Áhrif á ígrædda nýrnastarfsemi Rocuronium-sugammadex Vs Cisatracurium neostigmine Stefna fyrir taugavöðvablokkastjórnun.

Umræða

Í þessari rannsókn hefur verið sýnt fram á að sugammadex, sem gefið er til að snúa við rókúróníum-örvuðu NMB, bætir bata eftirnýrnaígræðsla. Í samanburði viðcisatracurium-neostigmine stefnurókúróníum-sugammadex aðferðin leiddi til lægri tíðni öndunarfæra eftir aðgerð, hraðari útskrift á skurðdeild, lægri innlögn á gjörgæsludeild og betri gildinýrnastarfsemieftir aðgerð.

HVAÐ TEKIÐ LANGAN tíma fyrir CISTANCHE AÐ VIRKA?

Hjá sjúklingum meðskert nýrnastarfsemi, sýnt var fram á að sugammadex snýr á áhrifaríkan hátt við bæði miðlungs (Staals o.fl. 2008; Staals o.fl. 2010) og djúpt (Cammu o.fl. 2012; de Souza o.fl. 2015; Panhuizen o.fl. 2015) rókúróníum-framkallaðrar NMB. Ekki hefur verið greint frá fylgikvillum, sennilega eða hugsanlega tengdum viðsnúningslyfinu (Staals o.fl. 2008; Staals o.fl. 2010; Cammu o.fl. 2012; de Souza o.fl. 2015; Panhuizen o.fl. 2015). Hjá sjúklingum sem gangast undir nýrnaígræðslu hefur verið greint frá árangursríkri notkun sugammadex til að snúa við miðlungsmiklu rókúróníum völdum NMB með afturskyggnum athugunarrannsóknum (Unter-Buchner, 2016; Ono o.fl. 2018; Arslantas og Cevik, 2019; Adams o.fl. 2020; Paredes o.fl., 2020; Hugsanleg áhrif sugammadex, eða sugammadex rocuronium complex, á nýrnastarfsemi og hættu á endurkomu NMB eftir aðgerð eru helstu áhyggjuefni varðandi rocuronium-sugammadex stefnuna hjá einstaklingum með ESRD, þar með talið þeim sem gangast undir nýrnaígræðslu.

Eftir gjöf skilst sugammadex (og sugammadex-rókúróníum fléttur) út (Bom o.fl. 2009; Staals o.fl. 2010). Í lyfjahvarfarannsókn var útskilnaður (14)C-merkts súgammadex hraður, þar sem um 70% af skammtinum skilst út innan 6 klst. og um 90% innan 24 klst. Þar af leiðandi breytist aðal brotthvarfsleið rókúróníums frá lifur yfir í nýru (Peeters o.fl. 2011). Hjá sjúklingum með ESRD var heildar plasmaúthreinsun sugammadex 17 sinnum minni og meðalhelmingunartími brotthvarfs var 16 sinnum hærri í nýrnabilunarhópnum samanborið við samanburðarhópinn (Staals o.fl. 2010). Þess vegna leiðir gjöf sugammadex eftir að hafa fengið miðil í lengri útsetningu nýrnahnoðra og pípla fyrir súgammadex og súgammadex-rókúróníum fléttur, sem leiðir til tilgátunnar hlutverki þeirra í skertri nýrnastarfsemi eftir skurðaðgerð (Bostan o.fl. 2011). Hins vegar eru sýklódextrín mjög vatnsleysanleg hringlaga fásykrur án innri líffræðilegrar virkni; það er því ólíklegt að aukaverkanir komi fram eftir gjöf (Staals o.fl. 2011). Eiturhrifarannsóknir á - sýklódextrínum hafa sýnt að lyfin þola vel og hafa engin eiturefnafræðileg áhrif (Munro o.fl. 2004). Einnig er sugammadex, sem tilheyrir fjölskyldunni af - sýklódextrín, líffræðilega óvirkt og, gefið í ráðlögðum skammti, þolist það vel hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi (Staals o.fl. 2008; Staals o.fl. 2010; Cammu o.fl. 2012; de Souza o.fl. 2015; Adams o.fl., 2020. Í tilraunarannsókn leiddi aðeins súgammadex, gefið í stærri skömmtum (96 mg/kg) en ráðlagður er (minna en eða jafnt og 16 mg/kg) til marktækrar aukningar á vefjameinafræðilegum breytingum á nýrum í rottum (útvíkkun, loftræsting í æðum, og stækkun, eitilfrumuíferð og pípulaga frumulosun) samanborið við samanburðarhópinn (Bostan o.fl. 2011). Tilkynnt var um svipaðar niðurstöður hjá sykursýkisrottum af völdum streptósótósíns. Sykursýkisnýrnakvilli hefur tilhneigingu til breytinga á nýrnavef, þar með talið bólgu, hrörnun, drepi, pípluútvíkkun, píplufrumnahrörnun, útvíkkun í Bowman-rými, pípulaga hyaline cast og eitilfrumuíferð. Í nýrnavefssýnum kom fram marktæk aukning á vefjameinafræðilegum breytingum eftir sugammadex 96 mg/kg en ekki sugammadex 16 mg/kg meðferð samanborið við sykursýkisstjórnun (Kip o.fl. 2015). Þessar niðurstöður benda til þess að í ráðlögðum skömmtum hafi sugammadex ekki marktæk áhrif á nýrnastarfsemi (Bostan o.fl. 2011), sem og þegar um er að ræða nýrnakvilla af völdum sykursýki (Kip o.fl. 2015). Í skammta- og öryggisrannsókn hjá fullorðnum sjúklingum fannst óeðlilegt magn N-asetýlglúkósamíníðasa aðeins hjá 5 af 20 sjúklingum sem voru í hópi sem ætlaðir voru til meðferðar og öryggisþýði (Sorgenfrei o.fl. 2006). Hins vegar var greint frá breytingum á þvaggreiningu í virku meðferðarhópunum (sugammadex 0.5-4,0 mg/kg) sem og í lyfleysuhópnum en þær voru ekki taldar hafa klíníska þýðingu (Sorgenfrei o.fl. 2006).

Áhrif súammadex á nýrnastarfsemi samanborið við neostigmin til að snúa við NMB þarf einnig að íhuga. Rannsókn sem er hönnuð til að meta frumudrepandi, erfðaeiturhrif og apoptótísk áhrif mismunandi skömmtunar beggja öfuglyfja á nýrnafrumur úr mönnum (HEK-293) sýndi að neostigmin var gefið in vitro við 50, 100, 250 og 500 ug/ mL hafði meiri frumudrepandi, erfðaeiturhrif og apoptótísk áhrif á HEK-293 frumur en jafngildir skammtar af sugammadex (Büyükfırat o.fl. 2018). Hjá fullorðnum sjúklingum sem gangast undir desfluran/ópíóíðadeyfingu og fengu neostigmine 40 ug/kg og sugammadex 4 mg/kg til að snúa við rókúróníum völdum NMB, var nýrnagakulsíun og píplastarfsemi lítil áhrif. Hins vegar voru þessi áhrif meiri með neostigmini en með sugammadex. Engar marktækar breytingar sáust á sermisþéttni kreatíníns og þvagefnis milli hópanna tveggja. Þess í stað, í Tórínó-greiningu, kom í ljós að gildi cystatíns C eftir aðgerð, sértækt merki um gauklavirkni, var marktækt hærra í neostigmine hópnum samanborið við sugammadex hópinn (Isik o.fl. 2016). Þegar rókúróníum-sugammadex aðferðin var borin saman við cisatracurium neostigmine aðferðina hjá fullorðnum sjúklingum kom fram marktækur munur aðeins við þvaggreiningu, þar sem N-asetýl-glúkósamíníðasa var hærra í rókúróníum-súgammadex hópnum og 2-mikróglóbúlín hærra í cisatracurium neostigmin hópnum. (Flockton o.fl. 2008).

Samanburður á rocuronium-sugammadex og cisatracurium-neostigmine aðferðum var metinn afturvirkt ínýrnaígræðsla, en úrtakið var ekki nógu stórt til að álykta um áhrif sugammadex og neostigmins á nýrnastarfsemi hjá slíkum sjúklingahópi, og engar upplýsingar eru teknar með um sugammadex gefið til að snúa við djúpri rókúróníum-örvuðu NMB (Vargas o.fl. 2020). Þessi rannsókn staðfesti kosti rókúróníum-súgammadexsins fram yfir cisatracurium-neostigmine stefnuna, ekki aðeins við að bæta nýrnastarfsemi eftir aðgerð (Vargas o.fl. 2020) heldur einnig til að stuðla að betri almennum bata, óháð magni NMB í lok skurðaðgerðar. . Þetta kann að skýrast af mismunandi áhrifum bakverkandi lyfjanna tveggja á nýrnastarfsemi (Munro o.fl. 2004; Sorgenfrei o.fl. 2006; Flockton o.fl. 2008; Staals o.fl. 2011; Bostan o.fl. 2011; Kip o.fl. . 2015; Isik et al. 2016. Büyükfırat o.fl. o.fl. 2011; Kip o.fl. Í tilraunarannsókn sýndu sugammadex 16 mg/kg og 100 mg/kg, gefin til að meta ávinning sýklódextrín gegn tímabundinni altækri heilablóðþurrð, skammtaháð taugaverndandi áhrif í tímabundnu alþjóðlegu heilablóðþurrð/endurflæðisrottumlíkani (Ozbilgin et al. al. 2016). Eftir aðgerð getur tímabundin aukning þvagefnis í sermi, sem náði hámarki á þriðja degi eftir aðgerð, stafað af niðurbrotsáhrifum barkstera sem gefin eru í gegnum aðgerð til að koma í veg fyrir höfnun ígræðslu og þvagræsilyfja (Vargas o.fl. 2020).

Kreatínínmagn í sermi lækkaði marktækt með tímanum eftir nýrnaígræðslu. Aldur viðtakanda var neikvæður tengdur við kreatíníngildi hans í sermi eftir aðgerð. Engin marktæk tengsl fundust á milli kreatíníns í sermi og BMI, kyns eða sögu um skilun viðtakandans (Younespour o.fl. 2016). Byggt á greiningu okkar er kreatínín í sermi eftir aðgerð verulega háð gildi fyrir aðgerð. Mikilvægast er að lyfin sem taka þátt í meðferð NMB höfðu ekki áhrif á kreatínín í sermi. Sýnt hefur verið fram á jákvæð tengsl á milli kreatíníngilda í sermi og ígræðslubilunar, sem þýðir að ígræðslubilun er líklegri til að eiga sér stað hjá sjúklingum með hærra kreatínínmagn í sermi eftir aðgerð (Younespour o.fl. 2016; Maraghi o.fl. 2016). Ein einingar aukning á kreatínínmagni í sermi reyndist tengjast fjórum (Youne Spour o.fl. 2016) eða fimmfalt (Maraghi o.fl. 2016) meiri hættu á bilun í ígræðslu.

Mikil sækni rókúróníums við sugammadex gerir gesta-hýsilfléttunni kleift að vera í jafnvægi með mjög háan tengingarhraða (tengingarfasti 107 M−1 ) og mjög lágan sundrunarhraða, þannig að fléttan er þétt og endurtekið NMB er mjög ólíklegt (Bom o.fl. 2{{20}}09). Skortur á endurkomu NMB sem sést hefur í stórum hópi sjúklinga okkar styður öryggi rócuronium-sugammadex stefnunnar við nýrnaígræðslu og staðfestir niðurstöður annarra athugunarrannsókna. Ono o.fl. (2018) greindi frá árangursríkri notkun sugammadex hjá 99 sjúklingum í röð sem gangast undir nýrnaígræðslu, Adams o.fl. (2020) hjá 48 sjúklingum og Vargas o.fl. (2020) hjá 30 sjúklingum, án endurkomu NMB. Athyglisvert er að meðal 158 sjúklinga með ESRD sem gengust undir skurðaðgerð var sugammadex gefið 24 sjúklingum (18%) sem upphaflega hafði verið snúið við með venjulegum skammti af neostigmini (70 ug/kg allt að 5 mg hámarksskammti) fyrir leifar af NMB , með tafarlausum og fullum viðsnúningi á tapi á vöðvastyrk og árangursríkri útfellingu barka í lok skurðaðgerðar (Adams o.fl. 2020). Hagstæðari bati eftir sugammadex samanborið við neostigmin er studd af bókmenntum. Mælt er með bata í TOFR > 1,0 þegar hröðunarmyndataka er notuð (Eikermann o.fl. 2007). Þó að TOFR stærra en eða jafnt og 0,9 gefi til kynna fullnægjandi bata frá NMB, þýðir það ekki endilega að taugavöðvastarfsemi sé komin í eðlilegt horf og gæti aukið hættuna á efri öndunarvegi, vanöndun, súrefnisskorti og öðrum fylgikvillum öndunarfæra eftir aðgerð (Eikermann o.fl. 2007; Blobner o.fl. Sýnt hefur verið fram á að barkaútfelling hjá sjúklingum með TOFR > 0,95 dregur úr leiðréttri hættu á fylgikvillum í lungum eftir aðgerð samanborið við extubation við TOFR > 0,9 (Blobner o.fl. 2020). Bæði magnbundið eftirlit með taugavöðvastarfsemi og viðeigandi skammtur af viðsnúningi lyfs sem er títraður að NMB-stigi samhliða fullri viðsnúningi (TOFR Stærri en eða jafnt og 1,0) og bata á líðan sjúklings (Eikermann o.fl. 2007; Blobner o.fl. 2020). Samanborið við neostigmin hefur sugammadex verið tengt minni hættu á fylgikvillum eftir aðgerð (Carron M, Baratto F 2016) og betri batasnið sem gerir hraðari útskrift frá skurðstofu og PACU (Carron o.fl. 2020) og minni hættu á gjörgæsludeild. inngöngu (Carron M, Baratto F 2016).

Þessi rannsókn hefur nokkrar takmarkanir. Í fyrsta lagi er þetta ekki slembiraðað samanburðarrannsókn og hefur því galla allra athugunarrannsókna. Vísbendingar um minnimáttarkennd geta réttlætt sérstakt sjónarhorn, slembiraðaða klíníska rannsókn. Í öðru lagi getur tímabundinn þáttur verið möguleg hlutdrægni, jafnvel þótt meirihluti sjúklinga hafi verið ráðinn nálægt breytingunni á stefnu fyrir NMB stjórnun og engar breytingar á skurðteymi eða umönnun í kringum aðgerð hafi verið tekin upp á rannsóknartímabilinu. Í þriðja lagi gátum við ekki borið saman nákvæm gildi TOFR Stærri en eða jöfn og 0.90 fyrir útfellingu, sem gæti valdið óviðjafnanlegum batastigi eftir að taugavöðvablokkun hefur snúist við á þeim tíma sem útfelling var gerð á milli rannsóknanna tveggja hópa. Í fjórða lagi voru sértækari merki (td cystatin C, N-asetýl-glúkósamínídasi, 1-míkróglóbúlín, 2- 2-míkróglóbúlín) ekki tiltæk fyrir markvissa greiningu á nýrnastarfsemi eftir aðgerð.

Að lokum ætti að íhuga sugammadex til að snúa við NMB af völdum rókúróníums hjá sjúklingum sem gangast undir nýrnaígræðslu.

Skammstafanir

AOR: Leiðrétt líkindahlutfall; BMI: Líkamsþyngdarstuðull; CC: Fylgnistuðull; CrCl: Kreatínín úthreinsun; DBP: Diastolic slagæðablóðþrýstingur; EC: Áætlunarstuðull; eGFR: Áætlaður gaukulsíunarhraði; ESRD: Nýrnasjúkdómur á lokastigi; HR: Hjartsláttur; gjörgæsludeild: gjörgæsludeild; NMB: Taugavöðvablokk; NMBA: taugavöðvablokkunarefni; NRS: Tölulegur einkunnakvarði; PACU: Umönnunardeild eftir svæfingu; PaCO2: Hlutþrýstingur koltvísýrings í slagæðum; PaO2: Hlutþrýstingur súrefnis í slagæðum; PONV: Ógleði og uppköst eftir aðgerð; SaO2: Súrefnismettun í útlægum slagæðum; SBP: slagbilsslagæðablóðþrýstingur; SE: Standard villa; STROBE: Efling skýrslugerðar um athugunarrannsóknir í faraldsfræði; TOFR: Lest-af-fjögur hlutfall Viðurkenningar Á ekki við Framlag höfunda CM: hugmyndafræði, aðferðafræði, rannsókn, gagnaöflun, formleg greining, löggilding, undirbúningur að skrifa frumdrög og ritskoðun og klippingu, lokasamþykki. AG, PE: hugmyndafræði, aðferðafræði, rannsókn, gagnasöfnun, formleg greining, staðfesting og ritskoðun og klipping, endanlegt samþykki. DCA, FP, LF, SM, DBC, DBM, NF, SC, FL, NP: aðferðafræði, formleg greining, löggilding og skrif-endurskoðun og klipping, lokasamþykki. Allir höfundar lásu og samþykktu lokahandritið.

Fjármögnun

Á ekki við Framboð gagna og efnis Gagnasöfnin sem notuð eru og greind í yfirstandandi rannsókn eru fáanleg hjá samsvarandi höfundi ef sanngjarnt er óskað eftir því. Yfirlýsingar Siðfræðisamþykki og samþykki fyrir þátttöku Þessi afturskyggna athugunarrannsókn var samþykkt af Institutional Review Board (Siðanefnd í klínískum rannsóknum-CESC í Padova, Ítalíu, prot.n.42587, 16. júlí 2020), sem afsalaði kröfunni um að fá sjúklinga skriflegt upplýst samþykki. Samþykki fyrir birtingu Á ekki við Samkeppnishagsmunir CM hefur fengið greiðslur fyrir fyrirlestra frá Merck Sharp & Dohme (MSD), Ítalíu. Aðrir höfundar hafa engra hagsmuna að gæta varðandi þessa rannsókn.

Upplýsingar um höfund

1 læknadeild, DIMED, svæfinga- og gjörgæsludeild, University of Padova, Via V. Gallucci, 13, 35121 Padova, Ítalíu.

2 Svæfingar- og gjörgæslustofnun, Azienda Ospedale Università Padova, Via Giustiniani 2, 35128 Padova, Ítalíu.

Svæfinga- og gjörgæsludeild 3, Ca' Foncello Treviso svæðissjúkrahúsið, Piazzale Ospedale 1, 31100 Treviso, Ítalíu.

4 Skurð-, krabbameins- og meltingarfræðideild, nýrna- og brisígræðsludeild, University of Padova, Via Giustiniani 2, 35128 Padova, Ítalíu.

5 nýrna- og brisígræðsludeild, Azienda Ospedale Università Padova, Via Giustiniani 2, 35128 Padova, Ítalía

Heimildir

Adams DR, Tollinche LE, Yeoh CB, Artman J, Mehta M, Phillips D, o.fl. Skammtímaöryggi og virkni sugammadex fyrir skurðsjúklinga með nýrnasjúkdóm á lokastigi: tveggja senta afturskyggn rannsókn. Svæfing. 2020;75(3):348–52.https://doi.org/10.1111/anae.14914. 

Arslantas R, Cevik BE. Eftirlitsrannsókn á ágræddri nýrnastarfsemi eftirafturköllun taugavöðvablokkunar með því að nota neostigmin eða súgammadex.Ígræðsla Proc. 2019;51(7):2265–7. https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2019.03.051. 

Blobner M, Hunter JM, Meistelman C, Hoeft A, Hollmann MW, Kirmeier E, et al.Notkun á línu af fjórum hlutfalli upp á 0.95 á móti 0.9 fyrir barkaútfellingu: ankönnunargreining á VINSÆL gögnum. Br J Anaesth. 2020;124(1):63–72. https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.08.023. 

Bom A, Hope F, Rutherford S, Thomson K. Forklínísk lyfjafræðisugammadex. J Crit Care. 2009;24(1):29–35. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2008.10.010. 

Bostan H, Kalkan Y, Tomak Y, Tumkaya L, Altuner D, Yılmaz A, o.fl. Viðsnúningur átaugavöðvablokk af völdum rókúróníums með sugammadex og afleiddvefjameinafræðileg áhrif á nýru hjá rottum. Ren Fail. 2011;33(10):1019–24. https://doi.org/10.3109/0886022X.2011.618972. 

Brull SJ, Kopman AF. Núverandi staða taugavöðvaviðsnúnings og eftirlits:áskoranir og tækifæri. Svæfingalækningar. 2017;126(1):173–90. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001409.