Staðbundið háþróað endaþarmskrabbamein hjá sjúklingi með utanlegsnýru: Tilviksskýrsla og ritskoðun

Fyrir frekari upplýsingar. sambanddavid.wan@wecistanche.com

Ágrip

Sambúðin áutanlegs nýrumeð staðbundið langt gengið endaþarmskrabbamein er sjaldgæft. Það veldur skurðaðgerð og krabbameinsfræðilegri áskorun fyrir meðferðarteymið. Mikilvægt er að skipuleggja vandlega skurðaðgerð fyrir aðgerð og ákvörðun um nýviðbótarmeðferðina, skýrslu um 40 ára karl sem nýlega greinist með kirtilkrabbamein í endaþarmi með utanlegs nýra. Stöðun hans fyrir aðgerð var T3N2MO með utanlegs vansnúið vinstra nýra. Eftir umræður á þverfaglega teymisfundinum var ákveðið að sleppa nýviðbótarmeðferðinni og fara í lágan anterior resection.

Smelltu hér til að læra meira um Cistanche

Aðgerðin hófst opin og niðurstöðurnar sýndu að nýrað lá í kviðarholinu um það bil 3 cm fyrir ofan kviðhimnuna og var aðskiljanlegt frá æxlinu,Krabbameinsnámaf rectosigmoid ristli með hliðlægri nálgun með aðskilnaði og varðveislu nýrna, enda-til-enda heftara-anastomosis fylgt eftir með hlífðarlykkja ileostomi. Sjúklingurinn gekk vel eftir aðgerð og endanleg meinafræði var T3N1Mx. Hann fékk átta meðferðarlotur af XELOX hjálparefni og var laus við sjúkdóma í 1-árs eftirfylgni. Það er enginn ákjósanlegur kostur við að stjórna þessari atburðarás vegna mjög breytilegs blóðflæðis utanlegs nýrna og sjaldgæfs þessa ástands. Þverfaglegur teymifundur með geislakortlagningu fyrir aðgerð og ráðgjöf sjúklinga skiptir sköpum til að taka bestu ákvörðunina.

KYNNING

Anutanlegs nýraer bilun á flutningi nýrna í eðlilega stöðu við fósturþroska; í staðinn situr það eftir í mjaðmagrindinni. Greint er frá því að tíðni þessa ástands sé eitt af 2100-3000 tilfellum sem gerir það sjaldgæft ástand [1,2. Áætlað er að tíðni krabbameins í endaþarmi sé 44180 í Bandaríkjunum árið 2019 [3]. Sambúð utanlegs nýrna og endaþarmskrabbameins gerir ástandið flóknara við skipulagningu skurðaðgerða og þörfina fyrir geislameðferð við staðbundnum háþróuðum sjúkdómum. Hér í þessari tilvikaskýrslu kynnum við tilfelli um utanlegsnýra með staðbundið langt gengið endaþarmskrabbamein (T3N1MO) ásamt því að ræða mikilvægi stjórnun utanaðkomandi aðgerð og skipulagningu skurðaðgerða.

Mynd 3. MRI mjaðmagrind (sagittal view) sýndi efri endaþarmsmassa með mesorectal fituþátttöku (örvaroddur) og utanlegs mjaðmagrindarnýra (ör).

MÁLSSKÝRSLA

40-ára gamall karlmaður, heyrnarlaus og mállaus var með 4 mánaða sögu um blæðingar í endaþarmi í tengslum við breytingar á hægðum og engir kviðverkir, engin saga um þyngdartap og engin fjölskyldusaga umristilkrabbamein, engin saga tóbaksnotkunar. Við klínískt mat leit hann út fyrir að vera fölur með eðlileg lífsmörk og skoðun hans sýndi mjúkan kvið, engin eymsli eða áþreifanlegur massi við hverja endaþarmsskoðun leiddi í ljós blóð en ekkert áþreifanlegt æxli. Grunnrannsóknin á rannsóknarstofu sýndi 8,6 g/dL hitastig. og CEA gildi 4,8 ng/ml. Við frekari rannsókn leiddi ristilspeglun í ljós stóran brothættan sveppaða ummáls endaþarmsmassa í 9 cm frá endaþarmsbrún sem náði til fjarlægs sigmoid ristils, hann var 8 cm langur og restin af ristlinum var eðlilegur. Vefsýni úr massanum var tekið og sýndi ífarandi miðlungs aðgreind kirtilkrabbamein. Á frekari venjubundnum geislagreiningum, staðfesti CT af brjósti, kvið og mjaðmagrind efri endaþarmsmassann með utanlegs vansnúið vinstra nýra staðsett í neðri kvið og efri mjaðmagrind, gagnstætt L5-S1 hryggjarliðum (Mynd 1 og 2). Það var enginn kviðsjúkdómur eða fjarmeinvörp. Þar að auki sýndi segulómun mjaðmagrind aftur efri endaþarmsmassa með innrás fitu í meltingarvegi og mörgum eitlum (T3N2) og staðfesti utanlegsbundið vinstra nýra (myndir 3 og 4).

Málið var rætt á þverfaglegum fundi og var ákveðið að sleppa geislameðferðinni vegna nýrnastaðsetningar og fara í aðgerð á undan og síðan viðbótaraðgerð.lyfjameðferð. Opið lágt að framan var haldið áfram frá upphafi og sýndu niðurstöður innan aðgerða að vinstra utanlegsnýra lá um 3 cm fyrir ofan kviðhimnuspegilmyndina í bakhimnurýminu og það var aðskilið frá æxlinu. Aðgerðinni var haldið áfram með hliðlægri miðlægri hreyfingu ristilsins, aðskilnaði nýru frá æxli, fylgt eftir með krabbameinsfræðilegri brottnám á rectosigmoid með bindingu á neðri mesenteric slagæð og bláæðum. Samfellan í þörmum var endurreist með heftara enda-til-enda anastomosis og hlífðarlykkja ileostomia var búin til í lok aðgerðarinnar. Sjúklingurinn var með sléttan gang eftir aðgerð og var útskrifaður af sjúkrahúsi á 5. degi eftir aðgerð. Við frekari eftirfylgni sýndi vefjameinafræðin á skornu sýninu pT3N1Mx æxli og var viðbótarkrabbameinslyfjameðferð með átta lotum af XELOX gefin samkvæmt ráðleggingum krabbameinslæknis sem meðhöndlaði. Lykkjustómun hans var virt 12 vikum eftir aðgerð án fylgikvilla. Í 1 árs eftirfylgni leið sjúklingnum vel og var laus við sjúkdóminn miðað við ráðlagt eftirlit.

Mynd 1. CTskann af kvið og mjaðmagrind (sagittal view) sem sýnir efri endaþarmsmassa (örvahaus) með utanlegs nýra (ör).

UMRÆÐA

Það eru tveir meginþættir sem skipta mestu máli við mat á sjúklingi með endaþarmskrabbamein og grindarholsnýru. Í fyrsta lagi líffærafræðilegt athugun á utanlegsnýru þar sem það hefur mjög breytilegt blóðflæði eins og lýst er af Dretler o.fl. [4] Hjá 33 sjúklingum voru 17 með eina slagæð sem myndast við eða rétt fjarlægt tvískiptingu ósæðarinnar, á meðan 12 sjúklingar eru með tvöfalt blóðflæði, annað frá bifurkúlunni og hitt frá sameiginlegu mjaðmarslagæð, og aðeins 3 voru með þrefalt blóð framboð (bifurcation, iliac og hypomage) og 1 sjúklingur aðeins með 4 blóðgjafa þar sem æðin fer að mestu inn í nýrun að framan. Hins vegar hefur það minna breytilegt bláæðarennsli. Greint er frá því að það tæmist að mestu í sameiginlega mjaðmalið og/eða fjarlæga bláæð. Þessi íhugun hefur mikið gildi við að skipuleggja skurðaðgerðir á réttan hátt og gera nauðsynlegar varúðarráðstafanir til að koma í veg fyrir fylgikvilla [2]. Þetta gæti verið náð með sneiðmyndatöku eða æðamyndatöku til að meta æðafrávik[5].

Byggt á reynslu skurðlæknisins og geislamyndatöku er mikilvægt að hafa í huga nálgun skurðaðgerða, annaðhvort vélfærafræði, kviðsjárspeglun eða opin með tilliti til öryggis, aðgengis og reynslu skurðlæknis [2, 6].

Annar þátturinn er þörf fyrir geislameðferð við staðbundnum háþróuðum sjúkdómum, þar sem augljóst er að það að bæta við nýadjuvant geislameðferð fyrir þá sjúklinga hefur mikil áhrif á að stjórna staðbundnum endurkomu. Í einni rannsókn var tíðni staðbundinna endurkomu eftir 2 ár 2,4 prósent í hópnum sem var úthlutað til nýviðbótargeislameðferðar með skurðaðgerð og 8,2 prósent í hópnum sem var úthlutað til skurðaðgerðar eingöngu [7]. Af þessum sökum er þverfagleg teymi (MDT) umræða og þátttaka sjúklinga í að taka ákvörðun um tiltæka valkosti í fyrirrúmi.

Mynd 4. MRI mjaðmagrind (kórónusýn sýndi efri endaþarmsmassa með mesorectal fitu aðkomu farhead) og utanlegs nýru (ör).

Vegna þess hversu sjaldgæft þetta ástand er, skortir bókmenntir leiðbeiningar um heppilegustu meðferðina. Ef sjúklingur er með staðbundið langt gengið krabbamein í endaþarmi og grindarholsnýru eru þrír valmöguleikar sem lýst er. Í fyrsta lagi að halda áfram með nýrnabrottnám ef rannsóknirnar fyrir aðgerð sýndu nýra sem ekki starfaði til að forðast fylgikvilla eins og bráða og langvinna nýrnabólgu og illkynja og góðkynja háþrýsting [1,8]. Í öðru lagi, ígræddu nýru sjálfkrafa á hærri stað í burtu frá fyrirhuguðu geislasvæði; Hins vegar er þessi tækni erfið skurðaðgerð vegna stutts þvagleggs og æðafráviks og geislunaráhrif eru enn hættuleg [1,9]. Þriðji kosturinn er að sleppa geislameðferð með fullri skýringu fyrir sjúklingi á hættu á staðbundnu endurkomu og þörf á náinni eftirfylgni.

NIÐURSTAÐA

Sambúð endaþarmskrabbameins og utanlegs nýrna er sjaldgæf krefjandi atburðarás. Myndataka fyrir aðgerð og skipulagningu skurðaðgerða eru mikilvæg til að koma í veg fyrir óviljandi fylgikvilla. Hingað til hefur ekki verið skýr samstaða um ákjósanlegan stjórnunarkost. Af þessum sökum er þátttaka MDT-fundar og skilningur sjúklings á fylgikvilla skurðaðgerðarinnar mikilvægur við ákvörðunina. Bókmenntir þurfa fleiri tilkynnt tilfelli með langtíma eftirfylgni til að auka þekkingu okkar á þessari sjúkdómseiningu.

YFIRLÝSINGAR um hagsmunaárekstra

Höfundur lýsir ekki yfir hagsmunaárekstrum í þessari grein.

FJÁRMÁLUN

Enginn.

SIÐFRÆÐILEGT. SAMÞYKKT

Ekki er þörf á siðferðilegu samþykki samkvæmt IRB.