Multiparametric hagnýtur segulómun af nýrum: Núverandi ástand og framtíðarþróun með djúpnámsaðferðum

Lykilorð kviður, MR-dreifing/flæði,MR-virk myndgreining, lífeðlisfræðilegar rannsóknir,nýru, nýrnamyndatöku

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund Bis heute stellt die Erfassung der Nierenfunktion eine Herausforderung für die modern Medizin dar. Oftmals bleiben functionelle Einschränkungen der Niere unentdeckt und die Ursachen ungeklärt, da weder die Labor diagnostik noch zur Verfügung stehende Bildgebungsmethoden ausreichend Upplýsingar um Funktionsstatus der Nieren liefern. In den letzten Jahren haben Entwicklungen auf dem Gebiet der multiparametrischen functionellen Magnetresonanztomography (fMRT) mit Anwendung and abdominellen Organen neue Möglichkeiten zur combinierten Erfassung anatomischer Strukturen og functioneller Informationen eröff net. Dieser multiparametrische Ansatz erlaubt die Messung verschiedener Parameter wie der Perfusion, Diffusion, Oxyge nierung und Charakterisierung von Gewebeparametern in ei nem Untersuchungsvorgang, wodurch umfassendere Ein blicke in die pathophysiological processe verschiedener Nierenerkrankungen and die Wirkung werdenzeischtherapeutic. Allerdings ist die Anwendung an der Niere noch auf die Forschung beschränkt und der Schritt in die klinische Routinediagnostik ausstehend. Eine der größten Herausforderungen stellt das Fehlen standardisierter Protokolle für die Akquisition und die Datenverarbeitung sowie effizienter Methoden zur Datenanalyse dar. Þessi endurskoðun bietet eine Übersicht über die weitverbreitetsten fMRT-Techniken mit Anwendung an der Niere und Zeigt neue Ansätze zur Datenverarbeitung und Analyze mittels Deep Learning auf.

SMELLTU HÉR TIL AÐ FÁ CISTANCHE FYRIR NÝRAUNNI

Methode Für diesen Artikel verður ein valin bókmenntafræði undir Verwendung der Literaturdatenbank PubMed im Mai 2021 durchgeführt and durch eigene experienceen auf diesem Gebiet ergänzt. Ergebnisse Die multiparametrische functionelle MRT ist eine vielversprechende Technik zur Erfassung der Nierenfunktion in einem umfassenderen Ansatz durch kombinierte Untersu chung different Featuresparameter wie der Perfusion, Diffusion and Oxygenierung in a einem Untersuchungsablauf. Neue Entwicklungen auf dem Gebiet des Deep Learning könnten ten wesentlich bei der Bewältigung der Datenmengen und der Entwicklung effizienterer Methoden zur Datenverarbei tung und Analyze beitragen. Þessi Fortschritte lassen hope, that multiparametrische fMRT-Protokolle bald ausreichend optimiert sind, um über die Forschung hinaus auch im klini schen Alltag in der Diagnostik, dem Monitoring and der Be handlung von Nierenerkrankungen eingesetzt zu were.

Kernaussagen:

▪ Dýr fjölparametrische fMRT umfasst strahlenfreie, ekki ífarandi og kontrastmittelfreie tækni. ▪ Með því að sameina Aufnahme verschiedener funk tioneller und struktureller Gewebeparameter können tiefere Einblicke in pathophysiological Processe of Nieren erkrankungen won were were.

▪ Für eine breitere Akzeptanz von MR-Biomarkern in der Zukunft sind die Etablierung von Standards in der Daten akquisition, -verarbeitung und Analyze sowie prospektive Studien notwendig.

▪ Deep-Learning-Ansätze könnten einen entscheidenden Beitrag sowohl in der Datenakquisition as auch in der Verarbeitung und Interpretation großer Datenmengen leisten.

ÁSTANDUR

Bakgrunnur Fram til dagsins í dag hefur mat á nýrnastarfsemi verið áskorun fyrir nútíma læknisfræði. Í mörgum tilfellum eru nýrnasjúkdómar sem fylgja skertri nýrnastarfsemi ógreindir og óleystir þar sem hvorki rannsóknarstofupróf né myndgreiningargreiningar gefa fullnægjandi upplýsingar um nýrnaástand. Undanfarin ár hefur þróun á sviði starfrænnar segulómun með notkun á kviðarholslíffæri opnað nýja möguleika á að sameina líffærafræðilega myndgreiningu og fjölþátta hagnýtar upplýsingar. Fjölþátta nálgunin gerir kleift að mæla gegnflæði, dreifingu, súrefnisgjöf og eðlisgreiningu vefja í einni skoðun og veitir þannig yfirgripsmeiri innsýn í meinalífeðlisfræðilega ferla sjúkdóma sem og áhrif meðferðaraðgerða. Hins vegar er notkun fjölþátta fMRI í nýrum enn takmörkuð aðallega við rannsóknarsvið og flutningur yfir í klíníska venju er enn útistandandi. Ein helsta áskorunin er skortur á stöðluðu samskiptareglum fyrir öflun og eftirvinnslu, þar á meðal skilvirkar aðferðir við gagnagreiningu. Þessi grein veitir yfirlit yfir algengustu fMRI tæknina með notkun á nýru og nýjar aðferðir varðandi gagnagreiningu með djúpu námi.

Aðferðir

Þessi grein felur í sér sértæka ritrýni með því að nota bókmenntagagnagrunninn PubMed í maí 2021 ásamt eigin reynslu okkar á þessu sviði. Niðurstöður og ályktun Functional multiparametric MRI er efnileg tækni til að meta nýrnastarfsemi í yfirgripsmeiri nálgun með því að sameina margar breytur eins og gegnflæði, dreifingu og BOLD myndgreiningu. Nýjar nálganir með beitingu djúpnámstækni gætu verulega stuðlað að því að sigrast á áskoruninni um að meðhöndla gagnamagnið og þróa skilvirkari eftirvinnslu og greiningaraðferðir gagna. Þannig má vona að hægt sé að fínstilla fjölþátta fMRI samskiptareglur til að nota þær við venjubundna nýrnaskoðun og aðstoða lækna við greiningu, eftirlit og meðferð nýrnasjúkdóma í framtíðinni.

Lykil atriði:

▪ Multiparametric fMRI er tækni sem framkvæmd er án notkunar geislunar, skuggaefnis og ífarandi aðferða.

▪ Multiparametric fMRI veitir víðtækari innsýn í meinalífeðlisfræðilega ferla nýrnasjúkdóma með því að sameina virkni- og byggingarfæribreytur.

▪ Til að fá víðtækari viðurkenningu á fMRI lífmerkjum er þörf á stöðlun á öflun, eftirvinnslu og greiningaraðferðum sem og framsýnni rannsóknum.

▪ Djúpnámstækni gæti stuðlað verulega að hagræðingu gagnaöflunar og eftirvinnslu og túlkunar á stærra magni gagna.

Tilvitnunarsnið ▪ Zhang C, Schwartz M, Küstner T o.fl. Multiparametric Functional MRI of the Kidney: Núverandi ástand og framtíðarþróun með djúpum námsaðferðum. Fortschr Röntgenstr 2022; DOI 10.1055/a-1775-8633

I. Inngangur

Um allan heim þjáist fólk aflangvinnir nýrnasjúkdómarmeð miklum fjölda ótilkynntra atvika [1]. Mat á nýrnastarfsemi hefur enn verið mikil áskorun fyrir nútíma læknisfræði og nýrnalæknar standa ítrekað frammi fyrir flóknum nýrnasjúkdómum og meinafræði sem greiningaraðferðirnar sem notaðar eru í klínískri venju, svo sem rannsóknarstofupróf, ómskoðun og nýrna scintigraphy, hafa stundum ekki nægjanlegt næmi eða sérhæfni til að leysa [2–4]. Hvernig getum við bætt greiningaraðferðir með því að nota nýlega þróun í myndgreiningartækni og gagnagreiningu til að hjálpa læknum við snemma uppgötvun, eftirlit og meðferð nýrnasjúkdóma?

Undanfarna áratugi hefur kviðmyndataka með segulómun orðið rótgróin aðferð til að greina ýmsa meinafræði. Engu að síður táknar úrval MR myndgreiningaraðferða sem notuð eru í klínískri venju aðeins hluta af greiningarmöguleikum segulómun. Functional MR imaging (fMRI) er vaxandi svið með mikla möguleika til að taka myndgreiningu á næsta stig. Án notkun skuggaefna veitir fjölþátta fMRI aðferðir sem ekki eru ífarandi til að mæla gegnflæði líffæra, útbreiðslu, súrefnismyndun og til að einkenna breytingar á vefjasamsetningu. Mat á nýrnastarfsemi gæti orðið stórt notkunarsvið þar sem flókið samspil blóðflæðis, gegnflæðis og súrefnis í nýrnalífeðlisfræði og meinafræði ýmissa nýrnasjúkdóma er enn viðfangsefni fjölmargra rannsókna. Auk þess gætu nýlegar framfarir á sviði djúpnáms í læknisfræðilegri myndgreiningu verulega stuðlað að því að takast á við eftirvinnslu gagna og hjálpa til við að samþætta hagnýtar upplýsingar í klíníska venju til skilvirkari og framkvæmanlegri greiningar.

Þessi grein lýsir mest notuðu fMRI tækni og gefur yfirlit yfir núverandi stöðu klínískra umsókna, nýlegar rannsóknir og nýja þróun í eftirvinnslu gagna með tilliti til nýrrar djúpnámstækni.

II. Hagnýtar MRI breytur

Við getum nú þegar litið til baka í áratuga rannsóknir á hagnýtri myndgreiningu með segulómun. Frá innleiðingu segulómskoðunarskanna fyrir læknisfræðilega greiningu hefur segulómskoðun farið langt út fyrir sjónræna myndgreiningu [5]. Margvísleg fMRI tækni hefur verið þróuð og að einhverju leyti beitt í klínískri venju. Margar efnilegar aðferðir hafa hins vegar haldist takmarkaðar við rannsóknir, sem á einnig við um starfræna myndgreiningu á nýrum [6].

Ein helsta hindrunin fyrir víðtækari notkun og klínískri notkun fMRI nýrna er ruglingslegur fjölbreytileiki fMRI tækni og breytileika í öflun, eftirvinnslu og greiningaraðferðum [7]. Til þess að sameina þróun og niðurstöður einstakra rannsókna um allan heim og staðla klínískar rannsóknir, var stofnaður fjölþjóðlegur hópur sem styrktur var af COST (European Cooperation in Science and Technology) aðgerð Evrópusambandsins sem kallast „PARENCHIMA“ [8, 9]. Innblásin af ráðleggingum þessa nets, fjallar þessi grein um helstu aðferðir fMRI, þar á meðal gegnflæði, dreifingu og BOLD (blóð súrefnisgildi háð) myndmyndun sem bætt er við með frekari segulómunaraðferðum eins og T1 / T2 kortlagningu og kraftmikilli birtuskilaauka (DCE) ) segulómun, sem gæti einnig stuðlað að víðtækari skilningi á sjúklegum breytingum á nýrnabyggingu og nýrnastarfsemi.

Mæling á gegnflæði með ASL

Gert er ráð fyrir að nýrnaflæði sé einn af meginþáttum nýrnastarfsemi og breytingar á nýrnaflæði gætu haft veruleg áhrif á framgang bráðs nýrnaskaða og langvinnra nýrnasjúkdóma. Fyrir utan mismunandi aðferðir til að mæla blóðflæði í nýrum, er mat á innrennsli í nýrum mun flóknara og erfiðara að framkvæma án innrásar. Merking slagæðasnúnings (ASL) er tækni til að mynda ekki ífarandi myndgreiningu og magngreiningu gegnflæðis án þess að gefa skuggaefni með því að nota vatnssameindir blóðsins sem innræn sporefni. Þess vegna þarf að undirbúa blóðið og „merkja“ það með segulmagni áður en það fer inn í myndavélaplanið, sem er framkvæmt með því að útfæra útvarpsbylgjur til að breyta lengdarsegulmyndun vatnsróteinda. Eftir að hafa búið til tvær myndir, „stýringar“ mynd án merkts blóðs og „merki“ eða „merkja“ mynd með merktu blóði, er hægt að reikna út hlutfallslegt gegnflæði með því að draga frá. Niðurstaðan sýnir gegnflæðisvegna mynd, þar sem merkistyrkur er í réttu hlutfalli við gegnflæði. Með því að nota hreyfilíkön er hægt að reikna megindleg gegnflæðiskort og mæla gegnflæðið í ml/100 g/mín. [10].

Það eru mismunandi áætlanir til að merkja blóðið með flæðisnæmum alternat inversion recovery (FAIR) pulsed ASL og gervi-continuous ASL sem er mest notað [11]. Á undanförnum árum hafa hraðari útlestraraðferðir eins og 3-D halli og snúnings bergmál (GRASE) raðir stuðlað að hraðari myndtöku og bættu innra lágu merki-til-suðhlutfalli (SNR) ASL. Hreyfileiðréttingartæki og bæling á bakgrunnsvefshólfum geta auk þess hjálpað til við að hámarka myndgæði [12].

Galli á ASL í nýrum er vandamálið við staðfestingu vegna skorts á gullstöðluðu tækni til að mæla gegnflæði. ASL hefur verið staðfest gegn úthreinsun para-amínóhippúrata, ómskoðunarflæðimælingum, örkúlum og sintigrafíu [13]. Það voru líka fjölmargar rannsóknir sem prófuðu endurgerðanleika ASL í nýrum, þó með mismunandi tæknilegum útfærslum [13]. Klínísk notkun ASL nær til greiningar fyrir nýrnaþega, lifandi nýrnagjafa, bráða nýrnaskaða og langvinna nýrnasjúkdóma, sem sýnir fylgni minnkandi GFR við minnkað gegnflæðismerki [14]. ASL var einnig prófað undir áhrifum ýmissa lyfja sem hafa áhrif á nýrnaflæði [15].

Mat á örbyggingu nýrna með DWI

Í klínískri venju er eina leiðin til að meta breytingar á millivef í nýrum til þessa er vefjasýni úr nýrum. Hins vegar er efnilegur valkostur sem ekki er ífarandi til að gera örbyggingarbreytingar sýnilegar og mælanlegar með dreifingarveginni myndgreiningu (DWI).

DWI er næmt fyrir Brownískri hreyfingu vatnssameinda, sem gerir það mögulegt að draga ályktanir um nýrnasmábyggingu og umfang bandvefs í nýrum. Sterkir viðbótar geðhvarfahallar eru notaðir með mismunandi styrkleika og tímalengd sem mynda mismunandi dreifingarvog, sem er dregið saman í b-gildum. Sem megindleg færibreyta fyrir dreifingu er sýnilegur dreifingarstuðull (ADC) reiknaður út frá DW myndum til að gefa til kynna hversu tilfærsla vatns er [16]. Fyrir utan dreifingu vatnssameinda er hægt að sjá áhrif sem kallast gervidreifing við lægri b-gildi, sem stafar af hreyfingu vatns í fyrirfram mynduðum mannvirkjum, þ.e. gegnflæði. Með intra-voxel incoherent motion (IVIM) nálguninni er hægt að greina á milli gervidreifingar og "raunverulegrar" dreifingar með því að nota tvíveldislíkan [17]. Til þess að kanna staðbundna háð dreifingar og mæla hversu vel þekkt staðbundin anisotropy nýrnamergsins er, er hægt að afla stærri fjölda ólínulegra dreifingarátta en þær þrjár áttir sem venjulega eru notaðar við útreikning á ADC. Þessari tækni sem kallast diffusion tensor imaging (DTI) fylgir hins vegar mikil tímaeyðsla [17]. Meirihluti rannsókna sem beita nýrna-DWI nota einfaldlega ADC, þrátt fyrir kostinn við viðbótarupplýsingar frá IVIM og DTI [18].

Líkt og nýrnasjúkdómur skortir staðfestingarrannsóknir með nýrna-DWI einnig staðlaða öflun og greiningu. Fyrir líffræðilega sannprófun er aftur enginn gullstaðall fáanlegur. DWI í nýrum hefur verið tæknilega staðfest í fjölmörgum fjölföldunarrannsóknum og notað í ýmsum klínískum rannsóknum, þar á meðal bráða ígræðsluvandamáli, bráða nýrnabólgu, fjölblöðrusjúkdómi og langvinnum nýrnasjúkdómum [19].

DREITUR

MRI til að endurspegla súrefnisupptöku nýrnavefs Háð súrefnismagni blóðs (BOLD) MRI er fyrsta aðferðin til að meta súrefnisstöðu blóðs án ífara og til að meta súrefnisstyrk vefja. Þetta er gert mögulegt vegna breytinga á segulmagnaðir eiginleikar blóðrauða (HB) með súrefnismettun, sem leiðir til lækkunar eða aukningar á tímafasta T2* fyrir óbundinn innleiðslumerki sem leiðir til mælanlegrar birtuskila í BOLD myndgreiningu [20]. Gert er ráð fyrir að minnkun á súrefnismyndun vefja eigi stóran þátt í framgangi langvinns nýrnasjúkdóms og bráðs nýrnaskaða. Upplýsingarnar um hlutfall oxý- og desoxý-HB í fylgni við gegnflæði gætu hjálpað til við að öðlast víðtækari innsýn í meinalífeðlisfræðilega ferla og að ákvarða á milli orsaka og afleiðinga súrefnisskorts í nýrum [21].

Þar sem enginn gullstaðall fyrir óífarandi mælingar á súrefnismyndun vefja er til staðar, hefur BOLD MRI aðeins verið staðfest gegn örstunguaðferðum í dýrum [22]. Ýmsar rannsóknir hafa sýnt fram á endurtakanleika þessarar tækni hjá mönnum sem og möguleika hennar til að greina breytingar á súrefnismagni nýrnavefs manna hjá sjúklingum með langvinna nýrnasjúkdóma, nýrnaslagæðaþrengsli og nýrnaígræðslu. Ennfremur hefur verið sannað að BOLD-MRI sé gagnlegt tæki til að meta áhrif lyfja á nýrnastarfsemi og til að meta hugsanlega eiturverkanir á nýru. [20]

Líkt og ASL og DWI skortir BOLD MRI stöðlun í myndtöku og greiningu. Það er oftast framkvæmt með GRE-röðum (multiple gradient echo) við 3 T sem valinn sviðsstyrk. Mælt er með því að staðla lífeðlisfræðilega stöðu sjúklingsins varðandi vökvun og saltinntöku þar sem sýnt hefur verið fram á að þessir utanaðkomandi þættir hafa marktæk áhrif á súrefnismyndun vefja [9]. Í rannsóknaraðstæðum hafa áhugasvæði (ROIs) verið mikið notuð tækni við myndgreiningu, en fyrir klínískar aðstæður ætti að framkvæma heilnýragreining sem nær yfir heilaberki og merg. Hægt væri að auka upplýsingaávinninginn með því að nota BOLD ásamt öðrum fMRI tækni eins og ASL og DWI [23].

Vefjalýsing með T1 og T2 kortlagningu

Vefjabreytingar af völdum bólgu, bjúgs, bandvefs eða dreps leiða til breytinga á slökunartíma sem hægt er að mynda og mæla með T1 eða T2 kortlagningu [24]. Fyrir T1 kortlagningu er þekkta aðferðin inversion recovery (IR) tæknin. IR undirbúningurinn er endurtekinn nokkrum sinnum á meðan öfugsnúningstími eykst til að afla margra gagnapunkta með því að nota staka myndatökueiningu (td echo planar imaging (EPI), steady-state free precession (SSFP)) með langan endurtekningartíma (TR). Nýlega birtar aðferðir eins og breytilegt flip-horn (VFA) eða breytt Look-Locker myndgreining (MOLLI) eru mögulegir kostir. [25]. Vegna mismunar á innihaldi óbundins vatns milli merg og heilaberki, gerir T1 kortlagning kleift áberandi aðgreiningu á heilaberki (CMD) [26]. Í nýrnaígræðslum virðist hins vegar slökunartími í heilaberki og merg vera hærri en hjá heilbrigðum einstaklingum [24]. Ýmsar rannsóknir sýndu einnig fylgni milli T1 slökunartíma og stigs skerðingar á nýrnastarfsemi og GFR hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi [26, 27].

T2 kortlagning er venjulega framkvæmd með multi-echo (hröðum) snúnings bergmálsröðum og gerir fulla nýrnaþekju kleift á stuttum tíma. Myndgæði geta verið undir áhrifum af næmni gripum vegna blóðflæðis, vefjadreifingar, ójafnvægis segulsviðs og ófullkomins sneiðavals púlssniðs [25]. Til að draga úr þessum vandamálum er hægt að nota sérstaka T2 undirbúningspúlsa (td CPMG) ásamt hröðu eins skoti útlestri (svipað og beitingu öfugpúls í T1 kortlagningu) [28]. Í hjartamyndgreiningu er T2 kortlagning viðurkennd tækni til að greina bjúg eftir hjartadrep eða bólgu [29]. Fyrir utan nokkrar dýrarannsóknir sem skoða T2 næmni fyrir blóðþurrðar-endurflæðisskaða [24], gæti T2 kortlagning haft möguleika á að greina snemma stig sjálfsæðar ríkjandi fjölblöðru nýrnasjúkdóms (ADPKD) í framtíðinni [30]. Enn vantar stærri rannsóknir sem meta gildi T2 kortlagningar á nýrum í mönnum.

Kraftmikil birtuskilaaukin MRI

DCE (Dynamic contrast-enhanced) segulómun felur í sér gjöf skuggaefna sem innihalda gadólín. Þeir komast inn í háræðakerfi nýrna og gangast undir gauklasíun og útskilnað í píplum áður en þau eru skilin út með þvagi. Með því að greina birtuaukninguna í vefnum sem vekur áhuga, býður DCE upp á möguleika á að lýsa gauklasíunarhraða (GFR) með því að mæla pípluflæði og pípuflutningstíma sem og æðabreytur eins og gegndræpi, nýrnablóðflæði og blóðrúmmál [31 ]. DCE MRI hefur verið staðfest í nokkrum rannsóknum gegn mismunandi aðferðum og hjá sjúklingum með bráða nýrnaskaða, nýrnaæxli og nýrnaígræðslu [32-34], þar sem það hefur reynst dýrmætt til að meta nýrnaflæði og síun. Helsti galli DCE er notkun skuggaefnis sem inniheldur gadólín, sem hefur í för með sér aukna hættu á að þróa NSF [35] og gadólíníumsöfnun í heila [36], sérstaklega hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi.

Multiparametric fMRI samskiptareglur og forrit Burtséð frá ASL, DWI, BOLD MRI, T1 og T2 kortlagningu og DCE MRI, eru frekari aðferðir sem veita verðmætar upplýsingar um meinafræðilega ferla í nýrum. Samkvæmt afstöðuskýrslu frá COST Action PARENCHIMA, eru fleiri algengir MRI lífvísar nýrnarúmmál, fasa-andstæða MRI og segulmagnsflutningur (MT) [37]. Nýjustu rannsóknir sem innleiða fjölþátta fMRI tækni samanstanda af blöndu af ASL, DWI, BOLD og T1 og T2 kortlagningu. Stundum er rúmmálsgreiningu og fasa-skilgreiningu MRI bætt við [38]. Nokkrir innihalda DCE eða fitumæling með Dixon MRI [39]. Augljóslega fer val á segulómun lífmerkjum eftir klínískri spurningu. Multiparametric fMRI býður upp á möguleika á að velja úr úrvali af MRI lífmerkjum sem fjalla um tilgátu rannsóknarinnar og nýrnasjúkdóma. Sérstaklega er rannsókn á ígræðslunýrum með fjölþátta fMRI samskiptareglum afar áhugaverð þar sem skortur er á viðkvæmum eftirlitsaðferðum til að meta nýrnastarfsemi og greina nýrnabilun snemma. Samsetning hagnýtra þátta sem meta breytingar á gegnflæði, útbreiðslu, súrefnisgjöf, nýrnarúmmáli og vefjabyggingu er efnileg nálgun til að öðlast dýpri innsýn í líffræðilegt ferli bráðrar höfnunar nýrnaígræðslu og spá um langtíma fylgikvilla [40]. Multiparametric fMRI hefur nýlega verið beitt til að skoða sjúklinga með langvinna nýrnasjúkdóma [41, 42], bráða nýrnaskaða [38], IgA nýrnakvilla [43], fjölblöðru nýrnasjúkdóm [44] og millivefs nýrnatrefjun [45]. ▶ Mynd 1 sýnir dæmi um fjölþátta fMRI samskiptareglur fyrir nýrnaskoðun sem samanstendur af T1 kortlagningu, BOLD, DWI og ASL.

Stuðningsþjónusta Wecistanche - Stærsti útflytjandi cistanche í Kína:

Netfang:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Sími:+86 15292862950

Verslaðu fyrir frekari upplýsingar:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

FÁÐU NÁTTÚRLEGT LÍFFRÆNT CISTANCHE ÚTDRÆT MEÐ 25% ECHINACOSIDE OG 9% ACTEOSIDE VEGNA NÝRASÝKINGAR