Bráð nýrnaskaðar og tjón þeirra sem þú þarft að vita

Tengiliður: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Netfang:audrey.hu@wecistanche.com

Fabian Aleg og Philip Earnhard

Kynning

Bráður nýrnaskaði(AKl) er heilkennissjúkdómur sem er skilgreindur með bráðri skerðingu á nýrnastarfsemi [1. Önnur hugtök eru "bráð skert nýrnastarfsemi"; hugtakið „bráð nýrnabilun“ hefur ekki verið notað í enskumælandi heiminum í mörg ár vegna þess að það er villandi. Þær tvær breytur sem eru notaðar sem staðgöngumerki fyrir nýrnastarfsemi eru kreatínín í sermi og þvagræsi. Tímaglugginn fyrir þessa bráða versnun er að hámarki 7 dagar og það eru 3 alvarleikastig AKI(Bráður nýrnaskaði) (Tab.1). Þessi viðmið voru birt árið 2012 í alþjóðlegum leiðbeiningum um nýrnasjúkdóm: Improving Global Outcomes(KDIGO)【1】 og leystu þær skilgreiningar sem áður voru til samkvæmt RIFLE -Lrisk/meiðsli/bilun/tap á nýrnastarfsemi/nýrnasjúkdóm á lokastigi" [2]) og AKIN (Bráð nýrnaskaðiNetwork) viðmið [3] (sjá töflu 1), þessi greiningarviðmið hafa fest sig í sessi og eru í gildi þrátt fyrir nokkrar takmarkanir. Í meginatriðum eru 3 gagnrýni á núverandi greiningarviðmið:

• Hvorki kreatínín í sermi né þvagræsing samsvara þeim gauklasíunarhraða (GFR), sem væri mikilvægasta fylgni nýrnastarfsemi.

• Til að gera illt verra þá eykst kreatínín í sermi aðeins þegar helmingur nýrnahetta bilar þannig að greining á AKI(Bráður nýrnaskaði) er oft hægt að gera of seint eða alls ekki.

• Önnur takmörkun er skortur á grunnlínu kreatíníns í sermi, sem er ekki óalgengt í daglegu klínísku starfi og er forsenda þess að greina og meta alvarleika AKI(Bráður nýrnaskaði).

  
  

• 

Þrátt fyrir allar þessar takmarkanir eru núverandi viðmiðanir almennt viðurkenndar. Niðurstöður margra faraldsfræðilegra rannsókna hafa stuðlað að þessu, sem sýna að þessi greiningarviðmið eru í góðu samhengi við hreyfiniðurstöðu og eru því klínískt mikilvæg. Stórar rannsóknir sýna að dánartíðni sjúklinga með AKI(Bráður nýrnaskaði) er marktækt hærra en hjá sjúklingum án AKI(Bráður nýrnaskaði) og að dánartíðni eykst, því alvarlegri sem AKI(Bráður nýrnaskaði) er【4】. Til dæmis dánartíðni bráðveikra sjúklinga með AKI(Bráður nýrnaskaði) í blóðsýkingu er um 50 prósent [5]. Hins vegar, AKI(Bráður nýrnaskaði) hefur einnig áhrif á langtímahorfur. 10 árum eftir að hafa lifað af AKI(Bráður nýrnaskaði) þætti, er dánartíðni þessara sjúklinga samanburðarhæf til að stjórna marktækt hærri 【6】 sjúklinga. Að auki, AKI(Bráður nýrnaskaði) leiðir til aukinnar hættu á langvinnum nýrnasjúkdómum (krónískur nýrnasjúkdómur, langvinn nýrnasjúkdómur, langvinn nýrnasjúkdómur) þar á meðal þörf á skilun [7], háþrýstingi [8] og hjarta- og æðasjúkdómum eins og hjartabilun og heilablóðfalli [9]. Þannig AKI(Bráður nýrnaskaði) er viðeigandi forspárþáttur.

Vegna skorts á bata frá AKI(Bráður nýrnaskaði) hjá sumum sjúklingum og af skornum skammti gögn sem AKI(Bráður nýrnaskaði) leiðir til CKD[7], nýlegar tilraunir hafa verið gerðar til að skilgreina bata nýrna nánar. Viðvarandi AKI hefur verið skilgreint sem nýrnasjúkdómur eftir 3 mánuði samkvæmt KDIGO viðmiðum [10]. Sérfræðingar ráðleggja nú að nefna AKI(Bráður nýrnaskaði) sem varir lengur en í 7 daga en skemur en 3 mánuði sem „bráður nýrnasjúkdómur“ (AKD) [11]. Upphafleg gögn sýna að þessi viðvarandi skerðing á nýrnastarfsemi tengist óhagstæðum horfum [12].

*Athugið: Bráður nýrnaskaði er bráð versnun á nýrnastarfsemi innan 7 daga. Staðgöngumerkin sem tákna nýrnastarfsemi eru kreatínín í sermi og þvagræsi.

Tafla 1 Greiningarviðmið fyrir bráðan nýrnaskaða (AKI) samkvæmt nýrnasjúkdómi: bæta alþjóðlegar niðurstöður (KDIGO; [1])

Faraldsfræði

Tíðni AKI(Bráður nýrnaskaði) er mjög mismunandi eftir klínísku samhengi. Þannig AKI(Bráður nýrnaskaði) með 14 prósenta tíðni er tiltölulega sjaldgæft hjá göngudeildum á heilsugæslustöðvum【13】. Á legudeildum er það hins vegar tiltölulega algengt og kemur fyrir hjá 3-20 prósentum sjúklinga 【14】. AKI(Bráður nýrnaskaði) er sérstaklega algengt hjá bráðveikum sjúklingum með blóðsýkingu og hefur áhrif á um 50 prósent allra sjúklinga í þessum hópi [15]. Þessar upplýsingar benda til þess að tíðni sé í samræmi við alvarleika sjúkdómsins. Dæmigerðir áhættuþættir fyrir tilvik AK hafa verið rannsakaðir og greindir í stórum faraldsfræðilegum rannsóknum. Þar á meðal eru fyrirliggjandi langvinn nýrnasjúkdómur, aldur yfir 65 ára, slagæðaháþrýstingur, sykursýki, fyrri hjarta- og æðasjúkdómar eins og hjartabilun, kransæðasjúkdómur og útlægur slagæðastíflusjúkdómur [16].

*Athugið: Áhættuþættir fyrir AKI(Bráður nýrnaskaði) are age >65 ára, slagæðaháþrýstingur, sykursýki og fyrirliggjandi hjarta- og æðasjúkdómar.

Meingerð

AC inniheldur ólíkan hóp mismunandi sjúkdóma eða sjúkdóma sem geta leitt til AKI(Bráður nýrnaskaði). Hugmyndalega er þeim skipt í 3 flokka, byggt á "upprunastað", - prerenal AKI(Bráður nýrnaskaði), - AKI í nýru(Bráður nýrnaskaði), - Postrenal AKI(Bráður nýrnaskaði). Dæmigerðar orsakir fyrir tilurð AKI(Bráður nýrnaskaði) eru rúmmálsskortur, bilun í hjartadælu eða lost; Orsakir innan nýrna eru til dæmis bráð nýrnabólga eða bráð millivefsnýrnabólga, en AKI(Bráður nýrnaskaði) stafar af þvagteppu (sjá töflu 2).

Tab. 2 Ursachen für eine akute Nierenschädigung (AKI)

*Athugið: Huglægt, AKI(Bráður nýrnaskaði) er skipt í prerenal, intrarenal og postrenal Eins og kveikjurnar, meingerð AKI(Bráður nýrnaskaði) er ekki einsleitt. Það fer eftir kveikju-rúmmálsskorti, hjartalost, alvarlega blóðsýkingu-aðra meinvirkni er gert ráð fyrir. Milt form er eingöngu blóðaflfræðilegt AKI(Bráður nýrnaskaði), þar sem starfsemi nýrnastarfsemi er hnignuð án skemmda á byggingu. Þetta AKI(Bráður nýrnaskaði) hverfur oft fljótt eftir hraða leiðréttingu á kveikjunni, Þetta form er prerenal AKI(Bráður nýrnaskaði) í raunverulegum skilningi þar sem engar frumubreytingar eru í nýrum. Ef kveikjan fyrir AKI(Bráður nýrnaskaði) er meira áberandi eða varir lengur, getur það leitt til eyðingar pípulaga þekjufrumna, svokallaðs bráðs pípludreps. koma. Nafnið er ekki endilega nákvæmt, þar sem enn er ekki vitað hvort pípulaga þekjufrumurnar farast í raun með drepi eða einhverri annarri tegund frumudauða. Það fer eftir því hver kveikjan er, pípulaga frumur eru af völdum skorts á súrefni og næringarefnum og/eða bólgumiðlum. . Deyjandi pípulaga þekjufrumurnar virkja einnig núverandi og farandi ónæmisfrumur; dauðhreinsuð bólguviðbrögð stuðla að vefjaskemmdum og geta leitt til vítahrings af enn fleiri deyjandi frumum og enn meiri bólgu [17]. , sem útskýra ekki alltaf auðveldlega stundum fullkomið tap á starfsemi nýrna (sjá mynd 1).

*Athugið: Bráð pípludrep, þ.e. dauði pípulaga þekjufrumna, kemur oft fram í AKI(Bráður nýrnaskaði).

Mynd 1 8 Dæmi um bráða nýrnaskaða (AKI) vefjafræði:hraðversnandi Glomerulonephritis (RPGN) í ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibody) æðabólgu með eyðingu Glomeruli.b AKI í alvarlegu septísku losti; glomeruli virðast að mestu eðlilegar og pípulaga þekjufrumurnar sýna einnig aðeins mjög stakar breytingar, þrátt fyrir tilvist alvarlegs AKI. (Með góðfúslegu leyfi, © prófessor Wolfgang Schneider, Charité, Universitätsmedizin Berlín; allur réttur áskilinn)

Greining

Greining á AKI(Bráður nýrnaskaði) myndast af aukningu á kreatíníni í sermi eða minnkaðri þvagræsingu. Annars vegar að finna vísbendingar um orsök AKI(Bráður nýrnaskaði) eða til að þekkja eftirfarandi AKI(Bráður nýrnaskaði), greiningarráðstafanir eru gagnlegar. Í hreyfirannsókninni er ákvörðun blóðþrýstings, hjartsláttartíðar og klínísk einkenni rúmmálsskorts eða stækkunar sérstaklega gagnleg. Bólga í húð og liðum getur bent til almenns sjúkdóms, merki um hjartabilun geta bent til hjarta- og nýrnasjúkdóms og livedo reticularis og bláa tá á kólesterólsegarek. Frekari blóðprufur eru gagnlegar hjá sjúklingum sem eru ekki með augljósa kveikju á AKI(Bráður nýrnaskaði) og fer eftir hreyfifræðilegu samhengi. Þar á meðal eru 【18】∶- mismunafjöldi í blóði, - eggfrumur, kalsíum,- kreatín kínasi, - laktat dehýdrógenasi, - haptóglóbín, - amýlasa og lípasa, prótein rafskaut með ónæmisbindingu, - viðbót C3/C4, - lifrarbólgu og HIV sermisfræði,

Þvaggreining er mikilvægt greiningartæki. Viðeigandi próteinmigu (undirnýrum til nýrna) með nýrnaseti gefur til kynna mögulega gauklabólgu, en eðlilegt þvagástand gefur til kynna virka tilurð AKI(Bráður nýrnaskaði). Sumar rannsóknarstofur framkvæma einnig próteinaðgreiningu í þvagi. Mikill sértækur útskilnaður alfa-1-míkróglóbúlíns gefur til kynna pípluskaða. Þvagsmásjárskoðun er mjög háð rannsakandanum. Sumar rannsóknir sanna einnig kost sinn hjá sjúklingum á gjörgæsludeild [19], en gagnaástandið er í heildina ósamræmi. Það er örugglega mælt með því fyrir sjúklinga með grun um glomerulonephritis [11]. Ákvörðun um útskilnað þvagefnis og natríums getur verið gagnlegt við að greina á milli nýrnasjúkdóms.Bráður nýrnaskaði) frá bráðu pípludrepi (ATN) með ómerkilegu þvagseti [20]. einnig hér er gagnastaðan ósamræmi. Myndgreining af nýrum er nauðsynleg fyrir hvers kyns AKI(Bráður nýrnaskaði) til að ákvarða formgerð nýrna og greina mögulega þvagteppu【21. Sonography hentar þessu vegna þess að það er ódýrt og auðvelt að fá. Aðrar rannsóknaraðferðir eru tölvusneiðmyndir (CT) og segulómun (MRT. Mat á nýrnaflæði getur verið gagnlegt, td eftir meiriháttar ósæðaríhlutun með hugsanlega nýrnaflæðisbilun eða ef um er að ræða almenna æðakölkun. Doppler-snafnsmyndataka hentar vel fyrir þetta. Nýrnasýni er framkvæmt hjá alvarlega veikum sjúklingum vegna lélegs vefjasýnis Íhuga skal lífsýni hjá öllum öðrum sjúklingum með óljóst AKI(Bráður nýrnaskaði) án skjótrar bata og/eða nýrnaseti og próteinmigu meira en 1 g á dag.

*Athugið: Mikilvægir þættir í greiningu á AKI(Bráður nýrnaskaði) eru ákvörðun blóðþrýstings, mat á rúmmálsjafnvægi, blóð- og þvagprufur og myndgreiningar á nýrum.

Nýjar greiningaraðferðir - rafrænar viðvaranir og ný lífmerki

Jafnvel á sjúkrahúsum, AKI(Bráður nýrnaskaði) er oft gleymt þrátt fyrir fyrirliggjandi upplýsingar um aukningu á kreatíníni og/eða minnkun á þvagræsingu【14】. Þess vegna hafa rafræn viðvörunarkerfi verið þróuð sem sjálfkrafa bera kennsl á og tilkynna sjúklinga með AKI(Bráður nýrnaskaði) byggt á venjubundnum breytum rannsóknarstofu. Þessar svokölluðu AKI(Bráður nýrnaskaði) viðvaranir lofa áreiðanlegri og snemma auðkenningu sjúklinga með AKI(Bráður nýrnaskaði), en um það er deilt hvort þetta leiði einnig til hreyfifræðilegs ávinnings. Í framskyggnri hóprannsókn, þar sem AKI viðvörun ásamt pakka af ráðstöfunum var tekin upp í röð á ýmsum sjúkrahúsum í Bretlandi, var lengd AKI(Bráður nýrnaskaði) gæti minnkað [22]. Hins vegar, í fjölsetra, slembiraðaðri samanburðarrannsókn, náðist engin bætt umönnun með hjálp AKI(Bráður nýrnaskaði)viðvörun [23].

*Athugið: Ný lífmerki og rafræn AKI(Bráður nýrnaskaði) viðvaranir gætu gert kleift að greina fyrr og betur í framtíðinni.

Fjöldi nýrra lífmerkja fyrir AKI(Bráður nýrnaskaði) hafa verið þróaðar á undanförnum árum. Slík ný lífmerki í þvagi geta bent til AKI(Bráður nýrnaskaði) á frumstigi, og þetta er þegar á þeim tíma þegar kreatínín í sermi hefur ekki enn hækkað. Það eru líka nokkrir lífvísar sem tengjast alvarleika nýrnaskemmda. Best rannsökuðu merkin eru nú KIM (Nýrnaskaðarsameind")-1 [24], IGFBPLinsúlín-líkt vaxtarþáttar bindandi prótein"-7 [25], TIMPLtissue inhibitor of metalloproteinases")-2 [26] og NGAL (daufkyrninga gelatínasa-tengd lípokalín";[27] ). En einnig hér er enn óvíst hvort notkun þessara merkja í klínískri venju muni hafa nokkurn ávinning. Hins vegar gætu að minnsta kosti 2 einmiðja rannsóknir sýnt að snemmgreining byggð á IGFBP-7 og TIMP-2 ásamt notkun KDIGO ráðlegginga um stuðningsmeðferð (sjá hér að neðan) gæti dregið úr tíðni alvarlegra AKI(Bráður nýrnaskaði) [28, 29]. Hins vegar er skortur á gögnum frá stærri rannsóknum og því halda nýju lífmerkin áfram að gegna víkjandi hlutverki í daglegu klínísku starfi.

SMELLTU HÉR TIL AÐ HLUTA Ⅱ