Meðhöndlun sykursýki með langvinnan nýrnasjúkdóm

Á 60. Evrópuþingi nýrnasjúkdóma (ERA 2023) sem haldið var af European Renal Association (ERA), hélt prófessor Peter Rossing frá Sykursýkismiðstöðinni í Kaupmannahöfn við Kaupmannahafnarháskóla í Danmörku hátíðarræðu sem bar yfirskriftina „ADA/KIDGO og ADA/EASD Samkomulagsskýrsla" Ræða, deila og túlka viðeigandi ráðleggingar og rannsóknir framfarir alþjóðlegra viðurkenndra leiðbeininga um stjórnun nýrnakvilla sykursýki. Lyfjalaus meðferð og lyfjameðferð eru tvíþætt og jafnvel ólyfjameðferð er mikilvægari fyrir sykursýkissjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm. Prófessor Rossing gaf einnig ítarlega kynningu á því hvernig hægt er að bæta langtímahorfur sykursýki sem er flókið með langvinnum nýrnasjúkdómum (CKD), með áherslu á alhliða stjórnun sykursýki sem er flókin með CKD.

Smelltu til að cistanche herba fyrir nýru

Ráðleggingar um alþjóðlegar leiðbeiningar um meðhöndlun langvinnrar nýrnasjúkdóms hjá sykursjúkum

1. Skimun og greining langvinnrar nýrnasjúkdóms hjá sykursjúkum

Á 24 bandarískum heilbrigðisstofnunum voru sjúklingar með fyrstu greiningu sykursýki af tegund 2 (T2DM) prófaðir fyrir langvinnan nýrnasjúkdóm og fylgst með nýrnakvilla sykursýki með eGFR og UACR (albúmíni/kreatíníni í þvagi). Rannsóknin fann albúmínmigu hjá öllum sjúklingum á stofnuninni. Hækkað algengi (miðgildi) var 15 prósent, en algengi (miðgildi) hækkaðrar albúmínmigu greindist einnig hjá 16 prósent allra sjúklinga á klínískum stofu [1].

Eins og Pétur sagði: "Þú munt aðeins finna það sem þú leitar að og þú munt ekki meðhöndla það sem þú hefur ekki fundið." Skimun og greining langvinnrar nýrnasjúkdóms hjá sykursjúkum er forsenda allrar meðferðar.

Bæði ADA og KDIGO mæla með árlegri CKD skimun fyrir sykursjúka. Hins vegar hefur hver tegund nokkur blæbrigði. Fyrir sjúklinga með sykursýki af tegund 1 (T1DM) ætti að framkvæma skimun á nýrnasjúkdómum árlega og byrja fimm árum eftir greiningu; fyrir sjúklinga með sykursýki af tegund 2 (T2DM) ætti skimun að hefjast eftir greiningu. Leiðbeiningarnar mæla með því að ACR og eGFR í slembiþvagi séu notuð við skimun fyrir nýrnasjúkdóm. Þegar niðurstöður skimunar eru jákvæðar þarf að endurtaka og staðfesta niðurstöðurnar og hefja gagnreynda meðferð.

Hver eru viðmiðin til að greina langvinnan nýrnasjúkdóm?

① Viðvarandi UACR Stærra en eða jafnt og 30 mg/g;

② Viðvarandi eGFR<60 ml/(min·1.73m2);

③ Það eru aðrir nýrnaskaðar, svo sem blóðmigu; Hægt er að greina langvinnan nýrnasjúkdóm ef einn þeirra er uppfylltur. Það skal tekið fram að jákvæð niðurstaða getur verið fölsk jákvæð eða tímabundin og getur ekki greint langvinnan nýrnasjúkdóm.

2. Alhliða meðferð fyrir sjúklinga með sykursýki og langvinnan nýrnasjúkdóm

Allir sjúklingar með greinda sykursýki og langvinnan nýrnasjúkdóm ættu að fá alhliða meðferð. Stefna alhliða meðferðar er að meðhöndla sjúklinginn sem „heild“ í stað þess að einblína bara á ákveðnar/óeðlilegar vísbendingar. Heildaraðferðin til að bæta horfur sykursýkissjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm felur í sér að temja sér góðan lífsstíl, nota fyrstu lyfjameðferð sem verndar vefi og einkennameðferð með annarri áhættu. Vísbendingar um áhættuþætti eins og blóðþrýsting, blóðfitu og hjarta- og æðasjúkdóma. Meðferðaraðferðin gefur ekki aðeins heildarstjórnunarráðstafanir fyrir sykursýkissjúklinga heldur gefur hún einnig til kynna sérstakar meðferðarúrræði fyrir T2DM sjúklinga.

Í samstöðunni er lögð meiri áhersla á að vera sjúklingamiðaður og efla þróun góðra lífsvenja. Ef við hugsum um að stjórna nýrnakvilla með sykursýki sem að byggja kastala, þá er heilbrigður lífsstíll undirstaða kastalans, óháð því hvort það er stjórnun á blóðsykri, blóðþrýstingi, þyngd eða notkun ýmissa lækningalyfja. Gæta skal að íhlutun lífsstíls hjá sjúklingum með sykursýki sem flóknar er vegna langvinnrar nýrnasjúkdóms og mæla skal með einstaklingsbundnu mataræði, aukinni hreyfingu, hætta að reykja og þyngdarstjórnun. (svo sem RAS-hemlar, SGLT2-hemlar, óstera-sterabarksteraviðtakablokkar (nsMRA), GLP1-RA o.s.frv.) til að koma í veg fyrir eða seinka fylgikvillum og viðhalda lífsgæðum.

Með því að stjórna blóðsykri og forðast blóðsykurshækkun með einkennum getur það í raun dregið úr fylgikvillum í smáæðum og dregið úr háu magni glýkósýleraðs blóðrauða. Leiðbeiningar ADA og KIDGO leggja áherslu á mikilvægu hlutverki stöðugrar glúkósaeftirlits (CGM) tækni við að bæta sykursýkisstjórnun og meta blóðsykursstjórnun. Að auki mæla leiðbeiningarnar einnig með því að sjúklingar með sykursýki og ekki skilunarháða nýrnasjúkdóm hafi einstaklingsbundið HbA1c marksvið sem nemur<6.5% to <8.0%.

Framfarir í rannsóknum á skyldum meðferðarlyfjum

1. SGLT2 hemlar

CREDENCE rannsóknin staðfesti að SGLT2 hemlar veita sjúklingum umtalsverða hjarta- og nýrnavernd og tefja í raun framgang langvinnrar nýrnasjúkdóms. SGLT2 hemlar hafa augljósa hjarta- og nýrnavörn fyrir sjúklinga með T2DM, langvinnan nýrnasjúkdóm og eGFR sem er meira en eða jafnt og 20 ml/(mín·1,73m2); fyrir seint framvindu sjúkdóms er einnig hægt að nota SGLT2 hemla við lágt magn eGFR. Rannsóknin leiddi í ljós að fyrir aðalsamsettar niðurstöður framvindu nýrnasjúkdóms eða hjarta- og æðadauða (CV) hafði empagliflozin hlutfallslega áhættuminnkun (RRR) upp á 28 prósent (HR{{10}}.72, 95 prósent CI 0,64, 0,82, P<0.001) [2].

2. Glúkagonlíkur peptíð-1 viðtakaörvi (GLP1-RA)

GLP1-RA er eins konar inkretín, sem getur hamlað seytingu glúkagons, seinkað magatæmingu og dregið úr fæðuinntöku með miðlægri bælingu á matarlyst og þar með dregið úr blóðsykri og stjórnað líkamsþyngd. Fyrir sjúklinga með T2DM og langvinnan nýrnasjúkdóm sem ekki geta náð einstaklingsbundnum blóðsykursmarkmiðum með metformíni og/eða SGLT2 hemlum eða geta ekki notað þessi lyf, er mælt með GLP1-RA, sem hefur sannað hjarta- og æðasjúkdóma. Rannsóknir hafa leitt í ljós að GLP1-RA dregur verulega úr hættu á alvarlegum aukaverkunum á hjarta- og æðakerfi (svo sem æðakölkun og hjartadauða) og getur einnig dregið úr míkróalbúmínmigu, dregið úr lækkun eGFR og seinkað framgangi langvinnrar nýrnasjúkdóms [3]. Peter kynnti einnig fyrir okkur núverandi FLOW rannsókn sína, sem mun meta áhrif semaglútíðs á nýrnaárangur sjúklinga með langvinnan nýrnasjúkdóm og T2D. Gert er ráð fyrir að henni verði lokið í lok árs 2024. Við skulum hlakka til nýrra framfara GLP1-RA.

3. Ósterar steinefnasteraviðtakablokkar (nsMRA)

Sérstakar ráðleggingar eru gefnar fyrir nsMRA táknað með finerenóni: Fyrir eGFR Stærra en eða jafnt og 25 ml/(mín·1,73m2), eðlilegt kalíum og albúmínmigu eftir notkun hámarks þolanlegs skammts af RAS hemli (ACR Stærri en eða jafnt og 3{{ 8}} mg/g) af T2DM sjúklingum, er mælt með því að nota nsMRA með skýr verndandi áhrif á hjarta og nýru. Bráðabirgðagreining á FIDELITY rannsókninni (n=13 026) sýndi að finerenón hafði klínískt marktæk verndandi áhrif á hjarta og nýru, sem minnkaði hættuna á fylgikvillum hjarta- og æðasjúkdóma um 14 prósent (HR 0.86, 95 prósent CI : 0.78~0.95), og nýrnavandamál. Útkomaáhættan minnkaði um 23 prósent (HR 0.77, 95 prósent CI: 0.67-0.88) [4], sem dregur verulega úr hættu á CV-tilvikum og nýrnahorfum.

4. RAS hemlar

Fyrir háþrýstingssjúklinga eru RAS hemlar fyrsti kosturinn og ACEI og ARB eru almennt notuð klínískt. Núverandi klínískar rannsóknir sýna að ACEI/ARB getur dregið verulega úr tíðni dauða af hjarta- og æðasjúkdómum. Hægt er að nota díhýdrópýridín kalsíumgangaloka (CCB) og/eða þvagræsilyf ef þörf er á einstaklingsbundnum blóðþrýstingsmarkmiðum. Fyrir sjúklinga með þrálátan háþrýsting sem hafa notað hámarks þolanlegan skammt af RAS hemlum og fyrir eGFR sem er meira en eða jafnt og 45 ml/(mín·1,73 m2), má nota stera MRA.

5. Statín

Fyrir sjúklinga með blóðfituhækkun er hægt að nota statín til að lækka blóðfitu og koma í veg fyrir æðakölkun hjarta- og æðasjúkdóma.

Á heildina litið mæla leiðbeiningarnar með því að innleiða skipulagða sjálfstjórnarfræðslu fyrir sjúklinga með sykursýki og langvinnan nýrnasjúkdóm.

Niðurstaða

Prófessor Rossing tók að lokum saman lykilatriði skýrslunnar:

Mælt er með því að nota UACR og eGFR til að skima fyrir CKD;

Heilsufræðsla, þannig að fleiri búi við heilbrigðan lífsstíl;

Fyrstu meðferðarlyf fyrir sykursýkissjúklinga með CDK eru SGLT2 hemlar, RAS hemlar, metformín og statín;

GLP1-RA hefur verndandi áhrif á hjarta og æðakerfi, SGLT2i hemill og nsMRA hafa tvöföld verndandi áhrif á hjarta og nýru;

Varðveisla vefja er lykillinn að því að sigrast á hindrunum fyrir framkvæmd og lækningalega tregðu.