Er kominn tími á nákvæmni skilun

Kynning

Árið 2015 tilkynnti Obama forseti fjármögnun fyrir nákvæmnislækningar til að efla einstaklingsmiðaða læknisfræði, sem hefur verið lýst sem „réttri meðferð fyrir réttan sjúkling á réttum stað á réttum tíma“. Mikil einkennisbyrði og dánartíðni ESKD sjúklinga krefst nákvæmari meðferðar og verkfæra. Nákvæmni læknisfræði er gagnreynd aðlögun forvarnar- og meðferðaraðferða sem byggjast á einstökum eiginleikum með það að markmiði að bæta árangur og draga úr sjúkdómsbyrði (1). Við leggjum til að beita nákvæmni byggðum meginreglum á KRT og líkönin sem útfæra þær. Nákvæmni byggður meðferðarrammi fyrir langt genginn nýrnasjúkdóm og ESKD felur í sér val og ávísun á skilunaraðferðir byggðar á lífsstíl, umhverfisþáttum, sjúklingamiðuðum þáttum og fylgisjúkdómum. Annar hluti sem byggir á nákvæmni er æðaaðgangur fyrir blóðskilun (HD) sjúklinga, þar með talið slagæðafistla, slagæðaígræðslu eða miðbláæðalegg. Fistlar í slagæðum geta tengst færri aðgerðum, minni dánartíðni og minni kostnaði; Æskilegt er að ígræðslur í slagæðum eða miðlægum bláæðum séu notaðar hjá öldruðum (2).

Smelltu hér til að fááhrif Cistanche á nýru

Hvað er nákvæmni skilun?

Sögulega hafa ákvarðanir um skilunaraðferðir verið knúnar áfram af opinberri stefnu eins og þægindi læknis, staðbundnum úrræðum, fjárhagslegum hvötum og "kviðskilun (PD) fyrst" (3), sem víkur frá sjúklingamiðuðu valferli. Það eru sannfærandi vísbendingar um að það að forgangsraða markmiðum sjúklinga geti bætt árangur og skynjun á umönnun (4). Val sem byggist á nákvæmum skilunaraðferðum er tímabært og einstaklingsmiðað og felur í sér sameiginlega ákvarðanatöku með aðstoð heilbrigðisstarfsmanna (5). Þessum markmiðum er hægt að ná með virkri fræðslu til sjúklinga og umönnunaraðila (ef við á) um KRT-aðferðina og forðast hlutdrægni læknis. Teymismeðlimir ræða við sjúklinga og fjölskyldur þeirra um áhrif meðferðar á lífsstíl, einkenni, meðferðarbyrði og fjárhagsleg sjónarmið um leið og þeir bjóða upp á valkosti. Valkostir fela einnig í sér tímatakmarkaðar prófanir eða að hætta skilun þegar það er í samræmi við markmið sjúklinga. Með viðeigandi stuðningi og þjálfun fyrir skilun geta allt að 50 prósent ESKD sjúklinga náð sjálfsmeðferðarskilun (6). Fræðsla fyrir skilun er fyrst og fremst unnin af hjúkrunarfræðingum með langvarandi nýrnasjúkdóm í litlum sjúklingahópum, oft í samvinnu við næringarfræðinga og félagsráðgjafa. Í Bandaríkjunum kemur takmarkaður fjárhags- og mannauður í veg fyrir einstaka fræðslufundi fyrir sjúklinga sem veita markvissari kennslu. Fjarkennsla sem byggir á hermiforritum getur fyllt þetta skarð. Landssamstarfsátak til að þróa, prófa og sannreyna sjúklingamiðaða fjarkennsluáætlanir fyrir langvinnan nýrnasjúkdóm gæti nýtt þessi takmörkuðu úrræði betur. Þetta myndi gefa fleiri sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm tækifæri til að fá markvissa fræðslu um að taka upplýstar ákvarðanir.

Cistanche bætiefni

Af hverju er nákvæm skilun betri fyrir sjúklinga?

Einstaklingseiginleikar sjúklinga ættu að knýja á um ávísun tækja, himna og vökva sem þarf fyrir lífeðlisfræðilegri KRT til að bæta árangur. Þrátt fyrir viðleitni nýrnalæknisteymis til að hámarka gæði umönnunar sjúklinga eru veruleg einkenni innan og eftir skilun viðvarandi. Þunglyndi, kvíði og verkir eru algeng einkenni sem hafa áhrif á lífsgæði og horfur sjúklinga. Að taka á sjúklingatengdum þáttum, þar á meðal einkennabyrði, lífsstíl og kulnun umönnunarfélaga, er í auknum mæli samþykkt sem óaðskiljanlegur hluti af skilunarávísun. Þættir í nákvæmni skilun sem hafa bein áhrif á skilun lyfseðils eru lítil úthreinsun uppleystra efna, leifar nýrnastarfsemi (RKF), styrkur salta, rúmmál utanfrumuvökva og einkenni innan og eftir skilun. Að bera kennsl á forgangsröðun sjúklinga og setja frambærileg markmið byggð á áframhaldandi viðræðum við sjúklinga og fjölskyldur þeirra ætti að knýja á um nákvæma skilun. Sjúklingar og/eða umönnunaraðilar geta fundið fyrir kulnun vegna álags við að framkvæma skilun, flutning á stöð og panta tíma hjá öðrum læknum á göngudeild. Úrræði til að takast á við kulnun eru takmörkuð, sérstaklega ef sjúklingar skortir félagslegan stuðning heimameðferðar. Kviðskilun með aðstoð, háskerpuskilun heima og sjálfsmeðferðarskilun geta gert sjúklingum kleift að sigrast á ótta sínum og draga úr kulnun. Fjárhags- og reglugerðarhindranir fyrir að greiða umönnunaraðila eru meðal hindrana við að innleiða aðstoðaða áætlanir í Bandaríkjunum, en önnur lönd hafa sigrast á þessum hindrunum. Skattafsláttur fyrir umönnunaraðila eða sjúklinga getur laðað að umönnunaraðila og bætt upp vinnutíma. Þessi viðleitni getur hjálpað til við að samræma hvata fyrir greiðendur, skilunaraðila og sjúklinga.

Fjarlæging lítilla sameinda (td þvagefnis) hefur ýtt undir skilunarávísanir í áratugi. hæfileika HD (Kt/v urea) er náð með því að breyta skilunaruppskriftum. Greiðendur, eins og Medicare, leyfa ekki RKF að gera grein fyrir gæðamælingum í miðlægri HD þeirra. Aðferðin við að breyta Kt/v þvagefni úr skilun til að taka tillit til RKF er kölluð stigskilun. Einsleit nálgun miðlægrar háskerpu þrisvar í viku er andstæða nákvæms líkans sem byggir á Bæði kviðskilun heima og háskerpu, þar með talið RKF, þegar mælt er á fullnægjandi skilunarávísun. hlé á eðli HD, hröð hnignun í nýrnastarfsemi og viðnám sjúklings við að lengja skilunartímann gera það að verkum að RKF er krefjandi. Þrátt fyrir að ávinningur af skilun tvisvar í viku á lífsgæði sé vel þekktur, greindi endurskoðun á stigvaxandi HD fram misvísandi niðurstöður (7). Sameiginlegar ákvarðanir um fyrstu lyfseðla og væntingar um breytingar í framtíðinni geta sigrast á hik hjá sjúklingum við að viðhalda ásetningi um nákvæma skilun. Áframhaldandi eftirlit með einkennum um skilunarskort ásamt eftirliti með þvagframleiðslu getur dregið úr áhyggjum af vanávísun.

Herba Cistanche

Nákvæm skilun og heilbrigðisstefna

Aðgengi, umfang og eiginleikar ESKD umönnunar eru í beinum tengslum við auð lands og hlutfalli fjármagns sem varið er til heilbrigðisþjónustu. Ýmsar opinberar stefnur og greiðslulíkön eru notuð til að veita hágæða umönnun og hagkvæmni (8). Í Bandaríkjunum beindi Advancing America's Kidney Health Initiative (AAKHI) Centers for Medicare and Medicaid Services að þróa og prófa greiðslulíkön til að koma í veg fyrir og hægja á framgangi langvinnrar nýrnasjúkdóms, auka heimaskilun og fyrirbyggjandi ígræðslu og bæta aðgengi líffæra til ígræðslu. Endurhönnun skilunarmeðferðar getur bætt sjúkdóma og dánartíðni sjúklinga, bætt lífsstíl og ánægju og dregið úr kostnaði við umönnun. núverandi greiðslumódelmöguleikar í AAKHI gera nýrnaaðferðum kleift að velja það líkan sem hentar best auðlindum þeirra, kærkomin breyting frá einni nálgun sem táknuð er með ESKD gæðahvatagreiðslum yfir í skilunaraðstöðu (9). Núverandi staða reglugerðarstefnu, innviða og starfsmanna í heilbrigðisþjónustu er ófullnægjandi til að ná markmiðum AAKHI (10). Þörf er á fjármögnunarstefnu sem styrkir skapandi, einstaklingsmiðaðar aðferðir við umönnun frekar en að refsa veitendum fyrir að hafa neikvæð áhrif á getu þeirra til að mæta þörfum viðkvæmra sjúklinga. Gert er ráð fyrir að fyrirhugað ESKD meðferðarvalslíkan muni draga úr útgjöldum Medicare til skilunaraðstöðu og lækna um 185 milljónir dala á 6,5 árum (11). Þessum kostnaðarsparnaði ætti að endurfjárfesta í að bera kennsl á og staðfesta sjúklingamiðaða áætlanir og stækka innviðina til að fella þau inn í klíníska þjónustu. AAKHI býður upp á háþróaða stefnu til að bæta umönnun sjúklinga með langt gengna nýrnabilun og nýrnabilun, en það skortir við að efla innleiðingu nákvæmnislyfja fyrir þennan hóp. Í ramma 1 eru teknar saman tillögur til að ná þessum markmiðum.

Heimsfaraldur kransæðaveirusjúkdómsins 2019 getur flýtt fyrir því að ná mörgum nákvæmum skilunarmarkmiðum. Háskerpu í miðju verður dýrari vegna félagslegrar fjarlægðar í skilunaraðstöðu og flutningum, sjúklingahópum og sýkingargreiningu. Skilunaraðferðir heima geta orðið meira aðlaðandi fyrir sjúklinga sem óttast útsetningu fyrir sýkingum, en þetta ætti samt að vera upplýst val með viðeigandi fræðslu um alla kosti og galla hverrar aðferðar eins og hún á við um einstaka sjúklinga. Félagsleg fjarlægðarsjónarmið munu flýta fyrir umskiptum yfir í nettengda sjúklingafræðslu og mun gera ráð fyrir persónulegri fræðslu fyrir sjúklinga en augliti til auglitis sjúklingahópa.

Niðurstaða

Í stuttu máli, nákvæm skilun stuðlar að gagnreyndri nálgun sem skilgreinir erfða-, umhverfis- og lífsstílsþætti til að sérsníða val og ávísun á KRT-aðferðum, þar með talið æðaaðgangsvali og notkun stigskilunar þegar við á. Rannsóknir eru að hraða í sameindamerkjum, tækjum og lyfjavali/skömmtun sem knýja áfram frekari nákvæmni meðferð við nýrnasjúkdómum. Það verður krefjandi verkefni að samþætta niðurstöður úr nákvæmni lyfjarannsókna í gildismiðuð umönnunarlíkön. Vonast er til að vandlega athugun á smíði líköna fyrir afhendingu heilbrigðisþjónustu, þ.mt aðlögun á sjúklingamiðuðum eiginleikum og niðurgreiðslur til endurbóta á innviðum, nái þessum markmiðum.

Cistanche þykkni

Langvinnir nýrnasjúkdómar eru stórt heilsufarsáhyggjuefni sem hefur áhrif á milljónir manna um allan heim. Nýrnasjúkdómur á lokastigi (ESRD) getur leitt til nýrnabilunar, sem þarfnast nýrnaskilunar eða ígræðslu. Skilun er mikilvæg meðferð við ESRD en hefur takmarkanir, svo sem ófullnægjandi úthreinsun úrgangsefna og tíðar sjúkrahúsheimsóknir. Vísindamenn eru að leita að viðbótarmeðferðum við skilun og nýlegar rannsóknir hafa leitt í ljós að Cistanche er áhrifarík meðferð til að draga úr kreatíníni í sermi og bæta nýrnastarfsemi.

Frakklander eyðimerkurplanta sem er mikið notuð í hefðbundinni kínverskri læknisfræði til að meðhöndla nýrnasjúkdóma. Það inniheldur fjölsykrur, fenýletanóíð glýkósíð og iridoids, sem hefur verið sýnt fram á að hafa fjölmargar líffræðilegar aðgerðir. Rannsóknir hafa sýnt fram á að Cistanche getur hamlað frumufrumumyndun í píplum og dregið úr oxunarskemmdum í nýrnapíplum. Klínískar rannsóknir hafa sýnt að Cistanche getur bætt nýrnastarfsemi hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm og getur komið í veg fyrir eða seinkað framgangi nýrnasjúkdóms.

Notkun Cistanche sem viðbótarmeðferð við skilun lofar góðu. Cistanche getur dregið úr oxunarálagi og bólgu, sem eru verulegur þáttur í nýrnasjúkdómum. Þetta gæti hugsanlega komið í veg fyrir eða seinkað ESRD og dregið úr þörfinni fyrir skilun í fyrsta lagi.

Þó að rannsóknir hafi sýnt fram á bata á nýrnastarfsemi með Cistanche meðferð, er þörf á frekari rannsóknum til að skilja áhrif þess sérstaklega á skilunarsjúklinga. Frekari rannsóknir geta metið öryggi þess og árangur sem viðbótarmeðferð við skilun.

Að lokum hefur Cistanche sýnt mikla möguleika sem viðbótarmeðferð við skilun. Með getu sinni til að bæta nýrnastarfsemi, draga úr oxunarálagi og hugsanlega koma í veg fyrir eða seinka ESRD, gæti Cistanche verið ómetanleg viðbót við skilunarmeðferð við stjórnun nýrnasjúkdóma.

Heimildir

1. Collins FS, Varmus H: Nýtt frumkvæði um nákvæmnislækningar. N Engl J Med 372: 793–795, 2015

2. Kalloo S, Blake PG, Wish J: Sjúklingamiðuð nálgun við blóðskilun í æðum á tímum Fistula First. Semin Dial 29: 148–157, 2016

3. Chaudhary K, Sangha H, Khanna R: Kviðskilun fyrst: Rökstuðningur. Clin J Am Soc Nephrol 6: 447–456, 2011

4. Gillespie BW, Morgenstern H, Hedgeman E, Tilea A, Scholz N, Shearon T, Burrows NR, Shahinian VB, Yee J, Plantinga L, Powe NR, McClellan, Robinson B, Williams DE, Saran R: Nephrology care before to nýrnasjúkdómur á lokastigi og niðurstöður meðal nýrra ESRD sjúklinga í Bandaríkjunum. Clin Kidney J 8: 772–780, 2015

5. Walker RC, Morton RL, Palmer SC, Marshall MR, Tong A, Howard K: Stöðugt valrannsókn á óskum sjúklinga fyrir skilunaraðferðir. Clin J Am Soc Nephrol 13: 100–108, 2018

6. Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E: Áhrif kennsluáætlunar fyrir skilun (PDEP) á aðferð nýrnauppbótarmeðferðar. Nephrol Dial Transplant 20: 1842–1847, 2005

7. Golper TA: Stigvaxandi skilun: Endurskoðun nýlegra bókmennta. Curr Opin Nephrol Hypertens 26: 543–547, 2017

8. Harris DCH, Davies SJ, Finkelstein FO, Jha V, Donner JA, Abraham G, Bello AK, Caskey FJ, Garcia GG, Harden P, Hemmelgarn B, Johnson DW, Levin NW, Luyckx VA, Martin DE, McCulloch MI, Moosa MR, O'Connell PJ, Okpechi IG, Pecoits Filho R, Shah KD, Sola L, Swanepoel C, Tonelli M, Twahir A, van BiesenW, VargheseC, Yang CW, Zuniga C; Vinnuhópar á 2. alþjóðlegu leiðtogafundinum um nýrnaheilbrigði International Society of Nephrology: Aukið aðgengi að samþættri ESKD umönnun sem hluti af alhliða heilsuvernd. Nýra Int 95: S1–S33, 2019

9. Gupta N, Wish JB: Eru skilunaraðstöðu gæða hvataáætlunarstig tengd lifun sjúklings? Am J Kidney Dis 75: 155–157, 2020

10. Abra G, Schiller B: Opinber stefna og áætlanir - Vantar hlekki í vaxandi heimilisskilun í Bandaríkjunum. Semin Dial33: 75–82, 2020

11. Bandaríska heilbrigðis- og mannúðarráðuneytið: Advancing American Kidney Health, 2019.