Nýrnafrumukrabbamein og nýrnaígræðsla: endurskoðun frásagnar Ⅲ

Skimun fyrir RCC eftir ígræðslu

Það eru engar klínískar rannsóknir á krabbameinsskimun í KTR sem sýna fram á bætta lifun. Þó aðhættu á krabbameinier mikil, svo er samkeppnishættan á dauða sem ekki er krabbamein,útilokar alhæfingarfrákrabbameinsleitarrannsóknirí almennu þýði.29 Nýleg úttekt sýndi fram á misræmi og aðra annmarka á leiðbeiningum um krabbameinsskimun hjá ígræðsluþegum, þar á meðal skortur á klínískum rannsóknum og þátttöku helstu hagsmunaaðila.80 Í endurskoðuninni komu fram ósamræmileg ráðleggingar um að skima fyrir RCC í KTR, með 2002 European Best Practice Guidelines í hag og 2011 Renal Association Clinical Practice Guidelines í óhag við skimun, en 5 aðrar leiðbeiningar gáfu engar skýrar ráðleggingar.

NÝ JURTABÚNAÐUR FYRIR UMHÖUNFYRIR nýrnaígræðsluSJÚKLINGAR

Í 2009 KDIGO leiðbeiningum um klíníska starfshætti fyrir umönnun nýrnaþega er tekið fram að nokkrar stöðvar eru að skima fyrir RCC í KTR án vísbendinga um ávinning af dánartíðni.81 Ennfremur segir KDIGO að skimun muni líklega greina margar óverulegar skemmdir þó að það gæti verið gagnlegt í vissum tilvikum. áhættuhópar eins og KTR með fyrri RCC,tuberous sclerosis, ACKD, ogverkjastillandi nýrnakvilla, and a randomized controlled study is advised.81 A Markov model of ultrasound screening for RCC found minimal survival benefit, that is, only 2 deaths avoided from RCC per 1000 KTRs screened annually for 62 y, at an incremental cost-effectiveness ratio of >$300.000 á hvert líf sem sparast.82 Að lokum má segja að í flestum KTR er fátt sem styður skimun fyrir RCC.

MYND 3. Yfirlit yfir tillögur. Vinsamlegast skoðaðu töflu 3 fyrir nánari upplýsingar

Meðferð á RCC í KTR

Engar sérstakar leiðbeiningar eru til um mat eða meðferð á æxlum í nýrnaígræðslu eða RCC í KTR.83 Í reynd eru meðferðaraðferðir sem lýst er fyrir almenning notaðar eins lengi og við á með nokkrum breytingum. Staðbundið RCC í óvirkum innfæddum nýrum er oft meðhöndlað með nýrnabrottnámi, en fyrir staðbundið RCC í óhlutbundinni ígræðslu lýsa nokkrar tilfellaskýrslur árangursríkar nýrnasparandi skurðaðgerð eða brottnámsmeðferð. 163 sjúklingar, aðallega tærfrumukrabbamein (46%) eða papillary RCC (42%).2 Meirihluti þeirra var meðhöndluð með hluta nýranám (68%), færri með ósamgena ígræðslu (19%), geislatíðni brottnám (10%) og kryoablation. (2%). Endurkoma krabbameins eftir hluta nýrnabrottnám var 3,6% eftir 3,1 ár, sem er svipað og hjá sjúklingum sem ekki hafa verið ígræddir.2

Fyrir RCC með meinvörpum í KTRs er ekki vitað hvort samsett meðferð með ónæmiseftirlitshemlum veitir lifun, eins og nýlega hefur verið sýnt fram á hjá sjúklingum sem ekki hafa verið ígræddir. Í tilviksskýrslum er varað við því að bæling á eftirlitsstöðvum geti gert eftirlitsstöðvahemlana minni áhrifaríka og mikil hætta er á höfnun og tapi á ígræðslu.85 Nýleg kerfisbundin úttekt á ónæmiseftirlitshemlum í föstu líffæraþegum benti á 83 sjúklinga sem fengu meðferð, þar af 53 KTR. 86 Flestir sjúklingar voru með sortuæxli eða önnur húðkrabbamein og aðeins 2 með RCC. Bráð höfnun sást hjá 39,8%, oft (71%) sem leiddi til bilunar ígræðslu. Stöðugur eða móttækilegur sjúkdómur kom fram hjá 3 (3,6%) og 23 (27,7%) sjúklingum, í sömu röð. Æxlissvörun var ekki tengd ónæmistengdum aukaverkunum, tíma frá ígræðslu, sérstökum ónæmisbælandi lyfjum eða höfnun. Móttaka á að minnsta kosti 1 ónæmisbælandi lyfi öðru en sterum tengdist minni höfnun en einnig tilhneigingu til minni lifun án versnunar. Miðgildi lifunar var 36 vikur og 48 (57,8%) sjúklingar létust, aðallega vegna æxlisframvindu. Jafnvel þó að 19,3% hafi verið á lífi og laus við höfnun og æxlisframvindu í lok rannsóknarinnar, undirstrikar þessi yfirferð erfiðu málamiðlanir sem ígræðslusérfræðingar og krabbameinslæknar standa frammi fyrir við að stjórna líffæraþegum með krabbamein. sjúklingar munu njóta góðs af þessum meðferðum.

TAFLA 3. Ráðleggingar

Þrátt fyrir að ónæmisbæling sé viðurkenndur áhættuþáttur fyrir þróun illkynja sjúkdóma, er óvíst um ákjósanlega aðlögun að viðhalda ónæmisbælingu í KTR með de novo krabbameini.88 Fyrir suma illkynja sjúkdóma, þ. Sýnt hefur verið fram á að mTOR hemill 90 auðveldar æxlishvarf, í sömu röð. Fyrir aðrar krabbameinsgerðir hefur minnkun á ónæmisbælingu ekki reynst gagnleg. Ein hóprannsókn leiddi í ljós að minnkun ónæmisbælingar framlengdi ekki lifun án krabbameins.91 Nýleg rannsókn frá Frakklandi á nýrna- og lifrarígræðsluþegum með de novo illkynja sjúkdóma leiddi í ljós að ákjósanleg krabbameinsmeðferð og innleiðing á mTOR hömlun tengdust bættri lifun.92 Einkum frá kl. Í þessari rannsókn var ákjósanleg krabbameinsmeðferð veitt hjá 80% og 38% sjúklinga með staðbundið og langt gengið krabbamein, í sömu röð, og meðal þeirra síðarnefndu fengu 27% eingöngu stuðningsmeðferð.92 Fyrir RCC innihéldu engar rannsóknir á mTOR hömlun KTR og önnur tilraunir á mTOR hömlun í KTR gefa tilefni til varúðar. Í kerfisbundinni endurskoðun og safngreiningu á 5876 KTR með ónæmisbælingu sirolimus kom fram 40% minni hætta á illkynja sjúkdómi, knúin áfram af 56% minni hættu á húðkrabbameini sem ekki sortuæxli, þó í 43% aukinni hættu á dánartíðni.93 Þar að auki, við líffæraígræðslu. viðtakendur, virðist skipt yfir í hömlun á mTOR vera áhrifaríkust við krabbamein á frumstigi. Til dæmis, í KTR með húðkrabbameini, eru áhrif mTOR umbreytinga aðeins marktæk í undirhópum með minna langt genginn sjúkdóm í upphafi, þ.e. Minna en eða jafnt og 1 fyrra húðkrabbamein.94 Á sama hátt, í slembiraðaðri rannsókn á lifrarígræðsluþegum, Breyting sirolimus fyrir HEPA í frumukrabbamein kom á óvart aðeins sjúklingum með krabbamein í lítilli áhættu.95 Þannig þyrfti að staðfesta áhrif mTOR umbreytinga í KTR með RCC með meinvörpum í slembiraðaðri rannsókn. Engu að síður er minnkun á viðhalds ónæmisbælingaráætluninni tíðkuð hjá KTR með virkt krabbamein.29 Ekkert sérstakt mynstur minnkunar er að greina frá núverandi bókmenntum.96 Minnkun eða stöðvun andefnaskiptalyfsins væri gagnleg til að forðast hvítfrumnafæð, aðrir myndu mæla með því að skipta um calcineurin- hemill á mTOR, sérstaklega með því að þekkja kosti mTOR hemla sem meðferðarmöguleika fyrir sjúklinga sem ekki hafa verið ígræddir með RCC. Hjá sjúklingum sem hyggja á meðferð með ónæmiseftirlitshemlum myndu sumir hlynna að mTOR ásamt 10 mg af prednisólóni,97 þó að eins og fram kemur hér að ofan eru engar klínískar sönnunargögn til stuðnings.86 Möguleikinn á maganám og hætta allri nákvæmni ónæmisupptöku fylgt eftir með hömlun á eftirlitspunkti. hefur, að því er við vitum, ekki verið kannað, þó mælt hafi verið með því að hætta ónæmisbælingu á tímum interleukin 2 meðferðar.98

Með þessum afar óvissu niðurstöðum meðferðar er sameiginleg ákvarðanataka milli fullkomlega upplýsts sjúklings, krabbameinslæknisins og ígræðslu nýrnalæknis nauðsynleg. Margir sjúklingar munu líklega hafna ónæmismeðferð, sérstaklega ef þeir eru veikir eða geta/vilja ekki aftur í skilun (þar sem höfnun er sannarlega lífshættuleg). Engin meðferð, kynning á mTOR hemli og/eða meðferð með TKI eru allir gildir kostir. Engar vísbendingar um rannsókn eru til fyrir TKI í KTR, fáar tilfellaskýrslur sýna áhrif á staðbundinn 99.100 og meinvörpum101-103 sjúkdómum, þó eins og fyrir ónæmiseftirlitshemla, geta eiturverkanir takmarkað meðferð. ráðleggingar sem yfirlit á mynd 3 og með smáatriðum í töflu 3.

Ályktanir

KTR eru í aukinni hættu á að fá RCC, sérstaklega í innfæddum nýrum. Skimun fyrir RCC í öllum KTR er ekki hagkvæm en getur verið mikilvæg í áhættuhópum, eins og sjúklingum með fyrri RCC og sjúklingum með þekkt ACKD. Staðbundin RCC er meðhöndluð á svipaðan hátt og íbúa sem ekki er gróðursett. Fyrir langt genginn RCC eru sem stendur engar vísbendingar um ákjósanlega ónæmisbælingu eða krabbameinsmeðferð. Brýn þörf er á að safna gögnum og slembiröðuðum rannsóknum.

HEIMILDIR

1. Cohen HT, McGovern FJ. Nýrnafrumukrabbamein. N Engl J Med. 2005;353:2477–2490.

2. Griffith JJ, Amin KA, Waingankar N, o.fl. Fastur nýrnamassi í ígræddum nýrum með ígræðslu: nánari skoðun á faraldsfræði og stjórnun. Am J Transplant. 2017;17:2775–2781. 3. Ljungberg B, Albiges L, Bensalah K, o.fl. Nýrnafrumukrabbamein, leiðbeiningar European Association of Urology (EAU). 2020. Aðgengilegt á http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/. Skoðað 11. október 2020.

4. Amato RJ. Lyfjameðferð við nýrnafrumukrabbameini. Semin Oncol. 2000;27:177–186. 5. Bumpus HC. Augljóst hvarf lungnameinvarpa í tilfelli af ofurnephroma eftir nýrnabrottnám. J Urol. 1928;20:185–191.

6. Vogelzang NJ, Priest ER, Borden L. Sjálfkrafa afturför á meinvörpum í lungum sem hafa sannað sig í lungum frá nýrnafrumukrabbameini: tilfelli með 5-árs eftirfylgni. J Urol. 1992;148:1247–1248.

7. Rosenberg SA, Lotze MT, Yang JC, o.fl. Væntanleg slembiröðuð rannsókn á háskammta interleukíni-2 eitt sér eða ásamt eitilfókínvirkjuðum drápsfrumum til meðferðar á sjúklingum með langt gengið krabbamein. J Natl Cancer Inst. 1993;85:622–632.

8. Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, o.fl. Niðurstöður meðferðar á 255 sjúklingum með nýrnafrumukrabbamein með meinvörpum sem fengu háskammta raðbrigða interleukin-2 meðferð. J Clin Oncol. 1995;13:688–696.

9. McDermott DF, Regan MM, Clark JI, o.fl. Slembiraðað III. stigs rannsókn á háskammta interleukíni-2 á móti interleukíni undir húð-2 og interferóni hjá sjúklingum með nýrnafrumukrabbamein með meinvörpum. J Clin Oncol. 2005;23:133–141. 10. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al; TARGET námshópur. Sorafenib í langt gengnu tæru nýrnafrumukrabbameini. N Engl J Med. 2007;356:125–134.

11. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, o.fl. Sunitinib á móti interferon alfa í nýrnafrumukrabbameini með meinvörpum. N Engl J Med. 2007;356:115–124.

12. Hudes G, Carducci M, Tomczak P, et al; Global ARCC prufa. Temsirolimus, interferon alfa, eða bæði fyrir langt gengið nýrnafrumukrabbamein. N Engl J Med. 2007;356:2271–2281.

13. American Society of Clinical Oncology. Tímalína um framvindu nýrnakrabbameins. Fáanlegt á https://www.asco.org/research-guidelines/can cer-progress-timeline/kidney-cancer. Skoðað 11. október 2020.

14. Motzer RJ, Tannir NM, McDermott DF, et al; CheckMate 214 rannsóknarmenn. Nivolumab ásamt Ipilimumab á móti Sunitinib við langt gengið nýrnafrumukrabbamein. N Engl J Med. 2018;378:1277–1290.

15. Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al; LYKILÝNING-426 Rannsakendur. Pembrolizumab ásamt axitinib á móti sunitinib fyrir langt gengið nýrnafrumukrabbamein. N Engl J Med. 2019;380:1116–1127.

16. Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al; Leiðbeiningarnefnd ESMO. Rafrænt heimilisfang: clinicalguidelines@esmo.org. Nýrnafrumukrabbamein: ESMO Clinical Practice Guidelines fyrir greiningu, meðferð og eftirfylgni†. Ann Oncol. 2019;30:706–720.

17. Nýrnafrumukrabbamein. Leiðbeiningar ESMO um klínískar framkvæmdir - eUpdates febrúar 2020. Aðgengilegar á https://www.esmo.org/guidelines/genito-

18. krabbamein í þvagi/nýrnafrumukrabbamein. Skoðað 11. október 2020. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C, ritstj. IUCC TNM flokkun illkynja æxla. 8. útgáfa. John Wiley & Sons Inc.; 2016.