Hvernig Cistanche bætir nýrnaheilsu þína

1. Inngangur

Nafnið „D-vítamín“ vísar til hóps fituleysanlegra steraefnasambanda sem eru mikilvægir fyrir frásog í þörmum og fyrir umbrotsstjórnun kalsíums og fosfata [1]. Mikilvægustu ísóformin í lífeðlisfræði manna eru ergocalciferol (D2-vítamín) og cholecalciferol (D3-vítamín), einnig þekkt sem calculus; á meðan sá fyrsti er aðeins tilbúinn í plöntum og sveppum (inntaka af fæðu), sá síðari er bæði utanaðkomandi og framleiddur með innrænum hætti frá ljósrofinu á 7-dehýdrókólesteróli með UVB geislun í húðinni [2]. Kalsíólar gangast undir tveggja þrepa hýdroxýleringu til að breytast í líffræðilega virka formið, kalsítríól. Í fyrsta lagi miðlar D-vítamín 25-hýdroxýlasi í lifur að D2/D3 breytist í 25(OH)D (calcidiol), mælianlegt form sem aðallega er notað til að ákvarða D-vítamínmagn í sermi, og það er skilgreint sem upprunalegt form . Næsta skref er hýdroxýlering á kolefni 1 ínærliggjandi nýrapípla til að mynda kalsítríól, einnig nefnt 1,25-díhýdroxývítamín D [1,25(OH)2D]. Serum 1,25(OH)2D veitir litlar upplýsingar um D-vítamín stöðu og það er venjulega eðlilegt eða jafnvel hækkað þegar kalkvakaofvirkni tengistD-vítamín skortur [3]. 

SMELLTU HÉR TIL AÐ FÁ CISTANCHE FYRIRD-VÍTAMÍN Skortur

1,25(OH)2D berst til marklíffæranna með D-vítamínbindandi próteini (VDBP) í blóðrásinni og binst síðan staðbundnum D-vítamínviðtaka (VDR). Það er vitað að VDR tilheyrir breiðum hópi bindilvirkjaðra kjarnaumritunarþátta og það getur státað af nánast alls staðar nálægri og vefjaháðri tjáningu í kjarnafrumum [4]. Fyrir utan að kveikja á frásogi, framleiðslu og virkni bæði kalsíums og fosfórs, hefur D-vítamín einnig ýmsar aðgerðir sem ekki eru beinmyndandi og ekki kalkmeðrandi og er því lykilmaður í utanbeinagrindin heilsu [3].

Til að forðast eitrun er kalsídíól og kalsítríól stranglega stjórnað af 25(OH)D 24- hýdroxýlasa (CYP24A1), sem er aðal D-vítamín óvirkjandi ensímið fyrir bæði efnasamböndin [5]. Þar að auki stjórna kalkkirtilshormónið (PTH) og vefjafrumuvaxtarþáttur 23 (FGF23) einnig umbrot D-vítamíns. PTH er framleitt af kalkkirtlum í framhaldi af lágu kalsíumþéttni í sermi; það bæði örvar beinveltu og hækkar 1,25(OH)2D gildi vegna örvunar á nýrnatjáningu viðkomandi cýtókrómtókróms (CYP27B1). FGF23 er þess í stað framleitt af osteoblasts og osteoclasts sem svar við háu magni fosfats og kalsítríóls í sermi og minnkar framleiðslu kalsítríóls með því að hindra CYP27B1 í nýrum [6,7]. Á mynd 1 eru helstu kerfisáhrif 1,25(OH)2D ar

D-vítamín í beinajafnvægi

D-vítamín hefur beina og óbeina stjórn á myndun beinfylkis, þar sem aðal lífeðlisfræðileg hlutverk þess er mótun kalsíums og fosfórs frásogs eða endurupptöku á ýmsum stigum. Í þessum ramma hefur nýrun mikil þátttaka: Þegar kalsíum og ólífræn fosfór eru síuð í púrín stjórnar 1,25(OH)2D, ásamt PTH, endurupptöku þeirra í gegnum ýmsar rásir og flutningsefni í fjarlægum pípulaga hluta [8]. Við eðlilega nýrnastarfsemi er um 98% af síuðu kalsíumendursogast í nýrum; í nærpíplum, þar sem tíazíð þvagræsilyf, 1,25(OH)2D og PTH hafa engin áhrif, miðla Na-háðir, parafrumukerfi upptöku 50–60% af öllu kalsíumbyrðinni. Lækkandi lykkjan og þunni, hækkandi útlimurinn á Henle lykkju gegna aðeins litlu hlutverki í kalsíumjafnvægi. Á hinn bóginn eiga mikilvægar prósentur af endurupptöku síaðs steinefnis sér stað í þykkum, hækkandi útlim (20%), fjarpíplum (10–15%),

háð og miðlað af kalsíumgöngum þekju, kalbindíns og plasmahimnunnar Ca2+ ATPase (ATP2B1) [9-11]. Annað mikilvægt hlutverk D-vítamíns er að auka endurupptöku kalsíums og fosfórs í þörmum. Þetta er sannarlega sýnt fram á mikil áhrif D-vítamíns á magn sýrukalsíumupptöku: með 25(OH)D skorti fara aðeins 10–20% af kalsíuminntöku í fæðu að lokum út í blóðrásina, á meðan nægilegt magn af próhormóninu bætir frásogið. í 30–40% [12,13]. Mörg bein áhrif D-vítamíns á beinagrindarvef eru ekki alveg þekkt. Hins vegar er mikið magn af vísbendingum sem benda til þess að D-vítamín eigi þátt í útfellingum í beinum.

Annað mikilvægt hlutverk D-vítamíns er að auka endurupptöku kalsíumfosfórs í þörmum. Þetta er sannarlega sýnt fram á mikil áhrif D-vítamíns á magn sýrukalsíumupptöku: með 25(OH)D skorti, fer aðeins 10-20% af kalsíuminntöku í fæðu að lokum út í blóðrásina, á meðan nægilegt magn próhormónsins batnar frásogið í 30-40%(12,13). Mörg bein áhrif D-vítamíns á beinagrindarvef eru ekki alveg þekkt. Hins vegar er mikið magn vísbendinga sem benda til þess að þátttaka D-vítamíns í útfellingu og endurgerð beinvefja sé ekki aðeins táknuð með stjórnun á Ca/P sermiþéttni með náinni samhæfingu PTH heldur einnig með beinum áhrifum á beinfrumur. tjá VDR, beinþynningar og beinþynningar (14). Þrátt fyrir þá staðreynd að 1a-hýdroxýleringu (OH)D í 125(OH)D í beinfrumum hafi verið lýst fyrir mörgum árum síðan, þá er uppgötvunin á sjálfkrín/paracrine virkni þess fyrir þroska og fjölgun osteoblasts og osteoclasts tiltölulega nýleg [15]. Það hefur verið sannað að 1,25(OH)2D stuðlar að tjáningu á RANKL, osteocalcin og osteopontin, sem tengist þroska og steinefnamyndun osteoblasts. Þar að auki stjórnar 1,25(OH)2D einnig ofvirkri beinþynningaruppsogsvirkni og stjórnar tjáningu FGF23 og sclerostíns í gegnum VDR [16].

3. D-vítamín í langvinnum nýrnasjúkdómum og lokastigi nýrnasjúkdóms

Sjúklingar meðlangvinnan nýrnasjúkdóm(CKD) og nýrnasjúkdómur á lokastigi (ESRD) koma fram meiraalvarlegur D-vítamínskorturog ófullnægjandi miðað viðheilbrigt íbúa. Mismunandi skilgreiningar áD-vítamín skorturog ófullnægjandi hefur verið veitt á undanförnum árum, sem hefur leitt til ólíkra leiðbeininga, sviða og niðurskurða. Hins vegar vísa flestir læknar til ráðlegginga Endocrine Society, þar sem 25(OH)D styrkur < 20 ng/ml er skilgreindur sem skortur, styrkur á milli 21 og 29 ng/mL sem ófullnægjandi og sermisþéttni > 30 ng/mL sem eðlileg/ nægjanlegt [16]. Í ljósi alvarlegra mataræðistakmarkana hjá einstaklingum með skerta nýrnastarfsemi og tilvist fylgikvilla sem geta haft áhrif á sjúkrahúsinnlagnir og hreyfigetu (sem leiðir til minni útsetningar fyrir sólarljósi), þurfa sjúklingar með langvinnan nýrnasjúkdóm venjulega D-vítamínuppbót, aðallega kólkalsíferól og bætiefni sem byggir á kalsífedíóli [17]. Þar að auki er 1 -hýdroxýlering 25(OH)D skert vegna skemmds nýrnavefs. Blóðkalsíumlækkun og ofhækkun fosfats, afleidd af nýrnabilun, leiðir til afleiddrar kalkvakaóhófs og aukinnar sermisþéttni á fosfatúrum, beinfrumnaafleiddum vefjagigtarvaxtarþáttum 23 (FGF23) [18]. PTH og FGF23 hafa gagnstæð áhrif á stjórnun á 1 -hýdroxýlasa: á meðan PTH eykur tjáningu þess til að snúa við þróun kalsíumtaps, hindrar FGF23, sem er kveikt af fosfatasöfnun, nýrna-1 -hýdroxýlasa tjáningu [7]. Langvarandi skortur á 25(OH)D og 1,25(OH)2D og afleidd kalkvakaóhóf leiða til breitt litrófs beinaskemmda, sem almennt er að finna hjá CKD/ESRD þýðinu sem kallast langvinn nýrnasjúkdómur-steinefna- og beinasjúkdómur (CKD- MBD) [19].

4. D-vítamín og CKD-MBD

Langvarandi 25(OH)D og 1,25(OH)2D skortur veldur minnkandi beinþéttni og versnandi beintapi og íþyngir þannig sjúklingnum með margvíslegum beinsjúkdómum, meiri hættu á sjúklegum beinbrotum, verulegum sjúkdómum og dánartíðni. , og að lokum aukinn heilbrigðiskostnaður [20,21].

Í klínískri framkvæmd eru margar tilnefningar notaðar til að gefa til kynna beinsjúkdóma sem tengjast langvinnan nýrnasjúkdóm, og hægt er að draga þá saman í þrjá grundvallar, meinafræðilega einingar: beinþynningu, langvinn lungnateppu og beinsjúkdóm í nýrum [22].

Beinþynning er skilgreind sem kerfisbundin röskun í beinagrind, þar sem beinstyrkur og viðnám er skert og þar af leiðandi eru sjúklingar sem verða fyrir áhrifum í aukinni hættu á beinbrotum vegna minnkunar á beinmassaþéttleika (BMD, steinefnamagn á fersentimetra, gefið upp sem g/ cm2) og beingæði (BQ, alhliða örarkitektúr, steinefnamyndun, veltu og örsprungusöfnun) [23-28]. Samkvæmt Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni (WHO) er "beinþynning skilgreind sem beinþynning sem er 2,5 staðalfrávik eða meira undir meðalgildi fyrir ungar heilbrigðar konur (T-stig < -2,5 SD)". Annar, hærri þröskuldur sem liggur á milli -1 og -2,5 SD lýsir "lágum beinmassa" eða beinfæð [23].

CKD-MBD er kerfisbundin röskun á umbrotum steinefna, sem hefst með fosfórsöfnun og hækkuðu magni FGF23 og PTH, sem leiðir til skaðlegs endurkasts á heilleika beinagrindarinnar. Sjúkdómurinn einkennist af breytingum á helstu CKD-MBD lífmerkjum (kalsíum, fosfór, D-vítamín og PTH) sem tengjast frávikum í beinaveltu, steinefnamyndun og rúmmáli (TMV); utanbeinagrind kölkun; og æðakölkun [29]. Á mynd 2 er meingerð CKD-MBD teiknuð upp.

Mynd 2. CKD-MBD meingerð og helstu almenn áhrif hennar. FGF23, fibroblast vaxtarþáttur 23; P, fosfór; PTH, kalkkirtilshormón; Ca, kalsíum

Að lokum lýsir nafngiftin „beinsjúkdómur í nýrum“ mismunandi formfræðilegum myndum beinasjúkdóma sem hægt er að greina í langvinnum nýrnasjúkdómum með beinvefsýni [30], samkvæmt TMV flokkun. Í þessu tilviki er barkarbeinið ríkjandi áhugi [22]. Osteitis fibrosa cystica er helsta meðal þessara beinagrindarsjúkdóma og einkennist af mikilli beinaskiptingu sem hrindir af stað framleiðslu trefjabeina í stað ónæmra, lamellar bein, sem stafar af háu PTH gildi í sermi [22]. Aftur á móti, í adynamic beinsjúkdómi, er lítil beinavelta algeng, vegna minnkaðrar beinþynningar og beinþynningar. Hæfni beina til að losa eða geyma kalsíum er þar af leiðandi skert, sem leiðir til mikillar sveiflu í kalsíumgildum [24,25

Lífeðlisfræðilegur styrkur 25(OH)D hefur hamlandi áhrif á PTH umritun [28]. Í afleiddri kalkvakaóhófi hefur 25(OH)D samverkandi áhrif með 1,25(OH)2D á PTH framleiðslu [28].

Skortur á D-vítamíni (bæði 25(OH)D og 1,25(OH)2D) er mjög algengur hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm. Áður sýndi þversniðsgreining á 825 HD sjúklingum að 78% hópsins voru með D-vítamín (25(OH)D) skort (<30 ng/mL) and 18% had severe deficiency (<10 ng/mL). Moreover, they demonstrated that 25(OH)D deficiency was associated with increased early mortality [28]. This phenomenon contributes to the development of high PTH levels and the worsening of secondary hyperparathyroidism

Sumar rannsóknir hafa greint frá tengslum milli óbundins 25(OH)D og lækkunar á PTH í sermi [31]. Engu að síður hafa sumir aðrir ekki komist að slíkum niðurstöðum [32]. Reyndar er enn óvíst hvort magn 25(OH)D gæti táknað heildar líffræðilega virka D-vítamínið. Reyndar eru fæðubótarefni af bæði cholecalciferol og calcifediol áhrifarík til að auka heildar og frjáls 25(OH)D magn og eru í tengslum við lækkun PTH-stigs í sermi [33]. Hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm sýndi viðbót við cholecalciferol marktæka aukningu á styrk 25(OH)D í sermi og lækkun á PTH gildi samanborið við lyfleysu [34]. Nýlega greindi Westerberg frá því að háskammtar af kólekalsíferóli (8000 ae/dag) hjá sjúklingum með langvinn nýrnasjúkdóm á stigi 3-4 komi í veg fyrir þróun efri kalkvakaóhófs, án aukinnar hættu á blóðkalsíumhækkun og ofhækkun fosfats [35].

2017 KDIGO CKD-MBD leiðbeiningar benda til þess að D-vítamínskortur ætti að leiðrétta ef langvinnan krabbameinsstig 3 til 5a, sjúklingar sem ekki eru enn í skilun, eru með stigvaxandi eða viðvarandi hátt PTH gildi [19]. Gjöf D-vítamíns getur talist viðbótarmeðferð til að koma í veg fyrir afleidd kalkvakaóhóf vegna mikils algengs D-vítamínskorts hjá almenningi og hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm. Þar að auki hefur D-vítamín margvísleg pleiotropic og systemic áhrif, eins og lýst er hér að ofan. Þrátt fyrir að fleiri vísbendingar styðji ávinninginn af því að hefja D-vítamínuppbót til að lækka þróun afleiddra kalkvakaóhófs, þarf samt skilvirkni D-vítamíngjafar í þessum tilgangi fleiri slembivals, stýrðar rannsóknir til að sanna.

5. Áhrif D-vítamínmeðferðar

Vegna langrar endingar flókins 25(OH)D og D-vítamínbindandi próteins (15 dagar) geta daglegar, vikulegar eða mánaðarlegar lyfjagjafar verið skilvirkar til að endurheimta 25(OH)D gildi [18,36,37] .

Sem stendur eru engar vísbendingar um að kjósa eina samsetningu af næringarríku D-vítamíni fram yfir aðra í langvinnri lungnateppu og engar vísbendingar hafa fundist um að greina ávinninginn af því að sameina næringarefni (ergocalciferol, cholecalciferol og calcifediol) og virkjað D-vítamín (VDRA, calcitriol og paricalcitol) [14]. Nýjustu skýrslur benda til þess að hjá sjúklingum með langvinnan nýrnasjúkdóm hafi næringarform D-vítamíns lélega PTH-lækkandi verkun og D-vítamínuppbót sé lakari en VDRA til meðferðar við kalkvakaofstarfsemi, sérstaklega hjá sjúklingum í skilun [14,27]. Hins vegar veldur kólekalsíferóluppbót hjá skilunarsjúklingum aukningu á bæði 25(OH)D og 1,25(OH)2D gildum, sem bendir til þess að virkni utan nýrna getur verið marktæk hjá þessum sjúklingum [14]. Þessi áhrif eru háð D-vítamínskammtinum, tegund D-vítamíns efnasambanda, lengd rannsóknarinnar og rannsakaða þýðinu.

Kandula o.fl. greint frá því að næringarfræðilegt D-vítamín leiði til aukinnar 25(OH)D gildi án þess að hafa áhrif á kalsíum- og fosfórmagn en veldur lækkun á PTH-gildi í sermi (41% lækkun), aðallega hjá sjúklingum í skilun [38-40]. Jean o.fl. lýst jákvæðum áhrifum af kerfisbundinni 25(OH)D viðbót á forskilunartímabilinu til að koma í veg fyrir afleidd kalkvakaóhóf (SHPT) [41].

Hvað varðar umbrot steinefna hefur D-vítamín sýnt margvísleg áhrif sem fela í sér framvindu nýrnabilunar og hjarta- og æðasjúkdóma. Háskammta cholecalciferol gjöf virðist bæta hjarta- og æðasjúkdóma og æðaþelsbreytur hjá börnum með langvinnan nýrnasjúkdóm, mæld með flæðimiðlaðri víkkun, slagæðastífleika og plasmaskammta hómócysteins og von Willebrand [42]. Engu að síður, Karakas o.fl. staðfest að gjöf cholecalciferols bætti hlutfall flæðimiðlaðrar víkkunar hjá sjúklingum í langvarandi skilunarmeðferð [43].

Hjá sykursýkissjúklingum sem notuðu angíótensín-umbreytandi ensímhemla, var minnkun á próteinmigu með því að bæta innfæddu D-vítamíni við [44]. RCT eftir Meireless o.fl. leiddi í ljós að kólkalsíferól stuðlaði að uppstjórnun á CYP27B1 og VDR tjáningu í einfrumum og lækkaði IL-6 og C-viðbragðsprótein í sermi [45]. Í nýlegri meta-greiningu, Mann o.fl. tókst ekki að finna marktæk áhrif D-vítamínuppbótar á dánartíðni [46].

Árið 2014 sýndi Cochrane greining nokkrar vísbendingar um að D-vítamín gæti dregið úr dánartíðni af öllum orsökum og krabbameinsdauða hjá öldruðum þátttakendum. Aukinn útskilnaður kalsíums í þvagi, skert nýrnastarfsemi, krabbamein og hjarta- og æðasjúkdómar, meltingarfærasjúkdómar, geðsjúkdómar eða húðsjúkdómar höfðu ekki tölfræðilega marktæk áhrif af D-vítamínuppbót [47].