Meðhöndlun steinefna og beinasjúkdóma eftir nýrnaígræðslu

Kamyar Kalantar-Zadeh, MD, MPH, PhD^1,2,3,4,*o.fl

Ágrip

Tilgangur endurskoðunar— Steinefna- og beinasjúkdómar (MBD), eðlislægir fylgikvillar í meðallagi og langt gengiðlangvinnan nýrnasjúkdóm(CKD), koma oft fyrir ínýruígræðsluviðtakendur. Hins vegar ríkir mikil óvissa um klíníska beitingu greiningartækja og fyrirbyggjandi eða meðferðaraðferða til að leiðrétta beinmissi eða steinefnavandamál hjá ígræddum sjúklingum. Við höfum farið yfir nýlegar vísbendingar um algengi og afleiðingar MBD ínýruígræðsluviðtakendur og skoðaðir greiningar-, forvarnar- og meðferðarmöguleikar í þessu skyni.

Nýlegar niðurstöður— Beinsjúkdómur með litla veltu kemur oftar fram eftirnýruígræðslu samkvæmt rannsóknum á beinvefjasýni. Hættan á beinbrotum er mikil, sérstaklega á fyrstu mánuðum eftir nýrnaígræðslu. Breytingar á steinefnum (kalsíum, fosfór og magnesíum) og lífmerkjum um umbrot í beinum (PTH, basísk fosfatasi, D-vítamín og FGF-23) sjást með mismunandi áhrifum á niðurstöður eftir ígræðslu. Calcineurin hemlar eru tengdir beinþynningu, en sterameðferð getur leitt til bæði beinþynningar og mismikillar beindreps. Sirolimus og everolimus gætu haft áhrif á útbreiðslu og aðgreiningu beinþynningar eða minnkað beinupptöku sem miðlað er af beinþynningum. Valdar lyfjafræðilegar aðgerðir til að meðhöndla MBD hjá ígræðslusjúklingum eru stöðvun stera, notkun bisfosfónöta, D-vítamínafleiða, calcimimetics, teriparatid, calcitonin og denosumab.

Samantekt—MBD á eftirnýruígræðsla er algeng og einkennist af tapi á beinrúmmáli og óeðlilegum steinefnamyndun sem oft leiðir til beinasjúkdóms með litla veltu. Þó að það séu engar vel þekktar meðferðaraðferðir til að meðhöndla MBD ínýrulíffæraþegum ættu læknar að halda áfram einstaklingsmiðaðri meðferð eftir þörfum.

Leitarorð:Nýrubeinkynjun; bisfosfónöt; beinbrot; calcineurin hemill; adynamic bein

Tengiliður:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanchedeserticola kemur í veg fyrirnýrusjúkdómur

Kynning

Ígræðsla á föstum líffærum er algeng og áhrifarík meðferðaraðferð við lokastigsbilun þessara líffæra. Thenýruer langoftast ígrædda fasta líffærið bæði í Bandaríkjunum og um allan heim.1 Framfarir í ónæmisbælandi meðferð og ígræðslutækni á síðustu áratugum hafa bætt lifun ósamplantna og sjúklinga, þó að langtímalifun sumra þessara lyfja er enn á eftir að sýna fram á.2 Árangursrík ígræðsla er fær um að snúa við mörgum fylgikvillum lokastigsnýrusjúkdómur; þó geta truflanir á efnaskiptum beina og steinefna, einnig nefnt „steinefna- og beinasjúkdómar“ (MBD), verið viðvarandi, en nýir beinasjúkdómar geta einnig komið fram vegna ígræðslutengdra lyfja. MBD er eðlislægur eiginleiki langvinns nýrnasjúkdóms (CKD) og sést almennt bæði hjá CKD3 sem ekki eru háðir skilun og viðhaldsskilunarsjúklingum.4 Þó að beinasjúkdómurinn hafi verið viðurkenndur sem algengur fylgikvilli hjá nýrnaþegum, er venjubundin notkun á fullnægjandi greiningartæki og forvarnar- eða meðferðaraðferðir til að leiðrétta beinmissi eða steinefnavandamál geta oft verið óákjósanlegur. Í þessari umfjöllun tökum við saman uppfærðar upplýsingar um algengi og afleiðingar steinefna- og beinasjúkdóma (MBD) hjá nýrnaþegum og skoðum greiningar-, forvarnar- og meðferðarmöguleika fyrir þessar aðstæður.

Tegundir beinsjúkdóma hjá nýrnaþegum

Einkenni MBD er beinkynjun í nýrum, einnig þekkt sem "nýrubeinsjúkdómur",4 sem er flokkaður í fjóra meginhópa (Mynd 1): (1) beinsjúkdómur með mikla veltu, (2) beinasjúkdóm með breytilegum eða lítilli veltu, (3) blandaðan beinkynjun í nýrum og (4) beinsjúkdómur.5, 6 Nýlegar vísbendingar benda til þess að beinroðnun í nýrum og helstu orsakir þess, þar með talið truflun kalkkirtilsstarfsemi og truflun á D-vítamíni og FGF-23 tengist hjarta- og æðasjúkdómum og dánartíðni. Tafla 1 sýnir helstu einkenni hinna 4 hefðbundnu tegunda þvagfærasjúkdóma í beinum. .7 Niðurstöðurnar úr fyrri skýrslum um óeðlilegar beina hjá sjúklingum eftir nýrnaígræðslu eru nokkuð misvísandi.8-15 Misleitni beinaskemmda hefur komið fram í þessum fyrstu rannsóknum,9,13 en aðrar rannsóknir greina frá fjölmörgum vefjameinafræðilegum niðurstöðum, þ.m.t. hátt algengi mikillar beinaskipta sem tengist viðvarandi afleiddri kalkvakaóhófi;8,10,11,16 eðlileg beinamyndun;9 eða lítillar beinaskipta (sjá töflu 1).14,15 Langvarandi steinefnamyndun án osteoids uppsöfnun hefur einnig fundist í sumum rannsóknum, 8,14,15 á meðan beinþynning hefur sjaldan sést hjá nýrnaþegum.12,13,17

Niðurstöður úr rannsóknum á beinvefjarannsóknum

Í rannsókn Monier-Faugere et al18 í 56 ríkjandinýruígræðslusjúklingum sem gengust undir vefjasýni úr beinum, magn beinbeins/vefjarrúmmáls var undir eðlilegu meðallagi hjá flestum sjúklingum samanborið við aldurs- og kynjasamsvörun viðmiðunaraðila. Tilkynnt var um svipaðar niðurstöður úr vefjasýni úr beinum í langtímarannsókn Cruz et al19 hjá 20 sjúklingum fyrir og síðan 6 mánuðum eftirnýruígræðslu. Fyrir ígræðslu beinavefjafræðilegar greiningar voru adynamic beinsjúkdómur (n=12); blandaður beinsjúkdómur (n=3); vægur sjúkdómur (n=3); og osteitisfibrosa (n=2). Eftir ígræðslu voru flestir sjúklingar (n=11) með óvirkan beinsjúkdóm.

19 Rojas o.fl.20 sýndu fram á að beinmagn, beinþykkt, uppsogsyfirborð beins og beinþynningar voru yfir eðlilegum mörkum fyrir ígræðslu og hélst það um það bil 35 dögum eftir ígræðslu; hins vegar minnkaði bein- og beinhimnuyfirborð marktækt innan 35 daga eftir ígræðslu.20 Einnig kom fram hömlun á beinamyndun og steinefnamyndun auk frumudauða, sem hafði fylgni við skammtinn af gefnum sykurstera.20 Öfugt við ofangreindar niðurstöður var gerð langtímarannsókn eftir Lehman et al21 greint frá fleiri ólíkum niðurstöðum úr vefjasýni.

Að safna saman rannsóknum á beinvefjasýni ínýruígræðsluþegum, lítt veltu beinasjúkdómar, þ.mt kraftmikið bein og beinþynning, virðast vera algengir. Flestir nýrnaþegar sýna minnkaðan steinefnaásogshraða og seinkaða steinefnamyndun sem gæti fylgt stórkostlegri lækkun á PTH gildum, þar með talið hjá sjúklingum sem höfðu tiltölulega vægan beinsjúkdóm fyrir ígræðslu14 og sem fengu stóra skammta af sykursterum.18 Margar rannsóknir sýna aðallega breytingar sem eru í samræmi við ígræðslu. með kraftmiklum beinasjúkdómi og aukinni útfellingu járns í steinefnamyndunarframhliðinni;15 þó benda sumar rannsóknir til minni beinmyndunar og langvarandi steinefnamyndunartíma við viðvarandi beinupptöku.8,22,23 Þess vegna, þrátt fyrir misræmi milli ýmissa beina rannsóknum á vefjasýni, er aðalbreytingin á endurgerð beina eftir nýrnaígræðslu minnkun á beinmyndun og steinefnamyndun í ljósi viðvarandi beinupptöku, sem getur leitt til ójafnvægis í endurgerð sem stuðlar að uppsog. Sömuleiðis getur gallað beinamyndun verið afleiðing af breytingum á beinþynningarstarfsemi, minni beinmyndun eða aukinni dánartíðni beinþynninga. Fleiri rannsókna á beinvefjasýni hjá fleiri nýrnaþegum er þörf til að skilja betur samsett áhrif fyrri beinsjúkdóms og ónæmisbælandi meðferðar á vefjafræði beina í þessum sjúklingahópi.

Minnkuð beinþéttni og beinþynning

Tap á beinmassa eftirnýruígræðsla sem leiðir til beinfæðingar eða beinþynningar á sér stað fyrst og fremst á fyrstu 12 mánuðum, aðallega í barkarbeini. Hraðasta lækkunin á beinþéttni (BMD) [ekki að rugla saman við MBD] mæld með tvíorku röntgenmyndatöku kemur fram á fyrstu 6 mánuðum eftir ígræðslu og virðist hægja á eftir ígræðslu, sem hugsanlega endurspeglar minnkaðan barksteraskammt. Greint hefur verið frá því að beinþéttni lækki umtalsvert, að meðaltali 5,5 prósent til 19,5 prósent á fyrstu 6 mánuðum eftir ígræðslu,14,24,25 en aðeins 2,6–8,2 prósent á milli mánaða 6 og 12,26,27 og 0 .4-4.5 prósent eftir það.28,29

Hætta á beinbrotum

Heildarbrotaáhætta eftir nýrnaígræðslu er 3,6–3.8-falt hærri en hjá heilbrigðum einstaklingum,30,31, og er 30 prósent meiri fyrstu 3 árin eftir ígræðslu en hjá sjúklingum í skilun.30 Í afturskyggni. rannsókn með eftirfylgnitíma allt að 33 ár, hærri aldur og saga um nýrnakvilla af völdum sykursýki voru óháðir spár um beinbrotahættu, en meiri virkni var verndandi.31 Aðrir áhættuþættir beinbrota ínýruÍgræðsluþegar eru kvenkyns og samsettnýru-brisígræðsla.32-35 Svipað og aukin dánarhætta fyrstu vikurnar eftirnýruígræðslu, fylgt eftir með verulegri lækkun á dánartíðni eftir það samanborið við skilunarsjúklinga á biðlista, var hlutfallsleg hætta á mjaðmarbrotum 34 prósent meiri fyrstu vikurnar eftir ígræðsluaðgerð samanborið við skilunarsjúklinga en minnkaði um að minnsta kosti 1 prósent á mánuði þar til áætlað var áhættan varð jöfn fyrir skilun og ígræðsluþega u.þ.b. 630 dögum eftir ígræðslu.30 Mikilvægt er að hafa í huga að nýrnaþegar eru í sérstakri hættu á hryggjarliðsbrotum og að þessi hætta er meiri en hættan á beinbrotum í neðri útlimum.31

Umbrot steinefna eftir nýrnaígræðslu

Breytingar á umbrotum steinefna, þar með talið lífmerki beinsjúkdóms eins og PTH og basísk fosfatasa, eru algengar eftir árangursríkarnýruígræðslu. Sú nýjastaNýraDisease Initiative Global Outcomes (KDIGO) leiðbeiningar36 lagði til reglubundið eftirlit með kalsíum í sermi og fosfór á 6–12 mánaða fresti, 3–6 mánaða, 1–3 mánaða, á CKD stigum 1–3T, 4T og 5T, í sömu röð, en PTH ætti að einnig mælt með 3-12 mánaða millibili í samræmi við alvarleika langvinnrar nýrnasjúkdóms. Mæling á basískum fosfatasa ætti að fara fram árlega eða oftar í viðurvist hækkaðs PTH samkvæmt sömu leiðbeiningum.

Kalsíum í sermi

Það eru nokkrir þættir sem geta valdið eða versnað blóðkalsíumlækkun eftir árangurnýruígræðslu: (1) persistently elevated serum PTH, (2) correction of hyperphosphatemia; and (3) improved 1,25(OH)2 vitamin D production from the allograft. Although severe hypercalcemia (>3 mmol/l or >12 mg/dL) is rarely observed, hypercalcemic episodes (defined as total serum calcium >2.62 mmol/l or >Tilkynnt var um 10,5 mg/dL) hjá 30 prósentum og 12 prósentum nýrnaþega, 1 ári og 5 árum eftir ígræðslu, í sömu röð.37 Í nýlegri rannsókn var blóðkalsíumlækkun eftir ígræðslu ekki tengd sérstökum óeðlilegum beinaskiptingu.38 Í ein rannsókn blóðkalíumhækkun virtist hafa fylgni við millivefs örkalkningar í nýrnaígræðslu og slæmum langtíma ígræðsluútkomum.39

Serum fosfór

Hyperphosphatemia (phosphorus >4,5 mg/dL) er algengara hjá sjúklingum fyrir ígræðslu en fosfórskortur (fosfór)<2.5 mg/dl)="" is="" observed="" much="" more="" frequently="" after="" renal="" transplantation,="" especially="" in="" the="" first="" few="" weeks="" postoperatively.17,40-42="" decreased="" phosphorus="" reabsorption="" in="" the="" proximal="" tubule,="" potentially="" related="" to="" persistently="" elevated="" pth="" or="" fgf-23="" levels,="" and="" a="" quasi="" "hungry="" bone="" syndrome"="" seem="" to="" be="" mechanisms="" responsible="" for="" post-transplantation="" hypophosphatemia.="" hypophosphatemia="" has="" been="" associated="" with="" severe="" alterations="" in="" bone="" turnover="" that="" include="" a="" decrease="" in="" osteoblast="" activity="" that="" leads="" to="" rickets="" and="" osteomalacia.17,43="" several="" recent="" studies="" indicate="" that="" post-transplantation="" hypophosphatemia="" frequently="" is="" independent="" of="" pth,44="" suggesting="">

FGF-23,45-47 eða ef til vill fleiri húmorsþættir (aðrir fosfatmyndun) stuðla að fosfatúru snemma eftir ígræðslu.41,42 Bæði fyrir ígræðslu48 og eftir ígræðslu49 virðast truflanir á fosfór í sermi tengjast með blóðleysi50 og dánarhættu ínýruígræðsluviðtakendur.

Magnesíum í sermi

Blóðmagnablóðfall, sem er algengt ástand, sérstaklega fyrstu vikurnar eftir nýrnaígræðslu, er einnig sjálfstæður forspárþáttur um nýkomna sykursýki (de novo) hjá nýrnaþegum.51 Sjötíu til 80 prósent af magnesíum í sermi er síað frjálslega kl. glomerulus og flestir (allt að 97 prósent) endursogast í gegnum nýrunginn. Calcineurin hemlar, þar á meðal cyclosporine A, geta truflað magnesíumumbrot sem leiðir til minnkaðs magnesíums endurupptöku, magnesíumsýrnunar í þvagi og blóðmagnesíumlækkunar hjá nýrnaþegum sem fá þessi ónæmisbælandi lyf.52 Nýleg rannsókn benti til þess að lágt magnesíummagn í sermi tengdist hraðari lækkun í nýrnaígræðslustarfsemi og aukinn hlutfall græðlingataps hjá nýrnaþegum með langvinnan sýklósporínnýrnakvilla.52 Hvort blóðmagnesíumlækkun í sjálfu sér stuðlar að sýklósporínnýrnakvilla eða hvort magnesíumuppbót geti dregið úr sýklósporínnýrnakvilla er ekki ljóst.

PTH og basísk fosfatasi

PTH levels usually decline rapidly (>50 prósent) fyrstu 3–6 mánuðina eftir nýrnaígræðslu vegna minnkunar á virkum kalkkirtlamassa,53 fylgt eftir af hægfara hnignun sem líklega má rekja til hægari innrásar þessara kirtla. Greint hefur verið frá PTH þrátt fyrir eðlileg nýrnastarfsemi hjá allt að 25 prósentum nýrnaþega 1 ári eftir ígræðslu.

37,54 Þessi svokölluðu óþolandi (eða þriðja stigs) kalkvakaóhóf geta verið afleiðing einstofna kirtilstækkunar.55,56 Það eru nokkrir þættir sem tengjast viðvarandi kalkvakaóhófi eftir ígræðslu eins og langvarandi nýrnasjúkdóm á lokastigi fyrir ígræðslu. ,37,57,58 skert nýrnastarfsemi sem eftir er af nýrnastarfsemi,59 lágt magn 1,25(OH)2-og 25(OH) D-vítamíns og minni tjáning á D-vítamíni og kalsíumskynjunarviðtökum og minni tjáningu á FGF-23 viðtakar í kalkkirtlinum. 54,60-62 Bæði fyrir ígræðslu63 og eftir ígræðslu39 gildi PTH í sermi tengjast óhagstæðum niðurstöðum, þar með talið verri virkni ígræðslu. Hins vegar er mikilvægt að hafa í huga að tvær rannsóknir sem mátu beinvefjasýni ínýruÍgræðsluþegar fundu ekki fylgni á milli styrks PTH í sermi og beinaveltu,18,38 og greiningarnákvæmni PTH er ekki alveg skýr.64 Meðferðarmöguleikar við kalkvakaóhófi eru teknir saman hér að neðan. Beinsértækur alkalískur fosfatasi í sermi er marktæk fylgni við kalsítríól og endurspeglar á fullnægjandi hátt aukna beinmyndun eftir nýrnaígræðslu.65 Hærra magn af basískum fosfatasa, en ekki PTH mánuðina fyrir nýrnaígræðslu, getur boðað slæmar niðurstöður eftir ígræðslu (Miklos Z. Molnar) og samstarfsmenn, persónuleg samskipti).

Cistanche getur létt á nýrnasjúkdómum

D-vítamín og FGF-23

Lágt 25-OH-D gildi í sermi er algengt í kjölfar líffæraígræðslu á föstu formi, bæði strax eftir aðgerð og hjá þeim sem eru langvarandi ígræddir.66 Samkvæmt leiðbeiningum KDIGO36 á að meta nýrnaþega með tilliti til tilvistar D-vítamíns skort með því að kanna magn 25-(OH) D-vítamíns (calcidiol) í blóðrásinni og D-vítamínskorti og skorti ætti að leiðrétta með því að nota meðferðaraðferðir sem mælt er með fyrir almenning. Jafnvel þó að magn 1,25(OH)2 D-vítamíns (kalsítríóls) hækki venjulega eftir árangursríka nýrnaígræðslu, gæti það samt haldist lægra miðað við venjulega íbúa.7 Mikilvægasti spádómurinn um lágt 1,25(OH)2-vítamín D-gildi eru ónæmisbælandi meðferð, PTH-gildi og eftirstandandi nýrnastarfsemi.45 Rannsókn Evenepoel o.fl. fannst hækkuð PTH-gildi fyrir ígræðslu og lágt magn FGF23 eftir ígræðslu vera viðbótarspá fyrir bætt 1,25(OH)2 D-vítamíngildi eftir ígræðslu, þó að þetta væri veikara en nýrnaígræðslustarfsemi.45

FGF-23 í sjálfu sér virðist vera sterk og óháð spá um dánartíðni hjá algengum nýrnaþegum.67

Fyrirliggjandi osteodystrophy

Nánast allir sjúklingar sem fá nýrnaígræðslu þjást af einhverjum beinumsjúkdómum sem fyrir eru. Tíðni og algengi fyrirliggjandi beinasjúkdóms með lítilli veltu gæti hafa aukist nýlega, líklega vegna hærri kalsíumþéttni skilunarsýru (1,75 mmól/L [3,5 mEq/L]), stórra skammta af kalsíum-innihaldandi fosfatbindiefnum og hugsanlega ofkappsömum nýtingu virkra D-vítamínumbrotsefna. Það er ekki ljóst hvort fyrirliggjandi MBD hefur verulegar afleiðingar á niðurstöður eftir ígræðslu; engu að síður telja sumar ígræðslumiðstöðvar skilunarsjúklinga með hátt PTH-gildi sem óhagstæða möguleika til nýrnaígræðslu, sem er svipað og stefnuna varðandi líkamsþyngdarstuðul og offitu sem nýlega hefur verið mótmælt.68

Áhrif ígræðslusértækra meðferða á bein

Ónæmisbælandi meðferð eftir ígræðslu getur haft mikil áhrif á meingerð beinsjúkdómsins.69-72 Hlutverk barkstera er vel þekkt. Fyrstu mánuðina eftir ígræðslu verður hröð beinþynning af völdum stera-framkallaðrar hröðunar við endurgerð beina í spólubeinum.14 Rannsókn sem fól í sér raðbeinasýni 22 dögum og 160 dögum eftir ígræðslu sýndi skerta beinmyndun og snemmbúna frumufrumumyndun líklega tengdust til sterameðferðar.20 Orsök beinasjúkdóms af völdum sykurstera er margþætt.73-75 Sterar geta verið beinlínis eitruð fyrir beinfrumur og leitt til aukinnar beinþynningarvirkni.75 Önnur áhrif stera fela í sér minnkað kalsíumupptöku í þörmum, minnkað kynkirtlahormónaframleiðsla, minnkuð framleiðslu insúlínlíks vaxtarþáttar-1 (IGF-1), minnkuð næmi fyrir PTH, aukning á viðtakavirkja NF-kappa beta bindli (RANKL) og aukin beinþynningarmyndun.75-77

Calcineurin hemlar, þar á meðal ciklosporín og takrólímus, hafa verið tengdir við beinþynningu.78,79 Faraldsfræðilegar rannsóknir sem hafa kannað beinbrotahættu gátu hins vegar ekki staðfest tengsl á milli notkunar kalsíneurínhemla og beinbrotahættu.31,80 Þótt mýcófenólat mofetíl, sirolimus og Azathioprin hefur ekki áhrif á beinrúmmál í nagdýrum,81-83 nýleg in vitro rannsókn bendir til þess að sirolimus gæti truflað útbreiðslu og aðgreining beinþynninga,84 á meðan everolimus dregur úr afbrigðilegu beinmissi hjá rottum sem hafa verið gerðar með eggjastokkum með því að draga úr beinuppsog vegna beinþynningar.85 Verkjaheilkenni af völdum kalsíneurínhemla getur komið fram vegna beindreps ásamt tímabundnum mergbjúg.86 Þessir sársaukafullu aðstæður, sem hægt er að greina með röntgenmyndum, geislavirkum skönnun eða segulómun tengjast aukinni þrýstingur í æð, skert æðaflæði, mergbjúgur og þróun „beinhólfsheilkennis“.{{12} } Sterameðferð er annar þekktur áhættuþáttur fyrir beindrep hjá nýrnaþegum.87 Verkfærin geta falið í sér aðgreining mesenchymal stofnfrumna yfir í fitufrumur sem veldur auknum þrýstingi í meltingarvegi og hruni í merg sinusoids og aukinni beinfrumu- og beinfrumnaafgangur. Calcineurin-hemlar, einkum cyclosporine A, geta aukið hættuna á beindrepi vegna æðaþrengjandi áhrifa og sirolimus getur haft áhrif á þróun beindreps með því að auka áhrif kalsíneurínhemla eða með því að hafa áhrif á fitusniðið.86

Chronic Allograft Nephropathy Associated MBD

Smáígræðsla sem misheppnast getur leitt til nýrnasjúkdóms eftir ígræðslu 3-5T sem leiðir til aukinnar hættu á versnun eða de novo þróun kalkvakaóhófs, virks D-vítamínskorts og allt litróf "klassísks" MBD sem sést hjá ígræðslu sem ekki hefur verið ígræðsla - Sjúklingar með langvinna sjúkdóma.3,59 Í rannsókn á meira en 900 ígræðslusjúklingum sýndi PTH neikvæða fylgni við áætlaða GFR á krabbameinsstigum 3-5T (r=-0.29, P<0.001).59 high="" pth="" values="" correlate="" with="" significant="" bone="" loss="" at="" the="" hip="" and="" other="" areas.88="" given="" recent="" data="" that="" delaying="" the="" return="" to="" dialysis="" therapy="" may="" be="" associated="" with="" better="" survival="" in="" gradually="" failing="" kidney="" transplant="" recipients,89,90="" higher="" rates="" of="" mbd="" are="" to="" be="" expected="" in="" the="" prevalent="" transplant="">

Stjórnun MBD í nýrnaígræðsluþegum

Hægt er að nota nokkrar leiðbeiningar um starfshætti og umsagnir sérfræðinga til að setja upp raunhæfar ráðleggingar um forvarnir, greiningu og meðhöndlun beinsjúkdóma og steinefnasjúkdóma hjá nýrnaþegum.36,91,92 Hingað til hafa engar slembiraðaðar samanburðarrannsóknir á nýrnaþegum rannsakað áhrif beinsértækrar meðferðar á viðeigandi klínískar niðurstöður, þar með talið dánartíðni, lífsgæði eða beinbrotahættu.36 Hjá hjartaígræðslusjúklingum var alendrónat jafn áhrifaríkt og kalsítríól til að koma í veg fyrir beinmissi.93 Tafla 2

shows a list of selected studies pertaining to MBD management in renal transplant recipients. The KDIGO guidelines36 recommend treatment with active vitamin D (calcitriol or alfacalcidol) or bisphosphonates in the first 12 months after kidney transplant in those with estimated GFR>30 ml/mín./1,73 m2 og lág beinþéttni og íhugun á beinvefjasýni til að leiðbeina meðferð, sérstaklega fyrir notkun bisfosfónata vegna mikillar tíðni kraftmikilla beinasjúkdóma. Yfirferð Cochrane Database bendir hins vegar til þess að engin tegund MBD meðferð hafi verið tengd betri lifun hjá nýrnaþegum, þó meðferð dragi úr hættu á beinbrotum.92 Valdar lyfjafræðilegar aðgerðir til meðferðar á MBD hjá ígræðslusjúklingum eru taldar upp í töflu 3 og fela í sér fráhvarf frá sterum, bisfosfónöt, D-vítamín afleiður, calcimimetics, teriparatid, calcitonin og denosumab.

Fráhvarf frá sterum eða forðast

Rökin fyrir því að lágmarka útsetningu fyrir barksterum eru sannfærandi og byggð á vel þekktri hættu á beinþynningu, æðadrep og öðrum aukaverkunum. Sumar rannsóknir fundu jákvæð áhrif snemmtækrar mækkunar prednisólóns á beinþéttni.123,124 Hins vegar hafa slembiraðaðar samanburðarrannsóknir sýnt að fráhvarf stera, þegar það er framkvæmt vikum til mánuðum eftir nýrnaígræðslu, tengist aukinni hættu á bráðri höfnun.125,126 Þess vegna Núverandi leiðbeiningar KDIGO36 mæla ekki með því að hætta sé á sterum og forðast stera sem venjubundið verklag.

Bisfosfónöt

Bisfosfónöt (einnig þekkt sem dífosfónöt) samanstanda af tveimur fosfónötum (PO3) hópum og eru notuð til að koma í veg fyrir beinmassa tap og til að meðhöndla beinþynningu og aðra beinfrumnasjúkdóma. Mynd 2 sýnir yfirlit yfir niðurstöður bisfosfónatrannsókna hjá nýrnaþegum. Í fjórum rannsóknum á mörgum skömmtum af pamídrónati fyrstu mánuðina eftir nýrnaígræðslu kom fyrirbyggjandi í veg fyrir beinmissi jafnvel eftir að meðferð var hætt.99-102 Flestar, ef ekki allar, rannsóknir benda til þess að gjöf pamídronats komi í veg fyrir beinmissi stuttu eftir ígræðslu, þó að beinasjúkdómurinn með litla veltu gæti þróast eða versnað hjá mörgum sjúklingum.99.100 Svipaðar niðurstöður fundust þegar alendrónat var gefið.94.105 Íbandrónat í bláæð var notað af Grotz o.fl. ígræðslu og 2 mg 3, 6 og 9 mánuðum eftir ígræðslu og sýndi fram á að koma í veg fyrir beinmissi, aflögun hrygg og líkamshæð fyrsta árið eftir nýrnaígræðslu.103 Önnur slembiraðað samanburðarrannsókn á 20 nýrnaþegum sýndi að zoledronat bætti kalsíuminnihald sprautubeinanna.97 Um hvort þessi snemmbúna skammtímaíhlutun sýni a viðvarandi beinsparandi áhrif síðar í tíma, í annarri rannsókn gaf zoledronat meðferð engan viðvarandi ávinning samanborið við lyfleysu 3 árum eftir ígræðslu.98 Vikulegt rísedrónat til inntöku strax eftir nýrnaígræðslu getur bætt beinþéttni, sérstaklega í lærleggshálsi við 6- mánaðar eftirfylgni, án meiriháttar aukaverkana.104 Þess vegna getur bisfosfónatmeðferð bætt beinþéttni í lærleggshálsi og mjóhrygg verulega og dregið úr hættu á bráðri höfnun og gæti dregið úr hættu á beinbrotum,127 þó að bisfosfónöt komi ekki fram. að hafa einhver áhrif á lifun sjúklinga eða tap á ígræðslu.92

D-vítamín afleiður og D-hermir með eða án kalsíumuppbótar

Nokkrar gerðir af D-vítamínafleiðum og meðferðarflokkun þeirra eru sýnd í töflu 3. Í vel stýrðri, blindri rannsókn sýndu Josephson o.fl.110 að nýrnaþegar sem fengu kalsíum og kalsítríól höfðu marktækt minna beinmissi í mjóhrygg og jókst BMD í fjarlægum radíus og lærleggshálsi samanborið við ígræðslusjúklinga sem fengu kalsíum eitt sér eða lyfleysu. Sjúklingarnir sem fengu meðferð fengu ekki marktæka blóðkalsíumlækkun eða skerðingu á nýrnastarfsemi á þeim tveimur árum sem rannsóknin stóð yfir.110 Torres o.fl. greindu frá því að meðferð með lágskammta kalsíumuppbót í 1 ár, auk kalsítríóls með hléum í 3 mánuði eftir ígræðslu, væri örugg PTH-gildi hraðar og kom í veg fyrir beintap við nærlæga lærlegg.109 Í samanburði við lyfleysu jók kalsídíól og kalsíum til inntöku beinþéttni í mjóhrygg og lærleggshálsi. 107.108.128 Paricalcitol, sértækur D-vítamínviðtakavirki, einnig þekktur sem D-hermilyf, 4.129 er ætlað til að koma í veg fyrir og meðhöndla afleidd kalkvakaóhóf.

Bráðabirgðaniðurstöður slembiraðaðrar samanburðarrannsóknar sýndu að breytingar á sniði peptíða í þvagi áttu sér stað vegna meðferðar með paricalcitol;111 Hins vegar hefur engin rannsókn metið tengsl milli beinbrota, beinþéttni eða útkomu og gjafar paricalcitols.

Kalsímalyf

Undanfarin ár hefur kalsíumlíkandi lyfið cinacalcet oft verið metið til meðferðar á blóðkalsíumhækkun hjá sjúklingum með nýrnaígræðslu með áframhaldandi óþolandi kalkvakaóhóf. Eins og sýnt er í sumum rannsóknum eftir ígræðslu leiðréttir cinacalcet hækkuð kalsíum- og PTH-gildi í sermi án neikvæðra áhrifa á nýrnastarfsemi, 114.115.120.121 og það virðist vera öruggt hjá nýrnaþegum.117.122 Hagstæð áhrif cinacalcet á beinþéttni sjúklinga voru hjá nýrnaþegum. greint frá nokkrum litlum rannsóknum (sjá töflu 2).116,118,119 Athyglisvert er að cinacalcet gæti einnig haft hagstæð áhrif á blóðþrýsting hjá nýrnaþegum, en ekki á niðurstöður.130

Aðrar hugsanlegar MBD meðferðaraðferðir

Annað lækningaefni sem rannsakað var hjá sjúklingum eftir nýrnaígræðslu er teriparatid, raðbrigða PTH úr mönnum. Nýleg rannsókn sýndi að teriparatid gefið nýrnaígræðslusjúklingum í 6 mánuði var öruggt en breytti ekki beinþéttni í lendhrygg eða fjarlægum radíus samanborið við lyfleysuhópinn.131 Hins vegar hélst beinþéttni í lærleggshálsi stöðugt í því teriparatidi sem gefið var samanborið við með fækkun í lyfleysuhópnum. Að auki, eftir 6 mánuði, greindist enginn marktækur munur á milli hópanna tveggja í beinbrotum, vefjafræði beina, D-vítamíngildum, PTH-gildum, nýrnastarfsemi eða sermisfræðilegum beinamerkjum.131 Teriparatid má líta á sem aðra meðferð við MBD í nýrum ígræðslusjúklingar með lágt PTH og óþolandi blóðkalsíumlækkun.132 Annað hugsanlegt meðferðarefni er kalsítónín, þó það hafi engin áhrif á dánartíðni, tap á ígræðslu og hættu á beinbrotum hjá sjúklingum eftir nýrnaígræðslu.92.133.134 Æfingarþjálfun og hormónameðferð eru önnur hugsanleg inngrip. Áhrif reglulegrar hreyfingar eða hormónauppbótarmeðferðar á beinmissi eða beinbrotahættu hafa ekki enn verið rannsökuð hjá nýrnaþega, þó að gögn frá öðrum líffæraígræðslusjúklingum séu efnileg. 135.136 Denosumab, RANK-bindilhemill til meðhöndlunar á beinþynningu eftir tíðahvörf;4 getur fræðilega dregið úr beinþynningaruppsog á beinskekkjubyggingum og þar af leiðandi verið notað til meðhöndlunar á beindrepi, en eins og er eru engar upplýsingar um menn. Snemma stigum beindreps er almennt meðhöndlað með varfærni eða með kjarnaþjöppun ásamt beinaígræðslu og nýlega inndælingu á beinmyndandi próteini, en iloprost til að bæta blóðflæði ásamt bisfosfónötum verðskuldar frekari rannsóknir.86

Ályktanir

Steinefna- og beinasjúkdómar í kjölfar nýrnaígræðslu eru algengir og einkennast af tapi á beinrúmmáli og óeðlilegum steinefnamyndun sem leiðir til beinasjúkdóms með litla veltu hjá flestum sjúklingum. Það eru nokkrir samverkandi þættir, þar á meðal beinkynjun sem er fyrir, ígræðslusértækar meðferðir og skert nýrnastarfsemi vegna langvarandi

nýrnakvilla í samþættingu. Á þessum tíma eru engar vel þekktar lækningaaðferðir sem myndu veita beinvarðandi eða vefaukandi áhrif með mikilli vissu. Hins vegar eru D-vítamín hliðstæður og bisfosfónöt oft notuð til meðferðar á MBD eftir nýrnaígræðslu. Þar sem fleiri rannsóknir eru nauðsynlegar til að kanna áhrif mismunandi meðferðaraðgerða á beinsjúkdóma eftir nýrnaígræðslu, ættu læknar að halda áfram að sérsníða meðferð í samræmi við sérfræðiþekkingu sína og besta mat.

Cistanche deserticola kemur í veg fyrir nýrnasjúkdóm, smelltu hér til að fá sýnishornið

1Harold Simmons Center for Chronic Disease Research & Epidemiology, Los Angeles Biomedical Research Institute við Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, CA

2Division of Nephrology and Hypertension, Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, CA

3David Geffen School of Medicine við UCLA, Los Angeles, CA

4Department of Epidemiology, UCLA School of Public Health, Los Angeles, CA 5Institute of Pathophysiology, Semmelweis University, Búdapest, Ungverjaland 6Department of Nephrology, University of Virginia, Charlottesville, VA, Bandaríkin Bandaríkin

8Kaiser Permanente, CA

9 Atferlisvísindastofnun, Semmelweis háskólinn, Búdapest, Ungverjaland

10 Dept. í læknisfræði, nýrnalækningadeild, McGill Univ. Health Cntr, Montreal, Quebec, Kanada

Heimildir

1. Nýrnagagnakerfi Bandaríkjanna (USRDS). USRDS 2011 Ársgagnaskýrsla. Bethesda, MD: National Institute of Health, National Institute of Sykursýki og meltingar- og nýrnasjúkdómar; 2011.

2. Bunnapradist S, Kalantar-Zadeh K. Eykur notkun mTOR-hemla langtímadánartíðni hjá nýrnaþegum? American Journal of Transplantation: opinbert tímarit American Society of Transplantation og American Society of Transplant Surgeons. 4. nóvember 2011 Epub á undan prentun 2012.

3. Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Bein- og steinefnasjúkdómar við langvinna lungnaskemmdir fyrir skilun. Alþjóðleg þvagfæralækningar og nýrnalækningar. 2008; 40(2):427–440. [PubMed: 18368510]

4.Kalantar-Zadeh K, Shah A, Duong U, Hechter RC, Dukkipati R, Kovesdy CP. Nýrnabeinasjúkdómur og dánartíðni í langvinnri lungnateppu: endurskoða hlutverk D-vítamíns, kalsímalyfja, basísks fosfatasa og steinefna. Nýra Int Suppl. ágúst 2010 (117): S10–21. [PubMed: 20671739]

5.Hruska KA, Teitelbaum SL. Beinsjúkdómur í nýrum. N Engl J Med. 20. júlí; 1995 333(3):166–174. [PubMed: 7791820]

6. Wang M, Hertz G, Sherrard DJ, Maloney NA, Segre GV, Pei Y. Tengsl milli ósnorts 1-84 kalkkirtilshormóns og beinvökvafræðilegra breytu hjá skilunarsjúklingum án eituráhrifa á áli. Am J Kidney Dis. nóv; 1995 26(5):836–844. [PubMed: 7485142]

7. Malluche HH, Monier-Faugere MC, Herberth J. Beinsjúkdómur eftir nýrnaígræðslu. Umsagnir um náttúruna. Nýrnalækningar. Jan; 2010 6(1):32–40. [PubMed: 19918255]

8. Carlini RG, Rojas E, Arminio A, Weisinger JR, Bellorin-Font E. Hverjar eru beinskemmdir hjá sjúklingum með meira en fjögurra ára starfhæfa nýrnaígræðslu? Nýrnalækningar, skilun, ígræðsla: opinbert rit Evrópska skilunar- og ígræðslusamtakanna - European Renal Association. 1998; 13 (Fylgirit 3):103–104.

9. Sanchez CP, Salusky IB, Kuizon BD, o.fl. Beinsjúkdómur hjá börnum og unglingum sem gangast undir árangursríka nýrnaígræðslu. Nýra alþjóðleg. maí; 1998 53(5):1358–1364. [PubMed: 9573553]

10. Briner VA, Thiel G, Monier-Faugere MC, o.fl. Komið í veg fyrir fráviksbeinmissi en viðvarandi nýrnabeinasjúkdóm þrátt fyrir eðlilegt magn 1,25 D-vítamíns tveimur árum eftir nýrnaígræðslu. Ígræðsla. 27. maí; 1995 59(10):1393–1400. [PubMed: 7770924]

11. Torres A, Machado M, Concepcion MT, o.fl. Áhrif arfgerðar D-vítamínviðtaka á beinmassabreytingar eftir nýrnaígræðslu. Nýra alþjóðleg. nóv; 1996 50(5):1726–1733. [PubMed: 8914043]

Felsenfeld AJ, Gutman RA, Drezner M, Llach F. Hypophosphatemia hjá langtíma nýrnaþegum: áhrif á vefjafræði beina og 1,25-dihydroxycholecalciferol. Umbrot steinefna og salta. 1986; 12(5-6):333–341. [PubMed: 3543636]