Endurkoma IgA nýrnakvilla eftir nýrnaígræðslu Ⅱ
Jan 11, 2023
3 Áhættuþættir fyrir endurkomu IgAN eftir nýrnaígræðslu
Vegna þess að áhættuþættir voru auðkenndir með greiningu á hóprannsóknum á þýði er erfitt að ákvarða raunverulegt orsakasamhengi og niðurstöður mismunandi rannsókna eru nokkuð mismunandi. Hins vegar hafa nokkrar afturskyggnar rannsóknir með langan eftirfylgnitíma kannað hættuna áIgAN endurtekningeftirígræðslu. Hins vegar hafa nokkrar afturskyggnar rannsóknir með langan eftirfylgnitíma rannsakað áhrif ungs aldurs við ígræðslu, hraðrar framvindufrumsjúkdómur, askortur á sykursterum(hormón) eða snemma hætt notkun sykurstera. Hins vegar hefur verið greint frá nokkrum afturskyggnum rannsóknum með langan eftirfylgnitíma á sambandi milli ungs aldurs við ígræðslu, hröðrar framvindu frumsjúkdóms, ónæmismeðferðar án sykurstera (hormóna) eða snemma stöðvunar hormóna, gjafaþátta og HLA samsæta undirhópa.
Það er samstaða um nokkra áhættuþætti fyrir HLA samsætu undirgerðir [4,33]. Yngri aldur við ígræðslu er áhættuþáttur fyrir bakslagi, líklega vegna þess að myndun og útfelling óeðlilegra ónæmisfléttna hjá ungum IgAN sjúklingum samanborið við eldri sjúklinga og því hlutfallslega hærri tíðni endurkomu [34-35]. Hröð versnun frumsjúkdómsframvindu, þar með talið fjölda hálfmána, er alvarleiki próteinmigu fyrir aðgerð í samræmi við slæma útkomu eftir endurkomu [34,36]. Lengd eftirfylgni eftir aðgerð lengri eftirfylgni eftir aðgerð og ónæmisbælandi meðferð eftir aðgerð hefur einnig áhrif á endurkomu IgAN. Áhrif eftirfylgni eftir aðgerð og ónæmisbælandi meðferðar eftir aðgerð á endurkomu IgAN [35,37]. Rannsóknir hafa sýnt að hormónanotkun dregur úr hættu á endurkomu og að hormónatími eftir aðgerð tengist endurkomu IgAN [35,37].
Spurðu meira:
wallence.suen@wecistanche.com 0015292862950
Tímasetning hormóna fráhvarfs eftir aðgerð tengistendurtekningartíðni IgAN[38]. Önnur ónæmisbælandi tengsl annarra ónæmisbælandi lyfja, þ.mt cyclosporins, morte-macrolimus og takrolimus, við endurtekið IgAN hefur ekki verið staðfest með skýrum hætti. Tengsl annarra ónæmisbælandi lyfja, þar á meðal ciklosporín, morte-makrolimus og takrólímus, við endurtekið IgAN hefur ekki verið staðfest með óyggjandi hætti [22]. Moroni o.fl. [27] sýndu fram á að skortur á morte-makrólíði eða notkun færri en þriggja ónæmisbælandi lyfja. af IgAN. Aftur á móti sýndu Di Vico et al [38 að mortifamólöt, takrólímus og rapamýsín markpróteinhemlar spendýra tengdust sjúkdómsbakslagi. markpróteinhemlar voru ekki tengdir endurkomu sjúkdóms. Nokkrir lífvísar, þar á meðal Gd-Igg í sermi, þar á meðal Gd-IgA1 í sermi, IgG sjálfsmótefni og IgA-sCD89 fléttur, spá fyrir um endurkomu IgAN [7-8]. Að auki, fyrri græðlingatap, tími í skilun eftir aðgerð. Lengd skilunar eftir aðgerð er einnig áhættuþáttur fyrir endurkomu IgAN [22,34].
Langtíma eftirfylgnirannsókn á kínverskum íbúum sýndi að nýrnaígræðsla lifandi ættingja gjafa var sjálfstæður áhættuþáttur fyrirendurtekið IgAN, með hærra hlutfalli af græðlingatapi en nýrnaígræðsla af lifandi gjafa. Í langtíma eftirfylgnirannsókn á kínverskum sjúklingum kom í ljós að nýrnaígræðsla lifandi ættingja var sjálfstæður áhættuþáttur fyrirendurtekið IgAN, með hærra hlutfalli af græðlingatapi en óskyldri nýrnaígræðslu lifandi gjafa [39]. Langtímalifun nýrnaígræðslna af lifandi ættingjagjafa. Lægri langtímalifun nýrnaígræðslu af lifandi gjafa getur tengst ættgengum erfðaþáttum [20,35]. Þetta gæti tengst ættgengum erfðaþáttum [20,35]. Því er nauðsynlegt að útiloka ættingja fyrir aðgerð með hugsanlega fjölskylduhættu á IgAN. Útiloka þarf hættuna á lifandi ættingjum gjafa með hugsanlegt ættgengt IgAN fyrir aðgerð. Nokkrar rannsóknir hafa einnig sýnt fram á að IgA útfelling í gauklabraut gjafa í gauklasvæði gjafa er einnig áhættuþáttur fyrir endurkomu eftir aðgerð [22]. Það eru líka til rannsóknir sem Sofue et al [40] komust að því að IgA útfelling í nýra gjafa tengdist lifun ígrædds nýrna. Aftur á móti fundu Sofue et al [40] að IgA útfelling í gjafanumnýruvar ekki í tengslum við lifun, nýrnastarfsemi, óeðlilega þvaggreiningu eða endurkomu IgAN í ígræddu nýra. Engin fylgni var á milli IgA útfellingar í gjafanumnýru og lifun, nýrnastarfsemi,óeðlileg þvaggreiningogendurtekið IgAN.
Þar sem HLA er þáttur sem tengist gjafa og þega, greindi ein rannsókn frá því að tilkynnt hefur verið um endurkomu IgAN hjá þeganum sem tengist HLA sérhæfni. Núverandi rannsókn leiddi í ljós að HLA-B35, DR4, B8 og DR3 eru algengari í endurteknum IgAN þýði eftir ígræðslu [22]. Núverandi rannsókn leiddi í ljós að HLA-B35, DR4, B8 og DR3 eru algengari í endurteknum IgAN þýði eftir ígræðslu [22]. Afstandandi lifandi nýrnaþegar með endurtekið IgAN Endurtekning IgAN hjá nýrnaþegum lifandi gjafa er í fylgni við hversu mikið HLA samsvörun gjafa og þega er, en hjá nýrnaþegum sem ekki eru af skyldmennum lifandi gjafa eða nýrnaþegum með dauða, er endurtekning IgAN meira sameiginlegt.
Endurkoma IgAN hjá lifandi, ættingja nýrnaþegum er í samhengi við HLA samsvörun gjafa og þega, en ekki í óskyldum lifandi gjafa eða nýrnaígræðslu gjafa [41]. Í ljós kom að miðað við núll Rannsóknin leiddi í ljós að nýrnaþegar með eitt eða fleiri HLA ósamræmi höfðu lægri tíðni IgAN endurkomu samanborið við núll ósamræmi gjafa. Endurtekningartíðni IgAN var lægri hjá nýrnaþegum með eitt eða fleiri HLA ósamræmi samanborið við núll ósamræmd gjafanýru, sem bendir til þess að nýrnabilun ígræðslu geti stafað af öðrum þáttum Rannsóknin leiddi í ljós minni endurkomutíðni IgAN hjá nýrnaþegum með einn eða fleiri HLA ósamræmi samanborið við núll misjafna gjafa, sem bendir til þess að nýrnabilun ígræðslu geti stafað af öðrum þáttum en höfnun [42].
4 Meðferð við endurkomu IgAN eftir nýrnatransplanta
Miðað við ónæmisbælandi stöðu nýrnaþega getur klínískt ferli endurkomu IgAN verið öðruvísi en hjá öðrum sjúklingum og einnig er mikill munur á milli einstaklinga. Sem stendur er engin árangursrík forvarnir og meðferðaráætlun fyrir endurkomu IgAN og einstaklingsmiðuð meðferð ætti að fara fram í samræmi við ástand viðtakanda.
4.1 Íhaldssöm meðferð
Samkvæmt leiðbeiningum Alþjóðastofnunarinnar fyrirAð bæta horfur nýrnasjúkdóma, hinnmeginreglur um meðferð fyrir endurtekið IgANeru þau sömu og fyrir frum-IgAN, sem miða að því að stjórna blóðþrýstingi, draga úr próteinmigu og bæla bólguástand. Þess vegna er uppistaðan í meðferðinni meðal annars notkun angíótensín-umbreytandi ensímhemla (ACEI) og angíótensín II viðtakablokka.
(angíótensín Ⅱ viðtakablokkari, ARB) osfrv. blokka renín-angíótensín-aldósterónkerfið (renín-angíótensín-aldósterónkerfið, RAAS), draga úr blóðþrýstingi og innri gauklaþrýstingi, draga úr útskilnaði próteina og auka nýrnabilun Boltaáverka [43 ].
The treatment standards for IgAN patients are as follows: patients with proteinuria >0,5 g/d notaðu ACEI eða ARB; sjúklingar með próteinmigu<1 g/d strictly control blood pressure <130/80 mmHg (10 mmHg=1.33 kPa); g/d patients with controlled blood pressure <125/75 mmHg; persistent proteinuria >1 g/d og áætlaður gaukulsíunarhraði (áætlað
Glomerular filtration rate, eGFR)>50 ml/(mín·1,73m2)
Mælt er með sterum fyrir sjúklinga [43]. Tveggja senta afturskyggn hóprannsókn staðfesti að RAAS blokkar geta bætt horfur á endurkomu IgAN með því að draga úr próteinmigu [44]. Hins vegar er enn umdeilt hvort RAAS blokkun geti dregið úr endurkomutíðni IgAN eftir nýrnaígræðslu og hvort hún geti gagnast viðtakendum [45].
Rannsóknir hafa sýnt að notkun ACEI og ARB hefur engan ávinning við að bæta lifun græðlinga og 57,6 prósent viðtakenda sem fengu ACEI meðferð upplifðu græðlingatap [38].
4.2 Ónæmisbælandi meðferð
Auk einkennastjórnunar er einnig í brennidepli læknanna hvernig hægt er að koma í veg fyrir endurkomu IgAN á áhrifaríkan hátt. Því ætti að íhuga ónæmisbælandi meðferð við endurkomu IgAN. Íhuga má ónæmisbælandi meðferð fyrir sjúklinga þar sem ekki er hægt að stjórna sjúkdómnum með íhaldssamri meðferð.
Hormón er í augnablikinu eina ónæmisbælandi lyfið sem sannað hefur verið að virka í meðferð á IgAN. IgAN sjúklingar ættu að halda áfram að nota lágskammta hormóna eftir nýrnaígræðslu til að draga úr hættu á endurkomu. Til að forðast skaðleg áhrif hormónameðferðar er snemmbúin stöðvun hormóna örugg inngrip í nýrnaígræðslu lifandi gjafa,
Hins vegar skal gæta varúðar hjá viðtakendum sem eru í mikilli hættu á endurkomu. Rannsóknir hafa sýnt að afturköllun stera getur leitt til endurkomu IgAN og aukið hættu á tapi ígræðslu án þess að hafa áhrif á heildarlifun þega og ígræðslu [38]. Alþjóðleg fjölsetra, tvíblind, slembiraðað samanburðarrannsókn sýndi fram á að hormónanotkun
Potentially beneficial to patients with urinary protein >2 g/d, getur það dregið úr hættu á versnandi nýrnastarfsemi og ESRD, en þegar það er meðhöndlað með nægilegum skömmtum er hættan á alvarlegum aukaverkunum, aðallega sýkingum og dauða, meiri, sem gefur til kynna að vandlega mats sé þörf. Inngrip eftir aukaverkanir hormóna [ 46]. Því rótin
Based on experience, renal transplant recipients with primary IgAN can be treated with low-dose corticosteroids (0.6 mg/kg oral prednisone every other day) [13]. For recurrent IgAN with rapid progression, especially for recipients with urinary protein >1 g/d and eGFR >50 mL/(mín·1,73m2), flestar miðstöðvar enn
Notuð verður háskammta hormónameðferð [prednisón 1 mg/(kg·d)] sem minnkar hægt og rólega niður í lágan skammt eftir nokkra mánuði [22].
Þegar sjúkdómurinn versnar hratt og ekki er hægt að stjórna hormónum munu læknar mæla með því að viðtakendur fái samsetta hormónabundna ónæmisbælandi meðferð. Algeng ónæmisbælandi lyf eru azathioprin, calcineurin hemlar, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, rituximab og leflunomide, o.fl., en rannsóknargögnin um virkni þeirra eru misjöfn. Enn er skortur á framsýnum rannsóknum til að staðfesta [47]. Calcineurin hemlar geta hamlað myndun interleukins (interleukin, IL-2, IL-4, TNF- ) með því að hindra virkjun og fjölgun T-frumna, en þeir geta verndað nýrnastarfsemi þeirra sem fá IgAN bakslag eftir að nýrnaígræðsla. Gögn um áhrif ciclosporins eru tiltölulega takmörkuð og tíðni bakslaga var marktækt lægri hjá þeim sem fengu takrólímus en hjá þeim sem fengu ciclosporin [22]. Mycophenolate mofetil getur bætt bólgusvörun glomerulonephritis með því að hamla sértækt útbreiðslu eitilfrumna, mótefnamyndun osfrv. Samsett notkun þess með hormónum getur dregið úr hormónaskammtinum. Próteinmigu hafði sambærileg áhrif og lægri tíðni aukaverkana [48]. Einnig hefur verið greint frá tilfellum um ört versnandi og vefjafræðilega hálfmána IgAN bakslag sem gætu notið góðs af cýklófosfamíði eða rítúxímab, en tókst ekki að snúa sjúkdómsferlinu við og frekari rannsókna er þörf [49]. Ónæmisörvunarmeðferð er mikilvæg leið til að koma í veg fyrir að IgAN endurtaki sig eftir nýrnaígræðslu, sú algengasta er andthymocyte globulin (antithymocyte globulin).
glóbúlín, ATG) [50]. Rannsókn í Suður-Kóreu framkvæmdi 218 IgAN nýrnaþega frá 1995 til 2015 án ónæmisörvunar, and-CD25 mótefnaónæmisörvunar og ATG ónæmisörvunarmeðferðar, og kom í ljós að viðtakendurnir sem notuðu ATG til ónæmisörvunarmeðferðar höfðu meira Lágt endurkomutíðni á 4 og 5 árum benti til þess að ATG geti seinkað endurkomu IgAN, en vegna skorts á gögnum og takmarkaðs eftirfylgnitíma er enn þörf á framskyggnum rannsóknum til að staðfesta enn frekar [51].
Klínískar rannsóknir á nýjum lyfjablöndum fyrir ónæmiskerfi þarmaslímhúðarinnar eru einnig gerðar skref fyrir skref. Nýleg tvíblind, slembiraðað samanburðarrannsókn sýndi að hjá sjúklingum með frum-IgAN, dró úr markvissri losun búdesóníðs sem miðar að ónæmiskerfi þarmaslímhúðarinnar próteinmigu og gæti verið nýtt sértækt lyf fyrir endurkomu IgA eftir nýrnaígræðslu. Meðferðaraðferðir [52].
4.3 Aðrar meðferðir
Þar sem Gd-IgA1-framleiðandi ónæmisfrumur eru til staðar í slímhúðartengdum eitilvef eins og hálskirtli, getur hálskirtillinn verið mikilvægt meðferðarmarkmið fyrir IgAN, með ávinningi óháð hormónameðferð [53]. Einseta afturskyggn hóprannsókn í Japan bendir til þess að 1 ári eftir nýrnaígræðslu
Tonsillectomy dregur úr tíðni vefjafræðilegrar endurkomu IgAN [54]. Tonsillectomy fyrir endurtekna IgAN-þega eftir nýrnaígræðslu getur ekki aðeins dregið úr klínískum einkennum og dregið úr stigi próteinmigu, heldur einnig bætt vefjafræðilegan skaða af völdum hennar [55]. Rannsóknir Deng Ronghai o.fl. [56] í mínu landi sýndi að hálskirtlatöku getur hjálpað viðtakendum með endurtekið IgAN eftir nýrnaígræðslu að viðhalda stöðugri nýrnastarfsemi, en áhrifin geta verið slæm hjá þeim sem eru með alvarleg meinafræðileg einkenni. Í ljósi þess að komplementkerfið tekur þátt í að stjórna meingerð IgAN, getur blokkun á komplementmiðluðum nýrnabólgusvörunum haft lækningaleg áhrif á endurkomu IgAN eftir nýrnaígræðslu, eins og and-C5 mótefnið eculizumab getur bjargað nýrnastarfsemi hjá sjúklingum með hratt versnandi IgAN, dregur úr próteinmigu og lækkar kreatínínmagn í sermi [57]. Að auki hefur í sumum tilfellum verið greint frá því að meðferð með sómatóstatín hliðstæðu oktreótíði geti seinkað framgangi endurkomu IgAN eftir nýrnaígræðslu [58]. Einnig hefur verið sýnt fram á að samsett meðferð með spendýramarkmiði rapamýsínhemils everolimus og hormóna dregur úr hættu á bakslagi í IgAN [59]. Hins vegar eru II. stigs klínískar rannsóknir á innfæddum IgAN sem miða við BAFF, APRIL mótlyf og milta týrósín kínasahemla gerðar smám saman og enn á eftir að meta ávinninginn af nýjum meðferðaraðferðum á IgAN [50].
5 Samantekt
Snemma auðkenning á áhættuþegum með endurkomu IgAN eftir nýrnaígræðslu getur ekki aðeins dregið úr endurkomutíðni heldur einnig hjálpað til við að hámarkaIgAN meðferðferli. Hins vegar, vegna skorts á sérhæfni klínískra einkenna IgAN, er greining þess háð fyrirhugaðri nýrnavefsýni fyrir og eftir aðgerð, og vilji viðtakenda án skýrra einkenna til að gangast undir nýrnavefsýni er lítill og eftirfylgnitími og greiningar aðferðir mismunandi rannsókna eru líka mismunandi. Fyrir IgAN Tíðni endurkomu og græðlingataps gæti verið vanmetin. Þess vegna er nauðsynlegt að staðla greiningarferlið, efla aðferð við nýrnavefsýni og stuðla að þverfaglegri samvinnu klínískra, rannsóknarstofa og meinafræði til að greina endurkomu IgAN snemma.
Sem stendur hafa áhættuþættir og ákjósanleg meðferðaráætlun fyrir IgAN ekki enn verið ákvörðuð og þarf að meta það í umfangsmikilli, slembiraðaðri og langtíma eftirfylgni hóprannsókn sem gerð er með fjölsetra samvinnu. Ítarlegar rannsóknir á meingerð sjúkdómsins munu einnig hjálpa til við að bæta greiningarnákvæmni hans og gefa nýjar hugmyndir að meðferðarúrræðum.
