemi)tap (10 prósent á móti 40 prósentum ,P=0.03), sérstaklega á fyrsta ári háskerpu.

Gert hefur verið ráð fyrir að lágþrýstingur í skilun sé möguleg orsök hraðari taps á RKF(rönnur nýrnastarfsemi), með tímabundnum blóðþrýstingsfalli við skilun sem veldur blóðþurrðarskaða á nýrum. Í framsýnni athugunarrannsókn sem gerð var í Taívan var HD tvisvar í viku tengt minni lækkun á RKF eins og gefið er til kynna með þvagrúmmáli og kreatínínúthreinsun, sem var í samræmi við niðurstöður úr öðrum rannsóknum. Að auki sáust marktækt færri blóðskilunarköst hjá hópnum sem fékk háskerpu tvisvar í viku samanborið við hópinn sem fékk háskerpu þrisvar í viku (0.26 plús -0.49 sinnum/mánuði á móti 1.1{{12} } plús -1,21 sinnum/mánuði;P <>³⁸

Aðferðafræði og öryggi við að fella RKF inn í HD lyfseðilinn

Til að taka RKF inn í HD lyfseðil fyrir stigvaxandi HD nálgun, RKF(rönnur nýrnastarfsemi)Bæta þarf úthreinsun við skilunarúthreinsun til að reikna út heildarúthreinsun. Hins vegar, vegna þess að HD er hlé á meðan RKF er samfellt, þarf annað hvort að breyta RKF í jafngilda hléaúthreinsun eða skilunarúthreinsun í jafngilda samfellda úthreinsun. Margar aðferðir hafa verið lagðar til, en það á enn eftir að nást almennt viðurkennd samstaða um bestu aðferðina. Valkostir fela í sér að breyta vikulegri skilunarúthreinsun í jafngilda nýrnaþvagaúthreinsun (EKRc), 39 notkun á (vikulegu) staðlinum Kt/V40 og að breyta RKF í jafngilda hléaúthreinsun (Kt/V).14 Upplýsingar um þessar aðferðir eru utan gildissviðs af þessari umsögn og lesendum er vísað til aðaltilvísana og annarra umsagna.

Hugsanlegt áhyggjuefni með stigvaxandi HD er meiri hætta á slæmum útkomum sem tengjast ófullnægjandi HD. Þetta á við um raunverulegar spurningar um áreiðanleika aðferða til að fylgjast með RKF(rönnur nýrnastarfsemi), nauðsyn þess að sjúklingar hlíti tímasettri þvagsöfnun og nauðsyn þess fyrir lækna að auka fyrirbyggjandi skammt HD þegar RKF minnkar. Það eru engar stórar slembivalsrannsóknir sem bera saman stigvaxandi HD við venjulegan HD lyfseðil.

Vilar o.fl. greint frá niðurstöðum 650 tilvika sjúklinga sem stjórnað var í stigvaxandi háflæðis HD prógrammi yfir 15-árstímabil.14 Lykilniðurstaða var sú að betri árangur sást hjá sjúklingum með KRU Stærri en eða jafnt og 1 ml/mín á 1,73 m2 þrátt fyrir að þessir sjúklingar séu meðhöndlaðir með minni skammti af HD. Þó að þetta veiti nokkra fullvissu um öryggi stigvaxandi HD, takmarkar skortur á viðmiðunarhópi fyrir rannsóknina alhæfingu þess.

Zhang o.fl. Ekki fannst heldur munur á klínískum útkomum hvað varðar hæfileika HD, lífefnafræðilegar mælingar, hjarta- og æðasjúkdóma eða tíðni sjúkrahúsinnlagna á milli HD hópa tvisvar í viku og þrisvar í viku.³¹Hins vegar er kraftur þessarar rannsóknar takmarkaður af litlu úrtaki hennar, 85 sjúklingum með háskerpu.

Obi o.fl. skoðuð sambandið á milli stigvaxandi skilunaráætlunar og dánartíðni.37 Í lifunargreiningum eftir 1 ár var enginn munur á dánartíðni af öllum orsökum tengdum stigvaxandi HD samanborið við hefðbundna HD. Undirhópagreiningar leiddu hins vegar í ljós 61 prósent meiri hættu á dánartíðni hjá sjúklingum með lægri KRU í grunnlínu<3 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 1.61,="" 95%="" ci="" 1.07–2.44)="" but="" not="" in="" those="" with="" kru="" >="" 3="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 0.99,="" 95%="" ci="" 0.76–1.28).="" limitations="" of="" this="" study="" include="" selection="" bias="" as="" patients="" who="" have="" lower="" kru="" and="" higher="" comorbidity="" burden="" were="" less="" likely="" to="" be="" prescribed="" an="" incremental="" regimen.="" in="" addition,="" the="" sample="" size="" of="" patients="" receiving="" the="" incremental="" regimen="" was="" relatively="" small,="" resulting="" in="" a="" wide="" confidence="" interval="" for="" the="" estimate.="" nonetheless,="" this="" study="" underscores="" the="" potential="" risks="" of="" twice-weekly="" dialysis="" in="" patients="" with="" minimal="" rkf="">(rönnur nýrnastarfsemi).Þetta er í samræmi við aðrar rannsóknir sem sýna aukna dánartíðni við skilun tvisvar í viku þegar RKF(rönnur nýrnastarfsemi)er ekki innifalið í lyfseðlinum.⁴¹

Varðandi niðurstöður voru sýndar í framskyggnri, fjölsetra athugunarrannsókn Hwang o.fl.42 Þeir fundu aukna hættu á dánartíðni (HR 4,2; 95 prósent CI, 1,02–17,32, P=0.04) hjá sjúklingum með RKF sem gangast undir tvisvar -vikulega HD(n=113) samanborið við þá sem eru með RKF(rönnur nýrnastarfsemi)gangast undir háskerpu þrisvar í viku (n=137), þrátt fyrir fullnægjandi skilunarskammta og vökvastjórnun. Höfundarnir fullyrtu að þetta væri hugsanlega tengt lakari næringu (lækkuð eðlileg niðurbrotstíðni próteina) sem sást í hópnum sem var tvisvar í viku við 24 og 36 mánaða og lögðu til að einnig ætti að taka tillit til annarra áhættuþátta en RKF þegar ávísað væri HD tvisvar í viku.

Í stuttu máli eru verulegar vísbendingar sem benda til þess að það séu margir kostir sem RKF veitir(rönnur nýrnastarfsemi), svo sem bætt vökvajafnvægi, næringarástand og betri úthreinsun uppleystra efna. Viðleitni til að varðveita RKF(rönnur nýrnastarfsemi)eru réttlætanlegar þó að það sé óljóst hvernig best sé að gera þetta. Ráðlagt er að forðast nýrnaeitrun hjá HD-sjúklingum með RKF eftir. Sumar vísbendingar benda til þess að ákafari HD meðferðir flýti fyrir tapi á RKF(rönnur nýrnastarfsemi), þannig að þetta ætti að taka með í reikninginn, sérstaklega um það leyti sem HD hefst. Aðlögun HD lyfseðils að teknu tilliti til RKF(rönnur nýrnastarfsemi), stigvaxandi HD, gæti haft kosti hvað varðar varðveislu RKF, lífsgæði og heilsugæslukostnað, sem þarf að jafna á móti áhættu, þar með talið hættunni á ófullnægjandi skilun. Frekari rannsókna er þörf á því hvernig best sé að varðveita RKF hjá HD-sjúklingum og til að skýra hlutverk RKF(rönnur nýrnastarfsemi)við að ákvarða ákjósanlegasta HD lyfseðilinn.

Cistanche vörur fyrirnýrnastarfsemi

Úr: „Mikilvægiafgangs nýrnastarfsemihjá blóðskilunarsjúklingum' eftirJESSICA KONG, o.fl

--- Nephrology 23 (2018) 1073–1080

HEIMILDIR
1. Suda T, Hiroshige K, Ohta T, o.fl. Framlag fráleifarnýrnastarfsemitil heildar næringarástands hjá langvinnum blóðskilunarsjúklingum. Nephrol. Hringdu. Ígræðsla. 2000; 15: 396–401.
2. Penne EL, van der Weerd NC, Grooteman MP o.fl. Hlutverk afleifarnýrnastarfsemií fosfatstjórnun og blóðleysisstjórnun hjá langvinnum blóðskilunarsjúklingum. Clin. Sulta. Soc. Nephrol. 2011; 6: 281–9.
3. National Kidney Foundation. KDOQI leiðbeiningar um klíníska starfshætti fyrir nægjanlega blóðskilun: 2015 uppfærsla. Am. J. Kidney Dis. 2015; 66: 884–930.
4. Sérfræðingahópur fyrir leiðbeiningar um bestu starfsvenjur í Evrópu um blóðskilun ERA. Kafli II. Fullnægjandi blóðskilun. Nephrol. Hringdu. Ígræðsla. 2002; 17:16–31.
5. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN, Group CPDS. Hlutfallslegt framlag afleifarnýruvirkaog kviðhimnuúthreinsun til að skilun sé fullnægjandi: Endurgreining á CANUSA rannsókninni. Sulta. Soc. Nephrol. 2001; 12: 2158–62.
6. Termorshuizen F, Dekker FW, van Manen JG o.fl. Hlutfallslegt framlag afleifarnýruvirkaog mismunandi mælikvarðar á fullnægingu til að lifa af blóðskilunarsjúklingum: Greining á hollensku samvinnurannsókninni á fullnægjandi skilun (NECOSAD)-2. Sulta. Soc. Nephrol. 2004; 15: 1061–70.
7. Shafi T, Jaar BG, Plantinga LC o.fl. Samband afgangsþvagaframleiðslu við dánartíðni, lífsgæði og bólgu í blóðskilunarsjúklingum: The Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease (CHOICE) rannsókn. Am. J. Kidney Dis. 2010; 56: 348–58.
8. Shemin D, Bostom AG, Laliberty P, Dworkin LD.Leifarnýruvirkaog dánarhættu hjá blóðskilunarsjúklingum. Am. J. Kidney Dis. 2001; 38: 85–90.
9. Fry AC, Singh DK, Chandna SM, Farrington K. Hlutfallslegt mikilvægileifarnýruvirkaog konvection til að ákvarða beta-2-míkróglóbúlínmagn í háflæðis blóðskilun og blóðsíun á netinu. Blóðhreinsun. 2007; 25: 295–302.
10. de Sequera P, Corchete E, Bohorquez L o.fl.Leifarnýruvirkaí blóðskilun og bólgu. Þr. Apher. Hringdu. 2017; 21: 592–8.
11. Wang AY-M, Wang M, Woo J o.fl. Ný tengsl millileifarnýruvirkaog ofvöxtur vinstri slegils hjá kviðskilunarsjúklingum. Nýra Int. 2002; 62: 639–47.
12. Menon MK, Naimark DM, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. Langtíma blóðþrýstingsstjórnun í hópi kviðskilunarsjúklinga og tengsl þess viðleifarnýruvirka. Nephrol. Hringdu. Ígræðsla. 2001; 16: 2207–13.
13. Morduchowicz G, Winkler J, Zabludowski JR, Boner G. Áhrif afleifarnýruvirkahjá blóðskilunarsjúklingum. Alþj. Urol. Nephrol. 1994; 26: 125–31.
14. Vilar E, Wellsted D, Chandna SM, Greenwood RN, Farrington K.Leifarnýruvirkabætir útkomu í stigvaxandi blóðskilun þrátt fyrir minnkaðan skilunarskammt. Nephrol. Hringdu. Ígræðsla. 2009; 24: 2502–10.
15. Ma T, Ding G. Áhrif leifarnýruvirkaá vinstri slegli og greining á skyldum þáttum hjá sjúklingum í blóðskilun. Ren. Misheppnast. 2013; 35: 198–203.
16. Gunal AI, Kirciman E, Guler M, Yavuzkir M, Celiker H. Ætti að varðveita leifarnýruvirkaofhleðsla kostnaðarmagns og afleiðingar þess ofstækkun vinstri slegils hjá nýjum blóðskilunarsjúklingum? Ren. Misheppnast. 2004; 26: 405–9.
17. McCafferty K, Fan S, Davenport A. Stækkun utanfrumurúmmáls, mæld með fjöltíðni lífviðnám, hjálpar ekki til við að varðveita leifarnýruvirkahjá kviðskilunarsjúklingum. Nýra Int. 2014; 85: 151–7.
18. Rhee H, Baek MJ, Chung HC o.fl. Utanfrumurúmmálsstækkun og varðveisla leifarnýruvirkaí kóreskum kviðskilunarsjúklingum: Langtíma eftirfylgnirannsókn. Clin. Exp. Nephrol. 2016; 20: 778–86.
19. Jansen MA, Hart AA, Korevaar JC o.fl. Forspár um hraða lækkunar áleifarnýrnastarfsemihjá tilfallandi skilunarsjúklingum. Nýra Int. 2002; 62: 1046–53.
20. Yang PY, Lin JL, Lin-Tan DT o.fl. Samband daglegs þvagmagns afgangs við bólgu og næringarástand hjá sjúklingum í viðhaldsblóðskilun. Ren. Misheppnast. 2009; 31: 423–30.
21. Iwasawa H, Nakao T, Matsumoto H, Okada T, Nagaoka Y, Wada T. Fosfatmeðhöndlun með nýrum á lokastigi og ávinningur afleifarnýruvirkaum fjarlægingu fosfats hjá sjúklingum í blóðskilun. Nephrology (Carlton) 2013; 18: 285–91.
22. Wang M, You L, Li H o.fl. Samband vaxtarþáttar vefjakímfrumna í blóðrás-23 við útskilnað fosfats um nýru meðal blóðskilunarsjúklinga meðleifarnýruvirka. Clin. Sulta. Soc. Nephrol. 2013; 8: 116–25.
23. Rroji M, Spahia N, Seferi S, Barbullushi M, Spasovski G. Áhrif fráleifarnýruvirkaí hálsslagslíkönum sem merki um snemma æðakölkun hjá skilunarsjúklingum. Þr. Apher. Hringdu. 2017; 21: 451–8.
24. Chen HC, Chou CY, Jheng JS o.fl. Tap áleifarnýruvirkatengist æðakölkun hjá blóðskilunarsjúklingum. Þr. Apher. Hringdu. 2016; 20:27–30.
25. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW o.fl. Hlutfallslegt mikilvægi leifarnýruvirkaborið saman við kviðhimnuúthreinsun fyrir lifun sjúklinga og lífsgæði: Greining á hollensku samvinnurannsókninni á fullnægjandi skilun (NECOSAD )-2. Am. J. Kidney Dis. 2003; 41: 1293–302.
26. Milutinovic J, Cutler RE, Hoover P, Meijsen B, Scribner BH. Mæling á afgangs gaukulsíunarhraða hjá sjúklingi sem fær endurtekna blóðskilun. Nýra Int. 1975; 8: 185–90.
27. Wong J, Sridharan S, Berdeprado J o.fl. Spá fyrir um eftirstöðvar nýrnastarfsemi hjá sjúklingum í blóðskilun sem nota beta-snefilprótein og beta2-míkróglóbúlín í sermi. Nýra Int. 2016; 89: 1090–8.
28. van Craenenbroeck AH, Bragfors-Helin AC, Qureshi AR o.fl. Plasma Beta-snefilprótein sem merki umleifarnýruvirka: Áhrif mismunandi blóðskilunaraðferða og breytileika innan einstaklings yfir tíma. Nýrnablóðþrýstingur. Res. 2017; 42: 877–85.

29. McKane W, Chandna SM, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. Sams konar lækkun áleifarnýruvirkaí háflæðis lífsamhæfðri blóðskilun og CAPD. Nýra Int. 2002; 61: 256–65.
30. Daugirdas JT, Greene T, Rocco MV o.fl. Áhrif tíðrar blóðskilunar áleifarnýruvirka. Nýra Int. 2013; 83: 949–58.
31. Zhang M, Wang M, Li H o.fl. Samband upphafsmeðferðar með blóðskilun tvisvar í viku með varðveislu á eftirstöðvum nýrnastarfsemi hjá ESRD sjúklingum. Am. J. Nephrol. 2014; 40: 140–50.
32. Jassal SV, Lok CE, Walele A, Bargman JM. Áframhaldandi ónæmisbæling ígræðslu getur lengt lifun eftir endurkomu í kviðskilun: Niðurstöður ákvarðanagreiningar. Am. J. Kidney Dis. 2002; 40: 178–83.
33. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Ultrapure skilunarvökvi hægir á tapi áleifarnýruvirkahjá nýjum skilunarsjúklingum. Nephrol. Hringdu. Ígræðsla. 2002; 17: 1814–8.
34. Mathew AT, Fishbane S, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. Varðveisla afgangs nýrnastarfsemi hjá sjúklingum með blóðskilun: Endurlífgun gamals hugtaks. Nýra Int. 2016; 90: 262–71.
35. Liu Y, Ma X, Zheng J, Jia J, Yan T. Áhrif angíótensín-umbreytandi ensímhemla og angíótensínviðtakablokka á hjarta- og æðasjúkdóma ogleifarnýruvirkaí skilun
sjúklingar: Safngreining á slembuðum samanburðarrannsóknum. BMC Nephrol. 2017; 18:206.
36. Kjaergaard KD, Peters CD, Jespersen B o.fl. Angiotensin blokkun og versnandi tap á nýrnastarfsemi hjá sjúklingum í blóðskilun: Slembiraðað samanburðarrannsókn. Am. J. Kidney Dis. 2014; 64: 892–901.
37. Obi Y, Streja E, Rhee CM o.fl. Stigvaxandi blóðskilun, eftirstandandi nýrnastarfsemi og dánaráhætta hjá sjúklingum í skilunartilvikum: Hóprannsókn. Am. J. Kidney Dis. 2016; 68: 256–65.
38. Lin YF, Huang JW, Wu MS o.fl. Samanburður áleifarnýruvirkahjá sjúklingum sem fara í blóðskilun tvisvar í viku á móti þrisvar í viku. Nephrol. Þr. 2009; 14:59–64.
39. Casino FG, Lopez T. Jafngild nýrnaþvagefnisúthreinsun: Ný breytu til að meta skilunarskammt. Nephrol. Hringdu. Ígræðsla. 1996; 11: 1574–81.
40. Daugirdas JT, Depner TA, Greene T, o.fl. Staðlað Kt/V-urea: Útreikningsaðferð sem felur í sér áhrif vökvafjarlægingar og afgangs nýrnaúthreinsunar. Nýra Int. 2010; 77: 637–44.
41. Stankuviene A, Ziginskiene E, Kuzminskis V, Bumblyte IA. Áhrif blóðskilunarskammta og tíðni á lifun sjúklinga í langvarandi blóðskilun í Litháen á 1998-2005. Medicine (Kaunas) 2010; 46: 516–21.
42. Hwang HS, Hong YA, Yoon HE o.fl. Samanburður á klínískri niðurstöðu milli blóðskilunar tvisvar í viku og þrisvar í viku hjá sjúklingum meðleifarnýruvirka. Medicine (Baltimore) 2016; 95: e2767.
43. Moist LM, Port FK, Orzol SM o.fl. Spá um tap áleifarnýruvirkameðal nýrra skilunarsjúklinga. Sulta. Soc. Nephrol. 2000; 11: 556–64.
44. Lang SM, Bergner A, Topfer M, Schiffl H. Varðveislaleifarnýruvirkaí skilunarsjúklingum: Áhrif skilunartækni tengdra þátta. Perit. Hringdu. Alþj. 2001; 21:52–7.