Ný fjöl-lífmerkisgreining fyrir ekki ífarandi magnbundið eftirlit með nýrnaskaða

Drew Watson¹, Joshua YC Yang^1,2,3o.fl

Ágrip:Núverandi staðall umönnunarráðstafana fyrirnýruvirka, próteinmigu og kreatínín í sermi (SCr) eru lélegir spár um frumstignýrusjúkdómur. Aðgerðir sem geta greintlangvarandinýrusjúkdómurá fyrri stigum þess er þörf til að gera meðferðaríhlutun kleift og draga úr skaðlegum afleiðingumlangvarandinýrusjúkdómur. Við höfum þróað nýrnaskaðaprófið (KIT) og nýjan KIT stig sem byggir á samsettri mælingu og staðfestingu margra lífmerkja á einstöku setti 397 þvagsýna. Prófið er gert á þvagsýnum sem þarfnast engrar vinnslu á söfnunarstaðnum og án markröðunar eða mögnunar. Við leituðumst við að sannreyna að fyrirfram skilgreint KIT próf, KIT stig og klínísk viðmiðunarmörk séu í samræmi við staðfestlangvarandinýrusjúkdómur(CKD) og getur gefið forspár upplýsingar um snemma nýrnaskaðastöðu umfram próteinmigu og mælingar á nýrnastarfsemi eingöngu. Tölfræðilegar greiningar á sex DNA, próteinum og umbrotsefnismerkjum voru gerðar á undirmengi af leifum blettaþvagsýna meðCKDsem uppfyllti gæðaeftirlit með prófunarframmistöðu frá sjúklingum sem sóttu klínískar rannsóknarstofur við Kaliforníuháskóla í San Francisco (UCSF) sem hluti af áframhaldandi IRB-samþykktri framtíðarrannsókn. Inntökuviðmið innihéldu úrval sjúklinga með staðfestaCKDog eðlilegt heilbrigð eftirlit; Útilokunarviðmið innihéldu ófullnægjandi eða vantandi upplýsingar fyrir flokkun sýna, skipulagslegar tafir á flutningi/vinnslu þvagsýna eða lítið magn sýna og bráðan nýrnaskaða. Multivariate logistic regression ofnýrumeiðslitölfræði um stöðu og líkindahlutfall var notuð til að meta framlag KIT-stigsins til að spá fyrir umnýrumeiðslistöðu og stig langvinnrar lungnateppu sem og meta hugsanlegt framlag KIT-stigsins til að greina snemma stigsCKDumfram hefðbundna mælikvarða á nýrnastarfsemi. Þvagsýni voru unnin með sérhæfðri ónæmisrannsókn til að mæla frumufrítt DNA (cfDNA), metýlerað cfDNA, clusterin, CXCL10, heildarprótein og kreatínín. KIT stigið og lagskiptur KIT stig áhættuhópur (hár á móti lágum) höfðu næmni og sérstöðu til að greina stöðu nýrnaskaða (heilbrigður eðaCKD) 97,3 prósent (95 prósent CI: 94,6–99,3 prósent) og 94,1 prósent (95 prósent CI: 82,3–100 prósent). Að auki, hjá sjúklingum með eðlilega nýrnastarfsemi (áætlað gauklasíunartíðni (eGFR) > 90), greinir KIT stigið greinilega þá sem eru með tilhneigingu áhættuþætti fyrirCKD, sem ekki var hægt að greina með eGFR eða próteinmigu (p < 0.001).="" kit-stigið="" afhjúpar="" byrði="" nýrnaskaða="" sem="" gæti="" enn="" verið="" ófullkomlega="" viðurkennd="" og="" opnar="" dyrnar="" fyrir="" fyrri="" greiningu,="" inngrip="" og="" varðveislu="">

Leitarorð:KIT próf; langvarandinýrusjúkdómur; lífmerki; ekki ífarandi; þvag; eGFR; cfDNA

Tengiliður:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

1. Inngangur

Langvarandinýrusjúkdómur(CKD) er lýðheilsuvandamál um allan heim, með 850 milljón manns á heimsvísu.CKDer nú viðurkennt sem "falinn faraldur", þar sem flestir sjúklingar með frumstig langvinnrar nýrnasjúkdóms (~11 prósent af fullorðnum íbúa heimsins) verða óþekktir, þar sem þeir eru ekki með einkenni og vita ekki um aukna hættu á hjartavandamálum, sýkingum , sjúkrahúsvist og nýrnabilun. Þess vegna er langvinn lungnateppur oft ekki talinn stórt heilsufarsvandamál, jafnvel þó að það hafi áhrif á tvöfalt fjölda sykursjúkra (422 milljónir) og yfir 20 sinnum fjölda fólks með krabbamein (42 milljónir) eða HIV/alnæmi (36,7 milljónir).

CKD is defined as a reduced renal reserve, persisting for >3 mánuðir og/eða fyrri greining á sjúkdómi með þekkta áhættu fyrirnýrudamage [1]. CKD is defined in a five-stage classification system for the assessment of kidney injury as patients advance towards the need for dialysis or transplantation [2]. The current standard of care tests, the blood-based serum creatinine (SCr) assay (and its use to calculate the estimated glomerular filtration rate or eGFR [3]) and protein in the urine, detect CKD 3–5 (eGFR of s60 mL/min/1.73 m2 of body surface area). However, most cases of CKD 1–2 (CKD >60 ml/mín./1,73 m2 líkamsyfirborðs) verða ógreind. eGFR hefur lélegt næmni fyrir snemma greiningu á nýrnasjúkdómi, þar sem eðlislæg offramboð nýrnaforða hyljar snemma hækkun á SCr. Nýrnavefsýni, sem oft koma af stað með lengra komnum stigi langvinnrar nýrnasjúkdóms, hafa gildi til að meta meinafræði, en eru ífarandi, dýr [4] og ekki er hægt að nota þær til að fylgjast með framgangi langvinnrar nýrnasjúkdóms í röð.

Margir kallar og áhættuþættir hefja fossinnnýruskemmdir íCKD, með versnun í nýrnabilun (CKD 5). Það eru yfir 10 milljónir manna um allan heim sem þurfa á nýrnahjálp að halda með ævilangri stuðning frá skilun eða nýrnaígræðslu. Þó skilun og ígræðsla veiti nýrnauppbótarmeðferð, eru þau báðir enn háðir mismunandi skaðlegum áhrifum á sjúkdóma og dánartíðni sjúklinga. Það er líka áberandi áhrif langvinnrar nýrnasjúkdóms á önnur líffærakerfi líkamans;CKDSjúklingar eru í meiri hættu á sýkingum, hjarta- og æðadauða og krabbameini [5].

Snemma uppgötvun nýrnaskemmda skiptir sköpum, þar sem meðferð íCKD1–2 getur leitt til varðveislu nýrna með því að annað hvort snúa við eða hægja á framvindu nýrnaskemmda [6]. Sem stendur geta tiltækar þvagmælingar ekki greint lítið magn nýrnaskaða [7-14] og hafa þær aðallega verið metnar við bráða nýrnaskaða (AKI), með lélegri mismunun fyrir nýrnasjúkdóm [9]. Það er því mikilvæg óuppfyllt þörf fyrir að þróa viðkvæma, megindlega, ekki ífarandi greiningu til að greina langvinnan nýrnasjúkdóm 1–3. Snemma uppgötvun og snemmbúin meðferð á langvinnri lungnateppu myndi draga úr alþjóðlegri sjúkdómsbyrði og draga úr gríðarlegu fjárhagslegu álagi á fjárveitingar til heilbrigðismála [15-21].

The primary aim of this study was to perform an assessment of multiple novels and known urine biomarker measurements to conduct an inexpensive, portable assay, called the Kidney Injury Test (KIT) in consecutive patients presenting with CKD at a large tertiary health care system, and develop and independently validate a quantitative KIT Score to reflect the diferent CKD stages. The KIT assay performance was also directly compared to the current standard of care tests (eGFR and proteinuria). A secondary aim was to explore the accuracy of the KIT assay to detect and quantitate kidney injury in CKD 1–2, i.e., subjects with normal eGFR (>60) en með tilhneigingu áhættuþætti fyrir langvinnan nýrnasjúkdóm. Þessi skýrsla lýsir ferli lífmerkjavals, þróunar reiknirita og óháðrar staðfestingar á KIT stiginu sem nýrri greiningu fyrir mat og magngreiningu á bæði snemma og seint stigi.nýruskemmdir.

2. Tilraunahluti

2.1. Sjúklingaval

Afgangsþvagi af handahófi var safnað frá 1169 sjúklingum í röð frá klínískum rannsóknarstofum við Kaliforníuháskóla í San Francisco (UCSF), yfir 3 mánuði, frá október 2016 til janúar 2017, sem hluti af venjubundnum klínískum prófunum í Parnassus og Mission Bay. klínískar rannsóknarstofur háskólasvæðisins. Sýnaval fyrir greiningu á nýrnasjúkdómum var auðgað með því að velja þvagsýni sem fengin voru frá nýrnalækningum, sykursýki eða hjartalækningum við UCSF. Til að auðvelda tölfræðilegan kraft var rannsóknin auðguð fyrir sjúklinga í aukinni áhættu með nýrnasjúkdóm með því að nota eftirfarandi viðmið: sjúklingurinn var með staðfesta greiningu á langvinnri lungnateppu (ICD10 kóða N18 [22]), engin sjúkdómsgreining á nýrnasjúkdómi en núverandi greining á sykursýki , háþrýstingur eða sjálfsofnæmissjúkdómur, engin langvinn lungnateppu en jákvæð fjölskyldusaga um langvinn lungnateppu, engin lungnateppu en eldri en 60 ára eða frá minnihlutahópi. Sjúklingar með AKI voru ekki með í þessari rannsókn, með eftirfarandi rökum: (1) Þessi fyrsta rannsókn á KIT beinist að þróun og staðfestingu á megindlegum og hagnýtum mæligildum KIT stigsins í langvarandi samfellu framvindu nýrnasjúkdóms. AKI hefur mismunandi feril með bráða byrjun og upplausn; (2) AKI kann að hafa fullkomna eða ófullkomna úrlausn á meiðslum, þannig að KIT stigslækkun eftir að AKI hefur verið leyst verður klínískt túlkanleg þegar KIT stigasviðin hafa verið sett í þessari grein fyrir mismunandi virknistig langvinnrar nýrnasjúkdóms; (3) AKI er ein orsök CKD áhættu, en meirihluti tilfella CKD, eins og sykursýki og háþrýstingur, byrja ekki með AKI. Rannsókn á KIT Score í AKI er fyrirhuguð sem framhaldsrannsókn.

Í tilgangi KIT Score þróunar, var viðkomandi orsök langvinnan nýrnasjúkdóms eða tilhneigingu áhættuþátturinn fyrir langvinnan nýrnasjúkdóm tekin úr rafrænum sjúkraskrám (EHR), ásamt lýðfræðilegum breytum og SCr, til að gera útreikning á eGFR [23]. Fyrir hvern sjúkling var tilvist og orsök nýrnasjúkdóms staðfest með klínískri endurskoðun á sjúkraskrám og rannsóknarstofum. Algengustu orsakir langvinnrar nýrnasjúkdóms í þessum hópi voru: ónæmismiðlaðir kerfissjúkdómar sem geta valdið nýrnaskaða (eins og nýrnabólga, iktsýki, Sjögrens heilkenni), háþrýstingur, sykursýki (tegund 1 og 2), gauklasjúkdómur (þessi tilvik voru vefjasýni staðfest með IgA nýrnakvilla, himnufjölgunarheklahnoðrabólgu eða focal segmental glomerulosclerosis) og teppandi uropathy (taugamyndandi þvagblöðru, aftari þvagrásarlokur og hydronephrosis). Í hópi langvinnrar nýrnasjúkdóms voru 74,8 prósent sjúklinga með 2 eða fleiri klínískar greiningar sem skipta máli fyrir þróun og framgang langvinnrar nýrnasjúkdóms, á meðan 13,3 prósent sjúklinga voru með sykursýki og háþrýsting sem áhættuþætti fyrir tvískipta nýrnaskaða án klínískrar greiningar á langvinnri nýrnasjúkdómi. , sem endurspeglar hið mikla algengi þessara fylgisjúkdóma meðal almennings. Orsök langvinnan nýrnasjúkdóms var ekki síuð og allar orsakir langvinnrar nýrnasjúkdóms voru fangaðar.

To avoid degradation of the biomarkers in the KIT assay, urine samples were either processed within an hour of collection or stored at 4 C and processed within 24 h. Samples were discarded or not included for analysis in this study if the sample volume was less than 2 mL, there were insufficient data to confirm patient CKD diagnosis, or there was a>24 klst seinkun á úrvinnslu sýna af skipulagslegum ástæðum. Eftir ofangreint síunarferli fengum við lokaval á 343 einstökum þvagsýnum úr 343 sjúklingum. Við fengum einnig viðbótarþvagsýni úr 54 heilbrigðum viðmiðunarhópum sem voru valdir úr sjálfboðaliðum sem höfðu góða heilsu, með eðlilega SCr, enga próteinmigu og enga greinanlega áhættuþætti langvinnrar nýrnasjúkdóms. Rannsóknin fylgdi yfirlýsingum Helsinki og Istanbúl og var samþykkt af endurskoðunarnefnd UCSF (IRB 16-21108) og IRB féll frá kröfunni um upplýst samþykki.

2.2. KIT prófunaraðferðir

2.2.1. Sýnisvinnsla

Þvagsýnum var safnað í dauðhreinsuðum ílátum (hreinn afla, tóm í miðjum straumi), óháð smá- eða stórsæjum blóðmigu eða próteinmigu. Þvagsýni voru skilin í skilvindu við 2000× g í 30 mínútur við 4 oC. Fljótandi vökvinn var aðskilinn frá þvagkúlunni sem innihélt frumur og frumurusl. Sýrustig flotans var stillt á 7,0 með Tris-HCl og geymt við _80oC í UCSF lífgeymslunni þar til frekari greiningar.

2.2.2. KIT lífmerki

KIT setur inn staðlaðar mælingar á 6 aðal lífmerkjum þvags. Fyrsti lífmerkið var frumufrítt DNA (cfDNA): sem mælikvarði á heildar frumudauðabyrði nýrnaskaða [24], mæld með séreignaðri 5' biotinylated oligonucleotide complementary chemiluminescent immunoprobe til að miða sérstaklega á cfDNA] skaða í [25] nýrnabrotum. Þessi nálgun yfirstígur takmarkanir á tímafrekri sýnavinnslu, kostnaðarsamri PCR mögnun [26], SNP greiningu ([27,28] eða DNA raðgreiningaraðferðir [29], annars notaðar til að mæla cfDNA í blóði [27,30]. ELISA-mæld merki innihalda metýlerað cfDNA (m-cfDNA) til að fínpússa hlutfall cfDNA sem gæti skipt meira máli fyrir nýrna-parenchymal skaða [31,32]; CXCL10, sem merki um bólgu [33-37]; clusterin, sem a merki um nýrnapípluskaða [38,39]; heildarprótein, sem seint merki um gauklaskaða [40,41], og kreatínín, sem eðlileg merki þar sem það getur haft áhrif á líkamsmassa, næringu og/eða vökva og notað til að forðast þörf á tímasettri þvagsöfnun [42,43].

2.3. Tölfræðigreining

2.3.1. Þróun KIT stiga

Slembiúrtak var notað til að skipta 397-sjúklingahópnum í þjálfunarsett (n=233, með 37 heilbrigðum viðmiðunarhópum), lagskipt eftir stöðu nýrnaskaða. Tilviljunarkennd skógarlíkön voru notuð til að bera kennsl á tengsl milli mismunandi merkja til að greina langvinn nýrnasjúkdóm með miklu næmni. Forspárlíkön voru þjálfuð með því að nota tölfræði- og vélanámsaðferðir til að þróa KIT Score reikniritið, á öllum sex völdum DNA- og próteinlífmerkjum og fjölvídd skipting þessara greiningarmælinga byggðist á auðkenndum klínískum þröskuldum með því að innlima SCr og viðbótar þekkta áhættu breytur fyrir langvinnan nýrnasjúkdóm eins og kynþátt, kyn og aldur. Að lokum var einfalt línulegt líkan sem inniheldur skiptinguna sem myndast var þróað í KIT Score með viðbótarþröskuldi fyrir mat á lágri og mikilli hættu á langvinnri nýrnahettu.

2.3.2. Staðfesting KIT stiga

Óháður löggildingarhluthópur 164 sjúklinga, með 17 heilbrigðum viðmiðunarhópum, var síðan notaður til að sannprófa fyrirfram tilgreinda KIT greiningu og KIT stig. Logistic regression var notað til að bera saman (heila) líkanið við núverandi staðlaða umönnunarpróf, þvagprótein eingöngu og eGFR. P-gildi < 0.01="" fyrir="" samsvarandi="" líkindahlutfallspróf="" var="" talið="" marktækt.="" skipulagslegar="" aðhvarfsgreiningar="" voru="" gerðar="" til="" að="" meta="" nákvæmni="" fyrirfram="" tilgreinds="" kit="" stigaþröskulds="" fyrir="" flokka="" (lágt="" og="" hátt)="" kit="" stig="" áhættuhópa.="" reiknað="" var="" út="" næmni="" og="" sérhæfni="" megindlegs="" og="" eigindlegs="" kit="" stigs,="" ásamt="" 95="" prósenta="">

T-test and logistic regression were used to compare the pre-defined KIT Score and model patient status (individuals predisposed to CKD versus healthy subjects), to assess its ability to distinguish subjects with early stages of CKD (eGFR 60–90, CKD 2) and normal eGFR but with predisposing risk factors for developing kidney damage (>90, CKD 1), frá heilbrigðum sjálfboðaliðum (eGFR > 90) sem hafa enga þekkta áhættuþætti. P-gildi < 0,01="" var="" talið="">

3. Úrslit

Af þeim 1169 sjúklingum sem ráðnir voru og þvagsýnum var safnað, uppfylltu 201 sýni útilokunarviðmiðin um lítið þvagmagn og voru prófuð úr frekari greiningu og eftir stóðu 968 sjúklingar (lýðfræði í töflu 1). Dreifing próteinmigu hjá þessum 968 sjúklingum (0 til 5469,73; miðgildi (IQR) 4,69 (0–39,11) mg/mmól) og svið eGFR (reiknað fyrir alla langvinna nýrnasjúkdóma [23] (Mynd 1C) ) undirstrikar að við fanguðum litróf langvinnrar nýrnasjúkdóms (Mynd 1A). Úr þessum hópi lifðu 397 einstakir sjúklingar og sýni af útilokunarviðmiðunum (sjá Aðferðir). Orsakir nýrnaskaða þeirra tóku til margvíslegrar og margra sviða sjúkdóma, þar sem háþrýstingur var orsök fyrir 42 prósent sjúklinga (Mynd 1B). Yfir 60 prósent sjúklinga höfðu fleiri en eina orsakavald til nýrnaskaða sinna. Í ljósi þess að þetta er raunveruleiki fyrir flesta sjúklinga með langvinna lungnateppu, sérstaklega þegar þeir komast á síðari stig langvinnrar lungnateppu, var KIT Score mótað til að greina nýrnaskaða óháð undirliggjandi orsök. Þrátt fyrir að próteinmiga sé núverandi gullstaðall fyrir ekki ífarandi mat á nýrnaskaða, var engin fylgni á milli eGFR og prótein/kreatínín hlutfalls í þvagi (R2=0.0087) og eins og aðrir rannsakendur sýndu [44 ], próteinmiga var léleg við að flokka stig langvinnrar nýrnasjúkdóms (Mynd 2).

Meginmarkmið þessarar rannsóknar var að þróa samsetta KIT stigakvarða frá {{0}} (lítil áhætta) í 100 (há áhætta) og meta framvirkt getu magnbundins KIT stigs til að greina nýrnaskaða með mikilli næmni og nákvæmni. Við sýnum að þrátt fyrir að núverandi mælikvarðar á nýrnastarfsemi (eGFR og próteinmigu) séu forspár um nýrnabilun á seint stigi (tafla 2), þá veitir megindlegi KIT stigin frá 0 (lægsta áhættan) til 100 (mesta áhættan) forspárupplýsingar

á stöðu nýrnaskaða umfram próteinmigu og nýrnastarfsemi eingöngu (líkindahlutfall x {{0}}.507, p-gildi < 0.0001),="" og="" er="" betri="" en="" núverandi="" staðlaðar="" umönnunarprófanir="" (tafla="" 3).="" kreatínín="" í="" þvagi="" er="" notað="" í="" eðlilegri="" tilgangi="" í="" kit="" reikniritinu="" og="" stýrir="" breytileika="" í="" dag="" og="" vökva="" (þar="" með="" tímasettri="" þvagsýnatöku)="" og="" var="" ekki="" marktækt="" fyrir="" ckd="" stig="" í="" fjölþátta="" greiningum="" (p-gildi="0).">

We also developed a qualitative KIT Score, an approach that can have important implications for population kidney risk assessment. A pre-defined risk threshold of 18.5 was established in the training data, allowing the separation of the KIT Scores into low (s18.5) and high risk (>18.5) hópar nýrnaskaða. Þetta var staðfest í prófunarsettinu til að veita forspárlegar upplýsingar um stöðu nýrnaskaða umfram próteinmigu og eGFR (líkindahlutfall var x=44.244, p-gildi <>

Áætluð næmni og sérhæfni KIT-stigsins fyrir greiningu á nýrnasjúkdómi er 97,3 prósent (stígvél 95 prósent CI: 94,6, 99,3 prósent) og 94,1 prósent (bootstrap 95 prósent CI: 82,3, 100 prósent), í sömu röð. Aftur á móti var næmi og sérhæfni próteinmigu 46,9 prósent (stígvél 95 prósent CI: 38,8, 55,8 prósent) og 88,2 prósent (bootstrap 95 prósent CI: 70,6, 100 prósent), í sömu röð, fyrir sömu sýni. Á sama hátt var næmi SCr 65,6 prósent (bootstrap 95 prósent CI: 57,4, 73,8 prósent). Mat á neikvæðum og jákvæðum forspárgildum KIT-stigsins er háð algengi sjúkdómsins og því má nota algengi háþrýstings sem dæmi. Algengi háþrýstings hjá almennu fólki í Bandaríkjunum er um það bil 33 prósent. Þar af leiðandi væri áætlað jákvætt og neikvætt forspárgildi megindlegrar KIT stigs fyrir háþrýsting ~89,1 prósent og 98,2 prósent, í sömu röð.

Við sýnum framlag einstakra lífmerkja til KIT stigsins hér að neðan (tafla 4). Magn cfDNA í þvagi var mjög breytilegt eftir mismunandi flokkum nýrnasjúkdóma og var ekki óháð fylgni við stig langvinnrar nýrnasjúkdóms. Fylgnin á milli einstakra lífmerkja var lítil (stærsta fylgnin R2=0.14 var á milli eGFR og próteins), sem bendir til þess að hvert lífmerki veiti óháðar upplýsingar til að spá fyrir um stöðu nýrnaskaða. Aðalþáttagreiningar (PCA) (Mynd 2B) skýra tengsl óháðra línulegra samsetninga lífmerkjanna við heildarbreytileika í prófunarmælingum og draga fram mikilvæga framlag m-cfDNA, cf-DNA og CXCL10 sem veitir sjálfstætt gildi í kynslóð af samsettu KIT Score. Clusterin var eini lífmerkið fyrir stöðu nýrnaskaða sem var ekki marktækur í fjölþáttagreiningum (p-gildi=0.1671). Þessir þættir undirstrika að þrátt fyrir birt gögn um fylgni á milli gnægðs cfDNA í blóði og truflunar á nýrnastarfsemi [27,28], myndi cfDNA í þvagi í þessum stillingum ekki duga eitt og sér og það er gildi í því að taka með marga lífvísa til að þróa samsett KIT stig fyrir CKD mat.

CXCL10 is a key inflammatory cytokine dysregulated in immune-mediated renal injury [45–51]. To evaluate where CXCL10 identifies a specific cause of CKD, such as immune-mediated causes of renal injury from systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-positive vasculitis, we evaluated which CKD categories had a high abundance of urinary CXCL10. Interestingly, only ~30% of the immune-mediated cohort had very high CXCL10 values (>100 pg/mL), en í mörgum sýnum af ónæmismiðluðum nýrnaskaða voru þessi gildi lág og gætu endurspeglað sjúkdómshlé eða útsetningu fyrir ónæmismeðferð. Okkur til undrunar voru ~30 prósent af hópum með háþrýsting og sykursýki einnig með hátt CXCL10 gildi í þvagi, án nokkurra þekktra altækra ónæmismiðlaðra sjúkdóma. Engin tengsl voru á milli þéttni CXCL10 í þvagi og krabbameinsstigsins.

Figure 2C displays the KIT Score, shown here as a function of CKD stage (based on the eGFR) and matched with presence (red dots) or absence (black dots) of proteinuria (threshold cut of urine protein/creatinine ratio of >0.2). The healthy controls are marked in green and are shown in a pre-CKD 1 or CKD 0 stage where the eGFR is >90 ml/mín./1,73 m2 eins og í CKD 1, án próteinmigu eða auðkenndrar hættu á nýrnaskaða. Það er mikilvægt að hafa í huga að ~ 15 prósent af heilbrigðum viðmiðunarhópum sem prófaðir eru hér hafa væga hækkun á KIT stiginu (rétt yfir áhættuþröskuldinum 18,5). Á þessu stigi rannsóknarinnar getum við ekki greint hvort þessi heilbrigðu stjórntæki með hærra KIT stig hafi ógreinda áhættuþætti fyrir nýrnaskaða, þar sem allir einstaklingar voru afgreindir.

Tafla 5 sýnir sundurliðun meðaltals KIT stigs eftir langvinnum lungnateppum og fyrir heilbrigða sjálfboðaliða, og við tökum fram umtalsverða feril hækkunar KIT stigs með því að stíga langvinn nýrnasjúkdóm fram. KIT-stigið getur auðveldlega greint CKD 1 og 2 (28,9; 95 prósent CI: 27,9, 29,9) frá heilbrigðum sjálfboðaliðum án CKD (11.0; 95 prósent CI: 9.5, 12.6); p-gildi < 0.00001).="" þegar="" borið="" er="" saman="" við="" heilbrigða="" viðmiðunarhópa="" eru="" sterk="" tengsl="" á="" milli="" kit-stigsins="" og="" tilhneigingar="" til="" nýrnaskaða,="" jafnvel="" hjá="" einstaklingum="" með="" eðlilega="" nýrnastarfsemi="" í="" ckd="" 1="" (egfr=""> 90), með líkindahlutfallið x=148.4 (LR p-gildi < 0,0001)="" og="" greiningarþröskuldur="" 18,5="" höfðu="" næmi="" og="" sérstöðu="" 92,9="" (nákvæmt="" 95="" prósent="" ci:="" 87,0="" prósent,="" 96,7="" prósent)="" og="" 94,4="" prósent="" (nákvæmt="" 95="" prósent="" ci:="" 84,8="" prósent,="" í="" sömu="" röð).="" þessi="" sami="" áhrif="" var="" magnaður="" enn="" frekar="" fyrir="" getu="" kit-greininganna="" til="" að="" greina="" bæði="" ckd="" 1="" og="" 2,="" með="" líkindahlutfalli="" x="196,5" (lr="" p-gildi="">< 0,0001),="">

the >18.5 KIT Score threshold having a sensitivity of 95.8% (exact 95% CI: 92.2, 98.1%) for early CKD detection. A total of 60% of patients in CKD 1 have elevated KIT Scores >18,5, þrátt fyrir að þeir séu með "eðlilega" nýrnastarfsemi og enga próteinmigu. Þetta eru nákvæmlega marksjúklingarnir sem við viljum fanga með KIT prófinu þar sem nýstig lungnateppu þeirra yrði ekki greint með núverandi stöðluðum umönnunarprófum. Reyndar greinir KIT-stigið að 92 prósent sjúklinga í langvinnri nýrnahettu 1 sem ekki eru með próteinmigu eru með snemma nýrnaskaða. Í CKD 2–3, þó að um það bil 60 prósent sjúklinga séu ekki með próteinmigu, greinir KIT-stigið að allir sjúklingar séu í áhættuhópi og veitir mismunandi magnmælingar fyrir áverkabyrði hvers sjúklings. Í CKD 4–5 eru próteinmiga og KIT stigin meira samhljóða þar sem nýrnaskemmdir eru lengra komnir og próteinmiga er viðurkennt sem seint merki um nýrnaskaða.

Þessar sameiginlegu niðurstöður sýna því skýrt fram á að prófunin nær aðal- og aukamarkmiðum sínum að spá fyrir um nýrnaskaða með meiri næmni en núverandi stöðluðu umönnunarpróf (eGFR, SCr, próteinmigu), og ólíkt núverandi klínískum mælingum okkar, getur KIT skorið bera kennsl á mjög snemma stig langvinnrar nýrnasjúkdóms á íbúaskjám.

4. Umræður

Drifkrafturinn á bak við þróun KIT prófunar og KIT stigs var viðurkenning á gríðarlegu og vaxandi álagi af óþekktum nýrnaskaða [52], auk þess sem veikleika núverandi staðals umönnunarprófa [53] við að afhjúpa raunveruleg og "falin" byrði nýrnasjúkdóms. Að fylgjast með nýrnaskemmdum hjá einstaklingum með þvagsýni hefur alltaf verið mjög æskilegt markmið, þar sem líffræðileg merki frá þvagi geta veitt mjög upplýsandi glugga inn í heilsu nýrna. Engu að síður er þvagpróf til að spá fyrir um nýrnaskaða, óháð undirliggjandi orsök, áfram klínískt óuppfyllt þörf og lífefnafræðileg áskorun til að framkvæma, þar sem það eru mörg truflandi efni í þvagi eins og próteasar [54,55], sem leiðir til niðurbrots lífmerkja og mikil breytileiki á milli einstaklinga í sýrustigi þvags - sem allt getur ruglað þróun öflugrar rannsóknarstofugreiningar. Markvissar próteómískar rannsóknir [56-59], knúin áfram af þvagsýnatöku úr væntanlegum klínískum rannsóknum, sem spannar áratug (á rannsóknarstofum okkar við Stanford háskóla og UCSF), hafa leitt til þróunar staðlaðra aðgerðaaðferða (SOPs) fyrir þvagsöfnun, stöðugleika , vinnsla, mat á truflandi efnum, varðveisla og flutningur frá fjarlægum stöðum til miðlægrar vinnslustofu [60]. Að auki hafa yfir áratug af umritunar- og LC-MS/MS-undirstaða próteómískra rannsókna á þvagi [48,50,58,61-64] leitt til dýpri líffræðilegs skilnings á nýrnaskaða á mismunandi orsökum langvinnrar nýrnasjúkdóms, sem ýtti undir valið. lífmerkja til að taka með í KIT prófið til að tákna meiðsli í mismunandi nýrnahólf.

Þessi yfirgripsmikla leit leiddi okkur til sex lífmerkja: cDNA, metýlerað cfDNA, clusterin, CXCL10, kreatínín og þvagprótein. Frumulaust DNA hefur verið viðurkennt sem viðkvæmt merki um sjúkdómsbyrði í plasma sjúklinga með sjálfsofnæmissjúkdóma [65,66] og æxla [67]. Hins vegar er notagildi þeirra í blóðvökvanum takmörkuð við samsetningu margra sjúkdóma og sjúkdóma, þar sem heildar cfDNA byrði myndi endurspegla uppsafnaða ferla ýmissa sjúkdóma, en líffæra- eða staðsértæk frumulaus DNA mæling í plasma krefst háþróaðrar raðgreiningartækni og lífupplýsingafræði [68,69]. Hins vegar, vegna þess að cfDNA í þvagi endurspeglar sérstaklega framlag frá nýrum, gerir KIT cfDNA prófið mjög næma greiningu á nýrnaskaða með ódýru ELISA-prófi. Mæling á metýleruðum brotum af cfDNA veitir frekari sérstöðu varðandi tegund áverka. Þó að alþjóðleg ofmetýlering hafi verið tengd ónæmistengdum nýrnaskaða og aukinni trefjamyndun, þá tengist hnattræn ofmetýlering öldrunartengdri nýrnahækkun og nýrnablóðþurrð-endurflæðisskaða [31,32,70]. Eins og með rökstuðning okkar við mælingu á cfDNA, komumst við að því að alþjóðlegar breytingar á metýleringarástandi cfDNA gera nákvæma mismunun á milli nýrnasjúkdóma án þess að þörf sé á staðbundinni raðgreiningu eða PCR.

CXCL10 hefur verið vel þekkt sem merki um ónæmismiðlaðan skaða í ýmsum samhengi vegna hlutverks þess sem bindill fyrir CXCR3 viðtakann [33,34,37,45,51,71]. Við sýndum áður að CXCL10 og cfDNA, eins og þau eru mæld með KIT prófinu, geta greint langvarandi truflun á lungnaígræðslu við lungnaígræðslu sem og höfnun við nýrnaígræðslu [35,72,73]. Það sem við komumst að í þessari rannsókn er að það er umtalsverður fjöldi sjúklinga með hefðbundna nýrnasjúkdóma, eins og háþrýsting og sykursýki af tegund 2, sem höfðu hækkað CXCL10, sem gæti gefið til kynna víðtækara gagnsemi við uppgötvun snemma- stigi nýrnaskaða. Fyrri rannsóknir hafa sýnt fram á að sykursýki af tegund 2 sé með marktækan CXCL10-miðlaðan þátt [74] og hafa bent á CXCL10 sem framleitt er af æðaþelsfrumum sem stuðla að ómissandi háþrýstingi [75]. Niðurstöður okkar benda til þess að CXCL10 geti ekki aðeins borið kennsl á sjúklinga með ónæmismiðlaðan nýrnaskaða heldur einnig þá sem eru af öðrum orsökum, þá sem hafa tilhneigingu til að koma fram á lævísan hátt með seint klínísk einkenni miðað við framvindu sjúkdómsins.

Heildarprótein og clusterin í þvagi eru vel þekkt merki um vanstarfsemi nýrna [38,40,41] og kreatínín er vel staðfest á sviðinu sem eðlileg lífmerki [42,43]. Það kemur á óvart að við komumst að því að þyrping, eftir fjölþátta greiningar, er ekki marktæk í líkani okkar um nýrnaskaða í samhengi við önnur lífmerki okkar. Þetta getur stafað af ýmsum orsökum, þar á meðal fylgni þess við heildarhlutfall próteins og kreatíníns, þar sem efnisþættirnir eru þegar innifaldir í líkaninu [38], sem og mikillar blettabreytingar vegna útvalstakta í þéttum fylgni plasma- og þvagþéttni clusterins [76,77].

Snemma uppgötvun nýrnaskaða hefur mjög mikilvægar afleiðingar til að takmarka hraða framvindu langvinnrar nýrnasjúkdóms og hafa jákvæð áhrif á heilsugæslu um allan heim. Þar sem blóðaflfræðilegar breytingar á nýrum eru bráðnæmar fyrir almennum truflunum, væri bætt stjórnun á helstu undirliggjandi orsökum langvinnrar nýrnasjúkdóms strax ávinningur, sérstaklega bætt og strangt eftirlit með blóðþrýstingi [78], stöðugleika og nákvæma stjórn á blóðsykrishækkun [79], og Snemma uppgötvun og skjót ónæmisstýring til að aflétta nýrnabólgu og skaða í ónæmismiðluðum kerfissjúkdómum eins og rauða úlfa [80] og iktsýki [81]. Viðvarandi og snemmbúin hækkun á stiginu gæti komið af stað nýrnamyndatöku til að meta hvort um teppandi þvagfærakvilla er að ræða, með skjótum inngripum til að koma í veg fyrir háan nýrnaþrýsting og versnandi millivefsflæði í nýrum og brottfall í píplum. Snemma uppgötvun nýrnaskaða mun líklegast eiga sér stað á heilsugæslustöðinni, þar sem tiltækt fljótt afköst, einfalt próf með magnbundinni nýrnaáhættuútlestri getur leitt til fyrri tilvísunar til nýrnalæknis til að stjórna blóðþrýstingi, mataræði. breytingar, meðhöndlun á kransæða- og/eða útlægum æðasjúkdómum, undirliggjandi orsök langvinnrar nýrnasjúkdóms og íhugun nýrnaverndarmeðferða [82,83]. Hæfni til að rekja magnbundið upplausn KIT stigsins með tímanum gefur tækifæri til að fylgjast með úrlausn nýrnaskaða. Auk valkosta um að nota lyf eða stuðning til að stjórna kerfissjúkdómnum betur, eru ný endurvörnandi lyf, eins og SGLT2 hemlar og aðrir [84], enn frekar undirstrika hversu mikilvægt það er að geta greint mjög snemma nýrnaskaða, meðhöndla og snúa því við.

Seinkun á uppgötvun nýrnaskaða og þar af leiðandi tilvísun sjúklinga er veruleg hindrun í því að koma nýjum sjúklingum í árangursríkar meðferðaráætlanir á meðan þeir hafa enn möguleika á að hámarka ávinninginn af nýrnaverndandi meðferðum. Til að leggja áherslu á hversu margir sjúklingar „missa“ af tækifærinu til að greina langvinn lungnateppu á fyrri stigum sjúkdómsins nota sjúklingar með ESRD bráðadeildina sex sinnum hærra en meðaltalið fyrir fullorðna í Bandaríkjunum - helmingur þess leiðir til innlagnar á sjúkrahús. [85]. Þannig að auk þess að nota KIT stigið til að fylgjast með endurheimt nýrna, þá er gríðarlegt gildi að nota þessa greiningu einnig til að fylgjast með framvindu nýrnaskaða svo hægt sé að grípa til inngripa eftir þörfum til að koma á stöðugleika í ferli KIT Score. Athugunin á því að þriðjungur sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm vegna háþrýstings eða sykursýki hafi einnig sterkt ónæmis-/bólguumhverfi sem hluta af nýrnaskaða sínum bendir til þess að mat á líffræðilegum misleitni mismunandi flokka sjúkdóma með einstökum lífmerkjagildum í KIT prófinu, og aðrar spurnarrannsóknir, mun gera ráð fyrir sérsniðnari aðferðum við meðferð fyrir langvinnandi lungnateppu sjúklinga.

Áframhaldandi rannsóknir eru fyrirhugaðar og í gangi þar sem raðmat á fyrirfram skilgreindu KIT skori með fyrirfram skilgreindu KIT prófi mun gera okkur kleift að meta gildi einstakra lífmerkja í prófuninni við nýrnaskaða og nýrnabata. Að auki erum við að koma á samstarfi við lyfjafyrirtæki þar sem hægt er að nota raðmat á KIT prófuninni sem leið til að fylgjast með árásarlausum og nákvæmum hætti fyrir snemma nýrnaskaða vegna nýrnaeitrunar lyfja, sem felst í mörgum ónæmisstýrandi lyfjum, eins og calcineurin. hemlar [86] og and-TNF lyf [87]; krabbameinslyf eins og cisplatín [88], amínóglýkósíð [89] og nýrri ónæmismeðferð [90], svo og útsetning fyrir geislavirkum skuggaefnum í myndgreiningarskyni [91]. Verið er að setja saman fleiri árganga til greiningar þar sem sjúklingum hefur verið fylgt eftir langsum í gegnum framvindu langvinnrar nýrnasjúkdóms, sem gerir okkur kleift að skilja betur kornótta feril KIT-stigsins og hugsanlega hjálpa til við að fínstilla stig langvinnrar nýrnasjúkdóms.

Þar sem prófunarlífmerkin voru valin og prófunin var þróuð með sérstakan tilgang til að greina mjög snemma nýrnaskaða, sáum við einnig að KIT prófið getur greint að lítið hlutfall af „venjulegum“ stjórntækjum sýnir KIT stig í þvagi sem sveima á háu áhættuþröskuldur 18,5. Þó það sé ekki staðfest, er mögulegt að þetta sé ekki prófunarhávaði og þessi tilvik eru sanngjörn jákvæð með mjög snemma greiningu á hættu á nýrnaskaða á stigi fyrir 1 eða CKD 0. Þar sem 96 prósent fólks með langvinnan nýrnasjúkdóm gera sér ekki grein fyrir því að þeir hafa það [92], er ein mikilvæg áskorun við að þróa nýrnaskaðalíkön miklar líkur á að sjúklingar sem ráðnir eru sem heilbrigðir viðmiðunarhópar séu í raun með nýrnasjúkdóm á frumstigi. Til dæmis, langlífisverkefni manna, undir forystu Craig Venter með Health Nucleus prófið, raðaði ítarlega og framkvæmdi viðbótarskimunarpróf á einkennalausum fullorðnum og fann klíníska fylgni hugsanlegs sjúkdóms hjá 21 prósenti þeirra „heilbrigðu“ þátttakenda í rannsókninni, þar með talið þvagfærasjúkdóma. /nýrnasjúkdóma, sem bendir til þess að þörf sé á aukinni skimun. Þetta á sérstaklega við um sjúkdóma þar sem snemmtæk íhlutun getur seinkað eða jafnvel snúið við framgangi sjúkdómsins. Okkur finnst langvinn nýrnasjúkdómur og nýrnaskaði í heild sinni vera fyrirmyndarsjúkdómur þar sem þetta er satt, þar sem fjölmargar lífsstíls- og lækningaaðgerðir geta komið í veg fyrir frekari framvindu skerðingar á nýrnastarfsemi [6,82,83,92].

Takmörkun á núverandi rannsóknarhönnun er notkun á þýði sem auðgað er fyrir einstaklinga með langvinna lungnateppu frá háskólastigi. Einstaklingar sem fengnir eru úr meiri skimun og samfélagsaðstæðum geta verið dæmigerðari fyrir almenning, sérstaklega fyrir uppgötvun á lungnaskemmdum á frumstigi. Þar að auki var rannsóknin þversnið og gæti ekki hafa verið fullkomlega táknuð snemma og seint stig CKD. Langtímarannsóknir þar sem fylgst er með sjúklingum með einkenni langvinnrar nýrnasjúkdóms á frumstigi eru fyrirhugaðar til að bæta mat á getu KIT-stigsins snemma uppgötvunar og fyrir áhrif snemmgreiningar á framvindu langvinnar nýrnasjúkdóms. Að lokum gæti verið mögulegt að auka enn frekar KIT-stigið með viðbótar lífmerkjum til að leyfa bætta mismunagreiningu á nýrnasjúkdómum og lágmarka þörfina fyrir kreatínín- og próteinmigumælingu í sermi.

Ekki er hægt að undirstrika jákvæð efnahagsleg áhrif snemma uppgötvunar á nýrnaskaða og meðferð þeirra. Næstum þriðjungur af Medicare fjárhagsáætlun er varið til meðferðar á nýrnaskaða og -sjúkdómum í Bandaríkjunum. Tap á nýrnastarfsemi í nýrnasjúkdómi 5 bætir við aukinni skattabyrði upp á ~$80,000 á ári vegna skilunarstuðnings. Þrátt fyrir að nýrnaígræðsla geri sjúklingum kleift að hætta í skilun, skortur á nýrnagjöfum, bæði lifandi og líkum, nýrnaígræðslu, með upphafskostnaði upp á ~$100,000, fylgt eftir með viðhaldslyfjakostnaði upp á ~$20,{{ 6}}/ári, veldur aðeins lítilli beygju í skilunarkostnaði Medicare [93]. Búist er við að brautin fyrir fjölda sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm muni halda áfram að hækka um allan heim, með meiri þróun offitu, sem leiðir til vaxandi fjölda fólks með háþrýsting og sykursýki [94]. Þar að auki veldur þjóðernisbreytingum í nýrnasjúkdómum landsvanda í heilbrigðisþjónustu, sem krefst íbúaskimun með nýrnasýnum til að greina snemma nýrnaskaða vegna IgA nýrnasjúkdóms í Suðaustur-Asíu [95], þar sem IgA nýrnasjúkdómur er aðalorsök nýrnabilunar . Ef tekið er inn viðkvæmt, ekki ífarandi próf fyrir nýrnaskaða, til að koma í stað ífarandi, dýrra, dýra vefjasýnisaðgerða, myndi leiða til mikils félags-efnahagslegs ávinnings fyrir þessa hópa sem eru í hættu.

Cistanche tubulosa kemur í veg fyrir nýrnasjúkdóm og meiðsli, smelltu hér til að fá sýnishornið

Að lokum, þessi rannsókn veitir teikninguna fyrir KIT próf lífmerkja, þróunarferli KIT greiningar reiknirit, skilgreiningu KIT stiga og frammistöðu þess til að greina nýrnaskaða snemma, og beinan samanburð við núverandi staðal umönnunarprófa. Þessi rannsókn leggur til að hægt sé að nota KIT prófið (1) sem skimunarpróf þegar áhyggjur eru af fylgisjúkdómum sem vitað er að eykur hættuna á langvinnri lungnateppu, svo sem hjarta- og æðasjúkdómum, offitu, sykursýki, án skjala um óeðlilegt nýra. virka með núverandi prófum; (2) sem viðbótarpróf til að fylgjast með álagi og nákvæmri framgangi langvinnrar nýrnasjúkdóms hjá sjúklingum þar sem núverandi staðlaðar umönnunarpróf hafa þegar greint nýrnaskaða, þ.e. sjúklinga með þekkta fyrirliggjandi langvinna nýrnasjúkdóm á mismunandi stigum nýrnasjúkdóms; (3) til að gera ráð fyrir viðkvæmu mati á bata eftir nýrnaskaða þegar það er útsett fyrir mismunandi endurnýjunarverndandi meðferðum og meðferðarmöguleikum. Frekari rannsókna er þörf, og fyrirhugaðar, fyrir langtímaskimun sjúklinga með tímanum til að skilja betur náttúrusögu framvindu langvinnrar nýrnasjúkdóms, ávinninginn af snemmtækri uppgötvun, íhlutun og eftirliti, og sýkingarpunkta þar sem langvinn nýrnasjúkdómur lagast og versnar. .

Framlög höfunda:MMS, JYCY, DW og TKS hönnuðu rannsóknina og tilraunirnar; JML, ID, VL, SS, DL, KS, RS, AC, PC.L. og ML, gerðu tilraunir; DW, JYCY, RDS og MMS greindu gögnin; DW, JYCY og MMS gerðu tölurnar; JYCY, DW, RDS, TKS og MMS samdi og endurskoðaði blaðið; allir höfundar endurskoðuðu handritið á gagnrýninn hátt með tilliti til mikilvægs vitrænnar efnis og samþykktu lokaútgáfu handritsins. MMS hafði fullan aðgang að öllum gögnum rannsóknarinnar og tekur ábyrgð á heilleika gagnanna og nákvæmni gagnagreiningarinnar.

Fjármögnun:MMS og TKS hafa rannsóknarstuðning frá NIH (NIAID og NIDDK). Fjármögnunaraðilar höfðu ekkert hlutverk við hönnun náms, gagnasöfnun, greiningu, ákvörðun um útgáfu eða gerð handritsins.

Viðurkenningar:Við erum þakklát fyrir hjálpina frá læknum, klínískum umsjónarmönnum, rannsóknarstarfsmönnum, sjúklingum og fjölskyldum sjúklinga.

Hagsmunaárekstrar:MMS, DW og JYCY eru stofnendur KIT Bio, Inc. (Los Altos, Kaliforníu, Bandaríkjunum), en IP fyrir það er eingöngu í eigu Regents, University of California San Francisco og hefur leyfi til KIT Bio. Allir aðrir höfundar lýsa ekki yfir hagsmunaárekstrum

1. KIT Bio, 665 3rd Street, San Francisco, CA 94107, Bandaríkjunum; drew@kit.bio (DW); joshua.yang@ucsf.edu (JYCY)

2. Department of Surgery, University of California San Francisco, San Francisco, CA 94143, Bandaríkjunum;

reuben.sarwal@ucsf.edu (RDS); tara.sigdel@ucsf.edu (TKS); juliane.liberto@ucsf.edu (JML);

izabella.damm@ucsfmedctr.org (auðkenni); victorialouie11@gmail.com (VL); shristisigdel@gmail.com (SS); peichen@berkeley.edu (P.-CL)

3. Meistaranám í þýðingarlækningum, University of California Berkeley, Berkeley, CA 94720, Bandaríkjunum; devonlivingstone@berkeley.edu (DL); katherine_soh@berkeley.edu (KS); archakra@berkeley.edu (AC); liangmichael@berkeley.edu (ML)

Heimildir

1. KDIGO 2012. Leiðbeiningar um klínískar framkvæmdir fyrir mat og meðferð langvinnra nýrnasjúkdóma; KDIGO: Brussel, Belgía, 2013.

2. Levin, A.; Stevens, PE Samantekt KDIGO 2012 CKD leiðbeiningar: Á bak við tjöldin, þörf fyrir leiðbeiningar og ramma til að halda áfram. Nýra Int. 2014, 85, 49–61. [Krossvísun]

3. Levey, AS; Stevens, LA; Schmid, CH; Zhang, YL; Castro, AF; Feldman, HI; Kusek, JW; Eggers, P.; Van Lente, F.; Greene, T.; o.fl. Ný jafna til að meta gaukulsíunarhraða. Ann. Nemandi. Med. 2009, 150, 604–612. [CrossRef] [PubMed]

4. Khati, NJ; Gorodenker, J.; Hill, MC Ómskoðunarleiðsögn um vefjasýni af kviðarholi. Ómskoðun Q. 2011, 27, 255-268. [CrossRef] [PubMed]

5. Fried, LF Nýrnastarfsemi sem spá fyrir dánartíðni utan hjarta- og æðasjúkdóma. Sulta. Soc. Nephrol. 2005, 16, 3728–3735. [Krossvísun]

6. Qaseem, A.; Hopkins, RH; Sweet, DE; Starkey, M.; Shekelle, P. Skimun, eftirlit og meðferð á stigi 1 til 3 CKD: Leiðbeiningar um klíníska starfshætti frá CGC ACP. Ann. Nemandi. Med. 2013, 159, 835–847. [PubMed]

7. Mishra, J.; Dent, C.; Tarabishi, R.; Mitsnefes, MM; Ma, Q.; Kelly, C.; Ruf, SM; Zahedi, K.; Shao, M.; Bean, J.; o.fl. Neutrophil gelatinasa-associated lipocalin (NGAL) sem lífmerki fyrir bráða nýrnaskaða eftir hjartaaðgerð. Lancet 2005, 365, 1231–1238. [Krossvísun]

8. Parikh, CR; Jani, A.; Melnikov, VY; Faubel, S.; Edelstein, CL Interleukin í þvagi-18 er merki um bráða pípludrep í mönnum. Am. J. Kidney Dis. 2004, 43, 405–414. [CrossRef] [PubMed]

9. Han, WK; Bailly, V.; Abichandani, R.; Thadhani, R.; Bonventre, JV Nýrnaskaðasameind-1 (KIM-1): Nýtt lífmerki fyrir skaða á nærpíplum í mönnum. Nýra Int. 2002, 62, 237–244. [CrossRef] [PubMed]

10. Matteucci, E.; Carmellini, M.; Bertoni, C.; Boldrini, E.; Mosca, F.; Giampietro, O. Hraði útskilnaðar úr þvagi margra nýrnavísa eftir nýrnaígræðslu: Klínísk þýðing fyrir útkomu snemma ígræðslu. Ren. Misheppnast. 1998, 20, 325–330. [Krossvísun]

11. Lybarger, JA; Lichtveld, MÍN; Amler, RW Nýrnabilun Lífeðlisfræðileg prófun á nýrum fyrir einstaklinga sem verða fyrir hættulegum efnum í umhverfinu. Ren. Misheppnast. 1999, 21, 263–274. [Krossvísun]

12. Donadio, C.; Tramonti, G.; Lucchesi, A.; Giordani, R.; Lucchetti, A.; Bianchi, C. Gamma-glútamýltransferasi er áreiðanlegt merki fyrir pípulaga áhrif skuggaefnis. Ren. Misheppnast. 1998, 20, 319–324. [CrossRef] [PubMed]

13. Nouwen, EJ; De Broe, ME Þörmum í mönnum á móti vefja-ósértækum basískum fosfatasa sem viðbótarþvagmerki fyrir nærpípla. Nýra Int. Suppl. 1994, 47, S43–S51. [PubMed]

14. Gatta, A.; Mazzella, G.; Amodio, P.; Menon, F.; Angeli, P.; Schiaffino, E.; Schmid, C. Uppgötvun á fyrstu skrefum kadmíum nýrnakvilla—samanburður á ljós- og rafeindaörsjármynstri við útskilnað ensíma í þvagi. Nephron 1989, 51, 20–24. [CrossRef] [PubMed]

15. Locatelli, F.; Del Vecchio, L.; Pozzoni, P. Mikilvægi snemma uppgötvunar á langvinnum nýrnasjúkdómum. Nephrol. Hringdu. Ígræðsla. 2002, 17 (fylgiskjal 11), 2–7. [Krossvísun]

16. Remuzzi, G.; Ruggenenti, P.; Perico, N. Langvinnir nýrnasjúkdómar: Endurverndandi ávinningur af hömlun á renín-angíótensínkerfi. Ann. Nemandi. Med. 2002, 136, 604–615. [Krossvísun]

17. Gansevoort, RT Of mikið nýrnasjúkdómur? Langveikindafaraldurinn er raunverulegur og varhugaverður. PRO útsýni. Nephrol. Hringdu. Ígræðsla. 2018, 34, 577–580. [Krossvísun]

18. Coresh, J.; Byrd-Holt, D.; Astor, BC; Briggs, JP; Eggers, PW; Lacher, DA; Hostetter, TH Meðvitund um langvarandi nýrnasjúkdóm, algengi og þróun meðal fullorðinna í Bandaríkjunum, 1999 til 2000. J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16, 180–188. [CrossRef] [PubMed]

19. Coresh, J.; Wei, GL; McQuillan, G.; Brancati, FL; Levey, AS; Jones, C.; Klag, MJ Algengi hás blóðþrýstings og hækkaðs kreatíníns í sermi í Bandaríkjunum: Niðurstöður úr þriðju National Health and Nutrition Examination Survey (1988–1994). Arch. Nemandi. Med. 2001, 161, 1207–1216. [CrossRef] [PubMed]

20. McClellan, WM; Riddari, DF; Karp, H.; Brown. Am. J. Kidney Dis. 1997, 29, 368–375. [Krossvísun]