Taugaeftirlit og taugavernd framfarir fyrir ósæðarbogaskurðaðgerð 1. hluti

Taugaáverkar eru enn einn af þeim fylgikvillum sem ósæðarbogaaðgerðir óttast mest. Tilkynnt tíðni heilablóðfalls eftir aðgerð eftir bráða ósæðarkrufningu af tegund A er á bilinu 8,1% til 11,5%.

Sambandið milli taugaskemmda og minnis er mikið áhyggjuefni. Taugaskemmdir geta leitt til minnistaps eða minnistaps, en við þurfum að vera fyrirbyggjandi um hvernig eigi að forðast og leysa þetta vandamál.

Í fyrsta lagi þurfum við að vita hvaða áhrif taugaskemmdir hafa á minni. Taugaskemmdir trufla oft tengingar milli taugafrumna, sem veldur blokkun á boðsendingum sem hefur áhrif á minnismyndun og varðveislu. Þetta þýðir að þegar við verðum fyrir taugaskemmdum getur minni okkar haft áhrif.

Hins vegar er ekki þar með sagt að við getum ekki gert eitthvað til að draga úr áhrifum taugaskemmda á minni. Hér eru nokkur fyrirbyggjandi skref:

1. Borðaðu hollt. Rétt inntaka próteina, vítamína og steinefna getur hjálpað til við að vernda taugafrumur og stuðla að endurnýjun taugafrumna.

2. Æfing. Auk líkamlegrar heilsu getur hreyfing stuðlað að endurnýjun taugafrumna og bætt stöðugleika og heildarvirkni taugatenginga.

3. Fáðu nægan svefn. Svefn hefur mikil áhrif á minnið. Svefn getur hjálpað til við að treysta og geyma minningar og veita mikið magn af orku sem hjálpar til við að endurheimta skemmdar taugafrumur.

4. Skoraðu á heilann. Regluleg heilaþjálfun getur styrkt taugafrumutengingar heilans og viðhaldið minni.

5. Draga úr streitu. Langvarandi streita getur valdið skemmdum á taugafrumum, svo lærðu að draga úr streitu á áhrifaríkan hátt.

Í daglegu lífi okkar verðum við að grípa virkan til ofangreindra ráðstafana til að viðhalda heilaheilbrigði og forðast neikvæð áhrif taugaskemmda á minni okkar. Þó að ekki sé hægt að forðast áhrif taugaskemmda að fullu, getum við lágmarkað áhættuna með því að gera fyrirbyggjandi ráðstafanir. Það má sjá að við þurfum að bæta minnið og Cistanche deserticola getur bætt minnið verulega, vegna þess að Cistanche deserticola hefur andoxunar-, bólgueyðandi og öldrunaráhrif, sem geta hjálpað til við að draga úr oxun og bólguviðbrögðum í heilanum og vernda þar með heilsu taugakerfisins. Að auki getur Cistanche deserticola einnig stuðlað að vexti og viðgerð taugafrumna og þannig aukið tengsl og virkni tauganeta. Þessi áhrif geta hjálpað til við að bæta minni, nám og hugsunarhraða og geta einnig komið í veg fyrir þróun vitsmunalegrar truflunar og taugahrörnunarsjúkdóma. Það má sjá að við þurfum að bæta minnið og Cistanche deserticola getur bætt minnið verulega, vegna þess að Cistanche deserticola hefur andoxunar-, bólgueyðandi og öldrunaráhrif, sem geta hjálpað til við að draga úr oxun og bólguviðbrögðum í heilanum og vernda þar með heilsu taugakerfisins. Að auki getur Cistanche deserticola einnig stuðlað að vexti og viðgerð taugafrumna og þannig aukið tengsl og virkni tauganeta. Þessi áhrif geta hjálpað til við að bæta minni, nám og hugsunarhraða og geta einnig komið í veg fyrir þróun vitsmunalegrar truflunar og taugahrörnunarsjúkdóma.

Smelltu á Vita til að bæta skammtímaminni

1-3 Jafnvel í valkvæðum heildarafleysingar, helst heilablóðfallið frá 3,5% í 8,6%.4,5 Á stórum stöðvum eru frábærar niðurstöður mögulegar. Hjá röð 114 sjúklinga sem gangast undir valfrjálsa stígandi ósæðarskipti (11% alls bogaskipti, 75% höfuðbogaskipti),<1% stroke rate was reported.6 

Þrátt fyrir sjúkleika þessara fylgikvilla eru framsýnir rannsóknir á aðferðum til að draga úr þessum fylgikvillum takmarkaðar, þar sem afturskyggn úttekt og álit sérfræðinga eru mikið af tiltækum bókmenntum.

Með tímanum hefur ofkælt blóðrásarstopp (HCA) með eða án heilaflæðis, taugalífeðlisfræðilegt eftirlit innan aðgerða og lyfjafræðilegar aukaverkanir orðið að meginstoð þess að forðast taugaskaða við ósæðaraðgerð (Mynd 1).

HCA í ósæðarbogaskiptum var fyrst lýst af Griepp og félögum7 í röð 4 sjúklinga. Sjúklingar voru kældir niður í 14 C meðalhita í vélinda og blóðþurrðartími í heila var að meðaltali 43 mínútur, án taugaáverka.

HCA í mismiklum mæli hefur síðan orðið að meginstoð ósæðarbogaskurðlækninga.8,9Áætlanir til að bæta dánartíðni og koma í veg fyrir taugaskaða hafa þróast.

Alþjóðleg Registry for Aortic Disction rannsókn sem rannsakaði bráða uppstigsæðaskurð á milli 1996 og 2016 sýndi fram á aukningu á notkun anttegrade cerebral perfusion (ACP) og axillary arterial perfusion og minnkun á lærleggslagæðum, með marktækri lækkun á sjúkrahúsdauða frá 17%. 12,2%, þó ekki hafi verið greint frá taugafræðilegum niðurstöðum.9

TAUGEFÐJAFRÆÐILEG INTRAHERFAVÖKUN (NIOM)

Ýmsar aðferðir hafa verið innleiddar í gegnum árin til að fylgjast með fullnægjandi HCA og heilaflæði.

Væntanleg gögn eru enn takmörkuð og það eru engar sannfærandi rannsóknir sem bera saman vöktunartækni. Heilaoxunarmæling með nær-innrauðri litrófsgreiningu (NIRS) og bispectral index (BIS), samfelld framleiðsla tveggja rása rafheilagreiningar (EEG) gagna sem unnið er með sérstakt reiknirit, er áfram algengustu aðferðirnar.

Sögulega var fjölrásar heilalínurit notað oftast, en því hefur víða verið skipt út fyrir BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 BIS fylgist aðeins með framheilasvæðum, öfugt við hefðbundna fjölrása heilalínu, og notkun þess byggir á framreikningi þess svæði endurspegla aftari blóðrásina.

Þrátt fyrir að BIS hafi ekki verið fullgilt til að greina blóðþurrð í heila, er það nú oft notað og að öllum líkindum áreiðanlegra til að nota.11 Athugunarrannsóknir hafa sýnt að BIS minnkar í 0 með mismunandi hraða milli sjúklinga með djúphita.12

Vegna þess að bæði heilalínurit og BIS eru undir sterkum áhrifum af svæfingalyfjum (og eru reyndar notuð til að fylgjast með dýpt svæfingar) er mikilvægt að meta grunnlínumælinguna eftir framköllun svæfingar og fyrir almenna kælingu.

Þegar heilinn er kældur þjónar heilaritið sem mælikvarði á efnaskiptavirkni heila þar til rafheilavirkni er náð. Í miðstöðinni okkar og öðrum, aBIS lestur á núll eða nærri núll leiðarvísir þegar hægt er að hefja djúpt ofkælingu blóðrásarstopp (DHCA).

Deyfilyfjum er oft hætt meðan á kælingu stendur til að forðast rangtúlkun heilaritas meðan á ofkælingu stendur.13 Bæjaraland og félagar14 sýndu fram á að flestir sjúklingar ná hljóðritaþögn eftir 45 mínútur af virkri kælingu og að þessi tímalengd (ná hita í nefkoki á milli 15 C og 20 C) er yfirleitt nægjanleg ef ekki er til staðar. EEG gögn.

Heilaoxunarmæling hefur verið aðlöguð mikið í gegnum árin. Sögulega var afmettun hálsperu með ífarandi mælingum í tengslum við klínískar niðurstöður, en skipulagsvandamál komu í veg fyrir að tæknin náði útbreiðslu og notkun NIRS á heilaoxunarmælingum hefur þróast sem staðgengill.10 Desaturations mældar með NIRS innan aðgerða hafa verið tengdar skurðaðgerðum eftir aðgerð.

Þrátt fyrir að skortur sé á slembiröðuðum gögnum sem styðja notkun þess, er heilaoxunarmæling mikið notað og er mikilvægt tæki í vopnabúri ósæðaskurðteymisins, sem hægt er að nota til að leiðbeina gegnflæði og kælingu. getur hjálpað til við að fylgjast með heilaflæði hjá sjúklingum með ósæðarskurð til að bera kennsl á kraftmikla flipa eða holnála sem verða rangar í aðgerð.

Að auki geta gögn sem fengin eru með NIRS, BIS eða heilarita bent til ófullnægjandi gagnhliða heilablóðflæðis í tilfellum sem eru framkvæmdar með einhliða heilablóðfalli, eins og hjá sjúklingum sem skortir ósnortinn hring af Willis.13

Rannsókn á 71 tilfelli sem gerð var undir miðlungsmiklu ofkælingu blóðrásarstoppi (MHCA) með ACP kom í ljós að strax eftir blóðrásarstopp misstu 45% sjúklinga skyndilega rafheilavirkni, sem bendir til blóðþurrðar í heila.16

Þessi virkni var endurreist með skjótum upphafs einhliða ACP hjá flestum sjúklingum, en einn þurfti tvíhliða ACP til að endurheimta rafheilavirkni og annar var settur aftur á hjarta- og lungahjáveitu til frekari kælingar. Þrátt fyrir að niðurstöður sjúklinga í þessari rannsókn hafi verið jafngildar, sýnir þessi reynsla þörfina fyrir varkár NIOM þegar notuð er miðlungsmikil ofkæling og einhliða ACP.16

Somatosensory-evoked potentials (SEPs) eru önnur aðferð sem stundum er notuð, en sönnunargögn fyrir beitingu þessarar tækni eru takmörkuð. Eins og með heilaritið er hægt að fylgjast með SEP meðan á kælingu stendur til að hjálpa til við að meta hvenær efnaskiptavirkni í heila er bæld og það er einnig hægt að nota til að staðsetja taugaáverka í aðgerð og hugsanlega leiða til úrbóta.13
Nýlega kom í ljós við endurskoðun á 224 tilfellum með fjölþættum NIOM (NIRS, SEP, EEG) góða fylgni á milli NIOM frávika og heilablóðfalls. Hins vegar hafði mettun af völdum NIRS ekki fylgni við heilablóðfall, sem bendir til þess að NIRS meti aðra meinafræði en heilarita og SEP.17

Á annarri stofnun gerði innleiðing á bráðri tegund A ósæðarskurðaraðferð, þar sem allir sjúklingar gengust undir samfellda heila- og SEP-vöktun, skurðlæknum kleift að framkvæma tafarlausa aðlögun á gegnflæðisholsæðum innan aðgerða eftir þörfum; í þessari röð höfðu 15% tilvika breytingar innan aðgerða.

Í þessari rannsókn leiddu frávik í taugaeftirliti til myndgreiningarrannsókna eftir aðgerð og taugaíhlutun sem byggir á hollegg þegar við á, þó að hvorki hafi verið fjallað um tíðni þessara inngripa né afturkræfni meintrar taugasýkingar. Tíðni heilablóðfalls eftir aðgerð var 3,6% og 3,3% fyrir heilbogaskipti, í sömu röð, sem eru mun lægri en aðrar birtar rannsóknir.18

ÚÐVÆÐI OG HEILABLAG

Ofkæling er uppistaðan í vernd heila við blóðrásarstöðvun, þar sem hún dregur úr efnaskiptaþörf.Stecker og félagar19 sýndu bælingu á rafheilariti í mönnum við hitastig í nefkoki upp á 24,4 C 4 C, með rafheilaþögn við 17,8 C 4 C.

Djúp ofkæling er almennt viðurkennd hitastig í blóðrásarstoppi 14,1 C til 20 C og í meðallagi ofkæling sem 20,1 C til 28 C.20 Það er töluverður breytileiki á stað hitamælinga, hvort notaðar eru nefkoks-, endaþarms- eða þvagblöðrumælingar.19 Þó HCA sé oft ásamt annaðhvort antegrade eða retrograde heilaflæði, DHCA eitt og sér er örugg aðferð á mörgum stöðvum.

Ziganshin og félagar21 greindu frá ásættanlegum dánartíðni og heilablóðfalli með DHCA sem eina verndaráætlun um heila, með meðalhita í þvagblöðru upp á 18,7 C og DHCA sinnum allt að 50 mínútur.

Umfram 50 mínútur hækkaði heilablóðfallið úr 1,3% í 16,7%. Hámarksöryggislengd DHCA þegar það er notað sem segulvörn er umdeilt, en tíðni taugaskaða fer að hækka á milli 25 og 60 mínútur.22Þýska skráin fyrir bráða ósæðarkrufningu gerð A(GERAADA) hefur í kjölfarið staðfest þetta takmörk - dánartíðni byrjaði að hækka klifra þegar HCA eitt sér (án heilaflæðis) fór yfir 30 mínútur.23

Tvær aðferðir hafa komið fram fyrir endurbyggingu boga sem krefjast lengri HCA-tíma: (1) miðlungsmikið ofkælingu í blóðrásarstöðvun með heilaflæði (MHCA þ ACP), eða (2) djúpt ofkælt blóðrásarstopp með afturgráðu heilaflæði (DHCA þ RCP). Rannsóknir á dýrum hafa sýnt fram á betri efnaskiptastuðning frá ACP samanborið við RCP meðan á DHCA stendur (15 C).24

Undir meðallagi HCA (28 C) sýndu rannsóknir á dýrum að RCP styður ekki kröfur um efnaskipti í heila; þó, talsmenn afturgráða heilaflæðis undirstrika að afturgráð gegnflæði getur skolað út loft og agnasegarek.25A 2013 safngreining á 1783 sjúklingum sem gengust undir ósæðarskurðaðgerð samanborið DHCA eingöngu við MHCA þ ACP.

Þessi rannsókn leiddi í ljós að DHCA án heilaflæðis tengdist marktækt meiri varanlegum taugasjúkdómum (12,8% á móti 7,3%, P ¼ .0007), skilgreint sem heilablóðfallsdá.20 Enginn munur fannst á dánartíðni eða tímabundnum taugabrest, og miðgildi blóðrásarstoppstíma var ekki greind í safngreiningunni en var að meðaltali 30 til 40 mínútur.

Almennt hefur átt sér stað breyting í átt að notkun miðlungsmikils HCA með ACP (oft með axillaryperfusion) í lengri tilfellum. Umfang ofkælingar er enn ágreiningsefni, þar sem dýpri ofkæling krefst lengri endurhitunartíma og tengist áunnum storkukvilla.

Rannsókn á 377 sjúklingum sem gengust undir stígandi ósæðaviðgerð (með eða án viðgerð á boga) með ACP undir meðallagi (25 C-28 C) eða djúpum (20 C-24.9 C) HCA sýndi engan mun á heilablóðfalli, tímabundinni taugafræðileg truflun, eða dauðsföll á sjúkrahúsi.26Hins vegar var lægri hiti marktækt tengdur enduraðgerð vegna blæðingar og meiri merki um bólgusvörun eftir aðgerð.

For more information:1950477648nn@gmail.com