Klínískt spástig til að leiðbeina tilvísun aldraðra í skilunarsjúklingum fyrir mat á nýrnaígræðslu

Ling-Xin Chen¹, Michelle^Ao.fl

Kynning:Skilunarsjúklingar á aldrinum $70 ára fá bættar lífslíkur í gegnumnýruígræðslucompared with their waitlisted counterparts, but guidelines are not clear about how to identify appropriate transplantation candidates. We developed a clinical prediction score to identify elderly dialysis patients with expected 5-year survival appropriate for kidney transplantation (>5 ár).

Aðferðir: Skilunarsjúklingar á árunum 2006–2009 á aldrinum 70 Bandaríkjadala voru auðkenndir úr gagnagrunni bandaríska nýrnagagnakerfisins og skipt í afleiðslu- og staðfestingarhópa. Með því að nota afleiðsluhópinn voru kandídatbreytur með marktæk gróf tengsl við 5-ársdánartíðni af öllum orsökum teknar með í fjölbreytu logistic aðhvarfslíkan til að búa til stigakerfi. Stigakerfið var prófað í löggildingarhópnum og hópi aldraðra ígræðsluþega.

Niðurstöður:Characteristics most predictive of 5-year mortality included age >80, líkamsþyngdarstuðull<18, the="" presence="" of="" congestive="" heart="" failure,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" immobility,="" and="" being="" institutionalized.="" factors="" associated="" with="" increased="" 5-year="" survival="" were="" non-white="" race,="" a="" primary="" cause="" of="" end-stage="" renal="" disease="" other="" than="" diabetes,="" employment="" within="" 6="" months="" of="" dialysis="" initiation,="" and="" dialysis="" start="" via="" arteriovenous="" fistula.="" five-year="" mortality="" was="" 47%="" for="" the="" lowest="" risk="" score="" group="" (3.6%="" of="" the="" validation="" cohort)="" and="">90 prósent fyrir hæsta áhættuhópinn (42 prósent af löggildingarárgangi).

Umræða:Þetta klíníska spástig gæti verið gagnlegt fyrir lækna til að bera kennsl á hugsanlega viðeigandi umsækjendurnýruígræðslu.

LYKILORÐ:aldraðir;nýruígræðslutilvísun; dánartíðni; eldri fullorðnir; USRDS

Tengiliður:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanchedeserticola kemur í veg fyrirnýrusjúkdómur

Sjúklingar eldri en 70 ára eru ört vaxandi hluti lokastigsinsnýrnasjúkdómur(ESRD) íbúafjöldi; þó er ekki samstaða um hvern þessara sjúklinga eigi að vísa tilnýruígræðslu. Eins og er, innihalda leiðbeiningar engar ráðleggingar um aldursmörk og aðferðin við val á sjúklingum hjá öldruðum er breytileg milli miðstöðva.1 Líkt og yngri hliðstæða þeirra lifa aldraðir sjúklingar sem eru ígræddir meiri lifun samanborið við þá sem eru áfram á biðlista, þó lifun seinkar miðað við yngri sjúklinga.2 Ígræddir sjúklingar eldri en 70 ára ná ekki jafnri lifun samanborið við þá sem eru á biðlista fyrr en 4 mánuðum eftir ígræðslu og munu ekki ná jöfnum lifunartíma fyrr en 2 ár frá kl.nýruígræðslu.3 Eldri sjúklingar hafa tilhneigingu til að vera í aukinni hættu á aukaverkunum, sérstaklega sýkingum.4 Heilsufar hjarta- og æðakerfis viðtakenda hefur einnig veruleg áhrif á lifun eftir ígræðslu.5 Hins vegar sýna eldri sjúklingar töluvert misleitni hvað varðar fylgisjúkdóma, virknistöðu og lífslíkur. Þannig standa nýrnalæknar og ígræðslusérfræðingar frammi fyrir erfiðleikum við að velja umsækjendur sem munu njóta góðs af ígræðslu frá þessum vaxandi hópi eldri fullorðinna.

Fyrri vinnuprófígræðsluframboð hjá eldri fullorðnum hefur verið takmarkað. Grams o.fl.6 bjuggu til fjölbreytulíkan til að kanna 3-ára ígræðslulifun hjá eldri fullorðnum. Hins vegar var líkan þeirra byggt á eldri fullorðnum 65 ára og eldri sem voru skráðir til ígræðslu, sem var forvalið þýði.6 Einnig var áhersla þeirra á niðurstöður eftir ígræðslu, sem er ólík lifun við skilun. Nýlega þróuðu Dusseux o.fl.7 klínískt forspárstig með grunneinkennum skilunarsjúklinga 70 ára eða eldri til að hjálpa nýrnalæknum að finna þá aldraða skilunarsjúklinga sem vísa ætti til ígræðslu. Með því að nota nýrnafaraldsfræði og upplýsinganetsskrána, Dusseux o.fl. skoðaði 3-ára dánartíðni í frönsku þjóðinni og skapaði stig sem benti til þess að u.þ.b. 20 prósent franska aldraðra hefðu 3-ára dánartíðni upp á aðeins 30 prósent og því hentugur fyrir tilvísun ígræðslu. Hins vegar er ekki hægt að nota vinnu þeirra á bandaríska skilunarhópinn af ýmsum ástæðum. Í fyrsta lagi inniheldur líkanið ekki kynþátt og þjóðerni vegna þess að Frakkland safnar ekki þessum gögnum. Í öðru lagi notar meirihluti ESRD íbúa í Frakklandi kviðskilun með öðrum útkomum en þeir sem eru aðallega blóðskilunar íbúar í Bandaríkjunum.8 Í þriðja lagi innihélt stig þeirra breytur eins og stig hjartabilunar, hegðunarsjúkdóma og lifrarsjúkdóma sem eru ekki aðgengilegar í bandaríska skrá yfir skilunarsjúklinga. Og að lokum skoðuðu þeir 3-ár dánartíðni, en miðgildi biðtíma eftir látnum gjafanýruer 4,5 ár í Bandaríkjunum.9 Þess vegna þurfti að búa til stigakerfi fyrir bandaríska íbúa með svipað markmið að aðstoða lækna við að meta framboð sjúklinga fyrirnýruígræðslutilvísun.

Markmið þessarar rannsóknar var að þróa klínískt forspárstig sem greinir tilvik aldraðra skilunarsjúklinga 70 ára eða eldri með langtímahorfur sem henta fyrirnýruígræðslutilvísun í Bandaríkjunum. Fimm ára lifun var valin vegna þess að hún er áætluð miðgildi biðlistatíma látins gjafanýruí Bandaríkjunum.9

AÐFERÐIR

Mannfjöldi

Við notuðum gögn frá 2014 United States Renal Data System, sem inniheldur upplýsingar um alla sjúklinga með ESRD í Bandaríkjunum. Grunnupplýsingar um sjúklinga sem safnað var þegar skilun var hafin voru fengnar úr 2005 útgáfunni af Medical Evidence Form 2728.

Í hópnum okkar voru sjúklingar með ESRD í gagnagrunni bandaríska nýrnagagnakerfisins sem hófu skilun á árunum 2006 til 2009 og voru 70 ára eða eldri þegar skilun var hafin. Ársbilið var valið til að tryggja að allir sjúklingar sem voru í hópnum hefðu sömu útgáfuna af læknavísunum.

Eyðublað 2728 og að minnsta kosti 5 ára eftirfylgniupplýsingar eru fáanlegar í gagnagrunninum til að ákvarða dánartíðni 5-ára. Sjúklingar voru útilokaðir ef þeir voru ekki með læknisfræðilegt sönnunarform 2728, dóu á þeim degi sem skilun var hafin eða ef þá vantaði upplýsingar um kyn, líkamsþyngdarstuðul (BMI) eða dagsetningu fyrstu nýrnaþjónustu (sem var grundvöllur dagsetning þegar skilun er hafin). Afgangurinn af sjúklingunum sem voru í hópnum vantaði ekki nein viðbótargögn. Allir sjúklingar sem fengu nýrnaígræðslu á árunum 2006 til 2014 en hefðu annars átt rétt á hópnum voru útilokaðir og settir í sérstakan ígræðsluhóp. Aðalárganginum var síðan skipt með slembitöluúthlutun í afleiðslu- og löggildingarárganga. Mynd 1 sýnir flæðirit rannsóknaþýðisins með innilokun og útilokun.

Gögn

Grunnupplýsingar sem fengnar voru við upphaf skilunar á eyðublaði 2728 til læknisfræðilegra sönnunargagna voru meðal annars kyn, kynþáttur/þjóðerni, BMI, aðalorsök nýrnabilunar, atvinnuástand 6 mánuðum áður en skilun er hafin, umönnun nýrnalæknis áður en skilun er hafin, aðgangur/aðferð við skilun og öll skráð samhliða sjúkdómsástand (viðauki S1). Fjórir aldurshópar voru búnir til: 70–74 ára, 75–79 ára, 80–84 ára og 85 ára og eldri. Fjórir BMI flokkar voru búnir til: minna en 18, 18 til minna en 25, 25 til minna en 35 og 35 og eldri. Atvinnustöðu fyrir upphaf skilunar var skipt í 3 flokka: eftirlaun (vegna aldurs/vals eða fötlunar), starfandi (fullt eða hlutastarf) og annað (atvinnulaus, heimavinnandi, læknisfrí, námsmaður). Aðgangur að skilun og skilunaraðferð var sameinuð til að mynda eina vísbendingabreytu: kviðskilun, blóðskilun með fisteli, blóðskilun með ígræðslu og blóðskilun með hollegg.

Útkoma

Niðurstaðan af áhuga er dánartíðni af öllum orsökum sem á sér stað innan 5 ára frá fyrstu skilunarþjónustu. Dánar- og lifunargögnum er safnað í nýrnagagnakerfi Bandaríkjanna framvirkt með annaðhvort beinni skýrslugjöf eða tengingu við gögn frá Centers for Medicare and Medicaid Services, National Death Index Files og Scientific Registry of Transplant Recipients.

Tölfræðigreining

Afleiðslu- og löggildingarhóparnir voru bornir saman fyrir viðeigandi grunnlínueiginleika með kí-kvaðratprófun. Afleiðsluhópurinn var notaður til að þróa áhættustig. Í fyrsta lagi voru gróf tengsl milli grunnlínueiginleika og 5-árs dánartíðni metin með einni breytu aðhvarfslíkönum fyrir hvern grunnlínueiginleika. Eiginleikar með P-gildi minna en 0.01 voru síðan teknir með í margfeldi logistic aðhvarfslíkan. Breytur í fjölbreytulíkaninu með ómarktæk P-gildi (marktekt skilgreind sem P < 0,005)="" voru="" frekar="">

Líkanið var síðan prófað með tilliti til fjöllínuleika með athugun á dreifniverðbólgustuðli forspárþátta innan fjölbreytulíkansins. Hugsanleg víxlverkanir á milli forspárþátta voru metnar með því að bæta við víxlverkunarhugtökum og metnar með P-gildi innan líkansins. Réttmæti líkansins var athugað með Pearson kí-kvaðratprófunum og Hosmer-Lemeshow hæfniprófunum og í gegnum samsæri yfir leifar, staðlaðar leifar og skiptimynt. Þegar endanlega margfeldisaðhvarfslíkanið var skilgreint var stigakerfi búið til með beta-stuðlunum. Minnsti algildi beta stuðullinn í líkaninu var auðkenndur. Beta-stuðull hvers forspárþáttar var síðan deilt með algildi þessa minnsta beta-stuðuls og niðurstaðan var námunduð að næstu heiltölu.7,10 Jákvæð heiltölustig auka dánaráhættu, en neikvæð heiltölustig draga úr dánaráhættu. Stigunum í afleiðsluhópnum var frekar skipt í 5 hópa sem tákna 5 stig dánaráhættu. Skoðaskiptin voru byggð á prósentu dánartíðni þannig að 5-ár dánarhlutfall var 50 prósent í lægsta stigahópnum, 60 prósent í næstlægsta stigahópnum, 70 prósent í næsta stigahópi, 80 prósent í næsthæsta stigahópnum og 90 prósent í hæsta stigahópnum.

Stigakerfið var síðan beitt á löggildingarárganginn. Dánarhlutföll voru skoðuð og borin saman í hverju af 5 áhættustigalögunum til að meta endurgerðanleika skorsins til að byggja upp kvörðunarferil. Til að meta mismununargetu skorsins var c-tölfræðin reiknuð út frá spáð skori og raunverulegum dánartíðni í afleiðslu- og staðfestingarárgöngunum. Kaplan-Meier lifunarferlar voru smíðaðir út frá styttum 5-árslifunargögnum til að meta hversu vel stigin aðskildu áhættuhópana með tímanum. Sérstakur hópur ígræddra sjúklinga var einnig notaður til að kanna hversu vel áhættustigið virkaði í þessum sjúklingahópi. Dreifing stiga var skoðuð í þessum ígræðsluþýði sem og 5-ár dánarprósenta eftir stigaflokki. Grunneiginleikar ígrædds hóps voru skoðaðir frekar af stigahópnum til að ákvarða hvaða spáþættir höfðu mest áhrif í þessum árgangi. Athygli vekur að önnur nálgun við að fá spádóma með því að nota Cox hlutfallshættulíkan var reynt að meðhöndla tíma fram að dauða sem útkomu. Hins vegar var forsendan um hlutfallshættu brotin yfir mörgum spáþáttum sem og í fjölbreytulíkaninu, þannig að þessi aðferð var ekki notuð fyrir lokastigamyndunina.

Allar tölfræðilegar greiningar voru gerðar með því að nota Stata MP 14 (StataCorp, College Station, TX).

NIÐURSTÖÐUR

Grunneinkenni

Alls voru 159.362 sjúklingar úr hópnum, sem var skipt af handahófi í 79.681 sjúkling fyrir bæði afleiðslu- og staðfestingarhópinn (tafla 1). Hóparnir 2 voru vel slembiraðaðir fyrir utan meirihluta kviðskilunarsjúklinga í afleiðsluhópnum. Meirihluti sjúklinganna í þessum aldraða skilunarþýði voru hvítir einstaklingar sem ekki voru rómönsku á aldrinum 70–79 ára með sykursýki eða háþrýsting sem aðalorsök nýrnabilunar. Flestir voru með BMI á milli 25 og 34, voru hættir og byrjaðir í skilun með legg. Helstu fylgisjúkdómar þeirra voru hjarta- eða háþrýstingur og stór minnihluti hafði ekki umönnun nýrnalæknis fyrir þá áður en skilun var hafin.

Spá um 5-Year Mortality

5-ár dánartíðni átti sér stað í 80 prósentum bæði afleiðslu- og staðfestingarárganga. Grófar og fjölbreytulegar aðhvarfsgreiningar leiddu til 22 einkenna sem spáðu fyrir um 5-ár dánartíðni, sýnt í töflu 2. Gróf tengsl fyrir hverja kandídatabreytu má finna í viðbótartöflu S1.

Tafla 2 sýnir stigakerfið sem var búið til byggt á fjölbreytilegum aðhvarfslíkönum með marktækum forspárþáttum. Jákvæðir punktar benda til meiri hættu á dánartíðni en neikvæðir benda til minni hættu á dánartíðni. Spávísirinn með sterkustu tengslin við aukna dánartíðni var 85 eða hærri, sem gaf þ14 stig. Aðrir þættir sem sterklega tengdust aukinni dánartíðni voru meðal annars tímaröð 80 til 84 ára, BMI minna en 18 og að vera á stofnun. Þeir þættir sem helst tengdust minni dánartíðni voru hvaða kynþáttur sem er annar en hvítur, aðalorsök ESRD önnur en sykursýki, að vera starfandi innan 6 mánaða frá því að skilun var hafin og með slagæðafistla við upphaf skilunar. Einnig kom í ljós að samhliða háþrýstingur (annar en aðalorsök ESRD) tengist aukinni 5-árslifun.

Afköst kerfisins

Tafla 3 sýnir fjölda sjúklinga og hlutfall 5-ára dánartíðni í hverjum stigahópi bæði í afleiðslu- og staðfestingarárgangi. Skorabilið í afleiðsluhópnum var frá 25 til þ5{{30}} með miðgildi 7 og SD 9.86. Skorabilið í löggildingarárganginum var frá 27 til þ51 með miðgildi 7 og SD 9,93. Í afleiðsluhópnum var stigahópur 1 (stig #9) 3,5 prósent af hópnum og var með 51 prósent 5-árs dánartíðni. Í löggildingarhópnum var stigahópur 1 3,6 prósent af hópnum og var með 47 prósent 5-ára dánartíðni. Stigahópur 5 (einkunn $ 10) samanstóð af stærsta hlutfalli beggja árganga (42 prósent) og upplifði hæsta 5-ára dánartíðni (meira en 90 prósent). Árgangarnir tveir voru með svipaðan fjölda sjúklinga í hverjum stigahópi sem og svipuð dánarhlutföll, sem gefur til kynna góða kvörðun og forspárvirkni stigakerfisins. C-tölfræði fyrir afleiðsluárganginn var 0,71 (95 prósent öryggisbil 0,70–0,71) og c-tölfræði fyrir staðfestingarárganginn var 0,71

Kaplan-Meier samsæri um lifun yfir 5-árstímabilið eftir árgangi og stigahópi (Mynd 2). Afleiðslu- og staðfestingarhóparnir höfðu svipaðar lifunarferlar eftir stigahópnum.

Stigakerfi í nýrnaígræðslustofni

Alls fengu 2397 sjúklingar 70 ára eða eldri á aldrinum 2006 til 2009 nýrnaígræðslu fyrir 2014, meirihluti þeirra fyrir 5 ára skilun. Af þeim fengu 1624 (67,75 prósent) nýrnaígræðslu látinna gjafa og 603 þeirra dóu innan 5 ára frá því að nýrnauppbótarmeðferð hófst (svo sem skilun eða ígræðsla). Þegar stigakerfið var beitt á þennan árgang nýrnaþega sem annars hefðu uppfyllt skilyrði fyrir afleiðslu- eða löggildingarhópinn, var stigadreifingin eins og sjá má í töflu 4. Stigabilið fyrir þennan árgang var 26 til þ28 með miðgildi 4 og SD 6,42. Meira en 50 prósent þessara sjúklinga voru í lægstu 2 stigahópunum (allir neikvæðir skorar) og aðeins 2 prósent voru í hæsta stigahópnum. C-tölfræðin fyrir spá um 5-ár dánartíðni í þessum nýrnaígræðsluhópi var 0,60 (95 prósent öryggisbil 0,57–0,63). Mynd 3 sýnir muninn á dreifingu stiga milli ígræðsluárgangsins og hinna 2 árganganna. Þar sem dreifing afleiðslu- og staðfestingarárganga skarast í grundvallaratriðum, færist dreifing ígræðsluárgangsins til vinstri. Ígræddi hópurinn hafði almennt færri fylgisjúkdóma, var yngri og hafði minni sykursýki en hinir 2 árgangarnir (viðbótartafla S2). Þeir voru einnig með mun stærri hlutföll sem fengu nýrnalæknishjálp áður en skilun var hafin eða með háþrýsting. Mynd 4 sýnir Kaplan Meier samsæri um lifun í ígrædda hópnum eftir stigahópnum, sem sýndi marktækan mun á lifun milli stigahópa með log-rank prófinu (P <>

UMRÆÐA

Við þróuðum stigakerfi til að meta 5-ára dánarhættu hjá bandarískum sjúklingum í skilunarskilun 70 ára eða eldri til að ákvarða klínískt viðeigandi tilvísun ígræðslu. 5-ár dánartíðni í þýðinu var 80 prósent, sem er mun hærra en meðal almennra skilunarþýða í Bandaríkjunum hefur 5-ár dánartíðni um það bil 60 prósent .11 Hins vegar , eldri ESRD þýðið sýndi marktækan breytileika í dánartíðni – 40 prósent þessa þýðis voru með 90 prósent 5-ára dánartíðni, en um það bil 3 prósent voru með 50 prósent 5-ára dánartíðni.

Markmið okkar var að bera kennsl á þann hóp eldri sjúklinga sem hefði mestan ávinning af ígræðslu. Hægt væri að nota einkunnina 4 eða lægri til að bera kennsl á sjúklinga fyrir tilvísun ígræðslu. Þessi niðurskurður auðkennir efstu 12 prósentin (þau í stigahópum 1 og 2) eldri skilunarsjúklinga. Fyrsti hópurinn inniheldur 3,5 prósent af þessu þýði með 50 prósenta 5-ára dánaráhættu og annar hópur sem inniheldur næstum 9 prósent af þessu þýði með um það bil 60 prósent 5-ára dánaráhættu. Þessi dánaráhætta er sambærileg við 5-ár dánaráhættu hins almenna ESRD íbúa sem er um það bil 60 prósent fyrir blóðskilunarsjúklinga.11 Þar sem þetta stig er skimunartæki fyrir tilvísun í ígræðslumat ættum við að stefna að því að vera meira innifalið frekar en einkarétt. Fyrir þá sem falla utan lægstu stigahópanna geta einstök sjónarmið samt sem áður haft forgang, sérstaklega ef megnið af skorinu kemur frá tímaröðinni einni saman frekar en öðrum fylgisjúkdómum. Burtséð frá notkun þess við tilvísun ígræðslu, gerir útreikningur þessarar spádóms fyrir hvern einstakling kleift að veita heilbrigðisstarfsmanni upphafsstað til samanburðar og ramma til að nálgast sjúklinga og hefja umræður um umönnun sjúklinga.

Við komumst að því að einkennin með sterkustu tengslin við 5-ára dánartíðni voru tímaröð eldri en 80, BMI minna en 18, tilvist hjartabilunar, langvarandi lungnateppu, hreyfingarleysi eða að vera á stofnun. Hækkandi aldur, hjartabilun og langvarandi lungnateppu hafa einnig verið í tengslum við aukinn fyrsta árs dánartíðni hjá sjúklingum í skilunartilvikum í öðrum löndum. , og upphaf skilunar gefur til kynna versnandi starfræna stöðu hjá sjúklingum í skilun á stofnunum.7,14 Lágt BMI hefur reynst vera í tengslum við aukna dánaráhættu hjá almennu hvítu fólki í Bandaríkjunum og Sviss.15,16 Gert er ráð fyrir að lágt BMI í almennt þýði er vísbending um samhliða sjúkdóma eins og krabbamein eða öndunarfærasjúkdóma, þó að svissneska rannsóknin sýndi að dánartíðni í hópi með lága BMI stafar að miklu leyti af utanaðkomandi orsökum frekar en samhliða sjúkdómum.16 BMI minna en 18 hefur einnig fundist í afturskyggnum rannsóknum af bandarískum og evrópskum skilunarsjúklingum að vera í mikilli fylgni við aukna dánartíðni.17 Í rannsókninni okkar jón, BMI lægri en 25, sem er venjulega álitið viðmiðunarmörk fyrir eðlilegt, reyndust einnig tengjast aukinni 5-ára dánartíðni, þó styrkur tengslanna væri veikari en fyrir BMI minna en 18. Þessar Niðurstöður benda til þess að „eðlilegur“ eða „heilbrigður“ BMI hóps í skilun gæti verið hærri en almenns þýðis. Vitað er að skilunarsjúklingar upplifa hærri tíðni vannæringar á próteini og hitaeiningum og hafa almennt lægri BMI en aldurs- og kynsamræmd viðmiðunarhópur hjá almenningi.18 Eldri fullorðnir geta verið sérstaklega viðkvæmir fyrir vannæringu og hafa því meiri mun á dánartíðni kl. hvað telst lágt og eðlilegt BMI hjá almenningi. Ennfremur sýndu þeir sem voru með BMI hærra en 35 í rannsókn okkar ekki marktækt frábrugðna dánaráhættu en þeir sem voru með BMI á bilinu 25–35. Þessar niðurstöður eru í samræmi við „offituþversögnina“ sem sést meðal eldri sjúklinga í almennu þýði og einnig staðfest í skilunarþýðinu.17,19 Reyndar hafa rannsóknir sýnt að sjúklingum sem eru of feitir fyrir ígræðslu gengur betur eftir ígræðslu en þeir sem eru með lágt BMI, þó þeir hafi meiri fylgikvilla í sárum.20

Cistanchegetur léttnýrusjúkdómur

Sterkustu tengslin við 5-árslifun voru hvaða kynþáttur sem er annar en hvítur, aðalorsök ESRD önnur en sykursýki, að vera starfandi innan 6 mánaða frá því að skilun var hafin og með slagæðafistla þegar skilun hófst. Háþrýstingur spáði einnig fyrir um 5-árslifun, sem er í samræmi við niðurstöður annarra rita um að lágþrýstingur, sérstaklega við skilun, tengist verri niðurstöðum hjá ESRD þýðinu.21 Kanadísk rannsókn sýndi einnig bættan 1- árs dánartíðni hjá sjúklingum með háþrýsting.13 Ennfremur var háþrýstingur til staðar í mun hærra hlutfalli ígrædds hóps, sem bendir einnig til þess að háþrýstingur tengist betri horfum. Þessar niðurstöður háþrýstings í skilunarþýðinu, sem í raun boða betri niðurstöður, mun þurfa frekari afmörkun til að greina mögulegan verndarhátt. Sjúklingar geta þolað skilunarmeðferðir betur vegna þess að þeir eru með hærri blóðþrýsting. Sjúklingar með háþrýsting geta einnig verið á blóðþrýstingslyfjum sem geta verndað þá gegn hjarta- og æðasjúkdómum. Við komumst einnig að því að eldri kynþátta- og þjóðernissjúklingar með ESRD hafa allir hærri 5-ára lifun en hvítir sjúklingar. Starf okkar er í samræmi við fyrri rannsóknir á eldri fullorðnum sem sýna að samanborið við hvíta, þá hafa kynþátta- og þjóðernis minnihlutahópar meiri lifun í skilun og betri lifun eftir ígræðslu. 22–24 Hins vegar, þrátt fyrir bætta lifun eldri Rómönskubúa, eru svartir og Asíubúar borið saman. ásamt hvítum hliðstæðum sínum eru hvítir enn ofboðnir í hinum ígrædda árgangi.

Þessi rannsókn hefur nokkra styrkleika. Það er byggt á stórum hópi sjúklinga sem nær yfir allan bandaríska skilunarþýðið með mjög litlu hlutfalli undanskilið. Eiginleikarnir sem skoðaðir eru eru fengnir úr upplýsingum sem nýrnalæknir hefur aðgengilegar um upphaf sjúklings á skilunardeild hans, sem gerir stigið viðeigandi fyrir sjúklinga sem hefja skilun og auðvelt að nota fyrir nýrnalæknar. Stigið sem þróað var fangar ekki aðeins grunnlínu lýðfræðilegar og læknisfræðilegar upplýsingar, heldur einnig nokkrar upplýsingar um starfræna stöðu sjúklings (hreyfanleika, aðstoð við athafnir daglegs lífs), sem eru í auknum mæli viðurkenndar sem mikilvægar spár um niðurstöður hjá öldruðum.25,26

Ennfremur, þó að þetta stig sé gagnlegra fyrir hugsanlega látna nýrnaígræðsluframbjóðendur, er hægt að nota það á eldri sjúklinga með hugsanlega lifandi gjafa sem og til að hjálpa til við að spá fyrir um lifun eftir ígræðslu. Þegar það var notað á ígrædda árganginn hafði skorið okkar c-tölfræði upp á 0.60 fyrir spá um dánartíðni eftir ígræðslu, sem kemur ekki á óvart þar sem dánaráhætta eftir að hafa fengið nýrnaígræðslu inniheldur aðrar spár en núverandi líkan. Þessi c-tölfræði er einnig svipuð frammistöðu áætluðu eftirígræðslustigs sem nú er notuð til að hætta lagskipting hugsanlegra nýrnaþega, sem var með c-tölfræðina 0,67 til 0,69 í ytri staðfestingarrannsókn.27 Ennfremur , vegna þess að ígræðsluaðgerðin sjálf er ekki áhættulaus, getur stigakerfið hjálpað til við að bera kennsl á sjúklinga sem gætu ekki þolað aðgerðina. Til dæmis gætu þeir sjúklingar í hæsta áhættustigahópnum þurft frekari skoðun til að ákvarða hagkvæmni þeirra fyrir skurðaðgerð óháð tegund gjafa. Notkun þessa stigs má einnig aðlaga hjá þeim mögulegu viðtakendum með lifandi gjafa þannig að ef til vill megi nota enn meira innifalið skerðingarmörk til að bera kennsl á hugsanlega viðtakendur til að hámarka ávinninginn af gróðursetningu í tengslum við hættu á skurðaðgerð fyrir bæði viðtakendur og gjafa .

Ein hugsanleg gagnrýni á þessa rannsókn er útilokun nýrnaþega frá afleiðslu- og löggildingarhópum vegna þess að upplýsingar þeirra hefðu getað stuðlað að betra, meira mismununarkerfi. Hins vegar þurfti að útiloka ígræðsluþega vegna þess að við notuðum logistic aðhvarfslíkön fyrir stigþróun. Þrátt fyrir að lifunargreiningaraðferð eins og Cox hlutfallshættulíkanið hefði gert kleift að taka þær inn með ritskoðun á ígræðslusjúklingum á þeim tíma semígræðslu, brutu gögnin í bága við grunnforsendur hlutfallslegrar hættu. Að auki var meirihluti sjúklinga sem fengu ígræðslu í lægstu 2 stiga flokkunum. Ennfremur, í ljósi þess hversu fáir sjúklingar eru í ígrædda árganginum (n ¼ 2297) samanborið við fjölda sjúklinga í afleiðslu- og staðfestingarhópnum (n ¼ 159.362), erum við fullviss um að ígræðsluhópurinn hefði haft mjög lítil áhrif á hið fullkomna stigalíkan.

Þessi rannsókn er takmörkuð að því leyti að gögnin sem notuð eru eru fengin af læknisfræðilegu sönnunarformi 2728, sem venjulega er útfyllt af lækni, hjúkrunarfræðingi eða félagsráðgjafa á skilunardeild sjúklingsins. Tilkynnt er um fylgisjúkdómana sem skoðaðir eru í formi gátreita, sem hægt er að fylla út með mismikilli nákvæmni.28 Einnig, vegna þess hvernig fylgikvillar eru skráðir á eyðublaðið um læknisfræðilegt sönnunargögn, var ekki hægt að greina alvarleika tiltekinna mikilvægra fylgisjúkdóma. metið. Til dæmis er ekki tekið fram hversu mikil hjartabilun er, né tegund eða stig krabbameins, sem hvort tveggja getur útilokað ígræðslu strax án tillits til annarra eiginleika. Þetta eyðublað inniheldur heldur ekki mögulega viðeigandi upplýsingar eins og hegðunarsjúkdóma eða lifrarsjúkdóma, sem geta haft áhrif á lifun.7 Skortur á nákvæmni í þessu gagnasafni útilokar mjög öfluga mismununargetu í stigakerfinu. Ennfremur inniheldur þetta stigakerfi ekki mismununaraðila eins og gönguhraða, veikleika, vitræna skerðingu eða félagslegan stuðning sem hægt er að fá með yfirgripsmiklu öldrunarmati og hefur reynst hafa fylgni við dánartíðni.25,29,30

Að lokum þróuðum við forspáráhættustig til að meta aldraða skilunarsjúklinga og ákvarða hæfi þeirra til að vísa til nýrnaígræðslu. Með hliðsjón af misleitni þessa sjúklingahóps getur stigið hjálpað til við að víkka ákvarðanir um tilvísanir og gefa klínískar ástæður fyrir því að ekki sé tilvísað. Stigið er ekki ætlað að vera alltumlykjandi en miðar að því að veita leiðbeiningar fyrir tilvísandi lækna og ígræðslusérfræðinga þegar mikilvægar klínískar ákvarðanir eru teknar í ólíkum hópi. Enn á eftir að vinna frekari vinnu við að meta frammistöðu þessarar einkunnar á tilvonandi hátt.

Cistanche deserticola kemur í veg fyrir nýrnasjúkdóm, smelltu hér til að fá sýnishornið

UPPLÝSINGAR

Allir höfundar lýstu ekki yfir hagsmunum í samkeppni. MRS er styrkt af starfsþróunarverðlaunum frá National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK K23 DK103111). Fjármögnunaraðilar höfðu ekkert hlutverk í hönnun og framkvæmd rannsóknarinnar; söfnun, stjórnun, greining og túlkun gagnanna; eða undirbúningur, yfirferð og samþykki handritsins.

VIÐURKENNING

Fyrri útgáfa af þessu verki var kynnt sem munnlegt ágrip á American Transplant Congress í Boston, MA, í júní 2016.

HEIMILDIR

1. Abramowicz D, Chat P, Claas FHJ, o.fl. European Renal Best Practice Guideline um mat á nýrnagjöfum og nýrnaþegum og umönnun í kringum aðgerð. Nephrol Dial ígræðsla. 2015;30:1790–1797.

2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, o.fl. Samanburður á dánartíðni hjá öllum sjúklingum í skilun, sjúklingum í skilun sem bíða ígræðslu og viðtakendum fyrstu ígræðslu. N Engl J Med. 1999;341:1725–1730.

3. Rao PS, Merion RM, Ashby VB, o.fl. Nýrnaígræðsla hjá öldruðum sjúklingum eldri en 70 ára: niðurstöður úr Vísindaskrá yfir ígræðsluþega. Ígræðsla. 2007;83:1069–1074.

4. Meier-Kriesche H, Ojo A, Hanson J, o.fl. Aukið ónæmi - engin bælandi viðkvæmni hjá öldruðum nýrnaþegum. Ígræðsla. 2000;69:885–889.

5. Gill JS, Schaeffner E, Chadban S, o.fl. Mæling á fyrstu hættu á dauða hjá öldruðum nýrnaþegum. Am J Transplant. 2013;13:427–432.

6. Grams ME, Kucirka LM, Hanrahan CF, o.fl. Umboð til nýrnaígræðslu eldri fullorðinna. J Am Geriatr Soc. 2012;60:1–7. LX Chen o.fl.: Prediction Score for Elderly Transplant Referral KLÍNÍSKAR RANNSÓKNIR

7. Dusseux E, Albano L, Fafin C, o.fl. Einfalt klínískt tæki til að upplýsa ákvarðanatökuferlið um að vísa öldruðum skilunarsjúklingum til nýrnaígræðslumats. Nýra Int. 2015;88:121–129.

8. Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG, o.fl. Association of Comorbid Conditions and Mortality in Hemodialysis Patients in Europe, Japan, and the United States: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). J Am Soc Nephrol. 2003;14:3270–3277.

9. Matas AJ, Smith JM, Skeans MA, o.fl. OPTN/SRTR 2013 Ársgagnaskýrsla: nýra. Am J Transplant. 2015;15 (fylgi 2): 1–34.

10. Pavlou M, Ambler G, Seaman SR, o.fl. Hvernig á að þróa nákvæmara áhættuspálíkan þegar fáir atburðir eru. BMJ. 2015;351:h3868.

11. Nýrnagagnakerfi Bandaríkjanna. 2015 USRDS Annual Data Report: Faraldsfræði nýrnasjúkdóma í Bandaríkjunum. Bethesda, MD: National Institute of Health, National Institute of Sykursýki og meltingar- og nýrnasjúkdómar; 2015.

12. Chua HR, Lau T, Luo N, o.fl. Að spá fyrir um fyrsta árs dánartíðni hjá sjúklingum í skilun með nýrnasjúkdóm á lokastigi — UREA5 rannsóknin. Blóðhreinsun. 2014;37:85–92.

13. Quinn RR, Laupacis A, Hux JE, o.fl. Að spá fyrir um hættu á 1-ára dánartíðni hjá sjúklingum í skilunartilvikum: gert grein fyrir alvarleika tilfellablöndunnar í rannsóknum sem nota stjórnunargögn. Med Care. 2011;49:257–266.

14. Kurella Tamura M, Covinsky KE, o.fl. Starfsstaða aldraðra fyrir og eftir upphaf skilunar. N Engl J Med. 2009;361:1539–1547.

15. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, o.fl. Líkamsþyngdarstuðull og dánartíðni meðal 1,46 milljón hvítra fullorðinna. N Engl J Med. 2010;363:2211–2219.

16. Roh L, Braun J, Chiolero A, o.fl. Dánaráhætta tengd undirþyngd: manntalstengdur hópur 31.578 einstaklinga með allt að 32 ára eftirfylgni. BMC Public Health. 2014;14:1–9.

17. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, o.fl. Líkamsþyngdarstuðull og dánartíðni hjá „heilbrigðari“ samanborið við „veikari“ blóðskilunarsjúklinga: Niðurstöður úr skilunarútkomum og rannsóknamynstri (DOPPS). Nephrol Dial ígræðsla. 2001;16:2386–2394.

18. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. Tengsl líkamsþyngdar og hæðar spá fyrir um dánartíðni hjá sjúklingum í viðhaldsblóðskilun. Nýra Int. 1999;56:1136–1148.

19. Oreopoulos A, Kalantar-Zadeh K, Sharma AM, Fonarow GC. Offituþversögnin hjá öldruðum: hugsanlegar aðferðir og klínískar afleiðingar. Clin Geriatr Med. 2009;25:643–659.

20. Chung H, Lam VWT, Yuen LPK, o.fl. Nýrnaígræðsla: betri fita en þunn. J Surg R. 2015;194:644–652.