Alvarlegur bráður nýrnasjúkdómur er tengdur verri nýrnaárangri hjá sjúklingum með bráða nýrnaskaða Ⅳ

Umræða

Í langtíma eftirfylgnirannsókn okkar þar sem 4741 AKI sjúklingar tóku þátt, voru allir sjúklingarnir taldir vera með AKD samkvæmt núverandi KDIGO samstöðu15. Í bæði lægri grunnlínu eGFR hópnum og hærri grunnlínu eGFR hópnum voru meira en 50% sjúklinganna með stig 1–3 AKD. Hræðilega há tíðni alvarlegra AKD samsvarar fyrri rannsóknum. Í fjölsetra afturskyggnri hóprannsókn sem gerð var af Xiao o.fl., þróuðu 53,17% (1359/2556) AKI sjúklinganna AKD16. Í einni miðstöð 10-árs eftirfylgnirannsókn Nagata o.fl., voru AKD sjúklingar 66,8% allra AKI sjúklinga14. Þrátt fyrir að skilgreining á AKD hafi verið lögð til í KDIGO AKI leiðbeiningunum árið 2012, hafa takmarkaðar upplýsingar verið birtar um klíníska þýðingu AKD7,10,21. KDIGO skilgreiningin á AKD samanstendur af eftirfarandi viðmiðum með sömu tímalínu sem er færri en 3 mánuðir: (1) AKI (samkvæmt AKI), eða (2) GFR<60 mL/ min/1.73 m2 (approximating CKD), or (3) decrease in GFR by> 35%, or increase in SCr by>50% (hröð versnun nýrnabilunar milli AKI og langvinnrar nýrnastarfsemi)12,15. James o.fl. aðskilið sjúklinga með AKD eftir AKI og sjúklinga með AKD án AKI. Eftir 10-árs eftirfylgni af 1-ára svæðishópi sýndu þeir fram á klíníska þýðingu AKD án AKI. Sérstaklega, samanborið við sjúklinga án nýrnasjúkdóms, voru þeir með AKD án AKI í meiri hættu á dánartíðni, ESKD og þróun eða versnun CKD10. Hins vegar fjallaði þessi rannsókn sem tók til afturskyggnrar hóps ekki á alvarleika AKI og eftir AKI AKD, og ​​þar af leiðandi gat hún ekki veitt upplýsingar um áhættulagskiptingu meðal AKI sjúklinga. Í nýlegri samanburðargreiningu See o.fl., meðal allra 36.118 fullorðinna á sjúkrahúsi með grunnlínu eGFR meira en eða jafnt og 60 ml/mín/1,73 m2, voru AKI, AKD með AKI og AKD án AKI allir tengdir verra nýrum niðurstöður og meiri dánartíðni11. Athyglisvert er að í samræmi við niðurstöður okkar kom í ljós að fjölbreytileg Cox aðhvarfsgreining á hættu á MAKEs komst að því að hættuhlutföllin fyrir MAKE af AKI hópnum einum og AKD með AKI (eftir-AKI AKD) hópnum voru mjög aðskilin, sem getur táknað verulega mismunandi áhættu á milli hóparnir tveir [AKI einn, HR 1,52 (95% CI 1,35–1,72) VS AKD með AKI, HR 2,51 (95% CI 2,16–2,91)]. Í þessari rannsókn sönnuðum við ennfremur að eftir AKI AKD tengdist verri klínískum útkomum, ekki aðeins hjá fullorðnum á sjúkrahúsi með grunnlínu eGFR Stærra en eða jafnt og 60 ml/mín/1,73 m2 heldur einnig hjá þeim sem voru með grunnlínu eGFR<60 mL/min/1.73 m2 (lower baseline eGFR group) across all clinical settings (all EMR data in our analysis comprised data from hospitalized patients and outpatient clinic patients). Different stages of post-AKI AKD have diverse clinical outcomes. Notably, international experts have achieved a consensus regarding AKD staging2, recommending a clinical classification based on SCr data. The criteria of post-AKI AKD stages are congruent with the KDIGO guidelines on AKI stages. Chen et al. studied a cohort of patients on extracorporeal membrane oxygenation and observed that AKD stages were independent risk factors for mortality22. In the present study, we further delineated the prognostic effects of different AKD stages related to various MAKEs. Regarding MAKEs at 1 year, a more severe AKD stage was noted to be associated with worse kidney outcomes. Moreover, the risk of 1-year MAKEs seemed to increase in direct proportion to the AKD stage. AKD was also associated with an increased risk of in-hospital mortality, both in the lower baseline eGFR and the higher baseline eGFR groups.

NÝ JURT TIL AÐ LÆKNA NÝRASJÚKKI

Mynd 3. Leiðréttar líkur á meiriháttar aukaverkun nýrna við 1-ár eftirfylgni í eGFR hópi með lægri grunnlínu. Líkur á meiriháttar skaðlegum nýrnatilvikum lagskipt eftir alvarlegasta stigi AKD á milli 7–90 dögum eftir, samkvæmt 16. ráðleggingum 16th Acute Disease Quality Initiative (ADQI), í neðri grunnlínu eGFR hópnum. Leiðrétt líkindahlutföll (punktar) og 95% CI (línur) voru reiknuð út með því að nota logistic regression, þar sem viðmiðunarflokkurinn var sjúklingar sem voru á AKD-stigi 0. Logistic regression var leiðrétt fyrir aldri, kyni, háþrýstingi, hjartasjúkdómum, sykursýki, blóðleysi, heila- og æðasjúkdómum, krabbameini, langvinna lungnateppu og meltingarfærasjúkdómum. Klínísk þýðing kom fram þegar borin voru saman AKD stig 1–3 á móti stigi 0. AKD bráð nýrnasjúkdómur, AKI bráður nýrnaskaði, eGFR áætlað gaukulsíunarhraði, langvinn lungnateppa með langvinnri lungnateppu.

NÝ JURT TIL LÆKUNAR Á NÝRASJÚKKI

samkvæmt ráðleggingum 16th Acute Disease Quality Initiative (ADQI), í eGFR hópnum með hærri grunnlínu. Leiðrétt líkindahlutföll (punktar) og 95% CI (línur) voru reiknuð út með því að nota logistic regression, þar sem viðmiðunarflokkurinn var sjúklingar sem voru á AKD stigi 0. Logistic regression var leiðrétt fyrir aldri, kyni, háþrýstingi, hjartasjúkdómum, sykursýki, blóðleysi, heila- og æðasjúkdómum, krabbameini, langvinna lungnateppu og meltingarfærasjúkdómum. Klínísk þýðing kom fram þegar AKD stig 1–3 voru borin saman á móti stigum 0. AKD bráður nýrnasjúkdómur, AKI bráður nýrnaskaði, eGFR áætlað gaukulsíunarhraði, langvinn lungnateppa, langvinn lungnateppa.

Í samanburði viðAKD stig 0 hópur(SCr fer aftur í lægra en 1.5-falt grunngildi á milli 7 og 90 dögum eftir AKI), hópurinn með öll önnur AKD stig (AKD stig 1, 2 og 3) var með meiri líkur á lækkun eGFR meira en 35% eftir 90 daga eftir AKI. Þar að auki, ekki bata á vanstarfsemi nýrna innan 7-90 dögum eftir AKI spáði sanngjarnt fyrir um viðvarandi nýrnaskemmdir lengur en 90 dögum eftir AKI og þróun eða versnun CKD. Heung o.fl. gerði afturskyggna rannsókn með því að nota stóran stjórnunargagnagrunn yfir heilbrigðiskerfi vopnahlésdaga, sem leiddi einnig í ljós að viðvarandi hækkuð SCr eftir AKI tengdist þróun CKD innan 1 árs, óháð alvarleika AKI23. Varðandi upphaf KRT voru aðeins sjúklingar með AKD stig 2 og 3 í meiri hættu á að þurfa KRT. Einnig kom fram að aðeins AKD stig 3 tengdist langvarandi skilun. Þessi niðurstaða gefur einmitt til kynna að AKD stigin ættu að vera í samræmi við AKI stigin, þar sem eitt af forsendum 3. stigs AKI er „skilunarþörf AKI (AKI-D)“. Þessi rannsókn staðfestir að stig 3 AKD er líklegt til að þróast í "skilunarþarf AKD (AKD-D)". Þess vegna ætti að flokka sjúklinga með AKD með annaðhvort „SCr aukin í meira en 3-föld SCr í grunnlínu“ eða „óleyst háð skilun“ sem með AKD á 3. stigi (AKD-3). Það eru nokkrar takmarkanir í rannsókn okkar. Í fyrsta lagi, í reiknirit okkar fyrir skilgreiningu á bráðum nýrnaskaða (AKI) (mynd S1), samþykktum við NHS England AKI reikniritið og notuðum tvær aðferðir til að skilgreina grunnlínu SCr. Við leituðum fyrst að lægsta SCr innan 0–7 dögum fyrir vísitölu SCr sem grunnlínu. Ef slík grunnlína SCr var ekki tiltæk, leituðum við þá miðgildi allra tiltækra SCr gagna innan 8-365 daga frá vísitölunni sem viðmiðunar SCr. Mismunandi skilgreiningar á grunnlínu SCr geta leitt til hærra eða lægra tíðni AKI greiningar24. Hins vegar hafa fyrri rannsóknir staðfest styrkleika slíks reiknirit25,26. AKI atburðir skilgreindir af NHS Englandi AKI reikniritinu gætu einnig verið notaðir sem gulls ígildi í vélanámsspárannsókninni27. Í öðru lagi náðum við hámarks SCr gildi á milli 7 og 90 daga eftir AKI fyrir AKD stigun. Innan þessa tímabils eftir AKI gæti AKI bati og mörg AKI köst átt sér stað. Einnig gæti skilun haft áhrif á SCr gildið á tímabilinu eftir AKI. Hins vegar, hvort sem endurtekið AKI eða mjög hátt SCr fyrir skilun getur allt talist „ekki bata“ á tímabilinu eftir AKI. Alvarleg AKD (AKD stig 1–3) af SCr táknar enn viðvarandi eða versnun nýrnabilunar í kjölfar AKI. Í þriðja lagi höfðu margir sjúklingar með AKI engin SCr gögn á milli 7 og 90 dögum eftir AKI til að skilgreina og stiga AKD. Hlutfall gagna sem vantaði á þessu tímabili var áberandi hátt, eða um það bil 43% (3781 sjúklingur af 8718 sjúklingum). Skortur á eftirfylgni SCr gögnum gæti verið rakin til snemms dánartíðni, snemms bata frá AKI og líklega ómeðvitund um tilvik og mikilvægi AKI. Nýleg greining Wu o.fl. í Taívan leiddi í ljós að aðeins 37% sjúklinga með skilunarþörf AKI (AKI-D) sem voru vandir af skilun fengu eftirfylgni við nýrnalækni á AKD tímabilinu28. AKI rafræn viðvörunarkerfi (AKI eAlert)29–31, gætu aukið vitundina um AKI auðveldað eftirfylgni SCr gagnaframleiðslu og hjálpað til við að draga úr sjúkrahúsdvöl þegar það er tengt við umönnunarbúnt32. Tekið hefur verið fram að próteinmiga sé sjálfstæður áhættuþáttur til að spá fyrir um þróun og alvarleika AKI meðal skurð- og sjúkrahússjúklinga 33–37. Nýlega hafa Hsu o.fl. sýndi fram á mikilvægi post-AKI próteinmigu í fjölsetra, framsýnni hóprannsókn á sjúklingum með AKI, þar sem hærra post-AKI þvagalbúmín-til-kreatínín hlutfall (ACR) var tengt hröðu framvindu nýrnasjúkdóms7. Sérstaklega, eftir aðlögun fyrir ACR og hefðbundnum klínískum nýrnasjúkdómsáhættuþáttum, sást ekki að AKI stig tengdust óháðum klínískum niðurstöðum. Í langtíma eftirfylgnirannsókn okkar voru upplýsingar um próteinmigu í upphafi aðeins tiltækar fyrir um það bil 18% sjúklinga með AKI. Þess vegna er hvorki hægt að nota prótein ría sem grunnlínueiginleika til að skilgreina langvinn nýrnasjúkdóm eða klíníska spá fyrir framvindu nýrnasjúkdóms. Varðandi alvarleika nýrnasjúkdóms, þ.e. stiga eftir AKI AKD, sá rannsóknin sem hér um ræðir marktæk tengsl milli mismunandi AKD stiga og ýmissa skaðlegra klínískra niðurstaðna. Ennfremur kom fram að alvarlegri stig AKD tengdust meiri hættu á dánartíðni á sjúkrahúsum, framgangi nýrnasjúkdóms og þörf fyrir skilun. Í öðru lagi leyfa staðbundnar reglugerðir ekki tengingu gagnagrunns okkar á einum spítala við rannsóknargagnagrunn sjúkratrygginga (NHIRD). Þess vegna gætu ákveðnar klínískar aukaverkanir hafa átt sér stað á öðru sjúkrahúsi án þess að vera skráðar í heilbrigðisupplýsingakerfi okkar. Að lokum, eftir AKI, komumst við að því að AKD stig 1-3 voru algeng meðal AKI sjúklinga. Post-AKI AKD tengist aukinni hættu á lækkun eGFR, þörf fyrir KRT og dánartíðni á sjúkrahúsum hjá sjúklingum með lægri og hærri grunnlínu eGFR. Þar að auki tengist AKD meiri hættu á að þurfa langvarandi skilun meðal sjúklinga með grunnlínu eGFR<60 mL/min/1.73 m2. Therefore, timely intervention with an intensifed care program shall be established and embedded into the health care system to stop the AKI-AKD-CKD continuum.

Aðgengi gagna

Gögnin sem liggja til grundvallar þessari grein verða miðlað til samsvarandi höfundar ef sanngjarnt er óskað eftir því.

Móttekið: 5. október 2021; Samþykkt: 9. mars 2022