Áhættuþættir fyrir framgang langvinns nýrnasjúkdóms: Rannsókn á fyrir kynþroska börnum

3 | NIÐURSTÖÐUR

Hundrað tuttugu og fimm börn voru með í rannsókninni. Eiginleikar sjúklinga eru sýndir í töflu 1 og aðgreindir í sjúklinga með annaðhvort gauklasjúkdóm. Meirihluti sjúklinganna (90, 72%) voru svartir Afríkubúar og flestir voru yngri en 7 ára þegar þeir komu inn. Tæplega tvöfalt fleiri sjúkdómar sem ekki voru gaukla (81) en gauklasjúkdómar (44). Börn með sjúkdóma sem ekki voru í augnhimnu voru yngri, meirihluti karlkyns og líklegri til að vera með alvarlega vaxtarskerðingu. Háþrýstingur hafði verið meðhöndlaður með ýmsum samsetningum af CCB, beta-blokkum og ACE-hemlum. Við komu fengu 40 sjúklingar (32%) ACEi og við brottför 18 sjúklingar (14%). Enginn sjúklinganna hafði náð kynþroskavexti á rannsóknartímabilinu og aðeins fáir höfðu náð Tanner stigi 2 þroska. Enginn hafði komist lengra en 2. stig, óháð aldri. Fylgst var með sjúklingum í 3,1 (IQR=1.8–6) ár að meðaltali.

SMELLTU HÉR TIL AÐ FÁ CISTANCHE FYRIRGLOMERULAR EÐA NON-GLOMERULAR Sjúkdómur

Ófullnægjandi gögn fengust fyrir blóðsýringu (n 3) og próteinmigu (n 4). (Tafla 1 og 2). Þetta er 0,93% af klínískum og lífefnafræðilegum gagnasöfnum.

Tæplega þriðjungur (31%) sjúklinga var frá dreifbýli og 14% frá fátækum þéttbýlisstöðum. Fjölskyldan hafði engar stöðugar tekjur í 18% tilvika. Verulegur hluti fjölskyldna var háður félagslegum styrkjum. Ferðatími á nýrnalækningastofu var meira en 4 klst fyrir 35% sjúklinganna. Aðeins 37% sjúklinga voru fluttir á heilsugæslustöðina í einkaflutningum. Þessir þættir voru ábyrgir fyrir nokkrum vandamálum við eftirfylgni og meðferðarsamræmi.

Þegar rannsókninni var hætt voru 42 (34%) sjúklinganna komnir á 5. lungnakrabbameinsstig. Klínísk gögn og rannsóknarstofugögn og tengsl þeirra við versnun á 5. lungnakrabbameinsstig eru sýnd í töflu 2. Þetta sýnir hlutfall sjúklinga með hver áhættuþáttur sem þróaðist í nýrnabilun. Einþáttagreining sýndi að próteinmigu og gauklasjúkdómur voru marktækur og sjúkdómur á stigi 4 lítillega í tengslum við versnun. Af breytanlegum klínískum afleiðingum langvinnrar nýrnasjúkdóms náðu blóðleysi, sýrublóðsýring og háþrýstingur ekki tölfræðilega mikilvægi sem áhættuþættir fyrir versnun en próteinmigu. Efnaskiptablóðsýring var til staðar við inngöngu hjá 13 af 15 börnum með sjúkdóm sem ekki var gauklasjúkdómur sem náðu endapunkti, en þetta náði heldur ekki tölfræðilegri marktekt (bls.2). Undirgreining á kynlífi sjúklinga leiddi í ljós að stúlkur höfðu náð endapunkti tölfræðilega fyrr en drengir.

Fjölþátta aðhvarfsgreining sýndi að próteinmigu, 4. langvinn nýrnasjúkdómur og gauklasjúkdómur voru óháðir spár um framvindu til nýrnabilunar (tafla 3).

Miðgildi lifunartíma nýrnastarfsemi fyrir alla sjúklinga var 10,8 ár. Lifunartími nýrna og hættuhlutföll fyrir hvern áhættuþátt eru sýnd í töflu 4. Þetta sýnir miðgildi lifunartíma hvers áhættuflokks. Í þessari greiningu var gauklasjúkdómur, próteinmiga og kynlíf kvenna marktækt og blóðleysi var lélegt, sem spáði fyrir um styttri lifunartíma nýrna. Þetta er sýnt fyrir þrjá þætti með Kaplan-Meier ferlum á mynd 1. Blóðsýring og háþrýstingur voru ekki marktækt tengd tímanum fram að nýrnabilun. Fjölbreytu aðhvarf sýndi að próteinmigu, 4. langvinn nýrnasjúkdómur og gauklasjúkdómur voru óháðir spár um fyrri nýrnabilun. Kynlíf kvenna var lítið fyrirspár (tafla 5).

Hraði lækkunar á GFR allra sjúklinga meðan á heildareftirfylgdinni stóð var reiknuð út sem árleg lækkun fyrir gauklasjúkdóma og sjúkdóma utan gaukla. Lækkun um meira en 5 ml/mín./1,73 m2/ári kom fram hjá 82% sjúklinga með gaukla samanborið við 5% með sjúkdóma án gaukla. Fjörutíu og átta (38%) sjúklinganna höfðu lækkun á GFR um<1 mL/min/1.73m2 /year over the study period, mostly children with non-glomerular disorders. The median GFR decline was more pronounced in patients with glomerular disorders (16.8 [IQR = 9.5–26.2]) than in patients with non-glomerular disorders (1.32 [IQR =
3.43-3.86] mL/min/1.73 m2 /year). The excessive decline in patients with glomerular disease may, however, be due to skewed distribution, with a data skewness coefficient of
1.27.

4|UMRÆÐA

Í þessari rannsókn voru tengsl breytu sem tengjast framgangi langvinnrar nýrnasjúkdóms könnuð hjá börnum fyrir kynþroska vegna tilgátunnar um að breytur gætu haft áhrif á lífeðlisfræðileg áhrif kynþroska. Skerðing á nýrnastarfsemi á unglingsárum er fyrirbæri sem nýrnalæknar á börnum þekkja. Ástæðurnar eru óvissar og ekki vel rannsakaðar.13,14 Skynsamlega skýringin á framvindu er aukið vinnuálag sem aukið líkamlegt magn kynþroska, þ. Af þessum ástæðum þótti gagnlegt að kanna þætti sem tengjast framgangi langvinnrar nýrnasjúkdóms sem ekki tengdust skaðlegum áhrifum kynþroska.

MYND 1 Kaplan-Meier ferlar yfir nýrnalifun sem bera saman gauklasjúkdóma og sjúkdóma sem ekki eru glomerular í A, sem sýnir áhrif próteinmigu í B og CKD stigi 4 í C, og fyrir alla sjúklinga í D

Rannsóknir á framgangi langvinnrar nýrnasjúkdóms hjá börnum ná undantekningarlaust til unglinga og einstaklinga eftir unglingsaldri, en ekkert barnanna í þessari rannsókn hafði náð kynþroska á eftirfylgnitímabilinu. Sumir spáþættir framfara í þessari rannsókn voru svipaðir og í öðrum rannsóknum á börnum. Próteinmigu og gauklasjúkdómur er stöðugt sagður vera sterkur forspárþáttur í öllum rannsóknum,18 og það var staðfest hjá þeim fyrir kynþroskabörnum sem rannsökuð voru hér. Sumar framfarabreytur sem greint var frá sem marktækar í öðrum rannsóknum voru hins vegar fjarverandi hjá einstaklingum okkar. Í nokkrum rannsóknum á börnum hefur verið greint frá því að háþrýstingur sé marktækur forspárþáttur um versnun. ESCAPE rannsóknin, sem náði til barna allt að 18 ára, sýndi fram á að strangt blóðþrýstingseftirlit var gagnlegt til að hægja á framgangi langvinnrar nýrnasjúkdóms hjá börnum.9 Skýrsla Warady o.fl. sýndi einnig fram á þetta: háþrýstingur tengdist 67% styttri tíma í samsettan endapunkt nýrnastarfsemi.8 Hins vegar náði þessi rannsókn til barna upp að 16 ára aldri, með meðalaldur 11 ára hjá börnum með sjúkdóma sem ekki voru með gaukla, og 15 ára með gauklasjúkdóm. Í skýrslu frá North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) skránni komust börn með háþrýsting á 5. lungnasjúkdómsstig tveimur árum fyrr en börn sem ekki voru með háþrýsting.10 Í þessum rannsóknum voru börn fyrir kynþroska ekki flokkuð eða greind sérstaklega. Í núverandi rannsókn voru 69 börn (55%) með háþrýsting við framsetningu, en þetta tengdist ekki marktækt framvindu langvinnrar nýrnasjúkdóms að endapunkti.

Blóðleysi er algeng afleiðing langvinnrar nýrnasjúkdóms. Greint hefur verið frá því í fjölmörgum rannsóknum að það tengist versnun.7,8,18 Meðhöndlun blóðleysis hjá börnum sem ekki eru í skilun er erfið og síður en svo fullnægjandi. Hins vegar var lítil breyting á tíðni blóðleysis meðan á þessari rannsókn stóð. Sextíu og tveir (49,6%) sjúklinga okkar voru með blóðleysi við komu og 59 (47,2%) við uppsögn. Blóðleysi var ekki marktækt tengt framvindu að endapunkti.

Framsetning sjúklinga með langt genginn sjúkdóm var fyrirsjáanlega tengd versnun. Þetta hefur verið sýnt fram á í öðrum rannsóknum.1,7,10,14 Það var staðfest í þessari rannsókn, þar sem sjúklingar með 4. stigs langvinnan nýrnasjúkdóm við komu höfðu líkindahlutfallið 6,95 til að ná endapunkti.

Stöðugt hefur verið sýnt fram á að próteinmigu sé marktækur spá fyrir framgang langvinnrar nýrnasjúkdóms hjá fullorðnum sem og rannsóknum á börnum,11,12,18, sérstaklega hjá sjúklingum með gauklasjúkdóma sem eru einnig í meiri hættu á að fá háþrýsting. Frá CKiD hópnum greindu Wong o.fl. frá því að sjúklingar með gauklasjúkdóma sem valda langvinnri lungnateppu væru með UPCR gildi sem voru að meðaltali 140% hærri en hjá sjúklingum með orsök án gaukla. og hraða framfara. Hröð versnun á sér stað venjulega hjá unglingahópnum þar sem einnig er hærri tíðni gauklabólgu. Próteinmigu og gauklaraskanir sem spá fyrir framvindu langvinnrar nýrnasjúkdóms eru staðfestar í þessari rannsókn á börnum fyrir kynþroska. Þessir tveir þættir virðast því hafa áhrif á framgang skertrar nýrnastarfsemi óháð áhrifum kynþroska.

Greint er frá því að efnaskiptablóðsýring tengist versnun langvinnrar nýrnasjúkdóms.8,19 Harambat et al flokkuðu blóðsýringu í þrjú stig hjá stórum hópi barna. Bíkarbónatmagn af<18 mmol/L were associated with a significantly greater risk of progression than levels of <22 mmol/L.20 The study population subjects had a median age of 12.3 years, unlike the prepubertal children in the current study.

Samanburðargreining á nýrnalifun hjá drengjum og stúlkum var gerð vegna hægari framvindu langvinnrar nýrnabilunar hjá konum.21 Í CKiD rannsókninni á börnum á öllum aldri þróaðist nýrnasjúkdómur hraðar hjá drengjum en stúlkum.8 Í okkar árgangi hins vegar , stúlkur voru líklegri til að ná CKD stigi 5 en strákar. Þetta bendir til þess að lífeðlisfræðilegar breytingar á kynþroska og eftir kynþroska hafi mismunandi áhrif á framgang langvinnrar nýrnasjúkdóms hjá drengjum og stúlkum.

Eftir því sem við best vitum hefur engin rannsókn eingöngu verið birt um framgang langvinnrar nýrnasjúkdóms hjá börnum á undan kynþroska. Sumar rannsóknir hafa bent til framfara í þessum hópi barna.13,14 Mitsnefes o.fl. báru saman ákveðna aldurshópa barna með langvinnan nýrnasjúkdóm og komust að því að börn á aldrinum 6–12 ára og 13–17 ára þróuðust verulega hraðar en börn á aldrinum 2–5 ára. ár.10 Í skýrslu frá NAPRTCS kom í ljós að börn á aldrinum 2–5 ára og börn á aldrinum 6–12 ára voru með áhættuhlutfall undir 1 fyrir framgang langvinnrar nýrnasjúkdóms.7 Þessar niðurstöður benda til þess að langvinn nýrnasjúkdómur hjá yngri börnum versni hægar en hjá kynþroska og eldri börnum. Samt sem áður var uppbygging þessarar rannsóknar frábrugðin þeim sem vitnað er í að því leyti að við slepptum aðeins fyrir kynþroska börn og tölfræðileg greining beindist að þessum hópi einum. Svo virðist sem nokkrir algengir áhættuþættir fyrir framgang langvinnrar nýrnasjúkdóms sem greint var frá í rannsóknum, þar á meðal eldri börn, séu fjarverandi hjá börnum fyrir kynþroska.

Skortur á háþrýstingi og blóðleysi sem áhættuþættir fyrir framvindu að endapunkti hjá einstaklingum okkar kemur á óvart. Það geta verið lífeðlisfræðilegar skýringar eins og í eðli slagæða og rauðkornamyndunar á þessum aldri. Auk þess voru börnin yngri og því útsett fyrir áhrifum langvinnrar nýrnasjúkdóms í skemmri tíma. Mögulegar langvarandi hjarta- og æðaafleiðingar blóðleysis og háþrýstings höfðu ekki enn þróast

Af þeim breytum sem höfðu áhrif á framgang langvinnrar nýrnasjúkdóms í þessari rannsókn eru gauklaraskanir og framsetning með langt genginn sjúkdóm óbreytanleg. Próteinmigu, sem er hægt að breyta, var meðhöndlað með ACEi. Þó að áhrif ACEis á próteinmigu, sérstaklega hjá börnum í Afríku, séu óþekkt, var próteinmigu engu að síður marktækur forspárþáttur um framvindu í þessari rannsókn. Staðfesting á þessu breytanlega ástandi sem áhættuþátt fyrir versnun gæti verið vegna þess að jákvæð áhrif ACEis á próteinmigu geta verið hverfandi.22

Þessi rannsókn hefur takmarkanir. Börnunum var ekki fylgt eftir í gegnum kynþroska til að fylgjast með áhrifum á framgang langvinnrar nýrnasjúkdóms. Rannsóknin náði heldur ekki til samanburðarhóps barna eftir kynþroska.

Eins og með allar gagnagrunnsrannsóknir vantaði nokkur gögn, þó það hafi verið í lágmarki í þessari rannsókn (<1%). A decided strength of this study is that all patient care and data recording were under the direct care of two pediatric nephrologists at all times.

Rannsóknin var gerð í þróunarlandi og því voru nokkrar skipulagsfræðilegar áskoranir. Vegna mikillar vegalengda misstu sjúklingar stundum af stefnumótum og þvagsýni voru ekki alltaf úr tæmingarsöfnun snemma á morgnana. Ávísuð lyf voru stundum ekki fáanleg. Þessir þættir gætu hafa stuðlað að hraða framvindu langvinnrar nýrnasjúkdóms í þessum hópi.

Þessi rannsókn metnar aðeins breytur sem voru til staðar við ráðninguna og tók því ekki tillit til áhrifa síðari meðferðar eins og háþrýstings. Við teljum hins vegar að niðurstöður okkar séu haldbærar vegna þess að sjúklingum var stjórnað samkvæmt leiðbeiningum KDIGO. Nokkrar af tilvitnuðum rannsóknum notuðu svipaða hönnun.7,8,16

Eins og með margar klínískar rannsóknir af þessu tagi, þjáist okkar af notkun áætlaðs GFR sem byggist eingöngu á Schwartz formúlunni við rúmið, frekar en CKidU25. Þetta var gert í þágu einsleitni og vegna þess að Cystatin C er ekki fáanlegt á rannsóknarstofum ríkisins í Suður-Afríku. Auk þess geta kreatínínmælingar í sermi verið ósamræmi milli rannsóknarstofa. Hins vegar er nokkur einsleitni í þessari rannsókn þar sem aðeins tvær rannsóknarstofur sáu um rannsóknarstofurannsóknir.

5|NIÐURSTAÐA

Framgangur langvinnrar nýrnabilunar í nýrnabilun getur verið mismunandi hjá fullorðnum, unglingum og ungum börnum. Þessi rannsókn lagði mat á áhættuþætti fyrir versnun hjá börnum fyrir kynþroska. Tilvist algengra breytanlegra vísbendinga um framgang langvinnrar nýrnasjúkdóms eins og háþrýstings, blóðleysis og sýrublóðsýringar við upphafsmat voru ekki fyrirsjáanlegir fyrir framvindu í ESKD hjá börnum sem ekki höfðu náð kynþroska. Einungis gauklasjúkdómur, próteinmigu og 4. stigs langvinn nýrnasjúkdómur voru óháðir spár í þessum hópi. Skortur á áhrifum breytanlegra þátta á framgang langvinnrar nýrnasjúkdóms í þessari rannsókn bendir til þess að fleiri rannsóknir á undirliggjandi meinafræðilegum ferlum hjá fyrir kynþroska börn geti leitt í ljós markmið sem eru tækari til meðferðar.

HEIMILDIR

1. Furth SL, Abraham AG. Jerry-Fluker o.fl. Efnaskiptafrávik, áhættuþættir hjarta- og æðasjúkdóma og lækkun GFR hjá börnum með langvinnan nýrnasjúkdóm. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(9):2132-2140. doi:10.2215/CJN.07100810

2. Collins AJ, Foley RN, Herzog C, o.fl. Bandarísk nýrnagagnakerfi 2008 árleg gagnaskýrsla. Am J Kidney Dis. 2008;53(1 viðbót):S1-S374. doi:10.1053/j.ajkd.2008.10.005

3. Warady BA, Chadha V. Langvinn nýrnasjúkdómur hjá börnum: hnattrænt sjónarhorn. Barnalæknir Nephrol. 2007;22(12):1999-2009. doi:10.1007/ s00467-006-0410-1

4. Ashuntantang G, Osafo C, Olowu WA, o.fl. Niðurstöður hjá fullorðnum og börnum með nýrnasjúkdóm á lokastigi sem þarfnast skilunar í Afríku sunnan Sahara: kerfisbundin endurskoðun. Lancet Glob Health. 2017;5(4): e408-e417. doi:10.1016/S2214-109X(17)30057-8

5. Ardissino G, Daccò V, Testa S, o.fl. Faraldsfræði langvinnrar nýrnabilunar hjá börnum: gögn frá ItalKid verkefninu. Barnalækningar. 2003; 111(4 Pt 1):e382-e387. doi:10.1542/peds.111.4.e382

6. Schaefer B, Wühl E. Fræðsluritgerð: framfarir í langvinnum nýrnasjúkdómum og forvarnir. Eur J Pediatr. 2012;171(11):1579- 1588. doi:10.1007/s00431-012-1814-5

7. Staples AO, Greenbaum LA, Smith JM, o.fl. Tengsl milli klínískra áhættuþátta og framvindu langvinns nýrnasjúkdóms hjá börnum. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(12):2172-2179. doi:10.2215/CJN. 07851109

Stuðningsþjónusta Wecistanche - Stærsti útflytjandi cistanche í Kína:

Netfang:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Sími:+86 15292862950

Verslaðu fyrir frekari upplýsingar:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

SMELLTU HÉR TIL AÐ FÁ NÁTTÚRLEGT LÍFFRÆNT CISTANCHE ÚTDRÆT MEÐ 25% ECHINACOSIÐ OG 9% ACTEOSÍÐ VEGNA NÝRASÝKINGAR