Ágrip:
Bakgrunnur:
Það eru af skornum skammti af gögnum um varanlegar LVAD niðurstöður hjá sjúklingum meðlangvinnur nýrnasjúkdómur (CKD)stig 3-5 og 5. stigs nýrnasjúkdóms í skilun (ESRD:nýrnasjúkdómur á lokastigi).
NÝ JURTABÚNAÐUR VIÐ langvinnum nýrnasjúkdómum (CKD)
Aðferðir:
Við gerðum aafturskyggn rannsóknaf Medicarestyrkþega með ESRDog 5% sýnishorn af langvinnri nýrnahettu með LVAD (2006 til 2018) til að ákvarða eins árs niðurstöður með því að nota USRDS gagnagrunn Bandaríkjanna um nýrnakerfi. LVAD ígræðslan, fylgisjúkdómar og afleiðingar voru auðkenndar með því að nota viðeigandi ICD-9 og ICD-10 kóða.
Niðurstöður:
Við greindumst496 CKD og 95 ESRDsjúklingum sem gengust undir LVAD ígræðslu. ESRD sjúklingarnir voru yngri (59 á móti 66 ára; bls<0.001), and had more Blacks (40% vs 24.6%; p=0.009), compared to the CKD group. One-year mortality (49.5% vs 30.9%; p <0.001) and index mortality (27.4% vs 16.7%; p=0.014) were higher in ESRD. Subgroup analysis showed significantly higher mortality in ESRD vs CKD 3 (49.5% vs 30.2%, adjusted p=0.009), but no significant difference in mortality between stage 3 vs 4/5 (30.2% vs 30.8%; adjusted p=0.941). There was no significant difference in secondary outcomes (bleeding, stroke, and sepsis/infection) during follow-up between the two groups.
Ályktanir:
Sjúklingar með ESRD sem gangast undir LVAD ígræðslu höfðu marktækt hærri vísitölu og 1-ára dánartíðni samanborið við sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm.
Lykilorð:Aðstoðartæki vinstri slegils (LVAD),langvinnan nýrnasjúkdóm(CKD), nýrna-/nýrnasjúkdómur á lokastigi (ESRD), skilun, dánartíðni
Skammstafanir:
Langvinn nýrnasjúkdómur
CMS: Miðstöðvar fyrir Medicare & Medicaid Services
CAPD: samfelld gangandi kviðskilun
CCPD: samfelld hringlaga kviðskilun
ESRD: Nýrnasjúkdómur á lokastigi
FGF-23: Vaxtarstuðull fyrir vefjafrumur 23
KM ferill: Kaplan Meier ferill
KRT: nýrnauppbótarmeðferð
LVAD: hjálpartæki til vinstri slegils
MCS: Vélrænn stuðningsbúnaður fyrir blóðrásina
NIDDK: Landsstofnun um sykursýki og meltingar- og nýrnasjúkdóma
OHT: Orthotopic hjartaígræðsla
TIA: Tímabundið blóðþurrðarkast
USRDS: Nýrnagagnakerfi Bandaríkjanna
Handrit
Inngangur:
Hjá langt gengnum hjartabilunarsjúklingum hafa rannsóknir sýnt fram á bætta lifun og lífsgæði hjá sjúklingum sem gangast undir ígræðslu vinstri slegils aðstoðarbúnaðar (LVAD) samanborið við hefðbundna læknismeðferð eingöngu. [1-3] Það eru takmörkuð gögn og samfélagslegar leiðbeiningar varðandi notkun LVAD hjá sjúklingum með langt genginn langvinnan lungnasjúkdóm og ESRD. Sem slík er ákvörðunin um varanlega LVAD ígræðslu hjá þessum sjúklingum mismunandi eftir áætlunum.[4] Eftirlits- og athugunarrannsóknir hafa sýnt að sjúklingar með langvinna lungnateppu og ESRD sem gengust undir tímabundna og varanlega LVAD ígræðslu hafa verri niðurstöður samanborið við eðlilega nýrnastarfsemi. [5-7] Það hefur orðið umtalsverð framför í LVAD tækni í gegnum árin, þar sem mikill meirihluti nútíma LVAD ígræðslna felur í sér stöðugt miðflóttaflæði (þar á meðal segulsveifandi) hjól.[8] Þar af leiðandi eru niðurstöður sjúklinga sem fela í sér þessa
Nútímalegri LVAD tæki hafa batnað samanborið við eldri LVAD tæki sem fela aðallega í sér púlsandi eða axial flæði.[9] Til að bregðast við ofangreindum þekkingargöllum gerðum við þessa rannsókn til að ákvarða niðurstöður hjá langt komnum CKD og ESRD sjúklingum sem gengust undir varanlega LVAD ígræðslu með því að nota landsbundinn United States Renal Data System (USRDS) gagnagrunn. Meginmarkmið okkar voru að ákvarða 1) grunnlínueinkenni sjúklinga
með fyrirliggjandi langvinnan lungnasjúkdóm og ESRD sem gengust undir LVAD ígræðslu; og 2) hlutfallsleg útkoma, þar með talið dánartíðni hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm og ESRD við innlögn á vísitölu LVAD ígræðslu og við eins árs eftirfylgni.
Aðferðir:
Uppruni gagna:
Rannsóknarhópurinn var fenginn úr greiningarskrám um nýrnagagnakerfi Bandaríkjanna (USRDS) frá 2006-2018, sem voru nýjustu gögnin sem til voru þegar þessi rannsókn hófst. 31. desember 2017 var notað sem síðasta dagsetning fyrir LVAD ígræðslu til að innihalda 1-árs eftirfylgni. USRDS safnar, greinir og dreifir upplýsingum um CKD og ESRD í Bandaríkjunum í samvinnu við Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).[10] USRDS er
styrkt beint af National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). Rannsóknin var skoðuð og samþykkt af endurskoðunarnefnd háskólans í Kansas Medical Center og NIDDK. Ekki ætti að líta á túlkun og skýrslugjöf þessara gagna sem opinbera stefnu eða túlkun bandarískra stjórnvalda.
Rannsóknarfjöldi:
Fyrir ESRD hópinn:
ESRD í USRDS gagnagrunninum er skilgreint sem langvarandi nýrnabilun sem krefst nýrnauppbótarmeðferðar-skilunar eða ígræðslu til að viðhalda lífi. Nýrnalæknar fylla út læknisfræðilegt sönnunarform fyrir alla ESRD sjúklinga og votta sjúkdóminn eftir að sjúklingarnir eru með í CMS
ESRD gagnagrunnur.
Rannsóknin okkar náði aðeins til þeirra Medicare-styrkþega með ESRD sem voru háðir skilun, eldri en eða jafnt og 18 ára og gengust undir varanlega LVAD ígræðslu á milli 2006 til 2017. Við útilokuðum sjúklinga sem gengust undir nýrnaígræðslu fyrir LVAD ígræðslu. Alþjóðleg flokkun sjúkdóma, níunda (ICD-9) og tíunda (ICD-10) aðferðarkóðar: 37.66 og 02HA0QZ voru notaðir til að bera kennsl á LVAD sjúklinga. Þetta gaf upphafsúrtak upp á 321 sjúkling. Sjúklingar sem búa utan Bandaríkjanna (Bandaríkin) og eru ekki með samfellda Medicare AB umfjöllun í 1-árs eftirfylgni (n=164), sem fengu LVAD áður en ESRD hófst ( n=27), sem fengu nýrnaígræðslu fyrir eða meðan á LVAD ígræðslu stóð (n=20) og þeir sem voru ekki í áframhaldandi skilun (áframhaldandi skilun þýðir að þeir voru í skilun í að minnsta kosti 60 daga fyrir LVAD ígræðslu ; n=15) voru útilokaðir. Þetta leiddi til lokaúrtaksstærðar 95 ESRD sjúklinga sem voru háðir blóðskilun í að minnsta kosti 60 daga eða lengur fyrir innlögn (mynd 1A).
Fyrir CKD hóp:
Til að fella sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm inn í greininguna voru gögnin úr 5% sýni CMS Medicare sem tengdust USRDS skránni notuð. CMS notar eina kröfu á legudeild, eða tvær göngudeildarkröfur með tilgreindum greiningarkóðum til að ákvarða tilvist langvarandi lungnateppu í USRDS gagnagrunninum. Ef sjúklingur er með fleiri en eina kröfu með áfangakóðum var stigið á síðustu kröfunni notað. Ef síðasta krafan hefur fleiri en eitt þrep var hæsta þrepið notað. Við tókum með CKD sjúklinga sem gengust undir varanlega LVAD ígræðslu frá 2006 til 2017. Þetta gaf upphaflega úrtaksstærð upp á 605 sjúklinga. Sjúklingar sem búa utan Bandaríkjanna, eru ekki með samfellda Medicare AB umfjöllun í 1 árs eftirfylgni og sem þegar hafa þróað ESRD fyrir LVAD ígræðslu (n=109) voru útilokaðir. Þetta gaf endanlega úrtaksstærð upp á 496 sjúklinga (mynd 1B). Upplýsingum um grunnlínu CKD stigsetningar var safnað frá vísitölu sjúkrahúsinnlögn. Upphafsgögn um stigun nýrnasjúkdóms voru tiltæk fyrir 193 (39%) sjúklinga og af þeim voru 91% sjúklinga með langt gengna nýrnasjúkdóm (stig 3 eða hærra).
Mynd 1: Rannsóknarþýði. A) ESRD sjúklingar sem gengust undir LVAD ígræðslu og B) CKD sjúklingar sem gengust undir LVAD ígræðslu á milli 2006 og 2017.
Grunneinkenni og fylgisjúkdómar:
Lýðfræðin sem var innifalin voru aldur, kyn og kynþáttur (hvítur, svartur, asískur eða aðrir). Meðfylgjandi sjúkdómar voru hjartavöðvakvilli án blóðþurrðar, háþrýstingur, sykursýki, æðakölkun, hjartasjúkdómur í útlimum, heilablóðfall/tímabundið blóðþurrðarkast og gáttatif. The Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) Eyðublað 2728, ICD-9-CM, og ICD-10-CM kóðar sem notaðir eru til að ákvarða þessa fylgikvilla eru í
viðbótaskráin (aukatafla 1). Einnig var greint frá upplýsingum um samhliða lokuaðgerðir meðan á LVAD ígræðslu stendur, lengd dvalar, aðalorsök nýrnabilunar, tegund skilunar og tíma á blóðskilun fyrir ígræðslu.
Eftirfylgni og niðurstöður:
Fylgst var með sjúklingunum í 1 ár eftir LVAD ígræðslu. Aðalniðurstaðan var dánartíðni af öllum orsökum í eins árs eftirfylgni og vísitöluinnlögn. Eins árs eftirfylgni fyrir aðalniðurstöðu var hafin frá innlögn á ndex sjúkrahúsinnlögn. Við gerðum einnig undirgreiningu til að kanna dánartíðni af öllum orsökum á eftirfylgnitímabilinu eftir útskrift á sjúkrahúsi, að undanskildum sjúklingum sem gengust undir beinhjartaígræðslu (OHT). Sem könnunargreining rannsökuðum við 1-ára dánartíðni hjá OHT-sjúklingum og metum einnig þá 20 sjúklinga sem fóru í nýrnaígræðslu fyrir LVAD ígræðslu til að ákvarða hversu margir þeirra fengu OHT í kjölfarið í eftirfylgni. Við gerðum einnig undirgreiningu til að kanna niðurstöður dánartíðni vísitölu hjá LVAD sjúklingum sem gengust undir samhliða lokuaðgerðir.
Aðrar afleiddar niðurstöður voru marktæk blæðing (blæðing sem krefst innlögnar vegna blæðingar í meltingarvegi, blæðingar í meltingarvegi, blæðingar á sporbraut, blæðingar úr gleri, blæðingar í sjónhlífinni, blæðingar, blæðingar og blæðingar vegna blæðinga, gervilima og heilablóðfalls), , blóðsýking, sýking af LVAD innan eins árs eftirfylgni. Eins árs eftirfylgni í afleiddum útkomum var hafin frá útgáfudegi vísitölunnar
sjúkrahúsvist. ICD-9-CM og ICD-10-CM sem notuð eru til að skilgreina þessar útkomubreytur eru gefnar upp í viðbótaskránni (viðbótartafla 1). Undirhópagreining á sjúklingum með tiltæka lungnasjúkdómsstigun (n=193 sjúklingar) var gerð til að ákvarða áhrif myndun nýrnasjúkdóms á aðalútkomu.
Tölfræðileg greining:
Grunneiginleikar og niðurstöður voru bornar saman milli sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm og ESRD. Samfelldar breytur voru gefnar upp sem miðgildi með millifjórðungssviði [IQR] gildum og bornar saman með því að nota tveggja úrtak t-próf eða Wilcoxon rank summa test. Flokkabreytur voru gefnar upp sem talningar með prósentum af heildarþýði og bornar saman með því að nota kí-kvaðratpróf Pearson. Tíðni dauðsfalla var táknuð með uppsöfnuðum tíðnivirkni (CIF) kúrfum, þar sem hjartaígræðsla var meðhöndluð sem samkeppnisútkoma. Grey's prófið var notað til að bera saman tíðni dauðsfalla milli ESRD með LVAD og CKD við LVAD og einnig var borið saman tíðni dauðsfalla milli LVAD sjúklinga í CKD III, CKD IV/V og ESRD. Við notuðum Cox hlutfallshættulíkanið til að reikna út áhættuhlutföll fyrir dánartíðni og bera saman sjúklinga með langvinn lungnateppu stigi 4/5 og ESRD samanborið við þá sem eru með CKD 3. Líkanið innihélt leiðréttingu fyrir aldri, kynþætti, hjartavöðvakvilla án blóðþurrðar, háþrýstingi, sykursýki, æðakölkun. sjúkdómur, útlægur æðasjúkdómur og margra ára LVAD ígræðsla. Kí-kvaðratpróf Pearsons var notað til að bera saman aukaniðurstöður. Við leiðréttum enn frekar fyrir margvíslegan samanburð við falskt uppgötvunarhlutfall. Við notuðum Cochran-Armitage Trend Test í þessum tveimur hópum til að ákvarða þróun breytinga á LVAD ígræðslu í gegnum árin. Við gerðum frekar Spearman fylgni til að sjá hvort þessir tveir hópar deila sömu þróun eða ekki. Öll p-gildi voru {{10}}hliða og gildi minna en 0,05 var talið marktækt. Tölfræðileg greining var gerð með því að nota SAS 9.4 (SAS Institute Inc, Cary, NC) hugbúnaðinn.
Niðurstöður:
Grunneinkenni:
Á árunum 2006 til 2017 gengu 95 Medicare styrkþegar með ESRD og 496 bótaþegar með langvinnan nýrnasjúkdóm í Medicare 5% úrtakinu undir varanlega LVAD. Upplýsingar um grunnlínueiginleika, þ.mt fylgisjúkdóma, eru sýndar í töflu 1. Sjúklingarnir með ESRD voru næstum 7 árum yngri (59 á móti 66 ára; p=<0.0001) compared to the CKD group. African Americans were more common in the ESRD group (40.0% vs 24.6%; p=<0.01). The ESRD group had more patients with hypertension (90.5% vs 38.3%; p=<0.0001), peripheral vascular disease (13.7% vs 7.3%; p=0.04), atherosclerotic heart disease (62.1% vs 50.6%; p=0.04) and diabetes mellitus (48.4% vs 20.2%; p=<0.001). There were more patients with non-ischemic cardiomyopathy in the CKD group (50.0% vs 32.6%; p=<0.002). The most common valve repair or replacement was aortic valve in both ESRD (13.7%) and CKD (9.1%) patients. In ESRD, more patients underwent any surgical valve repair/replacement (28.4% vs 14.3%, p=<0.001) when compared to the CKD group during index LVAD admission. In ESRD, the major form of maintenance dialysis was hemodialysis
(84,2%) og mjög fáir í kviðskilun. Miðgildi tímans í blóðskilun hjá sjúklingum okkar var 3,3 (IQR: 0.8-6.0) ár. Þess vegna var meirihluti sjúklinga í rannsókninni okkar í langvarandi blóðskilun fyrir LVAD ígræðslu. Hlutfall LVAD sem var ígrædd í langvinnan nýrnasjúkdómshóp á rannsóknarárunum var: 74 (14,9%) í 2006-2009, 187 (37,7%) í 2010-2013 og 235 (47,4%) í {{19} } (p=0.06). Í ESRD voru LVAD ígrædd á rannsóknarárunum: 23 (24%) í 2006-2009, 36 (37,9%) í 2010-2013 og 36 (37,9%) í 2014-2017 (p{ {33}}.06). Engin marktæk breyting varð á þróun LVAD ígræðslu hjá sjúklingum með ESRD (11,3 af hverjum 1,000,000 sjúklingum árið 2006 og 13,5 af hverjum 1,000,000 sjúklingar árið 2017; Ptrend =0.910). Ígræðsla LVAD hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm jókst úr 90,3 af hverjum 1,000,000 sjúklingum í 236 af hverjum 1,000,000 sjúklingum frá 2006 til 2017 (Ptrend<0.001). The Spearman correlation showed that there is a mild positive correlation between ESRD and CKD with Spearman correlation coefficients: of 0.523 (p-value: 0.081). (supplement figure 1)
Tafla 1. Grunneiginleikar LVAD sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm og ESRD, 2006-2018
Við vísitöluinnlögn á LVAD ígræðslu dóu 26 (27,4%) sjúklinga í ESRD hópnum og 83 (16,7%) sjúklinga dóu í langvinnum lungnaskemmdum hópnum. (Tafla 2a) Af alls 496 sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm, þurftu 33 sjúklingar á nýrnauppbótarmeðferð (KRT) meðan á innlögn stóð (allar tegundir KRT eins og samfelld nýrnauppbótarmeðferð; samfelld bláæðasíun; samfelld bláæðablóðskilun; samfelld bláæðablóðsíun; blóðskilun með hléum var tekin með) . Af þessum 33 sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm sem þurftu KRT við innlögn, dóu 21 (63,6%). Af 463 sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm sem ekki þurftu KRT við innlögn á vísitölu, dóu aðeins 62 (13,4%). Dánartíðnin var marktækt hærri hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm sem þurftu KRT (63,6% á móti 13,4%; p<0.001) when compared to patients who did not require KRT.
Við greindum frekar þá LVAD sjúklinga sem gengust undir samhliða skurðaðgerð á lokuviðgerð eða endurnýjun meðan á innlögn á LVAD vísitölu stóð. ESRD sjúklingarnir sem gengust undir einhverja samhliða skurðaðgerðarloku (ósæðar, mítur eða þríblöðru) viðgerð eða skipti höfðu hærri vísitölu dánartíðni (44,4% á móti 20,6%, p=0.02) samanborið við þá sem ekki gengust undir lokuaðgerð ( upplýsingar í viðbótartöflu 2). Að sama skapi höfðu þeir sjúklingar sem gengust undir samhliða viðgerð eða endurnýjun á loku meðan á innlögn á vísitölu LVAD stóð hærri dánartíðni (33,8% á móti 13,9%, p= í hópnum með langvinnan nýrnasjúkdóm.<0.0001) as compared to those who did not (details in supplement table 3)
Tafla 2b. Eins árs dánartíðni af öllum orsökum lagskipt í samræmi við stigun CKD, 2006-2018
Þegar lagskipt var eftir langvinnum nýrnasjúkdómum var enginn marktækur munur á dánartíðni milli langvinnrar nýrnasjúkdómsstig 3 á móti 4/5 (30,2 % á móti 30,8 %;lagaðp= 0.941) og ESRD sjúklingar samanborið við CKD stig4/5 (49,5% á móti 30,8%;lagaðp=0.071). Það var marktækt hærri dánartíðni í ESRDsjúklingumsamanborið við CKD stig 3 (49,5% á móti 30,2%; leiðrétt p=0.009) (tafla 2b). CIF ferillinnsýna tíðni dauðsfalla og meðhöndla hjartaígræðslu sem samkeppnisútkomu í samanburði
ESRD til CKD III til CKD IV/V LVAD viðtakendur eru sýndir á mynd 2B. Viðbót áKaplan–Meier (KM) lifunarmat er gefið upp í viðbót mynd 2b. Tíðni afdauðsföll með því að nota uppsafnaða nýgengisferil (CIF) fyrir 2006 til 2018 (12-ára útkoma)samanburður á ESRD við CKD III við CKD IV/V hóp er sýndur á mynd 3b í viðbót.
Mynd 3.Skógarreitur fjölbreytu Cox hlutfallshættulíkans**Líkanið innihélt aðlögun fyrir aldri, kynþætti, hjartavöðvakvilla sem ekki er blóðþurrð, háþrýstingur,
sykursýki, æðakölkun, hjartasjúkdómur, útlægur æðasjúkdómur og margra ára LVADÍgræðsla
Aukaárangur:
Í ESRD hópnum gengust 12 (12,6%) og 49 (9,9%) sjúklingar í langvinnum lungnasjúkdómum undir OHT innan 1 ársaf LVAD ígræðslu (tafla 3). Í ESRD hópnum voru allir sjúklingarnir sem fengu OHTlifði af í 1 ár eftir ígræðslu. Fyrir sjúklinga sem fengu OHT í langvinnum langvinnum hópi, minna en11 sjúklingar (14,3%) létust í eftirfylgni (samkvæmt USRDS samningi um útgáfu upplýsinga, viðgátu ekki gefið upp algild gildi) [viðaukatafla 4]. Við rannsökuðum einnig 20 ESRD
sjúklingar sem gengust undir nýrnaígræðslu fyrir eða meðan á innlögn í LVAD vefjalyf stóð (þeir voruútilokuð frá frum- eða framhaldsgreiningu þar sem áhersla okkar í þessari rannsókn var ESRD sjúklingar áHD) og komst að því að 25% af þessum 20 sjúklingum gengust undir OHT innan 1 árs (uppbóttöflu 5).
Enginn marktækur munur var á afleiddum LVAD niðurstöðum, þar með talið marktækurblæðingar (20,0% á móti 16,1%, p=0.355), heilablóðþurrð (9,5% á móti 9,3%; p=0.951), blæðingarheilablóðfall (3,2% á móti 3,4%, p=0.894) segamyndun í dælu (4.2% á móti 6.7%, p=0.368) og blóðsýking/sýking(25,3% á móti 18,8%, p=0.144) á milli ESRD vs CKD hóps á 1-árs eftirfylgni (tafla 3).
Tafla 3.Afleiddar niðurstöður hjá sjúklingum með langvinna lungnateppu og ESRD sem gengust undir LVAD ígræðslu, 2006-2018
Umræða:
Það eru nokkrar athyglisverðar niðurstöður í þessari landsvísu rannsókn á Medicare styrkþegum meðCKD og ESRD. Í fyrsta lagi var há 1-ára dánartíðni meðal sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm og ESRD semgekkst undir LVAD ígræðslu. Í öðru lagi sjúklingar með ESRD sem gengust undir LVADígræðsla hafði marktækt hærri vísitölu og 1-ára dánartíðni samanborið við sjúklinga meðCKD. Í þriðja lagi dánartíðni meðal langvinnandi nýrnasjúkdóms sjúklinga sem þurftu KRT meðan á vísitölu LVAD stóðinnlagnir voru hærri en sjúklingar með langvinnan nýrnasjúkdóm sem gerðu það ekki. Í fjórða lagi, CKD og ESRDsjúklingar sem gengust undir samhliða skurðaðgerð á lokuskipti eða viðgerð meðan á vísitölu LVAD stóð
innlögn hafði hærri vísitöludánartíðni. Í fimmta lagi, eftir að hafa notað fjölbreytu cox hlutfallslíkan,ESRD var óháður spádómur um dánartíðni.
The Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) er alandsbundinn gagnagrunnur yfir FDA samþykktan vélrænan blóðrásarstuðningstæki. Í áttunda þeirraársskýrslu sem náði til sjúklinga frá júní 2006 til desember 2016 og hafði hæstvaxial tæki með stöðugu flæði, sýndu heildardánartíðni um það bil 20% eftir 1 ár. [11] Þaðeinnig sýndi óeðlileg nýrnastarfsemi, sérstaklega skilun fyrir ígræðslu er verulegur áhættuþáttur
fyrir dánartíðni (áhættuhlutfall 3,29). Í rannsókn okkar þar sem aðeins voru sjúklingar með langvinnan nýrnasjúkdóm og ESRD, 1-ár var dánartíðni af öllum orsökum hærri (49,5% í ESRD og 30,9% í langvinnum langvinnum hópi) samanborið viðheildardánartíðni af öllum orsökum 1-árs í áttundu ársskýrslu INTERMACS. Almennt séð er það vitaðsem versnandi nýrnastarfsemi (CKD og ESRD við viðhaldsskilun) tengisthærri dánartíðni samanborið við sjúklinga með eðlilega nýrnastarfsemi.[12] Þess vegna, sámöguleg skýring á hærri dánartíðni í rannsókn okkar getur verið undirliggjandi langvinn lungnateppu og ESRDstöðu sjúklinga við ígræðslu LVAD.
Fyrri rannsókn úr USRDS gagnagrunninum náði til LVAD sjúklinga frá 2003-2013 með miðgildieftirfylgni í 762 daga sýndi hærri dánartíðni í ESRD hópnum (81,2%) samanborið við sjúklingaán ESRD (36,4%).[7] Ólíkt rannsókn okkar, þessi rannsókn innihélt bæði tímabundna vélrænacirculatory support devices (MCS) (ICD-9-CM 37.62 og 37.65) og endingargott LVAD. Thetímabundin MCS tæki eru aðallega notuð við skelfilegar aðstæður eins og hjartalost,óþolandi hjartsláttartruflanir.[13] Þetta gæti útskýrt hærri vísitölu dánartíðni sem fram kom í rannsókn þeirra (51,6%)samanborið við rannsókn okkar (27,4%) í ESRD hópnum. Önnur rannsókn úr USRDS gagnagrunni þar á meðalESRD sjúklingar frá 2006-2014 sem gengust undir LVAD ígræðslu sýndu eins árs dánartíðniupp á 61,5%.[14] Í þessari rannsókn voru niðurstöður ekki bornar saman við langvinnan nýrnasjúkdóm eða sjúklinga sem ekki voru með ESRD. Viðinnihélt aðeins varanlega LVAD sjúklinga og rannsókn okkar nær til flestra sjúklinga með nýrrikynslóð miðflótta LVADs. Rannsókn okkar uppfærir fyrri skýrslur og staðfestir svipaða hærriárs dánartíðni meðal ESRD sjúklinga sem gengust undir LVAD ígræðslu. Rannsókn okkar sýnir líkaað á undanförnum árum 2014-17 hefur dánartíðni hjá sjúklingum með langvinna lungnateppu minnkað samanborið við áðurár, er þetta líklegast vegna betra vals á sjúklingum, framförum í skurðtækni ogbetri stjórnun á milli aðgerða.
Aðgerðirnar á bak við skerta nýrnastarfsemi og verri útkomu hjá LVAD sjúklingum eru illaskildi. Hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi er minnkuð úthreinsun þvagefnis, þvagefniseiturefni, prótein eins og FGF-23 (Fibroblast growth factor 23) og Klotho, sem öll höfðu veriðtengt auknum hjarta- og æðasjúkdómum og dánartíðni.[15-18] Rannsóknir hafa sýnttruflun á nýrnastarfsemi fyrir LVAD ígræðslu getur leitt til aukinnar tíðni snemma hægrisleglabilun (RV) og auknar innlagnir á sjúkrahús með hjartabilun.[19] Nokkrar rannsóknir hafabenti á bilun í RV eftir ígræðslu sem áhættuþátt fyrir verri útkomu hjá LVAD sjúklingum.[20, 21]slegla-slagæðatenging sem er metin sem hlutfall milli slagæðateygju (E(a)) og endaslagbils teygjanleiki slegla (E(s)).[22] Hægt er að breyta slegla-æðatengingu hjá sjúklingummeð ESRD og tengist aukinni dánartíðni.[23, 24] ESRD hefur mikla hættu á dauða
samanborið við langvinnan nýrnasjúkdóm.[25] Ofangreindar ástæður geta skýrt verri niðurstöður sem fram koma í LVADviðtakendur í ESRD íbúa samanborið við langvinnan nýrnasjúkdóm.
Við fundum háa dánartíðni við vísitölu LVAD innlögn bæði í langvinnum lungnaskemmdum (17%) og ESRD áviðhaldsskilun (27%) sjúklinga. Við frekari undirgreiningu komumst við að því að sjúklingar með langvinnan nýrnasjúkdóm semþurfti KRT við innlögn á vísitölu hafði hærri dánartíðni samanborið við langvinnandi langvinna sjúklinga sem gerðu þaðekki (63,6% á móti 13,4%; bls<0.001). We also found ESRD (on maintenance dialysis) status was óháð spá um dánartíðni hjá sjúklingum sem gangast undir LVAD ígræðslu. Í fyrri námi,ekki meðtaldir LVAD sjúklingar, það er vel þekkt í nýrnafræðiritum að dánartíðni meðalskilunarsjúklingar eru hærri en sjúklingar með langvinnan nýrnasjúkdóm. [27, 28] Rannsókn okkar bendir einnig til þess að LVADSjúklingar sem þurfa skilun hafa hærri dánartíðni samanborið við langvinna lungnateppu með LVAD. Viðfann þá LVAD sjúklinga (bæði í langvinnum lungnaskemmdum og ESRD) sem gangast undir lokuaðgerðir samhliðahafa hærri vísitölu dánartíðni. Fáar fyrri rannsóknir höfðu einnig sýnt hærri dánartíðni á sjúkrahúsum íLVAD sjúklingar sem gangast undir lokuaðgerðir samhliða, óháð nýrnastarfsemi þeirra.[29]
Enginn mikill munur var á aukaverkunum (blæðingu, sýkingu og heilablóðfalli) á milli tveggjahópa í eins árs eftirfylgni sem bendir til þess að ESRD sé áfram stór þáttur í dánartíðnióháð LVAD fylgikvillum. Sýking og blæðing voru algengustu aukaverkanirnaráhrifum. INTERMACS skrásetningin sýndi einnig að eftir blæðingar er sýking mestalgeng aukaverkun fyrstu 3 mánuðina og síðan algengasta aukaverkunin eftir það.[11]
Samkvæmt vísindalegri yfirlýsingu fyrir MCS tæki, 2017, ætti að forðast varanlegt MCS ísjúklingar með óafturkræfan nýrnaskaða.[30] Hvert forrit hefur sína eigin nálgun við valsjúklingum með undirliggjandi nýrnasjúkdóm fyrir LVAD ígræðslu. Byggt á niðurstöðum okkar, viðvill leggja áherslu á mikilvægi þess að vel sé valið á langt gengnum CKD og ESRD sjúklingum fyrirLVAD tillit. Leiðbeiningarnefnd Heart Failure Society of America fyrir stig D
hjartabilunarsjúklingar mæla með því að nota líknandi teymi fyrir sjúklingatalið fyrir MCS.[31] Við endurómum einnig innleiðingu líknandi teymisþjónustu og samþætthópumræða fyrir ígræðslu LVAD í þessum einstaka hópi. Rannsóknarniðurstöður okkar munu ekki gera þaðaðeins aðstoða lækna við ákvarðanatöku varðandi notkun LVAD meðferða við langvinnri lungnateppu ogESRD hópur, en einnig aðstoð við lífslokaviðræður við fjölskylduna.
Takmarkanir:
Jafnvel þó að rannsóknin okkar tákni nýjustu gögnin sem til eru frá USRDS National Medicaregagnagrunni varðandi útkomu í varanlegum LVAD tækjum, hann hefur nokkrar mikilvægar takmarkanir. Í fyrsta lagi,þar sem það er byggt á stjórnsýslugögnum getum við ekki ákvarðað upplýsingar eða tegundir ígræðanlegratæki. Í öðru lagi vantaði okkur nokkra klíníska lykilþætti fyrir sjúkdóma sjúklinga fyrir aðgerðsem gæti haft áhrif á dánartíðni, þar með talið Intermacs prófíl, notkun tímabundinna fyrir aðgerð
vélrænn stuðningur, merki um veikleika eða skyndibita. Þar að auki skorti okkur upplýsingar umstarfsemi hægra hjarta fyrir og eftir aðgerð. Í þriðja lagi gátum við ekki fundið upplýsingar umLVAD ásetning eða vísbending eins og brú til ígræðslu, brú til bata eða meðferð á áfangastaðsem getur haft áhrif á dánartíðni eftir LVAD ígræðslu. Í fjórða lagi treystum við á greiningu og málsmeðferðkóða til að ákvarða fylgikvilla og niðurstöður. Hins vegar í ljósi vanhæfni til að framkvæma handvirkt
endurskoðun í stjórnsýslugögnum, hafði þessi nálgun verið notuð í fyrri rannsóknum. Í fimmta lagi, miðgildi aldursof our population is >55 ár þar af leiðandi geta alhæfingar niðurstöður okkar á yngri íbúa veriðtakmörkuð. Í sjötta lagi gátum við ekki fundið upplýsingar um sjúklinga með bráða nýrnabilun sem þurftublóðskilun sem bíður eftir að gangast undir LVAD ígræðslu.
Niðurstaða:
Í 1-árs eftirfylgni hafði ESRD sjúklingum í viðhaldsskilun með LVAD fjölgaðdánartíðni í samanburði við sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm við innlögn á vísitölu og á eins árs eftirfylgniupp. Langvinn nýrnasjúkdómssjúklingar sem þurftu nýrnauppbótarmeðferð við innlögn á vísitölu höfðuhærri dánartíðni samanborið við þá sem gerðu það ekki. LVADs hjá sjúklingum með langt genginn langvinnan nýrnasjúkdóm ogESRD ætti aðeins að íhuga eftir sameiginlega ákvarðanatöku milli lækna og þeirrasjúklingum og gæti nýst best í ESRD sjúklingum sem fá stöðugleika fyrir tvískipt líffæriígræðslu.
Lagasamantekt:
Mjög fáir sjúklingar með nýrnasjúkdóm á lokastigi (ESRD) í viðhaldsskilun gangast undirLVAD ígræðsla
Dánartíðni meðal ESRD sjúklinga í viðhaldsskilun sem gangast undir LVADígræðsla var marktækt hærri í 1-árs eftirfylgni samanborið við langvarandinýrnasjúkdómur
LVAD lyf hjá sjúklingum með langt genginn langvinnan nýrnasjúkdóm og ESRD í viðhaldsskilun ættu eingöngu að verakoma til greina eftir sameiginlega ákvarðanatöku milli lækna og sjúklinga þeirra. Viðtrúa innleiðingu líknandi teymishjálpar og samþættrar teymisumræðu fyrirígræðsla LVAD skiptir sköpum í þessum einstaka hópi sjúklinga.
HEIMILDIR:
[1] Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dembitsky W, o.fl. Langtíma notkun á aaðstoðartæki vinstri slegils við hjartabilun á lokastigi. New England Journal of Medicine.2001;345:1435-43.
[2] Grady KL, Meyer PM, Dressler D, Mattea A, Chillcott S, Loo A, o.fl. Lengdarbreyting á gæðum álíf og áhrif á lifun eftir ígræðslu hjálpartækis vinstri slegils. Annálar brjóstholsskurðaðgerð. 2004;77:1321-7.
[3] Park SJ, Milano CA, Tatooles AJ, Rogers JG, Adamson RM, Steidley DE, o.fl. Niðurstöður í háþróaðurhjartabilunarsjúklingar með hjálpartæki til vinstri slegils fyrir áfangameðferð. Hringrás: HjartaBilun. 2012;5:241-8.
[4] Daimee UA, Kutyifa V. Aðstoðartæki vinstri slegils hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi: hvar erum viðfyrirsögn? Úttekt sérfræðinga á lækningatækjum. 2017;14:413-5.
[5] Sandner SE, Zimpfer D, Zrunek P, Rajek A, Schima H, Dunkler D, et al. Nýrnastarfsemi og útkomaeftir stöðugt flæði vinstri slegils aðstoðarbúnaðar ígræðslu. Annálar brjóstholsskurðaðgerða.2009;87:1072-8.
[6] Yoshioka D, Sakaguchi T, Saito S, Miyagawa S, Nishi H, Yoshikawa Y, o.fl. Spá um snemmdauðafyrir sjúklinga með alvarlega hjartabilun með ígræðslu hjálpartækis í vinstri slegli. Dreifingarblað.2012;76:1631-8.
[7] Bansal N, Hailpern SM, Katz R, Hall YN, Tamura MK, Kreuter W, et al. Niðurstöður tengdar vinstrisleglahjálpartæki meðal viðtakenda með og án lokastigs nýrnasjúkdóms. JAMA innrilyf. 2018;178:204-9.
[8] Kamboj M, Kazory A. Hjálpartæki til vinstri slegils og nýra: Að komast að hjartaMáli. Blóðhreinsun. 2019;48:289-98.
[9] Mehra MR, Uriel N, Naka Y, Cleveland Jr JC, Yuzefpolskaya M, Salerno CT, o.fl. A að fullu segulmagnaðir
svigrað vinstri slegils hjálpartæki. New England Journal of Medicine. 2019;380:1618-27.
[10] Nýrnagagnakerfi Bandaríkjanna. 2020 USRDS Ársgagnaskýrsla: Faraldsfræði nýrnasjúkdómsí Bandaríkjunum. National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Melting andNýrnasjúkdómar, Bethesda, MD. 2020.
[11] Kirklin JK, Pagani FD, Kormos RL, Stevenson LW, Blume ED, Myers SL, o.fl. Áttunda árlegaINTERMACS skýrsla: Sérstök áhersla á að ramma inn áhrif aukaverkana. J Hjarta lungnaígræðsla.2017;36:1080-6.
[12] Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, House A, Rabbat C, Fok M, et al. Langvinnir nýrnasjúkdómar ogDánaráhætta: Kerfisbundin endurskoðun. Tímarit American Society of Nephrology. 2006;17:2034-47.
