Part2: Mat á nýrnastarfsemi hjá sjúklingum með frumtauga- og vöðvasjúkdóma: Er Serum Cystatin Ca betri merki um nýrnastarfsemi en kreatínín?

Fyrir frekari upplýsingar. sambandtina.xiang@wecistanche.com

Niðurstöður

Þátttakendur í rannsókninni

Klínískir og lífefnafræðilegir eiginleikar þátttakenda í rannsókninni(n=145) eru sýndir í töflu 1. Heildarfjöldinýrnastarfsemi(mælt úthreinsun) var 81±19(38-134)ml/mín/1,73m² með engan mun á körlum og konum (ekki sýnt). Aðeins 18 sjúklingar voru með mælda úthreinsun undir 60 ml/mín./1,73m². Óverðtryggð nýrnastarfsemi (mæld úthreinsun) og eGFR eru sýnd í viðbótartöflu 1.

Smelltu hér til að læra herba cistanches og kosti þeirra

Fylgni milli mældrar úthreinsunar og áætlaðs gaukulsíunarhraða (eGFR)

Fylgnin á milli BSA-tryggðrar mældrar úthreinsunar og eGFRs er sýnd í töflu 2. Öll eGFRs tengdust mældri úthreinsun(p=0.41-0.64) og sterkasta fylgnin fannst á milli cystatín C-undirstaða eGFR(eGFR CysC)(p=0.64) á eftir sameina cystatín C- og kreatínín byggt eGFR(eGFR CysC plús CKD-EPI)(p=0.61) og kreatínín byggt eGFR(CKD-EPI)(p=0.48). Fylgnin fyrir þessar þrjár jöfnur hélst marktæk eftir leiðréttingu fyrir aldri, kyni, reykingastöðu og SMI (p=0.52,p=0.46 og p=0.45). MDRD-jöfnan sýndi stærstu breytinguna eftir aðlögun og fylgni við mælda úthreinsun minnkaði verulega úr p=0.41 í p=0}.11(NS). Þegar óverðtryggð mæld úthreinsun og GFR mat (ml/mín) voru notuð, voru fylgnin svipuð, nema fyrir óleiðrétta MDRD sem var verulega skert (p=0.12) og ómarktæk. Eftir aðlögun batnaði MDRD lítillega í p=0.12 og varð marktækt (sjá viðbótartöflu 2).

Hlutdrægni fyrir áætlaðan gaukulsíunarhraða (eGFR)

Tafla 3 ber saman hlutdrægni og nákvæmni BSA-tryggðra eGFRs í samræmi við stigi nýrnastarfsemi (úthreinsun). Hvað varðar heildarskekkju, ofmeta allar jöfnur nýrnastarfsemi, frá 22 til 60 ml/mín/1,73m², þar sem eGFR CysC hefur minnstu hlutdrægni(22), þar á eftir CKD-EPI (27), MDRD(32) og eGFR CysC plús CKD-EPI(26)(allt<0.05). when="" comparing="" bias="" at="" different="" kidney="" function="" levels="" different="" patterns="" were="" found="" for="" the="" equations.egfr="" cysc="" had="" the="" lowest="" bias="" at="" all="" levels="" of="" kidney="" function="" (clearance)="" and="" overall="" egfr="" cysc="" had="" a="" significantly="" lower="" bias="" than="" mdrd="" and="" egfr="" cysc+ckd-epi.="" all="" equations="" had="" a="" larger="" bias="" in="" patients="" with="" reduced="" kidney="" function,="" ie.="" measured="" clearance="" below="" 60="">

Nákvæmni var metin sem mæld úthreinsun ± 10 prósent (P10) og ± 30 prósent (P30) og heildar nákvæmni fyrir mismunandi jöfnur var mismunandi, P10 frá 5,6 til 21 prósent og P30 frá 20 til 49 prósent. Heildar eGFR CysC var með marktækt hærra heildar P10 en MDRD og eGFR CysC auk CKD-EPI. Þegar borin er saman nákvæmni á mismunandi stigum nýrnastarfsemi MDRD og eGFR CysChad lágt P10 hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi (5,6 og 5,9 prósent, í sömu röð).

Við P30 bættu allar kreatínín-undirstaða jöfnur frammistöðu sína á heildina litið en 95 prósent CI voru breiðar. Meðal kreatínínjöfnunnar var MDRD bestur árangur hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi (22 prósent) og CKD-EPI hjá sjúklingum með eðlilega nýrnastarfsemi (56 prósent). eGFR CysC hafði bestu nákvæmni hjá sjúklingum með eðlilega nýrnastarfsemi, marktækt hærri en bæði MDRD og eGFR CKD-EPI en P30 hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi var aðeins 12 prósent. Óverðtryggð nýrnastarfsemi (mæld úthreinsun) og eGFR eru sýnd í viðbótartöflu 3 og athugasemdir við hér að neðan.

Bland-Altman skýringarmyndir fyrir áætlaðan gaukulsíunarhraða (eGFR)

Hlutdrægni fyrir mismunandi jöfnur er einnig sýnd með Bland-Altman skýringarmyndum sem sýndar eru á mynd. 2a-d.eGFR CysC,CKD-EPI,eGFR CysC plús CKD-EPI og MDRDofmetin nýrnastarfsemi; GFR (mæld úthreinsun) með meðaltali 22±18,35±33,30±21 og 88±174ml/mín/1,73m², í sömu röð. Þannig sýndi MDRD mestu hlutdrægni. Stærstu ofmatin með notkun eGFR fundust hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi. Tölur sem nota óverðtryggða nýrnastarfsemi (mælda úthreinsun) og eGFR eru að finna á aukamynd 2a-d.

Samantekt á samanburði á BSA-verðtryggðum og óverðtryggðum gildum sem metur hlutdrægni og nákvæmni

Overall, only minor changes were observed when unindexed measured clearances, ie. absolute values (ml/min)were used instead of BSA-indexed and eGFRs,i.e.relative values（ml/min/1.73m²）. Important to note is that the use of unindexed measured clearances and eGFRs also resulted in a change in a number of subjects in the different kidney function-level categories, in 30-59 ml/min 18 to 16, in 60-89 ml/min 79-61 and in>90 ml/mín 48-67. Þegar óverðtryggð mæld úthreinsun og eGFR eru notuð er heildarmunurinn á hlutdrægni milli eGFR CysC og eGFR CKD-EPI og munurinn á nákvæmni á milli P10 eGFR CysC og eGFR CysC plús CKD-EPI, og P30 eGFRCys og eGFR CysC, auk CKD, í sömu röð. varð merkilegt. Myndir og töflur sem nota óverðtryggða mælda úthreinsun og eGFR eru að finna í aukahlutanum.

Umræða

Í þessari rannsókn sýnum við að við notum jöfnu sem byggir á cystatín C til að meta nýrnastarfsemi hjá sjúklingum meðtaugavöðvasjúkdómurleiðir til betri nákvæmni, nákvæmni og minni hlutdrægni samanborið við kreatínín-undirstaða mat. Samt sem áður, mikilvægast er að við sýnum að allar kreatínín- og cystatín C-undirstaða jöfnur sem metnar eru í þessari rannsókn ofmeta nýrnastarfsemi hjá þessum sjúklingahópi og sérstaklega hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi. Að auki, og öfugt við aðra sjúklingahópa, er samsett jafna byggð á meðalgildum kreatíníns og cystatín Cis ekki nákvæmari og nákvæmari en cystatín C byggt mat [30].

Fyrri rannsóknir hafa sýnt fram á hugsanlega gagnsemi cystatíns C sem merki um nýrnastarfsemi hjá sjúklingum með Duchenne vöðvarýrnun [13,14], amyotrophic lateral sclerosis [15] og vöðvaspennu 1[16], en í rannsókn á börnum og unglingum með mænuvandamál, komust höfundar að þeirri niðurstöðu að lítillega til miðlungs skert nýrnastarfsemi gæti enn verið ógreind [31]. Athyglisvert er að í nýlegri rannsókn á eldri fullorðnum sem búa í samfélaginu með sarcopenia oglangvinnan nýrnasjúkdómeGFR kreatínín hafði ekki marktæka fylgni við rúmmál og styrk vöðva, þvert á móti var eGFR cystatin C jákvæða fylgni við þessar breytur [32]. Niðurstöðurnar í rannsókninni okkar styðja viðmiðunarreglur sem mæla með cystatín C byggt mat á nýrnastarfsemi þegar kreatínín byggt á jöfnum gæti verið ónákvæmt. Hins vegar er veikleiki við núverandi leiðbeiningar að þær tilgreina ekki í hvaða þýðum þetta ætti að gera [3,4]. Jafnvel þó jöfnu sem byggir á cystatíni C gæti veitt betri nákvæmni, þá er hún breytileg í okkar rannsóknum, sérstaklega hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi (35-67 prósent). af 49 prósentum gæti líklega ekki talist „nógu gott“ til að nota þessa mat í klínískri starfsemi, sérstaklega hjá sjúklingum þar sem grunur leikur á skerðingu á nýrnastarfsemi. Við höldum því fram að mæla eigi nýrnastarfsemi en ekki bara áætla hjá sjúklingum þar sem betri nákvæmni er nauðsynleg, þ.e. þegar lyfjaskammtur er mikilvægur og sérstaklega þegar raunverulega skilin út og hugsanlega eitruð lyf og skuggaefni eru gefin.

Klínískt mikilvæg niðurstaða í þessari rannsókn er að bæði kreatínín- og cystatín C-undirstaða jöfnur ofmeta kerfisbundið nýrnastarfsemi hjá sjúklingum með frumtauga- og vöðvasjúkdóma, sérstaklega hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi. Ástæðan fyrir þessu ofmati þegar notað er cystatín C byggt mat er ekki alveg ljóst þar sem fyrri rannsóknir hafa sýnt að cystatin C tengist minna vöðvamassa og mataræði en kreatínín [33,34]. Áður greindir þættir sem ekki tengjast GFR eins og bólgu, offitu [17], insúlínviðnám [35,36],oxunarskemmdir[37], vaxtarhormón [38], skjaldkirtilshormón [39] og sykursterar [10] hafa öll í staðinn verið tengd aukinni cystatín C framleiðslu og þar með vanmati á GFR. Hugsanleg skýring á ofmati á nýrnastarfsemi þegar notaðar eru jöfnur sem byggjast á cystatín-C gæti verið sú að líkamsfita er ákvarðandi cystatín C[12] og að sjúklingar með vöðvarýrnun myndu ekki aðeins minnka vöðvamassa heldur einnig fitu. messa. Þetta gæti verið satt en gæti ekki verið öll skýringin þar sem margir sjúklingar með vöðvarýrnun hafa í raun annað hvort algera eða hlutfallslega aukningu á líkamsfitu [18,19]. Að okkar viti hefur ekki verið greint frá neinum þáttum sem veldur raunverulegri minni framleiðslu á cystatíni C og þar af leiðandi ofmati á nýrnastarfsemi.

Venjan um að stilla gaukulsíunarhraða við BSA reynir að staðla nýrnastarfsemi í hópum af mismunandi líkamsstærðum en getur verið óviðeigandi þegar þörf er á nákvæmara mati á nýrnastarfsemi eða hjá sjúklingum með mikla líkamsstærð. Til að bæta við margbreytileikann eru óhófleg tengsl á milli utanfrumurúmmáls (ESV) og BSA [40], og hærra ECV hjá konum getur verið falið með því að skalast í BSA [41]. Sýnt hefur verið fram á að notkun algilda bætir árangur við mat á einstökum nýrnastarfsemi [42]. Við könnuðum því notkun bæði verðtryggðra og óverðtryggðra mælikvarða og mats á nýrnastarfsemi hjá þessum einstaklingum með vöðvarýrnunarsjúkdóma. Í rannsókn okkar komu aðeins fram smávægilegar breytingar þegar óverðtryggð gildi voru notuð í stað BSA-tryggðra. Ein hugsanleg ástæða er sú að sjúklingahópurinn í þessari rannsókn sýndi ekki mikla líkamsstærð þrátt fyrir vöðvateyðandi aðstæður. Þeir höfðu einnig tiltölulega eðlilegan BSA (1,88 m) nálægt BSA sem notaður var til að staðla (1,73 m²) nýrnastarfsemi.

Veikleiki við notkun cystatín C byggt mat á nýrnastarfsemi hefur áður verið skortur á alþjóðlegum kvörðunartæki sem hefur í för með sér hlutdrægni í greiningu og vanhæfni til að bera saman cystatín C greiningu sem gerð er með mismunandi greiningum. Nýlega var alþjóðlegur cystatin C kvarðari notaður til að þróa greiningaróháða cystatín C-byggða jöfnu til að meta GFR(CAPA)[26]. Hins vegar er rétt að benda á að CAPA hefur ekki kynstuðul og hugsanleg áhrif afkynlífhefur ekki verið metið í þessari rannsókn. Í þessari rannsókn var cystatín C kvarðað og samsvarandi CAPA jöfnu notuð. Þetta hefur ekki verið gert áður í rannsóknum á sjúklingum með lítinn vöðvamassa. Athyglisvert er að í þessu þýði var sameinuð jöfna byggð á meðalgildi kreatínín- og cystatín C byggt mat ekki nákvæmari og nákvæmari en cystatín C byggt mat; eitthvað sem hefur verið sýnt í öðrum þýðum [30]. Trúleg skýring á þessari niðurstöðu er ofmat á nýrnastarfsemi fyrir bæði kreatínín- og cystatín C-miðað mat. Meðal kreatínín-undirstaða jöfnur sem metnar voru, hafði MDRD bestu nákvæmni hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi, bæði fyrir P30 og í minna mæli einnig P10. MDRD er nú algengasta kreatínín-undirstaða jafnan hjá einstaklingum með skerta nýrnastarfsemi.

Hins vegar ber að túlka niðurstöður rannsóknarinnar í ljósi styrkleika hennar og takmarkana. Styrkleikarnir eru meðal annars að rannsóknarþýðið er stærra en í fyrri samsvarandi rannsóknum, mælingar á sermi kreatíníni og cystatíni C voru gerðar með stöðluðum og kvörðuðum mælingum og greind blóðsýni voru tekin samtímis mælingum á iohexol úthreinsun. Hins vegar eru líka nokkrar takmarkanir. Ein er sú að við tókum saman sjúklinga með mismunandi frumtauga- og vöðvasjúkdóma sem kunna að hafa haft mismunandi eiginleika sjúkdómsins og að frá fyrstu 418 sjúklingum sem greindir voru á göngudeild gögnum umnýrnastarfsemifékkst aðeins í 145 tilvikum íCKDstig I-Ia, þannig að fáir þátttakendur voru með alvarlega nýrnabilun eða langt genginn tauga- og vöðvasjúkdóm með mjög lágan vöðvamassa. Því ætti að meta frekar hvort hægt sé að alhæfa á alla sjúklinga með skertan vöðvamassa. Kvörðun á mældri og áætlaðri nýrnastarfsemi með BSA hefur verið dregin í efa hjá sjúklingum með breytta líkamssamsetningu, þ.e. bæði lágan og háan líkamsþyngdarstuðul, hins vegar er þetta áhyggjuefni ekki sértækt fyrir þessa rannsókn [40,43]en engu að síður höfum við reynt að taka á þessu máli með því að reikna bæði verðtryggða og óverðtryggða mælikvarða og áætlanir.

Önnur takmörkun og hugsanleg áhyggjuefni er að plasmaúthreinsun iohexols sem notað er til að mæla nýrnastarfsemi í þessari rannsókn hefur ekki verið staðfest sérstaklega hjá sjúklingum með frumtauga- og vöðvasjúkdóm eða hjá öðrum hópum með lágan líkamsþyngdarstuðul og minnkaðan vöðvamassa, þ.e. sarcopenia, en það eru rannsóknir í gangi til að meta þetta mál (persónuleg samskipti).

Önnur hugsanleg skýring á hluta af niðurstöðum þessarar rannsóknar gæti því verið sú að bæði MDRD og CKD-EPI jöfnan hafi verið þróuð með því að nota þvaghreinsun íótalamats sem mælingu á nýrnastarfsemi; GFR. Þetta er í mótsögn við rannsókn okkar en einnig í þróun cystatín C-miðaðrar mats með því að nota CAPA þar sem plasmaúthreinsun iohexols var notuð. Nýleg grein hefur sýnt að það gæti verið u.þ.b. 15 prósent munur á þvaghreinsun fyrir sporefnin tvö [44]. Þar sem talið er að plasmaúthreinsun sé meiri en þvagúthreinsun, getur plasmaúthreinsun fyrir iohexol verið 5-10 prósent lægri en þvagúthreinsun fyrir iothalamat, því verður að taka tillit til þessa.

Það skal einnig tekið fram að fylgnistuðull Pearson tekur ekki tillit til mismunar á gildum milli samanborinna hópa og því getur fylgnin verið nokkuð góð jafnvel þegar eGFR gildi eru tvöfalt eða meira frábrugðin mældum úthreinsunargildum. Til að útskýra muninn á samkomulagi og fylgni er því mikilvægt að lýsa hlutdrægni og takmörkum samræmis með því að nota Bland-Altman skýringarmyndir.

Að lokum benda niðurstöður okkar til þess að mat á nýrnastarfsemi sem byggir á cystatíni C gæti verið nákvæmara hjá sjúklingum með frumtauga- og vöðvasjúkdóm og lítinn vöðvamassa. En þrátt fyrir að það veiti betri nákvæmni er það breytilegt innan vítt svið og ætti því ekki að teljast nógu gott til notkunar hjá sjúklingum þar sem þörf er á betri nákvæmni, til dæmis þegar skuggaefni og hugsanlega eitruð lyf eru gefin.

Önnur mikilvæg niðurstaða er sú að jöfnur byggðar á kreatíníni og cystatíni c hafa kerfisbundið ofmetið nýrnastarfsemi, sérstaklega hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi. Þetta hefur klínískt þýðingu, þar sem greina og greina sjúklinga með skerta nýrnastarfsemi er afar mikilvægt þar sem þeir eru í hættu á að fá afleidda efnaskiptavandamál og/eða nýrnasjúkdóm á lokastigi og skerðing á nýrnastarfsemi getur haft áhrif á lyfjaskammt. Frekari rannsóknir eru nauðsynlegar bæði til að sannreyna aðferðir sem nú eru notaðar til að mæla nýrnastarfsemi hjá sjúklingum með lágan líkamsþyngdarstuðul og minnkaðan vöðvamassa og til að meta greiningaraðferðir til að meta nýrnastarfsemi hjá sjúklingum með skertan vöðvamassa og breytta líkamssamsetningu.