Niðurstöður
Leitarniðurstöður
Við fundum 48 rannsóknir sem eru gjaldgengar fyrir þessa kerfisbundnu endurskoðun.22-69 Eftir gagnaútdrátt og frekari skimun fundum við 18 rannsóknir sem innihéldu nægjanlegar niðurstöður sem ekki skarast sem henta fyrir frumgreiningu.24 27 30-34 36 42 48 50 52 61 62 64 66 67 68 Mynd 1 sýnir PRISMA flæðirit sem sýnir smáatriði. ferli námsvals.
HVAÐ TEKIÐ LANGAN tíma fyrir CISTANCHE AÐ VIRKA HJÁ NÝNASJÚKLINGA?
Rannsóknareiginleikar
Allar 48 rannsóknirnar voru áhorfshópar í hönnun: 42 rannsóknir voru afturskyggnar (þar af voru 37 byggðar á skrám með framsýnt söfnuðum gögnum), fimm rannsóknir voru framsýnar,27 48 51 52 68 og eina rannsókn vantaði skýringar varðandi tímasetningu gagnasöfnunar. 22 Þrjátíu og átta rannsóknir voru byggðar á landsvísu eða svæðisbundnum gögnum, þrjár voru fjölsetna rannsóknir og sjö voru eins staðsetningarrannsóknir. Varðandi landfræðilega framsetningu voru rannsóknir gerðar í Evrópu (n=24), Norður-Ameríku (n=20), Suður-Ameríku (n=3) og Eyjaálfu (n=1 ).
Eiginleikar sjúklings
Úrtaksstærðir rannsókna höfðu mikinn breytileika, allt frá 81 til 449937 (miðgildi 2040); Innritun þátttakenda í rannsókninni var á bilinu 1971 til 2016 og hámarkslengd eftirfylgni var á bilinu þrjú til 25 ár. Alls gengust 452119 sjúklingar í ígræðslu og 793731 sjúklingur á biðlista var eftir í skilun. Í rannsóknum sem greindu frá kynlífi, hlutfall karlkyns sjúklingavar 61% (n=144748/235789) í ígræðsluhópnum og 59% (n=146991/248394) í skilunarhópnum á biðlista. Meðalaldur sjúklinga var einnig sambærilegur milli hópanna tveggja, 51,1 (bil 34-73) ár og 51,3 (37-73) ár fyrir ígræðslu- og skilunarsjúklinga, í sömu röð.
Mynd 1|Val á rannsóknum til kerfisbundinnar endurskoðunar og meta-greiningar. Tx=ígræðsla; WL=biðlisti
Gæði náms
Meðalgæðastig viðurkenndra rannsókna samkvæmt NOS kvarðanum var 8,5 (bil 7-9) af 9, sem táknar almennt hágæða athugunargögn (viðbótartafla B). Viðbótartafla C tekur saman eiginleika grunnrannsóknar, eiginleika sjúklinga og heildargæðaskor. Ítarleg yfirlit yfir tölfræðilegar aðferðir sem notaðar eru, ogfylgibreytur leiðréttar fyrir, þvert á rannsóknirnar, er að finna í viðbótartöflu D.
Þrátt fyrir að 44 rannsóknir hafi sýnt fram á heildarávinning sem styður ígræðslu, þá bentu 11 af þeim rannsóknum á lag þar sem ígræðsla bauð engan tölfræðilega marktækan ávinning fram yfir að vera áfram í skilun. Enginn munur kom fram hjá sjúklingum meðnýrnabilunorsakað afGlomerulonephritis25; sjúklingar á aldrinum 65-70 ára28; sjúklingar með nýrnabilun af völdumháþrýstingureða arfgeng orsök 30; sjúklingar með líkamsþyngdarstuðul Stærri en eða jafn 4135; sjúklingar eldri en eða jafngildir 70 ára með nýrnabilun af völdumGlomerulonephritis45; sjúklingar sem fá staðlaða viðmiðun gjafaígræðslu samanborið við þá sem eru í blóðskilun á nóttunni49; sjúklingar eldri en eða jafnir og 70 ára í skilun á árunum 1990 til 199950; sjúklingar sem flokkaðir eru sem í lítilli áhættu af American Society of Transplantation52; sjúklingar með útlæga slagæðasjúkdóm sem fá ósamgena ígræðslu frá látnum gjafa59; sjúklingar eldri en eða jafnir og 70 ára67; og sjúklingar með langvinna lungnateppu, eldri en eða jafnt og 70 ára, eða með nýrnabilun af völdum sykursýki.58 Engin rannsókn lýsti minni heildarhættu á dánartíðni í tengslum við skilun, með 8% (n=4/48 ) rannsókna sem sýndu engan mun á langtímalifun milli meðferðaraðferða. Tvær þessara rannsókna voru rannsóknir á einum stað sem birtar voru eftir 1975 en stóðu fyrir gögnum frá því snemma á áttunda áratugnum og voru líklega ekki fulltrúar fyrir nútíma klíníska starfshætti.22 23 Ein rannsókn var byggð á tveimur hollenskum síðum sem táknuðu gögn frá aðeins lítill hópur sjúklinga (n=156) á árunum 1990 til 1997 án aðhvarfsgreiningar.32 Að lokum sýndi ein rannsókn gögn um sjúklinga eldri en eða jafnt og 70 ára úr frönsku skránni á árunum 2002 til 2013.63 Þó að þessi rannsókn hafi leitt í ljós að áhættan í ígræðsluhópnum hefði helmingast um níu mánuði samanborið við skilunarhópinn, það var ekki nóg til að vega uppáhættu í tengslum við ígræðslu í tengslum við aðgerðí lok námstímans (36. mánuður).
Kerfisbundin endurskoðun sönnunargagna
92% (n=44/48) rannsókna greindu frá marktækum heildar langtíma (eitt ár eða lengur) lifun ávinnings af ígræðslu samanborið við skilun. Þrjátíu og ein af þessum 44 rannsóknum greindi frá leiðréttu hættuhlutfalli fyrir dánartíðni af öllum orsökum (áhættuhlutfallsbil 0.18-0.73; 95% öryggisbil 0.08 til 0.96). Átta rannsóknir greindu frá leiðréttri áhættu á aðskildum tímabilum,25 26 30 34 38 53 59 63, og allar komust að því að dánaráhætta hjá ígræðsluþegum var marktækt meiri en hjá sjúklingum í skilun á biðlista strax eftir ígræðslu (áhættuhlutfall 1.3-17.7 kl. 0-30 dagar; 1.5-4.8 á 0-3 mánuðum). Hins vegar, í öllum átta rannsóknunum, var aukin dánaráhætta sem rekja má til áhættuþátta fyrir og eftir aðgerð, að lokum jafnuð upp og eftir eitt ár var dánaráhættan marktækt minni hjá ígræðsluþegum (áhættuhlutfall 0.19-0.49). Fjórtán af 44 rannsóknum greindu frá leiðréttum hlutfallslegum hættum lagskipt eftir tegund gjafa. Í öllum tilfellum, þar sem viðkomandi samanburður var tiltækur, greindu rannsóknir frá því að ígræðsla lifandi gjafa veitti meiri lifun en ígræðslu látinna gjafa, 31 35 45 49 55 59 60 61 63 gjöfum með stöðluðum viðmiðum umfram gjafa með útvíkkuðum viðmiðum,41 47 55 60 69 og loks lifrarbólgu C veiru seróneikvæðum yfir lifrarbólgu C veiru sermisjákvæða gjafaígræðslu.37 65 Ítarlegt
Niðurstöðugögn með leiðréttum hættuhlutföllum fyrir hverja rannsókn og stratum er að finna í viðbótartöflu D. Ávinningur fannst hjá öllum fullorðnum eldri en eða jafnt og 18 ára, eldri fullorðnum (Stærri en eða jafn og 60,24 28 29 38 47 66 67 meiri en eða jafnt og 65,28 55 58 61 og meira en eða jafnt og 7045 50 62), og íbúahópar með offitu (líkamsþyngdarstuðull hærri en eða jafnt og 30),35 sykursýki sem fylgisjúkdómur,43 44 58 altækur sclerosis, 39 útlæga slagæðasjúkdómar,43 60 og sjúklingar sem eru sermisjákvæðir fyrir lifrarbólgu C veiru.65
Meta-greining
Af 18 rannsóknum sem teknar voru með í safngreiningunni, sýndu 11 rannsóknir aðlöguð aðhvarfslíkön sem skýrðu frá bæði áhættu (hættuhlutfalli eða hlutfallslegri áhættu) og nákvæmni (staðlað skekkju, P-gildi eða öryggisbil).30 31 34 36 42 50 61 62 64 66 67 Hættuhlutföll voru ekki greint beint frá í sjö rannsóknum og var framreiknað út frá Kaplan-Meier lifunarferlum sem greint var frá. Á heildina litið sýndi samanlagða matið að ígræðsla tengdist 55% minni hættu á langtímadánartíðni hjá sjúklingum meðnýrnabilunsamanborið við skilun (áhættuhlutfall 0.45,
95% öryggisbil 0.39 til 0.54; P<0.001), as shown in fig 2. Heterogeneity was significant by the Q statistic (405, df=19; P<0.01) and by I2 (95.3%; P<0.01).
Undirhópagreiningar
Til að kanna umtalsverðan ólíkleika, skiptum við rannsóknum eftir landfræðilegu svæði (heimsálfu; mynd 2), tegund gjafa (lifandi á móti látnum; mynd 3) og íbúagerð (almennt á móti aldri Stærri en eða jafnt og 60 ár; mynd 4). Samanlagt áhættuhlutfall fyrir langtímadánartíðni af öllum orsökum fyrir ígræðsluhópinn, samanborið við skilunarhópinn, var lægst í Eyjaálfu (n=1; hættuhlutfall 0.19, {{11} }.17 til 0.22), á eftir Norður-Ameríku (n=2; 0.34, 0.22 til 0.53; Cochran Q tölfræði 2.81, P{ {22}}.09; I2=64.4%, P<0.01) and Europe (n=13; 0.49, 0.40 to 0.60; Cochran Q statistic 131.87,
P<0.01; I2=90.1%, P<0.01), which were comparable.
Hins vegar var niðurstaðan á milli þessara tveggja aðferða ekki tölfræðilega ólík í Suður-Ameríku (n{{0}}; 0.67, 0.33 til 1.35; Cochran Q tölfræði=29.2, P<0.01; I2=93.2%, P<0.01). Although subgroup analyses by continent helped to explain some of the heterogeneity, it remained largely significant. Stratification by donor type showed living donor transplantation to have a
minni langtímadánaráhætta samanborið við ígræðslu látinna gjafa, með hættuhlutföllin 0.30 (0.23 til 0.39) og {{9} }.45 (0.38 til 0.55), í sömu röð. Hins vegar var niðurstaðan ekki marktæk vegna skarast öryggisbils og aðeins einni rannsókn sem lagði til gögn um lifandi gjafaígræðslu. Ennfremur var ekki hægt að gera grein fyrir þessari greiningu
fyrir veruleg misleitni til staðar. Að lokum sýndi lagskipting eftir þýðistegundum svipaða þróun og fyrri undirhópagreiningar, með bæði almennt (hættuhlutfall {{0}}.47, 0.38 til 0.59 ) og Stærri en eða jafnt og 60-árahópur (0.42, 0.34 til 0.53) sem sýnir að ígræðsla hefur minni dánartíðni í för með sér samanborið við skilun; hins vegar tókst lagskipting ekki að skýra orsök hins marktæka misleitni.
Mynd 2|Skógarreitur yfir hættuhlutföll (með 95% öryggisbili (CI)) fyrir ígræðslu á móti skilun á biðlista, lagskipt eftir landfræðilegum svæðum. Hættuhlutfall lnHR=log; seHR=staðlað villuáhættuhlutfall
