Forspárgildi tölvusneiðmynda afleiddra brotflæðisforða til að spá fyrir um hjartaatburði og dánartíðni nýrnaígræðslukandídata

ÁSTANDUR

(95%CI: 2,5–14,4), p < 0.01.

Óeðlileg FFRCT gildi tengdust ekki aukinni dánartíðni.

Niðurstaða: Íumsækjendur um nýrnaígræðslu, óeðlileg FFRCT gildi vorutengist aukinni MACEen ekki dánartíðni. Notkun FFRCT gæti batnaðhjartamat fyrir ígræðslu.

NÝ JURTABÚNAÐUR VIÐ NÝRASJÚKKI

1. Inngangur

Kransæðasjúkdómur (CAD)er algengt hjá sjúklingum með alvarlegan langvinnan nýrnasjúkdóm (CKD) og er leiðandi orsök dánartíðni og veikinda meðal nýrnaígræðslukandídata, jafnvel eftir ígræðslu.1–3 Læknismeðferð, endurnýjun kransæðar fyrir ígræðslu og einstaklingsmiðuð meðferð fyrir og eftir aðgerð geta draga úr hættu á hjarta- og æðasjúkdómum.4,5 Þar af leiðandi, þótt engin skimunaraðferð hafi verið staðfest til að bæta hjarta- og æðasjúkdóma, fylgja flestar stofnanir ráðleggingum frá American Heart Association og American College of Cardiology Foundation (AHA/ACC) með ekki ífarandi hjartaálagspróf fyrir nýrnaígræðslu.1,6

Hjartaálagspróf sem ekki eru ífarandi gera kleift að vissu leyti áhættulagskiptingu hjá nýrnaþegum.7 Nýlegar rannsóknir hafa hins vegar dregið í efa ávinninginn af ífarandi kransæðamyndatöku (ICA) og enduræðavæðingu eingöngu með ífarandi hjartaálagsprófum að leiðarljósi hjá sjúklingum með alvarlega langvinna lungnateppu. 8,9 Öfugt við kransæðasneiðmyndatöku sem byggir á líffærafræði (CCTA), gefa hjartaálagspróf sem ekki eru ífarandi engar upplýsingar um ókalkaða kransæðaskellubyrði og eiginleika skellu fyrir einstaklingsmiðaða læknisfræðilega áhættustjórnun. Fyrri rannsóknir hafa bent til þess að CCTA sé framkvæmanlegt hjá nýrnaþegum og hægt sé að framkvæma það í samsettri skuggarannsókn með einum skammti á bæði kransæðum og grindaræðum til að skipuleggja fyrir skurðaðgerð.10,11 Kransæða-CTA útilokar hindrandi CAD í a hátt hlutfall nýrnasjúkdómssjúklinga og hefur hærra næmni fyrir teppandi CAD en bæði klínískum áhættuþáttum og hjartaálagsprófum sem ekki eru ífarandi.10 Að auki bætir CCTA spá um alvarlegar aukaverkanir á hjarta (MACE) og dánartíðni samanborið við klíníska áhættuþætti, ífarandi hjartaálagspróf og ICA sem byggir á líffærafræði.12

Kransæða-CTA takmarkast af meðallagi sérhæfni fyrir teppandi CAD, oft af völdum hjartsláttartruflana, alvarlegrar kransæðakölkun og ofmats á minnkun ljósþvermáls.13Computed tomography derived fractional flow reserve (FFRCT) gerir kleift að meta blóðaflfræðilega alvarleika þrengslna út frá stöðluðum. CCTA myndir og hefur verið staðfest hjá almenningi. Ennfremur sýnir FFRCT betri spá um MACE samanborið við minnkun ljósþvermáls með CCTA í almennu þýði14-19; Hins vegar hefur FFRCT ekki verið metið í stærri hópum langvinnra nýrnasjúkdóma og möguleikar þess sem áhættulagskipting og forspárverkfæri hafa aldrei verið rannsökuð hjá nýrnaígræðsluframbjóðendum.

Þessi rannsókn miðar að því að meta forspárgildi þess að bæta FFRCT við greiningar CCTA hjá sjúklingum með CKD stig 4 eða 5 sem gangast undir hjartamat fyrir ígræðslu.

2. Efni og aðferðir

2.1. Rannsóknarþýði

The present study included kidney transplant candidates referred to a single transplantation center, Aarhus University Hospital, from the Central and North Denmark Regions. The study included two cohorts; the ACToR study cohort, which consisted of patients prospectively included between February 2011 and February 2014 10, and a retrospective cohort of patients undergoing first-time screening with CCTA between March 2014 and September 2019. Both cohorts included kidney transplant candidates with either diabetes, age >40, or dialysis >5 ár sem var vísað til kerfisbundinnar hjarta- og æðaskimun, þar sem fyrsta val skimunaraðferðar var CCTA. Sjúklingar voru metnir ef þeir fengu CCTA framkvæmt, fáum sjúklingum á ígræðslustöðinni var ekki vísað í aðal CCTA aðallega vegna; staðfestan hjarta- og æðasjúkdóm eða fyrri mismunandi CAD myndgreiningaraðferðir. Allir sjúklingarnir sem tóku þátt gengust undir CCTA fyrir ígræðslu, samkvæmt inntökuskilyrðum í ACToR rannsókninni, sem haldið var áfram sem staðbundin leiðbeining eftir að rannsókninni lauk.10 Þessi rannsókn var samþykkt af viðeigandi staðbundnum og dönskum yfirvöldum. Í öllum CCTA skönnunum af nægilega gæðum var FFRCT reiknað. Niðurstöður FFRCT voru ekki klínískar tiltækar eða notaðar við meðferð sjúklinga. Sjúklingar voru útilokaðir ef 1) skönnunargæði voru ófullnægjandi fyrir FFRCT greiningu, 2) FFRCT greining á meiriháttar æð var ekki möguleg, hvorki vegna vinnsluvillu eða fyrri enduræðavæðingar með annaðhvort stoðneti eða kransæðahjáveituígræðslu (Mynd 1).

2.2. Grunneinkenni og eftirfylgni

Information on CAD clinical risk factors as defined by the ACC/AHA was obtained from patient records: diabetes mellitus, prior cardiovascular disease, > 1 year on dialysis, left ventricular hypertrophy, age >60 ára, reykingar, háþrýstingur og blóðfituhækkun. Niðurstöður voru fengnar úr Western Denmark Heart Registry20 og sjúklingaskrám þar á meðal lífefnafræðilegar niðurstöður (sjá viðbótargögn fyrir skilgreiningar á áhættuþáttum og útkomum).8 Fylgst var með sjúklingum þar til þeir dóu eða loka eftirfylgni sem var 31. desember 2019.

2.3. Niðurstöður

Aðalendapunkturinn var tíminn frá degi CCTA til fyrsta MACE-tilviksins, skilgreint sem annað hvort hjartadauði, endurlífgað hjartastopp, hjartadrep (MI) eða enduræðamyndun. Fyrirhuguð enduræðavæðing tengd grunnmati á hjarta var ekki tekin með sem MACE og slíkir sjúklingar voru ekki útilokaðir frá rannsókninni. Seinni endapunkturinn var dánartíðni af öllum orsökum. Niðurstöður voru metnar af hjartalækni sem var blindaður á niðurstöður rannsóknarinnar.

2.4. Tölvusneiðmyndaöflun og túlkun

Medical Systems, Japan). Gerð var hjartalínuriti með hliðarskönnun sem ekki var aukið til að fá aðgang að kalsíumskorun í kransæðum (CACS). CCTA var aflað með birtuskilum með væntanlegum hliðum. Stillingar slöngunnar voru háðar þyngd sjúklings og núverandi mótun var beitt. Allir sjúklingar fengu glýserýlnítrat (0,8 mg) undir tungu fyrir CCTA. Ef við á voru Metoprolol og/eða Ivabradine gefið til að hámarka hjartsláttartíðni<65 beats/min

Greining á kransæðakölkun og alvarleika þrengslna var áður gerð í ACToR rannsóknarhópnum.12 Eftirstöðvar CCTA skannanir voru greindar á kjarnarannsóknarstofu með því að nota hugbúnað sem fæst í verslun af reyndum hjartalækni, sem greindi einnig CCTA skannanir í ACToR rannsókninni, lesendur voru blindaðir fyrir túlkun klínískrar myndgreiningar og niðurstöður. Kransæðahlutir voru sjónrænir greindir samkvæmt hefðbundnum klínískum venjum. Í samræmi við áður tilkynntar niðurstöður voru 12 staðsetningar með 50% minnkun ljósþvermáls á CCTA talin benda til teppandi CAD. CCTA var talið vera án hindrandi CAD ef kransæðaskellur voru ekki til eða sár höfðu að hámarki þrengsli um<50% luminal diameter reduction. The cardiologist also evaluated the diagnostic quality of CCTAs before submission for FFRCT analysis (Fig. 1).

2.5. CT-afleiddur brotflæðisforði

hoc hugbúnaðargreiningu á fyrstu CCTA myndum, án þess að þörf sé á nýrri skönnun eða birtuskilum. Öll FFRCT gildi voru skráð í helstu Skammstöfunum CACS Kransæðakalsíumskor CAD Kransæðasjúkdómur CKD Langvinnur nýrnasjúkdómur CCTA Kransæðasneiðmynd æðamyndataka FFRC Tölvusneiðmynd afleidd brotflæðisforði HR Áhættuhlutfall ICA Ífarandi kransæðamyndataka MACE ífarandi kransæðamyndataka MACE alvarleg aukaverkun á hjarta kransæðaíhlutun JN Dahl o.fl. Journal of Cardiovascular Computed Tomography xxx (xxxx) xxx 2 kransæðar sem eru 1,8 mm í þvermál að meðtöldum hliðargreinum og lokuðum æðum.

Fortilgreinda greiningin fól í sér frummat á sjúklingum á stigi hvers sjúklings í samræmi við lægsta fjarlæga FFRCT gildi í hvaða æð sem var greint með FFRCT. Út frá þessu voru sjúklingar flokkaðir í þrjá hópa samkvæmt klínískri túlkun á FFRCT: 1) eðlilegur FFRCT > 0.80; 2) millistig FFRCT 0.80 í 0.76; og 3) lágt FFRCT 0,75 eða lokuð æðar.21

Aukagreining var gerð á grundvelli klínískrar nálgunar á stigi hvers sjúklings í samræmi við sársértæka FFRCT gildi.17,21 Þar sem aðeins FFRCT gildi í hluta með 50% þrengsli á CCTA fengust. Byggt á FFRCT gildi sem fékkst um það bil 2 cm fjarlægt frá 50% þrengsli, voru sjúklingar flokkaðir í eftirfarandi hópa: 1) < 50% þrengsli; 2) 50% þrengsli með samsvarandi eðlilegum FFRCT > 0,80; og 3) 50% þrengsli með samsvarandi óeðlilegum FFRCT 0,80 (mynd 2).

2.6. Tölfræðileg greining

Fyrir allar tölfræðilegar greiningar var greint frá 95% öryggisbili (CI) þegar við á og tvíhliða p-gildi < 0.05 var talið tölfræðilega marktækt. Tölfræðigreiningarnar voru gerðar með því að nota

Stata 16 (StataCorp, College Station, Texas).